Protetičnih srčne zaklopke: Zapleti

Indikacije za take operacije je nepovraten motnje ventilov in nezmožnost njihovega plastične korekcije. Te motnje povzročijo prirojene ali pridobljene nepravilnosti strukture srčne zaklopke tkiva v.

Najbolj pogosto, je treba zamenjati mitralne in aortne ventile. Trenutno je zaradi napredka srčne kirurgije, zamenjava ventil kirurgija je skupna za specializirane daljinsko centralizacija Učinek delovanja je odvisna od naknadno usposobljen zdravljenje in nadzor s strani specialista - kardiologa, ki je opravil tudi ambulantno, v kraju stalnega prebivališča pacienta.
V primeru, da se ne spremeni opozoriti izraženega vlaknat ali delovanje sklop kalcifikacija letakov ventilov, izvedemo lahko deluje izvornih panosohranyayuschaya. Ko se proteza lahko uporablja tako umetno in biološke proteze.

Umetna (mehansko) ventil opremljen s posebnim zapornega elementa ali tipa daisy ventil. Ta element je izdelan iz grafita in silikonskih spojin in pritrjen na kovinski okvir. Zaradi visoke stopnje zanesljivosti je precej prejetih visoke razširjenosti tako imenovanih "ball" proteze, vendar v nekaterih primerih njihova uporaba ne more biti zaradi velike velikosti okvirja. V takih primerih je prednost relativno majhen in lahek krila ali disk protez, ki imajo tudi manjšo vztrajnost zapornega elementa.

Brez izjeme, vsi umetni ventili imajo veliko pomanjkljivost: bolnik, kjer so nameščeni, morajo vzeti droge za življenje - zdravila proti strjevanju krvi. Poleg tega, je potrebno mesečno spremljanje parametrov strjevanja krvi kot z velikim tveganjem za trombembolijo. Antikoagulantna terapija ima lahko več kontraindikacije, kot so visoki starosti, II V koraku hipertenzijo, urolitiazo, razjede želodca in dvanajstnika, in tako naprej. D. V takih primerih je treba za uporabo protez z biološkim protetičnega trikuspidalne zapornega elementa naravnega izvora. Zlasti uporaba tkiva ksenoklapany perikardialni ventilov in ksenaortalnye alloklapany iz dura tkiva, ki so pritrjena na okvir iz kovine ali polimernega materiala. Ločena prednost bioloških ventilov, ki imajo relativno majhno maso in velikost, in kar je najpomembnejše - imajo hemodinamične lastnosti, najbolj blizu naravni in nevarnost trombemboličnih zapletov pri njih je nizka. Manj naravno ventil proteze - velika verjetnost okvare zaradi kalcifikacijo in pretrganja ventilov na oddaljenih obdobjih.

Vse operacije na protetičnega ventil, ne glede na vrsto protezo, ki je potekala na ustavilo srce v hladni kardiolegije (namakanje srca ohlajeno zdravil rešitev za zaščitne namene) in priključite, umetne obtok.

Za določitev taktike zdravljenja in potrebe po operaciji, je treba ugotoviti resnost obolenj srčnih zaklopk, kot tudi za oceno funkcije kontraktilnih srčne mišice. Če želite to narediti, uporabite običajno ni invazivne metode raziskovanja, kot so X-ray, EKG, ehokardiografijo in phonocardiography.

Nedvoumno navedeno Srčni Nadomestna zaklopka izrazimo slaba prekrvavitev zaradi kalcifikacijo in fibroze njene loputami. Prav tako lahko indikacija za operacijo je bakterijski bakterijski endokarditis, če obstajajo zapleti embolične izvedena antibiotično terapijo je neučinkovita ali ko ehokardiografija pokazala znake srčnega ventila.

Kontraindikacije za kirurški poseg je lahko odvisna od težkega stanja bolnika, zaradi poškodb različnih organov, razvitih na podlagi kongestivnega srčnega popuščanja. Glavni problem bolnikov s srčnim popuščanjem je razvoj ireverzibilne dihal in (ali) jeter odpovedjo ledvic zaradi kardiopulmonalnega obvoznice, zato ima velik pomen pravočasno prepoznavanje patologije in navodila za zobne proteze. Tudi kontraindikacija za operacijo za zamenjavo ventila v srcu, če je bolnik fokusi kronične okužbe (r. H. V pielonefritisa, tonzilitis in celo zobne gnilobe), saj to močno poveča tveganje za nalezljivo vnetje endokarda v pooperativnem obdobju. V tem primeru je najbolj pomembno, je poln pregled bolnika, da bi ugotovili morebitne mesta okužbe in obravnavo obstoječih kroničnih bolezni, vključno s popolno reorganizacijo v ustni votlini.

Pooperativno, pacient, ki ga je nadomestil srčno zaklopko, ki zahteva znatno omejitev telesne aktivnosti in strogo upoštevanje režima vodnega soli, ki vključuje zmanjša volumen zaužite tekočine in soli, kot tudi prisotnost v izdelkih dieto z visoko vsebnostjo magnezija in kalijeve soli. Nadalje, v šestih mesecih prikazuje uporabo majhnih količin s kalijem diuretiki, srčni glikozidi in anabolics. Še posebej pomembno upoštevanje režima voda-sol za bolnike z diagnozo, da ima premalo krvnega obtoka stopnje IV. Poleg tega so ti pacienti prikazani recepte iz skupine, jeter in vazodilatatorji. Če je bolnik z diagnozo revmatske vročice, je kaže protivnetno zdravljenje, ki je predpisano individualno, upoštevajoč obseg patološkega procesa dejavnosti.

Video: minimalno invazivnih aortne Nadomestna zaklopka

Najresnejši zaplet, ki se lahko pojavi po operaciji za zamenjavo srčno zaklopko, kot trombembolijo. Njen razvoj je mogoče, kot posledica atrijske fibrilacije, izvedena neustrezno antikoagulacijo, akutna poslabšanja kroničnega revmatske procesa in protetične disfunkcije. Da bi preprečili razvoj tega zapleta, je treba izvesti razumno antikoagulacijo. Tako je v obratovanju, zadnji brez zapletov, bolnik kaže Heparin 4-6-krat na dan, začenši drugi dan po operaciji. Pacient izberemo posamezno dozo antikoagulanta. Od petega dneva, začetek uvod antikoagulante in heparin, se odmerek postopoma zmanjšuje. Kot ste dosegli normalen indeks protrombinski, heparin prekine in bolnik se prenese na neprekinjeno sprejem posrednih antikoagulanti. Pomembno je imeti v mislih, da lahko zahteva dnevni odmerek antikoagulantne droge odvisen od prisotnosti v prehrani živil bolnikov, ki vsebujejo vitamin K. V zvezi s tem zahteva posebno spremljanje indeksa protrombinskega v spomladanski sezoni, saj v tem času obstaja jasna težnja k strjevanju krvi - kot tudi v pozno poleti in zgodaj jeseni, saj je v tem obdobju, nasprotno, obstaja težnja, da povečano strjevanje krvi ...

Učinek posrednih antikoagulantov bistveno izboljšana pri bolnikih, ki prejemajo nesteroidna protivnetna zdravila (na primer, pentoksifilin in ksantinola nikotinat) in lahko oslabi imenovanje diuretikov, zdravil, jetrnih (Essentiale), neke hormonske kontracepcije in glukokortikosteroida drog. Če kateri koli od teh zdravil, ki jih bolnik sprejete, zahteva pogostejše preverjanje indeksa protrombinskega in, če je potrebno, prilagoditi odmerek antikoagulantov. Indikacija za zmanjšanje odmerka antikoagulantov (brez nenadni prekinitvi!) So simptomi, kot so povečane dlesni krvavijo, krvavitve iz nosu, pojav rdečih krvničk v urinu. Razvoj nenadzorovano znižanje strjevanje krvi in ​​krvavitev intracavitary simptomov so znak za takojšnje hospitalizacije in nadaljnje zdravljenje v bolnišnici.

Treba je opozoriti, da je oster padec odpornosti telesa, da proti bližine pogosto eden od simptomov hepatitisa B!

je potreben poseben nadzor za tekoče antikoagulantni terapiji, če bolnik s protetično ventilom, ki zahteva nujno ali kirurški poseg. V sili kirurgija prejemajo antikoagulante takoj razveljavilo. Pooperativno, začenši od drugega dneva, nadaljuje z uvajanjem heparina n / k je vsaj 4-krat na dan. Od peti dan, brez zapletov, bolnik postopoma izvedena na prenosnih posrednih antikoagulanti. Če je operacija načrtovana, posredne antikoagulanti prekliče tri dni pred operacijo in bolniku daje heparin n / a v dnevnih odmerkih od 2500 do 5000 IU ED- nazadnje injekcija izvedena noč pred operacijo (12 ur). V nezapleteno pooperativne taktike heparin in prenos bolnika posrednih antikoagulanti podoben tistemu v nujnih ukrepov (glej. Nad). Če se pri bolniku s protetično srčne zaklopke je potreben kirurški poseg ambulantno (vključno z ekstrakcijo zoba), antikoagulantno posredni ukrep preneha na dan pred intervencijo in se je nadaljevala na drugi dan po.

V primeru predčasnih ali prepoznih pooperativnem obdobju po protetične srčne zaklopke pri bolniku razvije simptome infekcijskega endokarditisa, da je znak za takojšnjo hospitalizacijo v profilu bolnišnici ali v pisarni. Preprečevanje tega zapleta je okrevanje koli kronične nalezljive žarišč, in imenovanje protibakterijskih zdravil glede na občutljivost na njih mikroflora. Če bolnik s protetično srčno zaklopko označena simptom kot dolgotrajni kuge nejasnih razlogov izvede zdravljenje z protibakterijskih zdravil širokega spektra. V tem primeru se izkaže lastni večkrat (vsaj 3-krat dnevno), krvne kulture obreže izolirati patogen in izbora optimalne v tem primeru antibakterijsko zdravilo. Zdravljenje se izvaja le v stacionarnih pogojih, tj. Da. Ali so razlog za sum, da je kužen endokarditis.

Dolgoletne izkušnje pri vodenju poslov za protetično srčno zaklopko dokazuje, da je pričakovana življenjska doba in kakovost upravlja bolnikov nekajkrat višja kot v ne-pogon. Pomembno je, da je večina bolnikov po operaciji vrnil v normalno izpolnjeno življenje in delo.

vrste protez

bioprosthesis

• Dobiva se pri obdukciji (homopresadka ali transplantacij) ali je narejen iz govejega osrčnika ali prašičev (ksenotransplantata, npr Carpentier-Edwards protez). Ventili osrćnika lahko pritrjena na treh kovinskih nosilcev ( "frame") ali na zunanji žični okvir ( "brez okvirja").
• Ne potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z antikoagulanti (V večini primerov so nameščeni v ruskih bolnikih z atrijsko fibrilacijo in / MRS atriomegaly ki zahteva varfarinadazhe na področju ortopedije ventilov.). Običajno po operaciji dajemo varfarin ali aspirinom 6 tednov, dokler postopek dotelizacijskim proteze površine.
• Obratovalni čas 10-15 let, tako da so ponavadi vsadi:
• Starejši bolniki z zmanjšanjem telesne aktivnosti zmanjšuje telesno obremenitev na ventil;
• tiste, ki so kontraindicirana za antikoagulanti;
• mlade ženske s sumom nosečnostjo.

kovinski

Video: mitralne zamenjava

• Tri glavne vrste:
• Ball proteze (npr Starr-Edwards proteza) - zastarel tip, redko uporabljajo zdaj. Vzdržljiva, deluje dobro, vendar pa ustvarja visoko odpornost in pretok krvi je zelo trombogeni;
• povorotnodiskovye protezo (npr proteza Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• dvojno krilo proteza - za danes najpogostejši. Dolga življenjska doba, nizka odpornost na pretok krvi in ​​nizke trombogenost.
• Dolga življenjska doba (več kot 20 let), vendar je visoka trombogenost, zato zahtevajo vseživljenjsko profilakso z antikoagulanti.

klinična slika

• bioprosthetic ventili naj bi zvok malo drugačen od doma, lahko pa imajo iztisni šum.
• Kajti kovinsko protezo označen z "klik" pri odpiranju in zapiranju. To bi moralo biti jasno, zvok - piglushenny dolgočasno zvok ali daje razlog za domnevo, tromboze in rastlinstvo na ventilu. Lahko se auscultated mehke zvoke pretok krvi. Drugi hrup (pansystolic, diastolični) pomeni refluks zaradi disfunkcije proteze.
• Vsi postopki nekardiohirurgicheskie in kirurgija pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami zahtevajo predhodno antibiotično profilakso.
• Bolniki z umetnimi ventili mora opraviti letni pregled.
• Načela antibiotične profilakse.

ehokardiografija

Pri normalnem delovanju protez transaortic sistoličnega hitrosti pretoka krvi se navadno poveča. Kovinski proteze lahko zagotovi z visoko stopnjo pretoka (> 3 m / s), in je treba upoštevati njihove normalne vrednosti za take ventile.

Manjša ventil, večja je stopnja pretoka krvi.

• Bioprostheses: homografts izgledal običajnih klapany- y armatur iz perikardialne obroča v manjšem premeru in zato krvnega pretoka rahlo povečuje, čeprav ventili novejši tip brez okvirja videti skoraj kot nativni in stopnji tekočega njej v normalnih mejah.
• Kovinski ventili povzroči "senco" na ehokardiogram, ki omejujejo dostop do informacij. Tako je v primerih, ko je treba temeljito oceniti delovanje ventila, lahko zahteva TEE. Za kovinske diska ventila običajno tanke prisotnosti "pralni" regurgitacija curki.

Video: Real srčna kirurgija

zapleti

protetična tromboza

Ponavadi se to zgodi zaradi nepravilne uporabe antikoagulantov. Stopnja tveganja je višja v primeru mitralne zaklopke. Zdi se, srčno popuščanje dekompenzacije ali sistemsko embolijo. Zdravljenje: heparin ± trombolizo ali thrombectomy reprotezirovanie.

hemoliza

• Zmerno hemolize značilnost kovinskih ventilov. Izraženo hemoliza pojavi, ko umetna ventila disfunkcije, tvorba paraproteznoy fistule ali protetično ventil endokarditis.
• V krvi: slabokrvnost, število retikulocitov, LDH, haptoglobina.
• Identifikacija hemosiderin v urinu.
• Anemija zdravili železov sulfat ± transfuzijo krvi, in njeni vzroki lahko zahtevajo reprotezirovaniya, čeprav so zdaj nove naprave za perkutano zapiranje paraproteznyh fistule.

infektivni endokarditis

Se lahko pojavijo pri 5% bolnikov z umetnimi ventili.

• Zgodnje protetične ventila endokarditis (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• V primeru kasnejšega protetične ventila endokarditis patogenov, podobne tistim, ki jo ima nativna endokarditisa ventila.

Antikoagulantna terapija pri bolnikih s kovinskimi protetičnih zaklopk

Običajno tveganje za trombozo kovinskih protez v nekaj dneh brez antikoagulantov je nizka, vendar pa je treba zmanjšati, kolikor je mogoče z uporabo heparina.

kirurgija v sili

Koagulacija homeostaza je mogoče obnoviti sveže zamrznjene plazme (FFP), ki bo imel operacijo v sili. Po stablilizatsii stanje lahko spet začnete daje varfarin.

akutna krvavitev

Tveganje za smrt zaradi razvitega hudo vnugrimozgovogo ali krvavitve iz prebavil pri pacientu, ki je bistveno višja kovinska proteza tromboza in varfarina je treba ukiniti in začeti uvedbo sveže zamrznjene plazme ± vitamina K, dokler se zmanjša tveganje za krvavitve. Tudi najvišje ocene tveganja tromboze protetičnega ventil brez kakršnega koli antikoagulantov se giblje med 30-50% na leto (približno 0,5-1% na teden). Tveganje kratkoročne krvavitev po akutne krvavitve je običajno precej višja od te vrednosti, tako da analiza kaže koristi tveganje, da je treba najprej za zdravljenje hemoragične zaplete.

Rutinski postopki zahtevajo začasno prejemajo antikoagulante

Nekateri postopki (na primer odstranitev zoba) pravilno izvajajo, medtem ko zmanjšanje MHO na približno 2,5, medtem ko še naprej antikoagulantni terapiji.

Pri kirurških posegih ali drugih postopkih, ki zahtevajo suspenzije prejemajo antikoagulante (običajno pacientov v nekaj dni pred operacijo), varfarina predpisana namesto intravensko nefrakcioniranega heparina. Uvedba zdravila se lahko odloži za nekaj ur pred operacijo in k ponovnemu po uspešni operaciji z majhnim tveganjem za krvavitve, zmanjšanje časa brez antikoagulantov. Bolniki z umetnimi ventilov se ne sme dajati heparina. Varfarin lahko obnovi in ​​pisati bolnika, ko MHO presega 2,5.

MHO nad normalno

Če ne obstajajo znaki večje krvavitve (brez povečanja sili ± zmanjšanje BP), glavni cilj - vrnitve v terapevtskem območju MHO. Vitamin K v visokih odmerkih preklicati učinek varfarina, da je za nekaj časa naredi še bolj antikoagulantno težko.

• MHO < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MHO 6-8: varfarin preklicati, obnoviti njegovo imenovanje, ko MHO bo < 5;
• MHO > 8: preklic varfarin. Če imate dejavnike tveganja za krvavitev, uvesti 0,5-2,5 mg vitamina K peroralno (fitomenadion).

Veliko krvavitve: preklicati varfarin. Uvedba sveže zamrznjene plazme ± 5 mg vitamina K (počasi intravensko ali oralno). Poiskati pomoč od strokovnjaka, za zaustavitev krvavitve.