Mišično-sklepne disfunkcija

Video: Mulligan partner (kiropraktike)

Simptomi in njihovih kombinacij se lahko spreminja. Pogosto je, na primer, samo en simptom - klikne, ko se premikajo spodnjo čeljust, ki je povezan s skupno hypermobility glave, izpah sklepnega diska.

Video: Aktivacija mišična - tetive Meridian

Sl. 5.1. Možna cone širjenje bolečine v bolečino sindromih mišično-sklepnega disfunkcije.


Najpogostejši simptomi so:

• bolečina na otip na masticatory mišic (tudi v odsotnosti ustreznih pritožb);
• motnje mobilnosti čeljusti (zmanjšanje ali povečanje amplitude odprtine ustja in / ali bočnega gibanja čeljusti) cikcak premikom ali bočni nagib LO njena čeljust za odpiranje ust;
• klikov v spoju na začetku, sredini ali koncu odprtine in / ali zapiranju ust.

Palpacija TMJ ponavadi neboleča. Študije kažejo, da večina razkriva enostransko boleč palpacija dejanskega žvečenje in zunanjih pterigoid mišic, vsaj - časovno mišice (92, 62 in 25%, v tem zaporedju). Dvostranska boleče palpacija zunanjih pterigoid mišic so opazili pri eni tretjini vseh bolnikov proučevanih.

Stopnja jakosti bolečine na otipavanje mišic, ki jih kliničnih opazovanj določi:

• Če je ostra bolečina "skok znak";
• z malo bolečine zaprto oko na ustrezni strani.

Palpacija pokazala boleče predele lokalno mišično hypertonicity kot pramenov, tesnila zaokrožena različnih velikosti - sprožilnih točk, bolečina, iz katerega se razširja na katerem koli področju, ki ustreza strani obraza. Boleče palpacija mišic s tal v ustih, določenih v približno tretjini primerov. V študiji okluzalnih stikov v bočnem položaju odkriti okluzije prostega gibanja spodnje čeljusti v eno smer (običajno žvečilni stran) in zelo prizadevni gibanje v drugo. Vzorci za stiskanje čeljusti in škripanje pozitivne zobe.

Hipertrofija pravilno žvečenje in senčna mišica (spredaj žarke), na eni strani je bolj pogosta pri ženskah, mlajših od 30 let, običajno žvečilni stranskih.

V študiji zobovja je pokazala:

• nepravilnosti zob, njihova gostota, eno- in dvostranski omejitev iz zobovja na zgornji in spodnji čeljusti;
• kršitev izbruh tretjih kočnikov, hranjenja, določbe anomalijo, napredek v smeri manjkajočega antagonista zob;
• nezadostna okluzalno stiki v centralnem položaju okluzijo (npr med ortodontsko terapijo neobdelanih);
• superkontakty o delovnih in uravnoteženje straneh;
• odsotnost (delno ali popolno) posterior zobmi na eni strani;
• zobovje sekundarne deformacije zaradi pomanjkanja nasprotnih zob in blokiranje gibe čeljusti;
• zemlja-območje okluzalni površine.

EMG študije so pokazale, da je običajno simetrična aktivnost mišic z istim imenom, je po dogovoru sinergist mišice in antagonisti, jasno ritmično spremembo dejavnosti in počitek faze. Amplituda biopotencialov żvekalka in temporalis mišice tlačne zob v srednji legi okluziji je manjši kot med žvečenjem. Ko stiskanje čeljusti in so bolj aktivni žvečenje mišice-podnimateli in požiranju - mišične nadstropje v ustih.

V kostno-sklepne disfunkcij znatno razlikuje EMG vzorec: opazili asimetrija podobne aktivnosti mišic poveča aktivnost in zmanjšuje časovno obdobje počitka, je spontana aktivnost v mirovanju (sliki 5.2.) Povečana nadstropje mišic aktivnost ustih med žvečenjem. Mišice-podnimateli aktiven kot običajno, so vključeni v požiranju in mišic depressors - v žvečenje in stiskanja čeljusti. To je očitno zaščitni mehanizem, ki zmanjšuje poškodbe obzobnih, mehkih in trdih tkiv zob, v prisotnosti TMJ superkontaktov (zaščitni refleks).

Značilnost mišično-sklepne disfunkcije je spontana aktivnost EMG pri samih fizioloških masticatory mišic. Poleg tega refleks čas zaviranja EMG aktivnost pravilno žvečenje mišice med stiskanjem čeljusti na položaju centralnega zamašitve, ko izkoristiti nevrološko kladivo brado (v sredini) na disfunkcijo 2-krat večja kot običajno, kar je dokaz za kršitve refleks dejavnosti masticatory mišic.

V mišično-sklepne disfunkcijo pri sobni temperaturi sagitalni desno in levo projekcije definirano veliko amplitudo gibanja sklepni glave uravnoteženje strani, asimetrije položaj sklepne glave v jame v srednji legi okluzije.

Sl. 5.2. EMG pravilno žvečljive žvečilni mišice naključno (a) in v "fiziološki mirovanja" čeljusti (b) z disfunkcijo z mišično-sklepnega pred (1) in po (2) zdravljenja v primerjavi z normalno (3).

Hkrati pa na znani strani žvečenje opazovano zoženje zadnje delitve in razširitev sprednjega skupnega prostora, skupno glavo back preusmerila na nasprotno stran, nasprotno, razširitev odseka posteriorni in zoženje sprednjega skupni prostor, ki je skupen glava premakne naprej. Na znanem strani žvečenje višjo skupno kupček s strmim nazaj pobočju, kot na nasprotni strani.

CT v osni projekciji opazili asimetrije debelino krila zunanjih in primernih žvečilnih mišic. MR-CT - izpah sklepnega diska naprej ali ven.

Običajno pri premikanju spodnjo čeljust in vodja TMJ diska, sinhrono premikajo, zagotavlja normalno delovanje spoja, pri čemer se kolesa nahaja vedno med sklepnega površinami - (. Slika 5.3 a) skupno glav in jam.

Kršitve vzajemnih skupnih elementov in je najbolj pogosto najdemo v obliki:

• premestitev sklepnega glave (slika 5.3 b).
• izpah sklepnega diska;
• združevanje omenjenih dveh oblik notranjih nepravilnosti pri spoju.

Klinična slika motenj na sklepne glave odvisna od posebne strukture sklepnega tuberkla (visoka, nagnjena), amplitudo odpiranju ust in položaj sklepnega diska.

Sl. 5.3. Relativni položaj glave in disk TMJ pri odpiranju in zapiranju usta je normalno (a) in hypermobility sklepni glava (b). V središču - tipična aksiogrammy.


Če pride do hypermobility glave v normalnem položaju diskov v vseh točkah čeljust predlogov, brez klikov. Če gre za izpah diska anteriorno, klinično na neki točki pri odpiranju in zapiranju ust pa je valovito gibanje čeljusti zaradi različnih amplitude gibanja glavo na desno in levo. Na strani motenj disk je zamuda gibanje in čeljust se premika v tej smeri, in nato s klikom - v nasprotni smeri. Rentgenska slika sklepnega hypermobility glav, prikazanih na sl. 5.4. Običajno, ko odprete usta sklepne glave ne bi bilo treba iti pred tock sklepne gričih.
Če je ob koncu ustja odprtju sklepnega glavo premakne anteriorno iz diska, pri zapiranju ustje klikov lego v normalnem položaju.

Nepopolna motenj sklepne glave - ponavljajoče zaporo spoja, ki odpravlja pacienta med premiki čeljusti (aktivna preusmeril). Besede: "subluxation" glava "pripenjanje spoj."

Popolna izpah skupno glave ( "dislokacij" sklepnega glavo) - fiksna, ni fiziološki položaj glave na sprednji pobočju sklepnega tubercle v nezmožnosti, da zapre usta. Potem se glavo in zapiranje ust je možno le po metodi Hipokrat (pasivno preusmeril zdravnik storil) (sl. 5.5). lahko pride do Takšna motnja sklepne glave med dvigovanjem v ustih (zehanje, zobni manipulacije daljšo odpiranja ust) in drugih športnih poškodb (v odprtem usta udarec v spodnji čeljusti od zgoraj, spredaj in navzdol).

Izpah sklepnega diska. Pogon elastična vlakna zadiskovoy cono, zgornji del zunanji stranski pterigoid mišice in vezi TMJ igrajo pomembno vlogo pri biomehanskih premike skupnega glave preprečiti pritisk na tanko spodnjem glenoid jamic.

Sl. 5.4. TMJ tomogramom v običajnem okluzijo (zgoraj) in odprtimi usti (spodaj). V običajnem dvostranski okluziji ima dilatacije vrzel (neutemeljeno avtobus prekrivni odpenjanja zgornjo čeljust). Ko je odprta usta hypermobility sklepne glave snap v začetku zapiranju ust ( "pripenjanje spoj"). Vrhovi sklepnega tuberkla sploščen, in - sprava- b - levo.


Funkcionalna interakcija med disk in glave mišic superkontaktah razdeljena na sredini in dinamično okluziji, spremembe v aktivnosti na masticatory mišic.
Izpah sklepnega diska - brez fiziološke položaj rezila glede na skupno glave. Odvisno od smeri premikanja motenj lahko anteriorno, posteriorno, navznoter ali navzven.

V 80-90% primerov opazili dislokacijo sprednje plošče, ki je lahko aktiven pod zmanjša oglas premikanje čeljusti, ki jih izvaja pacient sam (zmanjšanje disk motenj) in nevpravlyaemymi (brez zmanjšanja). motenj Sprednja plošča pogosto povezane s premikom navznoter ali navzven.

Sl. 5.5. Celotna dvostranski anterior premikalna nevpravlyaemaya sklepne glave (A.M. Sokolov), in - prestavite spodnja čeljust je možno le v uporabljeni metodi Gippokrata- - TMJ tomogramom.

Glede na položaj diska v centralni okluziji razlikovati "centric« izpah, v katerem so določeni osrednji zapora sklepni glavo nazaj in sklepnega diska - gredo naprej in "ekscentrična", v okviru katerega osrednji zapora - običajen položaj glave in plošč, in uvajanje diska to se zgodi, ko nižje gibanja čeljusti. Sl. 5,6 4 izvedba predstavil dislokacijo disk: 1 - osrednjo okluzije (položaj "12:00") ima anteriorno dislokacijo diska. reducirnim med odpiranjem ust pojavlja v položaju "3 'ure". Izpah disk pri zapiranju ust v "11h". Upogibanje trajektorij odprtino ustja navzdol in nato navzgor - glave ovire v obliki nastavljiv pole diska. Trajektorij zapira ustje je usmerjen navzgor in nazaj, kot je jasno razvidno iz aksiogramme (center) - 2 - v osrednji okluzija diska pravilnem položaju. Pri odpiranju ust (v položaju "3 'ure'), se pojavi na razpad glavo naprej, in disk - nazaj. Pogon zmanjšanje pojavi, ko zapira usta v položaju "11h". Na aksiogramme - zanke v sredini odpiranje in zapiranje rta- 3 - dislokacij disk v srednji okluziji, in ko odprto zanko rte- aksiogramme na dva dela: eden na začetku odpiranja in konec zapiranja votline, drugi - po odprtju in zgodnje zapiranje rta- 4 - pogon je nenehno pred glavo. Krivulja glave na aksiogramme ima ovinek in gor navpični smeri.

srednji disk povzroča dislokacije se pogosto zmanjša interalveolar razdaljo, izguba stransko naležno zob (sl. 5.7). Kot pravilo, mehanizem teh manifestacij naslednji. Z izgubo posteriornih zob lahko nazaj premik sklepnega glave in diskov - spredaj. Pri odpiranju ust glavo premakne disk pred in na neki točki preskoči zadnjo pole diska na svojem običajnem položaju, pride do prvega klika. Po zaključku usta sklepni glava ne premakne posteriorno na disku, dokler se ne zapira zobovja, pri čemer je druga pogonska glava potiska anteriorno klik.

Video: mišice, skupne vaje

Sl. 5.6. Štiri vrste motenj sklepnega diska in ustrezni aksiogrammy [W. Farrar 1978 v modifikaciji avtorja].
1 - srednji uvajanje diska anteriorno z repozitsiey- 2 - dislokacij ekscentrični disk repozitsiey- 3 - kombinacija usmerjenih in ekscentra motenj disk- 4 - srednji anteriorna motenj plošče brez povratnega (nevpravlyaemaya). Puščice kažejo smer gibanja skupnega glave, zvezdico - v trenutku, ko ga klikne.


Tako je prvi klik, ko odprete usta - prestavite disk, drugi klik med zapiranjem ust - za izpah diska.

Anteriorni izpah diska lahko nastavimo v ustih, ki počiva med zobmi žvečilni bombažne zvitke ovirajo zadnjo fazo zapiranja ust: valj brez klika pri zapiranju usta.

Ker zdravljenje omenjenega srednji in ekscentrični disk dislokacij drugačen, pomemben diferencialno diagnozo. To se lahko izvede z uporabo slikovnega aksiogra-graphy in MRI. V skladu z rentgenskimi žarki, na mestu ekscentrične dislokacij glave leži v srednjem okluzijo (pravilen) položaj v sklepni kotanjo osredotočene razliko od dislokacij, pri kateri premik sklepnega glavo navzgor in nazaj (znak za diferencialno diagnozo).

Vrste pristranskosti sklepne glave in diske, odvisno od možnosti repozicioniranje so prikazani na sliki. 5.8.

premik disk lahko delna kadar ni popolnoma izgubil stik s skupnim glavo in popolna, ko ni v stiku s skupnim glavo. V prvem primeru gre za delno motenj v drugem - popolna motenj diska.

Prolaps (izguba) diska - posledica dolge obstoječe pred nevpravlyaemogo premikom plošče. Nevpravlyaemoe to fiksno pozicijo diska na svoji zgornji ali drugi površini sklepnega tubercle (glej. Sl. 5.8, E). Klinično pa kaže ostro omejitev gibanja v spoju, premik čeljusti v odprtino ustja (defleksiya) proti lezij, ostre bolečine med gibanja čeljusti.

Ko prolaps disk sklepne površine izpostavljene prestrukturiranje s tvorbo vlaknastega ankilozo in osteoartritis.

Zmanjšajte znak premik diska sprednjega - klikov na nižjih gibanja čeljusti. Če je iz zgodovine, ki so kliki ni več, vendar je razkril bolečino in omejitev odpiranja ust, zato da se zmanjša dislocirana disk postal nevpravlyaemym. Slednje zahteva kirurško repozicioniranje.

Sl. 5.7. Distalno premik temporomandibularnega sklepa glave (2) in sklepni diska sprednjo dislokacijo (1) za izgubo posteriornih zob [za G.Steinhardt, 1947].

Ko nevpravlyaemom premik spredaj disk bilaminarnaya zadiskovaya območja premakne naprej in ranjenih skupno glavo. Tako na tomograms verhnezadnyaya TMJ skupnih vesoljskih povečuje, in drugi stožčasti - stiskanje zastave med glavo in disk površine lowback sklepnega tuberkla.

Skupaj s stisnjenim diskom možnem času njenega deformacije (upognjeni), adhezija, štancanje. Bolečina se pojavi kot posledica spajanja reaktivno sinovitisa in se izgovarja kadarkoli gibanja čeljusti.

premik Razlogi disk:

• motnje okluzalni;
• hiperaktivnost mišic zunanji Pterygoid;
• kršitev rast čeljusti.

Okluzivni motnje (npr prezgodnjih kontakti), lahko spremenite položaj skupnega glave in disk.
anteromedial disku premik opazili pri Hiperaktivnost zgornji del zunanjih kril mišic.

Sl. 5.8. Vrste iztiskovalne sklepne glave (a, b, c) in sklepnega diska (g, d, e), odvisno od možnosti povratnega [o R.Ewers, 1987 spremeniti avtor].

Ta mišica deluje skupaj z dvigali, tako pogosto hiperaktivni z bruksizmom.

Med nočno škripanje z zobmi vožnje pod vplivom mišičnega vleke mešati naprej in navznoter glede na skupno glave zjutraj, ko se pojavijo prvi gibanja spodnje čeljusti klikov. Potem premeščajo v pogonu, in klikov izginejo. Če ne odpravi bruksizem, klikov pojavijo tekom dneva, stopnjuje med žvečenjem. Po nekaj časa, ne da bi s klikom na usta ne odpre. To pomeni, da redukcije motenj postal nevpravlyaemym.

Anteromedial premik diska je prikazan v obliki klikov v spoju z eno ali obema stranema pri osebah, starih od 12-16 let v nasprotju z rastjo posameznih delov obraznega skeleta in lobanje baze. V poznejših letih življenja je težko ugotoviti vzrok anteromedial premik diska: ni bilo neenakomerno deli obraznega skeleta ali klinična slika je bila posledica izgube zob, ortodontsko obnove, proteze.

Skupaj z motenj diska, obstajajo tudi drugi vzroki klikov v temporomandibularnega sklepa. Kliki so lahko povezane s preseglo stranskih vezi v čeljusti. Zunanja pol glave z zaprtim ust se nahaja za kup, z odprtimi usti - pred kup. Običajno ni nobenih klikov.

Ko prekomerno aktivnostjo-depressors mišice (mišice nad podjezičnica), uravnoteženje in giperbalansiruyuschih stiki, povečujejo zunanji pole klikov glavo lahko pride, ko glava prečka kup in boli od zibanje in vibracije vezivo lahke klikanje. Te klike pojavijo zgodaj v odpiranju ust kot na sprednji strani in klikne pogonom. Pojavljajo se vedno v zgodnji odpiranju in pozno zapiranje ust v istem času. S premikanjem čeljusti roko proti stranskih vezi čeljusti klikov pomnoženih, saj povečuje napetosti vrvi in ​​ko premik čeljusti v nasprotni smeri (pasivno manipulacija zdravnik) klikov izgine zaradi oslabljenega napetosti vezi.

Sl. 5.9. MPT TMJ položaj običajno okluzija (T1-VI v kososagittalfa klorovodikovi projekciji).
in - s polno uvajanje disk- b - na zadnji strani motenj diska. Zadnji rob diska na "3:00" ravni na vrhu glave. Fibroza bilaminarnoy območje.

Kliki v skupni oprijema opazili pri anteversion disk. Če kliknete povezana z napetostjo stranskih vezi pojavi na samem začetku odpiranja ust, nato oprijem anteversion disk prihaja v sredini odprtine ust in je bistveno glasnejši.

Diferencialna diagnoza v teh primerih se izvede z deformacijo sklepnega glave pri osteoartritisu (skupno tomografije). MRI z odprtim usta disk miruje in glava se nahaja v sprednjem delu diska.

Za identifikacijo strukturnih sprememb TMJ elemente z različnimi oblikami notranjih motenj so najbolj informacije MRI poševnih sagitalnih ravninah pravokotno na prečno dimenzijo sklepnega glave.

Na T1 WI sklepnega diska in ligament običajno pojavi kot jasno razmejen od okoliškega tkiva s tvorbo hypointense vezja.

Sl. 5.10. MPT TMJ kolut s stransko motenj na položaju običajnega okluzijo (T1 VI v kosokoronalnoy projekciji). skupno in sploščeno glava predelana, kortikalne plast v stranskih delih glave ni mogoče zaslediti. Puščice kažejo premaknilo bočno fragment diska.


Sklepna disk je oblikovan biconcave lečo nameščen med drugi ploskvi sklepnega glave in zadnjo površino sklepnega tubercle. Na zadnji strani diska vezana sklepne vezi zadaj v tankem traku, ki se premika v ozadju bilaminarnuyu coni. Pri odpiranju glavo v usta disk premika manj. Ob popolnem odprtju usta disk se nahaja na zgornji površini skupne glave.

Najboljše slike so bili pridobljeni na disku Pd-VI. Sl. 5.9, in je zastopana v polni MRI anterior izpah diska v položaju običajnega okluziji. Disk je deformirana in popolnoma premakne iz ventralne kondila je nehomogen in povečana MR signal (prijava degeneracija). Izrazito fibroza bilaminarnoy cona (MP nizko signala) območje bilaminarnaya služi kot pogon. V delnem premika diska v nasprotju s svojo polno premikom na odprta usta zmanjšuje dislokacijo diska. motenj zadaj disk je prikazan na sl. 5,9 b. motenj Prednja plošča je pogosto v kombinaciji z medialno ali lateralno premik (sl. 5.10).

Bolečina v temporomandibularnega sklepa na dolgoročno uvajanje sprememb disk zaradi nastajanja lepila v spoju.

Artroskopska ločitev adhezij pri vnutriartikulyarnoy oprijema zmanjšuje bolečine in nima pomembnega vpliva na položaj plošče.

Lepilni spremembe začnejo s vnetnih sprememb na zgornjem delu rege, ima za posledico tvorbo fibrotičnih adhezij med ploščico in sklepnega jamic. Postopoma, pri čemer postopek vključuje skupno kapsule, sinovije. V tem primeru je bolečina, skupno kapsula tudi oživčeni.

Dolgo obstoječe kolutne-vez motnje povzroči resne degenerativnih spremembah ne le fibro-hrustanca, ampak tudi koščene skupne strukture, tvorba osteoartritisa (sl. 5.11, b).

izpah klinična slika diska morda ne odraža rezultate MRI. Na primer, lahko odsotnost kliničnih simptomov se odkrije pogonom na MRI.

Sl. 5.11. MPT pri osteoartritisu TMJ.
in - na levi strani je jasno vidna subchondral erozija sklepnega golovki- b - prav grobo trebušne coracoid exostosis, klic za dokončanje ventralni izpah, fibrozo zgornjem delu trebuha lateralnega pterigoid mišice.

To je zato, ker je delni premik diska določena v MRI brez klinično očitna, in v tem bilaminarnaya (zadiskovaya) cono prevzame funkcijo diska.

V.A.Hvatova
klinični Gnatologija