Dodatne antikoagulantna in antiagregacijsko zdravljenje pri miokardnem infarktu

Video: Profesor Obrezan AG: Ta priporočila v letu 2012 za diagnozo in zdravljenje atrijske fibrilacije

Samostojni in dodatni pozitivni učinki aspirina OPISnad nami.

Tabela 1.6

Ni znano, ali aspirina spodbuja fibrinolizo, preprečevanje ponovne zamašitve ali omejevanje mikrovaskularnih učinkov aktivacije trombocitov. V študijah je bilo prepozno ponovne zamašitve acetilsalicilna kislina bolj učinkovit pri preprečevanju nadaljnjih kliničnih dogodkov kot pri podpori koronarnih arterij prehodnosti. Prvič, mora pacient najprej žvečenju 150-325 mg odmerek (ne uporablja acetilsalicilno kislino v zadrževalnem!), Potem velja manjši dnevni odmerek (125-175 mg) peroralno. Če je oralno dajanje nemogoče, lahko acetilsalicilno kislino intravensko (250 mg). V primeru nestrpnosti prikazano klopidogrela. V kombinaciji z aspirinom, lahko klopidogrel zadnji odmerek 75-100 mg.

Agregacija trombocitov in adhezijo acetilsalicilne kisline inhibira le delno, napredek je bil dosežen z razvojem inhibitorjev glikoproteina trombocitov llb / llla receptor, ki blokirajo končno stopnjo agregacije trombocitov in adhezija na endotelij poškodovanih odsekov. Angiografskih študije so pokazale zmožnost teh pripravkov skupaj z polovičnega odmerka in zmanjšati odmerek fibrinolitiki heparina izboljšanje koronarni krvni pretok, kot fibrinolitikov celotni odmerek, vendar s polnim reperfuzijo tkiva. Uporaba teh zdravil v dveh velikih študij ni zmanjšala umrljivost v roku 30 dni in število intrakranialnih krvavitev, vendar je zmanjšalo število srčnih napadov recidivov. Tudi sredi njihovo uporabo opozoriti nemozgovyh povečanje količine krvavitve (večinoma spontano), še posebej pri starejših bolnikih. Zato se ne priporočamo rutinsko uporabo nižjih dozah fibrinolitičnimi sredstvi skupaj z absiksimabom ali drugih parenteralnih zaviralcev llb / llla trombocitnega glikoproteinskega receptorja. Nadaljnja ocena možnih pozitivnih učinkov takega kombinirano terapijo s pri bolnikih posameznih podskupinah, na primer pri bolnikih z visokim tveganjem ali načrtovano opravlja PTCA.

V zadnjih letih smo potrdili že prej izraženo teorijo, da je fibrinolitično sredstvo (predvsem streptokinazo) imajo intrinzično prokoagulantno aktivnost zaradi aktiviranja sproščanja trombina, globalni poškodbe endotelija z razvojem svoje disfunkcije. Ugotovljeno je bilo, da je sistemska TLB streptokinazo aktivnost trombina poveča 3-krat in daje protrombinogennye premike v kalikreina-kininskega sistema. To je pripeljalo do potrebe po adjuvantno terapijo, ki bi lahko nadomestilo postfibrino-litična splash trombin dejavnost.

Učinkovitost heparina so preučevali v številnih študijah med ali po fibrinolize, zlasti v povezavi z tkivni aktivator plazminogena.

Tabela 1.7

Heparin ne izboljša rezultate strdek lize fibrinolitiki bolusnem dajanju celo velikih odmerkov (do 300 IU / kg) po angiografijo ne vodi do povečanja pogostosti spontanega odprtja koronarne arterije. Kljub temu, prehodnost koronarnih arterij skozi urah in dneh po trombolitično terapijo, tkivnega aktivatorja plazminogena, medtem boljši uporabi intravenske heparina. Daljša intravensko dajanje heparina ne preprečuje ponovne zamašitve po uspešnem koronarno fibrinolize, ki jih angiografijo potrjena. Če povzamemo zgoraj navedenih dejstev lahko sklepamo, da nimajo lastnega tromborazrushayuschey dejavnost, heparin (vsaj na nadzorovanem intravenske infuzije) ima preventivne učinke pred koronarne tromboze, zlasti v sistemu strjevanja premik prokoagulantno, fibrinoliza sistem povzročil. Pri intravenozni terapiji potrebno skrbno spremljanje indikator heparin APTČ (ki ne sme presegati 70 ker je bila njegova izjemno visoke vrednosti povezane z večjo verjetnostjo smrti, ponovni infarkt in krvavitve).

Opozoriti je treba, da v večini raziskav o uporabi intravenske heparina pri bolnikih v akutni fazi MD povprečij APTT niso dosegle ciljnih vrednosti za prvih 48 urah bolezni, s katero se lahko povezano s številnimi negativnimi rezultati, dobljenimi v zgoraj omenjenih študij. Kljub pomanjkanju neposrednih dokazov o klinično "odbijajo" sindroma z znatno nenadni odpovedi heparin pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, teoretično ozadje za režim zdravljenja s postopnim zmanjševanjem odmerka zdravila (in morebitni prehod na subkutano injekcijo) je še vedno dokaj prepričljiv. Tako lahko infuzija heparina po fibrinolitično terapijo ustaviti po 48 urah in kraju subkutano ali konvencionalni nizko molekularnim heparinom. Podaljšanje intravenozno terapijo s heparinom za je lahko povezana z razvojem posebnih zapletov - "geparinindutsiruemoy" trombocitopenijo in povečanje števila krvavitve, ki jih je treba upoštevati. Razlog za sprejem takšnega taktiko lahko dolgo vztrajno ishemije (predvsem v odsotnosti možnosti za izvajanje mehansko ali ponovno farmakološko reperfuzijo).

Nizko molekularnega heparina - podfrakcija standardnim heparinom z molekulsko maso okoli 4500 Da (nefrakcioniranega heparina molekulsko maso 12 000-15 000 Da). To označen s številom teoretičnih prednosti pred standardnim heparinom. Med njimi - najboljši preprečevanje nove generacije trombina kot posledica večje stopnje faktorja zatiranje Xa, najboljši bodoči farmakokinetični profil, minimalno zavezujočih beljakovin, manj aktivacije trombocitov, z manjšo incidenco trombocitopenije, ni treba APTT nadzora.

Heparina preučiti v večjih študij pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom brez višine ST-segmenta, ampak šele pred kratkim so začeli raziskovati njihovo uporabo v kombinaciji z fibrinolitičnimi sredstvi v akutni miokardni infarkt. Earlier'd želel potrditi klinične raziskave omogočilo domnevati, da nizkomolekularni heparin v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom lahko zmanjša tveganje za ponavljajočo se ishemijo in nastajanje krvnih strdkov v prekate, čeprav zaradi večje pogostosti krvavitev.

V zadnjih treh angiografskih študijah uporabe enoksaparinatom natrijevega ali natrijev dalteparinat bila povezana s težnjo za zmanjšanje tveganja ponovne zamašitve žil in / ali daljši zadrževalni infarktobuslovivshego prehodnosti žil. Privolitvijo-3, prvi veliki študiji z nizkomolekularni heparin v ozadju TNK-tPA enoksaparina natrija (30 mg intravenski bolusni injekciji in 1 mg / kg subkutano vsakih 12 ur) za 7 dni, zmanjša tveganje za v bolnišnici ponovni infarkt ali v bolnišnici neodzivna ishemija primerjavi s heparin. Tako študija ni povečala opazovano frekvenco intrakranialna krvavitev (razen rahlo povečanje števila nemozgovyh krvavitve v primerjavi z heparina). Trend zmanjšanja umrljivosti v 30 dneh, pričal v prid enoksaparina natrij, čeprav 1 leto ni bila ugotovljena razlika spremljanje smrtnosti med obema skupinama bolnikov, ki so prejemali nefrakcioniranega in nizko molekulsko maso heparina.

Študija PRIVOLITVE-3 PLUS (2002) prehospital Razporeditev enoksaparin natrij spremlja znatno povečanje tveganja intrakranialnih krvavitev v primerjavi s heparinom pri bolnikih, starih &ge-75 let. Ugotovitve ekstrakt TIMI-25 kažejo, da enoksaparina natrija, imenovan kot adjuvansom zdravljenje pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in dvig ST segmenta prejemajo reperfuzijske terapije, po 48 urah povzročilo zmanjšanje MI stopnjo relapsa 36% primerov nujni revaskularizaciji za 22% v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom terapijo infuzije. Po enem mesecu od začetka zdravljenja bili ti deleži, medtem ko je bil padec 30-dnevno umrljivost v skupini enoksaparina natrijevega samo trend.

Poleg tega je bilo zdravljenje z bodisi natrijevim enoksaparinatom povezano s pomembnim (50%) povečanja pogostosti večjih krvavitev ob 30. dan zdravljenja, ki bi bilo vsekakor upoštevati pri izbiri antikoagulant in režim zdravljenja pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in velikim tveganjem krvavitve. V tej študiji je bila uporabljena predhodno testirali pri bolnikih z akutno sheme MI uporabe: 30 mg enoksaparin natrijevega intravenski bolus na začetku trombolitično terapijo, ki ji sledi s podkožnim injiciranjem 1 mg / kg telesne mase (največ 100 mg) vsakih 12 ur 5 dni .

Bistveno dodatek k sistematiko zadevnega zmanjšati odmerek za 25% terapijo in odpravo intravenskega bolusa pri bolnikih, starejših od 75 let, s čimer se izognemo povečanju pogostosti intrakranialnih krvavitev med zdravljenjem z obeh enoksaparinatom natrija. Glede prepričljiv dokaz koristi od uporabe zgornje obravnave shemami enoksaparin natrij, ga lahko primerno za uporabo pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta. Vendar pa se zdi primerno spremembo pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev (zlasti pri bolnikih s poslabšanji gastritis in peptični ulkusne bolezni želodca) z zmanjšanjem odmerka za 25% in brez intravenskega bolusa. Da bi še bolj zmanjšali tveganje krvavitev pri teh bolnikih upravičuje vključitev sočasnega zdravljenja z zaviralci protonske črpalke (omeprazol, lansoprazol, itd).

V predhodnih študijah, poleg fibrinolitičnega uporablja neposredne inhibitorje trombina - bivalirudinijevo lepirudinu, argatrobana, efegatran. Ta zdravila izboljšajo koronarnih arterij prehodnosti in zmanjšala pojavnost krvavitev v primerjavi s heparinom. Kljub temu, dve študiji obsežne o uporabi hirudina proti fibrinolitičnega zdravljenja ne zagotavlja jasne klinične prednosti pred heparin. Študija Hero 2 bivalirudin, v kombinaciji s streptokinazo ne zmanjša smrtnost za 30 dni v primerjavi z uporabo heparina intravenozno. Intravensko, bivalirudin 48 ur primerih ponovni infarkt manj izrazito, vendar ne bistveno povečalo število ne-cerebralne krvavitve. Priporočeni odmerki heparina so prikazani v tabeli. 1.8.

Glede problema antikoagulantne terapije pri bolnikih z AKS z Treba je opozoriti, da se je nova skupina zdravil v zadnjih letih, ki je povezana z upanjem za optimizacijo zdravljenja teh bolnikov. Ta selektivni inhibitorji Xa faktorja, kemijska struktura, ki predstavlja pentasaharid sekvenco, ki je učinkovita proti omenjeni faktor odsek heparina molekula. Opravili veliko randomizirano poskusno Michelangelo: OASIS 5, ki sodeluje več kot 20 tisoč bolnikov z AKS brez dviga spojnice ST ..

V tej študiji je bila prav tako učinkovita kot enoksaparin natrij pri preprečevanju smrti, neusodnih MI, ali refrakcijski ishemije med 9 dni po vpisu pentasaharid natrijevega fondaparinuksa 2,5 mg 1-krat na dan. Vendar uporaba pentasaharid zmanjšanje 17% pri 30-dnevno umrljivost 11% - smrtnosti 6 mesecev in 47% - veliki frekvenci hemoragičnih zapletov. Poleg tega pri uporabi pentasaharid znatno zmanjšal incidenco trombocitopenije geparinindutsiruemoy. Dobimo MICHELANGELO prvi rezultati: OASIS 6, v kateri je več kot 12 tisoč bolnikov z akutnim miokardnim infarktom in dvigom spojnice ST ..

Ta študija je pokazala, da je pentasaharid, dajemo v odmerku 2,5 mg 1-krat na dan o in akutnega miokardnega infarkta dan 9, pustimo, da se zmanjša pogostost ponovni infarkt in smrt na dan 30 z 18% pri bolnikih, ki niso podvrženi nujno angioplastika in pogostnost krvavitev zapletov med uporabo je celo nekoliko nižja kot v kontrolni skupini bolnikov, zdravljenih z nefrakcioniranim heparinom. Po pilotne študije pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in dvigom spojnice ST o ozadju uporabe alteplaza pentasaharid v primerjavi z nefrakcioniranim heparinom intravensko posledico nižjo frekvenco ponovne zamašitve žil in revaskularizacije v prvem tednu bolezni.

MI Lutai, An Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "bolezen koronarnih arterij"

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný