Poškodba, neuspeh šivanje in nekroza želodčne stene po resekcijo in želodca

Neuspeh anastomozni šivov (NSHA). Najbolj grozno in življenjsko nevaren zaplet. Najpogosteje se pojavi po želodca, proksimalno in vmesnega seštevka resekcijo želodca, namenjena za raka. Na PU se ta zaplet pri 0,5-2,4% bolnikov (AG Igrišče et al., 1987-VI Chernyshev et al., 1988).

NSHA posebej opazili po Vmesni seštevek in celotne resekcijo pri visokih razjede želodca Cardia. Po želodca Billroth-I je pogosto neuspešna šivanje zaradi prevelikega sredstev GDS KDP in njenih motenj obtočil zaradi napetosti tkiva po oblikovanju anastomoze, prepogoste ali šivanje preboda vse plasti anastomoziruemyh stene telesa (BC Mayat et al., 1975 in v n. Petrov in FG Romanenko, 1983).

Osnova tega zapleta vsakokrat leži več razlogov, temveč je tudi skupna za vse razloge biti kršitve litanije želodčne stene po ligiranja glavnih arterijskih debel na njenem proksimalnem in distalnem resekcije. Razlikovati splošne in lokalne vzroke za naslednje operacije na želodcu. Pogosti vzroki: starejši starost, rak zastrupitev, anemija, dekompenzirana piloricne Stenoza in sorodnih hypoproteinemia, se kršitve vode soljo in druge oblike izmenjave, s hudo obliko sladkorne bolezni, itd Vsi ti dejavniki povzročajo močno upočasnitev regenerativnih lastnostih tkiv (P .. I. Worm, 1975).

Povzroča lokalne napake so predvsem posledica kirurške tehnike. Ti vzroki so pretirano Skeletonization poškodbe in tkiva stump KDP ali želodec pri oblikovanju GDS, še posebej pri visokih želodca resekcijo za razjedo subcardial oddelek. Pri tem se upošteva, da je naraščajoča veja levi podružnice želodčne arterije tretjega da zagotavlja sprednjo površino požiralnika, želodca Kardije in na dnu. Podružnice dosegel na požiralniku - glavni vir prekrvavitve spodnjega delitve. V zvezi s tem, ko je visoko mobilizacija želodca v požiralnik na ravni manjši ukrivljenosti, ki je potreben za ligacijo levi želodčne arterije čim bliže svoje korenine. V tem primeru, shranjeni anastomozah med vejami želodcu, preponska in pravilno požiralnika arterij. Kršenje tega pravila za posledico devascularization za želodec del sledi NSHA

Obsežno skeletizirovanie ekstraorgannyh želodčne plovila, zlasti kadar lahko odstranili vranico privede do ishemične nekroze želodčne stene panju. V 3-20% ljudi, levo želodčne arterije poteze v povezavi z leve jetrih. Ligacija slednje lahko povzroči nekrozo jeter. V takih primerih je treba podvezovanje leve arterije želodca se uporablja bližje steni želodca. Ko je distalna vmesnega seštevka želodca zelo nevaren povezano z odstranitvijo vranice ligaciji vranice arterije ali večine kratkih želodca arterij. Tako štor skoraj brez prekrvavitev, zaradi okvare sklepov lahko razvijejo HEV ali želodca nekroze (VS Mayat, BK Druzhkov 1975, 1978 in drugi.).

Eden od glavnih razlogov NSH ezofagoenteroanastomoza (EGP) je pretirano Skeletonization požiralnik. Ta zaplet pojavi pri 1-3,9% bolnikov. Še en razlog - nalaga preveč redke zamenjaj ali prepogoste, multirow šivi, zaradi česar je moten pretok krvi v predelu anastomoze. Spodrsljaj - uporabi pri pokvarjene tkiva anastomozo poškodovanih zaradi infiltracijo rakavi, vneto in odločno šoka in t / d. Nesprejemljive steno, skozi šivanja pri uporabi peritoniziruyuschih šivov (OB Milon et al, 1990). Napaka se šteje tudi Poškodba, ne da bi odstranili napetost tkiva. V teh primerih je potrebno, da bi dodatno sklad-črevesne zanko pri oblikovanju EGP ali zavrne anastomozo Billroth-I na distalnem želodca.

Nekroza želodčne stene po operaciji njih - razmeroma redek zaplet, najpogosteje pojavi po vagotomy. V literaturi so opisani le v nekaj primerih nekroza želodčne stene (VP Spivak et al., N. Ivanov 1983-, 1986 F. Largiader, 1983). Nekroza želodčne stene, ponavadi lokalizirana na manjši ukrivljenosti in najmanj - na področju velike ukrivljenosti in fundusa. To lahko povzroči perforacijo v prosti trebušni votlini za oblikovanje zunanje želodčne fistule nekrotične razjede (S. Couinaud, 1983). Po Johnston (1975) statistiko ekipe, pogostnost zapletov je 0,16-0,18% in umrljivost dosegla 50%.

Bistvenih točk, je treba omeniti v zvezi s skrito za ta zaplet. V večini sporočenih primerov nekroza želodčne stene perforacije v trebušno votlino prikazanim 2-6 dni po operaciji ostre bolečine v epigastrium, sprednjo trebušno steno napetost izražena s peritonealno pojavov simptomov masivni notranje krvavitve (VP Spivak et al 1983 - Couinaud, 1983). Pogosto se kaže simptome pozneje (ko prekrita z luknjami), so subdiaphragmatic absces in empiem.

Omembe izbrišejo netipično nekroze v želodčnem stene perforacije v trebušni votlini, glavna manifestacija, ki lahko potiska paralitičnega ileus na 2-6 th dan po operaciji (N. Ivanov, 19851, hidrotoraks in subdiaphragmatic absces. Zanimiva je lokaliziatsii nekroza občasni v fundusa želodca, zlasti po SPV. vzrok nekroza želodčne stene na tem področju, je očitno ishemična, pretirano uporabi večje ukrivljenosti želodca in splenektomijo povzročil.

Obsežna mobilizacija velike ukrivljenosti (Vynnychenko AG et al., 1981 Kouzin MI et al., 1982) in mišk (S. Couinaud, 1983) med resekcijo in TWA se poveča tveganje za ishemične nekroze želodčne stene. Čeprav je slednji po resekcijo in SPV in niso zelo razširjene zaplet, mora zdravnik zavedati te možnosti. Zgodnje odkrivanje nekroze in nujni operaciji lahko prepreči smrt. Za velja za preprečevanje tega zapleta priporočljivo, da ne bi porabili preveč skeletization veliko ukrivljenost želodca, vključno z njegovo kratko arterije.

Zgodnje prepoznavanje NSHA predstavlja precejšnje težave zaradi uporabe postoperativno analgezijo zapleten in intenzivno nego, kot tudi različnih kliničnih zapletov maske (akutne pljučne, akutna odpoved SS et al.).

Klinični simptomi tega zapleta v marsičem spominja na PDK na NSHK, še posebej, ko gre šivanje GDS. Klinična slika je opaziti tako v akutni in subklinične oblike NSHA. Če se zdi prezgodaj - za 2-5 dni po operaciji, in je pogosto posledica tehničnih napak pri oblikovanju anastomozo ali znatno zmanjšanje ločevalni procesov (pri starejših in pri bolnikih z rakom), je bolj pogosta svetlo sliko perforirani peritonitis: huda slabost, hladen znoj, bolečine v trebuhu, poslabšanje z globokim dihanjem in se razteza na levi rami in ramenskega obroča.

Bolniki se pogosto počutijo tiščanje v prsih. Pogosto je kolcanje. Zgodnji diagnostični znaki NSHA vključujejo nerešeno črevesja parezo, nemotivirani tahikardijo in hipertermija, nenormalne stopnje temperature in impulze, prijazno plevritis in pljučnico. Kombinacije teh simptomov s podatki DO krvi nastala v dinamiki (povečanje levkocitoza, leykoformuly levi shift), lahko služijo kot podlaga za odločitev o ponovni operaciji. Resnost simptomov trebušni votlini v veliki meri odvisna od ozadja, na podlagi katerega nesreče.

Močno oslabljena in neodzivnost bolnikov s simptomi kot oster bolečine in mišične napetosti trebušno steno in znaki peritonealno draženja lahko odsoten ali blago. Vendar pa glede na to, postopoma povečuje tahikardija, povišana telesna temperatura in levkocitoza, povečanje črevesja pareza, hitro postopno poslabšanje bolnika igrajo ključno vlogo pri diagnozi tega zapleta. Izbrisani oblika NSHA običajno pojavijo, ko se pojavi kasneje, ko je že nastala otgranichitelnye zarastline.

Klinična slika tej obliki se kaže s toplotno, levkocitoza, postopno povečuje zastrupitve. Ko NSHA v želodčni steni nekroze vzorec pogosto teče skozi korak oblikovanja omejenega subhepatic ali subdiaphragmatic ulkusa na katerega se odpre fistule. Če se ognojek ni odprla pravočasno, ponavadi traja njegov preboj v prosti trebušni votlini, ki povzročajo sliko peritonitis.
Za natančnejši diagnoze, ki se kontrast radiografija nanesemo z uporabo tekočega kontrastno sredstvo, in laparoskopijo, zlasti v kombinaciji z dajanjem kontrastnega sredstva ali obarvano tekočino skozi usta.

Zdravljenje. Zdravljenje NSHA - naloga zelo težka in zapletena. Rezultati zapletov zdravljenja do sedaj še vedno nezadovoljivo, razlog je predvsem zaradi poznega diagnosticiranja zapletov. Upravljanje ponovnih operacij za NSHA drugačna. Ko diagnosticiran zgodnjih zapletov, kot je peritonitis ne izgovarja in bolnikovo stanje je zadovoljivo, je priporočljivo, radikalen poseg - želodca, ki daje zelo dobre rezultate v NSHA nastanejo po distalni resekcijo (OB Milon et al., 1990).

Ko NS GDA v teh primerih dobimo obnovo modifikacije Billroth-II, tip (B.C. Mayat sod., I97S- Detrussi et al., 1979 idr.). Ko se NSHA nekroza štor ali štor resekcijo s prekrivanjem Roux EGP, se lahko izvede po Vmesni seštevek želodca. Ob koncu operacije za anastomozo izvedemo tanek termoplastični sondo za enteralno hranjenje. Priporočamo (B.C. Mayat et al., 1975), skupaj z šivanja za napake v fistule ileostomo uporabljajo za prehrano bolnika. Če diagnosticiran v zgodnjih urah in operacija se izvaja v doglednem času, rezultati so dobri.

Ker je NSHA diagnoza zamudo, izkoristite to taktika ni mogoče. Zato je operacija konča široko trebuhu drenažo, v upanju, da se tvori fistula, glede na značilnosti delovanja motorja z evakuacijo želodca, pri čemer postopek resekcija Billroth-I. Za oskrbo bolnika priporočamo (A.M. Ganichkina et al, od leta 1973 AI Gorbashko et al, 1983), da izvede chreznazalno KDP PVC sondo, ki je v prvih 2 dneh. po operaciji opravlja dtkompressivnuyu funkcijo. Klinične manifestacije pojavijo NO GDA bistveno lažji primerjavi NSHK KDP (Igrišče AG in sod., 1987). Avtor razloži z dejstvom, da je prehod delno ohranjen, in zato ni bistveno moteno presnovo kot po želodca resekcijo po metodi Billroth-II.

Zapiranje fistulo pomočjo zapornega VA Ivankovicha (1988) izdelana iz tanke gume plošče (toplejši materiala).

V vseh primerih, ko reresection za enega ali drugega razloga, se šteje, da je neprimerno, moramo izhajati iz naslednjih primerih: če je ne bruto vnetne in infiltracijsko spremembe v anastomozo cono in proslavili dovolj mobilnosti stene, morate vzeti v okvare anastomozo, kot je to shranjeno najboljše možnosti za okrevanje (OB Milon et al, 1990). Avtorji menijo, da je primerno, da se posamezne vrste šivov napaka se privije fug gomoljev v notranjosti s varen oprijem na obeh stenah. Cona spoji dodatno okrepi z šivanja omentum, zanke črevesa, iz kolagena plošče ali trdnih možganskih membran.

V primeru poškodbe zaradi togosti roba vnetnega procesa, je možno zapreti odprtino z tamponada (tesnilne) na steblo pakirni žlez z (če je prisoten) na podlagi šivanja IL-Oppel Polikarpovom. Pred šivanje anastomozo izvedemo tanko cev z luknjami, ki je bil prvič uporabljen za evakuacijo črevesnih vsebin, in ker je Z-ro 5 dni - za enteralno prehranjevanje. Če nam je priporočljivo bolnika (. B.C. Mayat et al, 1975) naloži ali v obliki črke U enteritis ali dvojno drenažno enteritisu - priteznice in Odmicač zanko, pri čemer je sonda vstavljena v umaknjenim zanko, nato uporabijo za enteralno hranjenje.

V mnogih primerih, odpravi NSHA ni možno (zelo resno stanje bolnika, zamude pri diagnozi). Potem omejen drenaža trebušne votline, ki ji sledi aktivne aspiracije. Hkrati poskuša držite sondo za anastomozo. Preprečevanje NSHA je poln predoperativno pripravo in kakovostno tehnično vodenje operacije.

Pri preprečevanju nekroze želodčne stene osnovno vrednost daje temeljito atravmatsko tehnika skeleting majhno ukrivljenost želodcu, sebi zanesljivo in Invaginacija reperitonizatsii med delovanjem. Ligation plovila priporočljivo površinsko aktivne snovi, ne da bi tudi želodčne stene šivom, da bi se izognili prisilnemu splenektomijo et al.

Grigoryan RA

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný