Renovaskularna hipertenzija

Problem hipertenzije je pritegnil pozornost zaradi kirurgov znatnega deleža te bolezni med naraščajočo skupino bolezni srca in ožilja.

V zadnjih letih so bile značilne nekatere dosežke v razvoju težav arterijsko hipertenzijo. To je posledica ne samo napredek v študiju patogeneze in izboljšanju metod antihipertenzivno terapijo, vendar pogostejši odkrivanje različnih oblik sekundarne hipertenzije (IK Shkhvatsabaya, EE tekoč, 1978). Točne in pravočasne diagnoze bolezni odpira pot za uspešno zdravljenje (GL Ratner 1969 in 1974. gg.- AV Pokrovsky, 1996).

Predlaga številne metode za diagnosticiranje bolezni ledvic, nadledvične žleze, endokrinih žlez, poškodbe ledvic arterije. Mnogi od njih so kompleksni in se lahko uporablja samo v bolnišnicah. Vendar pomembno je mogoče zgodnje odkrivanje bolnikov v ambulanti in ambulanti v ambulanti raziskave. Sum na bolezen, je treba opraviti poglobljeno analizo za ambulantno ali bolnišnično. Zgodnja diagnoza renovaskularno hipertenzijo omogoča, da izvede postopek v najbolj optimalnih pogojih, še preden razvoj trajnih sprememb v ledvicah in drugih organih.

Etiologija in patogeneza

Hipertenzija je zelo velika in raznolika skupina bolezni. Renovaskularna hipertenzija je označen z maligno predmeta. Preučevanje patogeneze in etiologiji bolezni je obsežna literatura dovolj nameni.

Pojavnost renovaskularno hipertenzije pri bolnikih z visokim krvnim tlakom je 2-15% (MD Kniazev, Goghin EE). To zavzema tretje mesto med vsemi vrstami ledvic hipertenzije. Trenutno več kot dva ducata znano patoloških sprememb ledvične arterije, kar lahko vodi do razvoja hipertenzije.

Popolna blokada ledvičnih arterij, zlasti akutnih zaradi razvijanja trombozo ali embolijo, ledvic običajno vodi v nekrozo s popolno izgubo svoje funkcije. Zmanjševanje ene ali obeh ledvičnih arterij zaradi kronične stiskanjem ali uničenju zunaj v 75-85% bolnikov, ki vodijo k razvoju ledvične vaskularne hipertenzije, renovaskularne znan kot, renovaskularne, goldblatovskaya (Goldblat sindrom). Tigerstedt in Bergman (Tigerstedt, Bergman, 1898) je pokazala, hipertenzivna učinek zajec ledvic ekstrakti in predlagali obstoj snovi, ki povzroča visok krvni tlak. Ta snov se imenuje renin. Razmerje med stenozo ledvične arterije in hipertenzije bila ustanovljena leta 1909 (Yaneway). Klasične študije eksperimentalno hipertenzije bile izvedene Goldblatt (Goldblatt, 1934), ki je pokazala, da je zožitev ledvične arterije povzroči hipertenzijo, ki resnosti odvisna od stopnje zožitve. Najpogostejša oblika lezij ledvične arterije naslednjih:

Zagon navor razvoju hipertenzije je ishemija ledvičnega parenhima, in znižanje pulza perfuzija pritisk zaradi zožitvijo arterije. To vodi do hyperfunction celic jukstaglomerulni aparat ledvic in povečane proizvodnje renina. Renin v tekoči vensko kri iz ishemične ledvic poveča. Renin sama po sebi ne povzroča vazokonstrikcijo, in je povezana s krvjo &alfa₂-globulin (angiotenzinogenom), ki nastaja v jetrih in je bila oblikovana nova snov - angiotenzin. V krvi, obstajata dve obliki angiotenzina I in angiotenzina II. Angiotenzin II je močan vazokonstriktor sredstvo, ki vodi k razvoju hipertenzije. Pod fiziološkimi pogoji, kar povzroča majhno količino angiotenzina sodeluje pri regulaciji normalnega žilni tonus in uničil specifičnih encimov angiotensinase. Povišan krvni tlak vpliva angiotenzinske tako z neposrednim delovanjem na tonu arteriolar in posredno preko aldosterona, kar hipersekrecija spodbujena z delovanjem angiotenzina o nadledvične žleze. Povečane ravni aldosterona pospešuje zakasnjeno sproščanje natrija v ledvicah, kopičenje natrija v celicah v zameno za kalij, povečati krožečega volumna in ekstracelularni tekočini, odvečno Vsebnost natrija v arterijski steni, otekline stene, povečana perifernega upora, poveča občutljivost žilnih sten do učinkih snovi Presorni (kateholaminov) .

Prav tako je kininov sodelujejo v patogenezi renovaskularno hipertenzijo. Vendar pa je problem patogenezi še zdaleč ni rešen. Torej, včasih je stenozo ledvične arterije, po naključju odkrijejo, ne da bi hudo hipertenzijo, pa tudi pomanjkanje učinek kirurškega zdravljenja.

Klinika in diagnostika

Arterijsko hipertenzijo so široka in raznolika skupina bolezni. Pravilna izbira strategije zdravljenja je odvisna od natančnosti in pravočasno vzpostavitev vzrokov in mehanizmov za zvišanje krvnega tlaka.

Kajti renovaskularne hipertenzije značilna visoka sistolični in diastolični krvni tlak v odsotnosti pritožb pacientov, slabe učinkovitosti antihipertenzivnega zdravljenja, mladi ali srednjih let, pomanjkanje hipertenzije pri razvoju starši hipertenzije takoj po ledvične poškodbe, sistolični šumenje v projekciji ledvičnih arterij (50%), spremembe v očesu spodnji angiopathic retinopatija. Ni bistvenih sprememb v urinu za dolgo časa, da se ohrani dobro funkcionalno sposobnost ledvic. Obstaja zmerna proteinurija in gipostenuriya. Znaki ledvične odpovedi pride med dolgotrajnim potekom bolezni in pri bolnikih z dvostranskimi lezijami.

Iz zapletenega niza posebnih metod preiskave v trenutku, ko so trije: radioaktivnih izotopov renografiya, intravensko urografijom in aortoarteriografiya.

Za izotopov renografii uporabo hippuran ¹³¹I, ki se daje v odmerku od 10-30 Bq na 1 kg teže pacienta. Na scintigrafijo krivulje tri faze ali segmenti: vaskularne sekretornih (cevast) in izločanja (sekretornih). Vascular odsek odraža stopnjo krvnega polnjenje, prekrvavitve ledvic in perirenalne prostora. Običajno trajanje te faze je 20. Sekretorna odsek odraža transportno hippuran kapilarne kanala v ledvičnih cevkah in v zgornjem sečil. Trajanje te faze 3-6 min in višina je enaka približno 1/3 višine prvega segmenta. Izločanja (sekretorni) odsek odraža poudarek procesno hippuran v lumnu tubul in sečnega trakta.

T_Max - Čas za dosego Dvižna krivuljo (običajno 3-6 minut).

T_1/2 - Razpolovna doba izotopa iz ledvic (od trenutka dosegel maksimum krivulje s svojim padajo na polovico te velichiny- običajno 6-8 minut).

Kri Potrditev - polčasa časa dekontaminacijske (običajno več kot 16 minut preverjeni do 50% krvi in ​​višje).

Zmanjšana vaskularna sekretorni odsek renogrammy pogosto opazili pri bolnikih s hudo stenozo ledvične arterije.

S popolno okluzijo opazili "afunktsionalny" tip krivulje, označena z občutno zmanjšanje obsega žilnega segmenta skoraj brez sekretornega dviga krivulje in rahlo zmanjšanje izločanja fazi. Te spremembe renogrammy ni mogoče šteti za specifično za renovaskularno hipertenzijo. Lahko so pri bolnikih z pielonefritis, glomerulonefritis in nefroskleroza. Funkcionalne spremembe so prikazane na renogramme če stenotično ledvične arterije ni manjša od 50%. Čeprav ne obstajajo zelo specifični za renovaskularno spremembe hipertenzija renogrammy, je ključnega pomena, samo prisotnost teh sprememb.

Intravenska urografijom - dragocen Postopek za diagnosticiranje vnaprej okluzivne lezije ledvičnih arterij. Značilni simptomi so naslednji:

Ledvična angiografijo je ključnega pomena in najbolj zanesljiv način raziskovanja, ki omogoča, da vzpostavi stenoza, njene lokalizacije in dolžino, izločanja oceni delovanje ledvic v vseh fazah. To vam omogoča, da bi dobili arterijski, venski in parenhimske fazni kontrast. Scan, biopsija, ločena študija ledvične funkcije, je danes redko uporablja opredelitev renina v krvi ledvične žile.

Diferencialno diagnozo izvedemo predvsem naslednjih bolezni:

Za renovaskularno hipertenzijo, naslednje funkcije so značilni:

Za feokromocitom (tumor nadledvične sredice) je označena z naslednjimi simptomi:

Razlikovati naslednjih kliničnih oblik:

1. Asimptomatska - diagnosticirali le na obdukcijo.

2. paroksizmalna - hipertenzivnih kriz razvijejo nenadoma z normalnim krvnim tlakom.

3. Stalno oblika z hipertenzivna kriza.

4. Stalno oblika brez arterijskih kriz.

Najbolj tipično je druga oblika.

Cohn sindrom (aldosteronizem) - adenom nadledvične skorje je označen z naslednjimi značilnostmi:

Cushingov sindrom (hipertrofija nadledvične skorje plašč) je značilno:

Kronični pielonefritis v 30% povzroča hipertenzivna sindrom. Ko je diagnoza kronični pielonefritis odločeni: postopek lokalizacija, trajanje bolezni, učinkovitost zdravljenja z antibiotiki, stopnja poškodbe ledvic, oslabljena njihovo funkcijo. Diferencialna diagnoza je nastal v naslednjem zaporedju:

1) Ocena anamnezo;

2) Analiza urina: število levkocitov, funkcija koncentracije, hipo- ali poliurija;

3) posebne metode preiskave: izločanja urografijom, radioizotopsko renografiya, skannirovanie, angiografijo. Opredeljeni v študiji hidronefroz, ledvične spreminjanje obrisi, ureterje deformacije kažejo pielonefritis. Pogosto poslabšanja pielonefritis, trajna hipertenzivna sindrom, zmanjšano delovanje ledvic, enostranski lezije, neuspešni antibiotično terapijo za dve do tri leta so absolutno indikacijo za nefrektomijo.

Kronična difuzna glomerulonefritis in nadaljuje z visokim krvnim tlakom sindromom. Značilen glomerulonefritis so:

V težko diagnosticirati primerih opravili perkutano ledvično biopsijo.

Diferencialna diagnoza je treba opraviti, in izključuje učinke tromboza ledvične arterije in poškodbe ledvic. Pogosto vzroki različnih kombinacij hipertenzivnih sindrom: renovaskularne hipertenzije in pielonefritis, glomeluronefrit et al.

Renovaskularna hipertenzija je mogoče namestiti na vsebino renina v krvi. Vendar pa lahko polovica delovanja renina normalno (0,2-2,8 pg / ml). Zelo pomembno je, da se ugotovi, na renin ločen od ledvične vene. Tehnika je zapleten, vendar zanesljivo.

Video: ledvična vstavitvijo žilne opornice arterije

Po preizkusiti Howard (1964), lahko posredno soditi prisotnost stenozo ledvične arterije. Ko sečevodov kateterizacijo določimo koncentracijo natrija v urinu. Presežek koncentracija natrija v eni od sečevod za več kot 15%, kar pomeni stenozo ledvične arterije na ustrezni strani. Z isto roko na 50% v primerjavi z zdravo ledvico zmanjšuje urina.

Z vzorcem Broda (Brod, 1955) opredeljuje ločeno izločanje kreatinina v ledvicah. Običajno razlika 5-6%. Povečanje to razliko okvirno ledvičnih lezij, ki zmanjšuje izločanje kreatinina.

Namenska pregled bolnikov s hipertenzijo v večini primerov za opredelitev simptomatsko obliko hipertenzije, radikalno zdravljenje, ki je možno le z operacijo.

zdravljenje

Konzervativno zdravljenje renovaskularno hipertenzijo je nesmiselno, vendar pa je treba opraviti pri vseh bolnikih, še posebej za tiste, ki imajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje, kot tudi vse bolnike v predoperativnega obdobja. V spontanega toka, in le konzervativnem zdravljenju, je prognoza navadno neugodna. Smrt nastopi zaradi akutne cerebrovaskularni insult, miokardnega infarkta, progresivne bolezni srca in ožilja. Ko dvostranski lezije bolnikov arterijah umre zaradi odpovedi ledvic.

Kirurško zdravljenje je namenjen ledvic revaskularizacije. Če to ni mogoče, za njeno izvajanje odstranitve dela ali vse ledvicah in s tem odpravo vzrokov hipertenzije. Prvo uspešno operacijo na ledvičnih arterij kot splenorenal shunt je izdelal Thompson (Thompson) leta 1952 v trenutno uporabljajo dve osnovni načini delovanja: plastične kirurgije na ledvičnih arterij in postopke na ledvicah samega (tip resekcija).

Dolgo obstoj hipertenzije prispeva k razvoju ledvične brazgotine, predvsem v kontralateralni ledvicah, ki ni plovilo udaril. Nefroskleroza kontralateralno ledvic ovira normalizacijo pritiska po odstranitvi stenozo ledvične arterije. Toda mnoge spremembe v ledvicah so reverzibilni, tudi pri bolnikih s trajanjem bolezni 10 let (De Bakey, 1964).

V zadnjem času, so uspešni poskusi na dvostransko opravljena nefrektomija pri bolnikih z malignim renovaskularno hipertenzijo in postopno azotemija, sledi redni hemodializo in presaditev ledvic (Mahony. 1971). Nefrektomija je indicirano za trajnih sprememb parenhima, atrofija, ledvic aplazija ipsilateralni arterije, poškodbe ledvic arterij na velikem območju z vključevanjem njenih podružnic, v primeru neuspešne rekonstruktivno kirurgijo in zapletov pri starejših bolnikih (starejših od 70 let) s spremljajočimi hude bolezni. V dvostranskem obnovi ledvičnih arterij lezij poteka postopoma. Pole delna nefrektomija se izvaja le redko. To je indicirano za poraz glavnih vej ledvične arterije, medtem ko znotrajledvičnega arteriovenskih anevrizme, omeji posledice enega pola ledvic infarkta.

Izbor dostop med operacijo odvisen od lokacije in dolžino arterijske stenoze ali okluzije. Dostop do aorte in proksimalni del obeh ledvičnih arterij skozi celoten mediane ali prečnih robov X na laparotomijo. Po odprtju trebušne votline tankega črevesa premakne v desnem zgornjem kvadrantu ali eventriruyut desno. Razčleniti Treytsevu kup zbrati dvanajstnik in premik navzgor. Sekajo potrebušnice aorte in ga izpostavili. Izolirano slabše vena cava in levo ledvic včasih čez povoj in slabše mezenterična žil. Ledvične arterije segajo od aorte običajno 0,5-1 cm nad levim ledvično veno. Pravica ledvične arterije gre za spodnje vena cava, levo - za in nad levim ledvično veno. Leva kavelj ledvic venska potegne navzgor ali posnet. Ta dostop se lahko uporablja za chrezaortalnoy endarterectomy usta obeh ledvičnih arterij in obnovo ledvičnih arterij in aorte.

Video: vstavitvijo žilne opornice ledvične arterije

Enostranski torakofrenolyumbotomii dostopa, ki se uporabljajo v enostranskih lezij ledvičnih arterij. Položaj bolnika na eni strani z ledveno blazino proizvodnjo mišice in rez kože na deseti medrebrni prostor, da prenese na sprednjo trebušno steno, je torakotomija izvaja, prerezana zaslonke in trebušne votline in ledvic potisnite medialno. Cross medijski odprtino za noge, ki zagotavlja dostop do aorte in njenih podružnicah. Razporedijo ledvične arterije z aorto v ledvice vrat. Pomanjkanje dostopa - travmatično. Včasih se retroperitonealno dostop narejen z resekcijo XII robom brez rez brez torakotomije in trebušno prepono. Če je operacija izvedena na desni strani, mobilizira spodnjo votlo Dunaj z križišču ledvene žilah I-II.

Plastična kirurgija o ledvičnih arterij lahko razdelimo v tri skupine: resekcijo stenotično arterije Poškodba, mesta Direct reimplantation v aortu- Auto- ali alopresaditev izrezanega dela arterii- različne vrste bypass cepljenje. Izbira delovanja je predvsem odvisna od vrste, lokacije in obsega stenozo ledvične arterije. Zelo pomembna je osebna izkušnja kirurga. Najpogosteje uporabljena metoda izvihanje endarterectomy chrezaortalnuyu (MD Knyazev, 1971). Zamenjava prizadetega segmenta se redko uporablja zaradi podaljšanega zaustavitvijo kroženje ledvične arterije superpozicije dveh anastomozah, in potrebo po ukrepih za zaščito ledvic parenhima. Večina kirurgi raje aortorenal bypass uporabo autovein in manj umetnih protez.

Kratkoročne rezultati z bypass operacijo so dobri. V patoloških zakrivljenost arterij in anevrizme resekcijo izvedemo arterijo in anevrizem sledila protezo.

Če smo jih uporabili aortoarteriit kombiniranega delovanja vključno protetične aorte obnovi in ​​ledvičnih arterij. Nefrektomijo in delna nefrektomija kot prisilno metodo izvedemo pri 20-30% bolnikov z renovaskularno hipertenzijo.

Za paliativne dejavnosti vključujejo periarterial sympathectomy, odstranitev gangliji simpatičnega prtljažnik, adrenalektomiji, tesnilko ovojnici, arteriolysis venoliz in ledvičnih žil. Ti postopki se lahko uporabijo, če je mogoče opravljanje rekonstruktivne žilno kirurgijo.

Ko je anestezija med operacijo priporočljivo, da se ustvari kontrolirano hipotenzijo, ki zmanjšuje celotno obratovalno izgubo krvi. Pred uporabo sponk za ledvične arterije 5000 enot heparina intravensko. Uporaba posebnih ukrepov za zaščito ledvic parenhima ni potrebna, če je vpenjalna arterije ni več kot 30-40 minut.

Kontraindikacije za operacijo: zelo huda splošno stanje pacienta, prisotnost sočasne hudih bolezni (diabetes, odpoved ledvic, rak) in senilnih pacientov.

Za preprečevanje odpovedi ledvic in vzdrževanje diureze načrtovane osmotske diuretike (manitola 10-15 minut do aortno vpetja), nizko molekulsko maso dekstrani soluretiki, aminofilin. Pomembno vlogo pri ohranjanju delovanje ledvic je nadomestiti izgubo krvi.

Smrtnost v stopnji v območju od 1 do 7%, glede na izkušnje kirurga. Po normalnem delovanju, tlak ali znatno zmanjšati 60-80% bolnikov. Dobri rezultati so navedeni 70-78%, zadovoljive - (. GS Krotovskaya, AV Pokrovsky, 1972-1984 gg) pri 19% bolnikov. Po operaciji, morajo biti bolniki pod zdravniškim nadzorom in nenehno korektivno terapijo.

Izbrana predavanja v žilne bolezni. EP Kohan, IK Zavarina