Dissecting aorte, simptomi, diagnosticiranje, zdravljenje

Možno je v vsakem delu aorte, predvsem pa na razdalji 5 cm od aortne ventila.

To sili kirurške ali terapevtske patologija, smrtnost zaradi katerega ni zdravila v prvem letu več kot 90%. Omot se začne s tvorbo intimalno loma, učinkov pretoka krvi seciranje povprečno lupino v vzdolžni smeri na želeni meri. Dejavniki nagnjenosti so povzeti v tem poglavju v nadaljevanju.

razvrstitev

Obstajajo tri klasifikacije bolezni - DeBakey, Stanford in opisne. Anevrizme vključujejo naraščajoče del in / ali aortne lok nanašajo le na nujni kirurški bolezni aortne padajočem aorte obdelamo s terapevtskimi sredstvi.

Razlog za dissekcije

Ateroskleroza, Marfanov sindrom, družinska zgodovina, hipertenzija, telesna aktivnost.

patogeneza. Intimalne pretrganje, aortne stene aorte, tvorba lažno kapi.

razvrstitev. Po klasifikaciji je DeBakey seciranje anevrizma aorte razdeljene v tri skupine.

Seveda. Akutna (85%) - pazi dni- Subakutna - od nekaj dni do 2-4 nedel- kronična - do več mesecev.

Simptomi in znaki dissekcije

• Bolečina v prsnice: Classic z nenadnim nastopom, zelo hude narave, najpogosteje bolečino v sprednjem delu prsnega koša, ki jo širi na interskapularne regiji. Ponavadi je bolečina solzenje lik, ki je v nasprotju z MI, ki je najbolj izrazito na začetku. Bolečina je najbolj čutiti v sprednjem delu prsnega koša, povezano s svežnjem ascendentne aorte, medtem ko je bolečina v interskapularne regije označuje anevrizem. Bolniki pogosto opisujejo to bolečino kot "počitek", "odtrgate", "oster", "Pierce", "tako z nožem udarec."
• Nenadna smrt.
• Kongestivno popuščanje.
• Znaki okluziji. Primeri vključujejo:

1. akutna kap ali ishemija uda - zaradi stiskanja ali paketa;
2. paraplegija s senzorično izgubo - Zaradi okluzijo hrbtnega arterije;
3. MI - ponavadi pravica koronarnih arterij;
4. ledvična insuficienca in renovaskularne hipertenzije;
5. abdominalne bolečine.

• Izobraževanje izpolnjuje neboleč bolezni.
• Namensko zbiranje anamnezo hipertenzije, prejšnji hrupa v srcu, bolezni aortne zaklopke, vprašajte prejšnje radiografijo prsih za primerjavo.

Intenzivne bolečine v hrbtu, v ozadju prsnico, v interskapularne in nadželodčnem regiji.

Nenadna smrt ali šoka, običajno zaradi akutne aortno insuficienco ali tamponada srca.

Kongestivno srčno popuščanje posledica akutne aortno insuficienco in (ali) MI.

Simptomi aortne okluzijo eno izmed vej: možganska kap, akutna ishemija uda, miokardni infarkt, celiakalne prtljažnik ledvicah.

Dissekcije razdeljen na proksimalnem (nagornji strani) in distalno. Značilna nenadne hude bolečine v prsih ali v srcu, sevalni skupaj aorte in njenih glavnih vej v hrbet, lopatici in hrbtenice.

Diagnozo dissekcije

EKG pogosto napačni ali so nespecifične - anomalije ST segmenta in T val

Rentgensko slikanje prsnega koša ne razlikuje od standarda. Zadnje projekcije lahko zazna razširitev zgornjega mediastinuma, zatemnitev ali povečanje žarnica v aorto, aorte neenakomerno obris, predela (5 mm) kalcija iz zunanji obris intima aorte, sapnika premik v levo srce podaljšek senca (perikardialni izliv).

Ehokardiografija pomaga pri odkrivanju ekspanzijske ŽARNICE aortne kri tekla nazaj skozi aortno ventil, perikardni izliv (tamponada).

"Zlati standard" pri diagnozi dissekcije - MR angiografijo. Zagotavlja natančne podatke o vhodnih mest (izhod) v lažno prehoda in izpuščanjem veje. Vendar pa prisotnost kovinskih ventilov, spodbujevalniki besedilu kontraindikacij za MRI. Spremljati bolnike v nestabilnem stanju, medtem ko je v MRI skener je težko in nevarno.

Nov test z uporabo monoklonskega protitelesa za miozinska težke verige gladkih mišičnih vlaken natančno razlikovati stratifikacijo akutnega miokardnega infarkta.

diagnostični kriteriji

1. Sharp nenadna bolečina za prsnico.
2. Nenadna bledica.
3. Izboljšana vaskularna snop (določeno tolkala).
4. Prisotnost znakov ateroskleroze.
5. Zgodovina arterijske hipertenzije.

Diferencialna diagnostika med miokardnim infarktom in dissekcije je težko zaradi podobnosti klinične slike, minljivosti znakov in podobnostjo kontingenta (starejših ljudi z aterosklerozo in hipertenzijo).

Diferencialna diagnoza prispeva k naslednjim:

1. Bolečina v primeru srčne okrepljeno postopoma, anevrizma - nenaden pojav hude bolečine.
2. Obsevanje bolečine pri seciranje, med spinalne anevrizme običajno v hrbtu, ki ni značilna za srčni napad.
3. Bolečina anevrizma lahko spremlja slabokrvnost.
4. Značilnosti ECG in povečanje aktivnosti encimov v miokardnega infarkta in njihovo pomanjkanje anevrizme aorte.

Treba je opozoriti, da je popoln prelom aorte bolnikov umre v nekaj minutah. Z delnim pretrganja tega obdobja se lahko podaljša.

inšpekcija

• Rezultati lahko ustreza normativom.
• Pri večini bolnikov se zazna hipertenzija. Hipertenzija je pogostejša pri snopa ascendentne aorte (20-25%) in razvije kot posledica izgube krvi (ki se včasih skupaj z srčnega popuščanja) ali tamponada.
• Psevdogipotenziya opazili v nasprotju pretoka krvi v eni ali obeh subklaviji arterije. V študiji odkrivanje in dokumentiranje neenaka na desni in levi roki krvnega tlaka, prisotnosti perifernega pulza. Odsotnost spreminjajočega impulz kaže na povečanje anevrizme.
• Z avskultacijo mogoče zaznati aortne zaklopke in včasih, perikardialne trenja. Dissecting aorte navzdolnje včasih razbiti in levi strani v plevralni votlini, je rezultat otopitev izliva, ki je določena v pljučih bazo.
• Nevrološke motnje pojavijo zaradi snop vratno arterijo ali njegovo stiskanje (hemiplegije) ali zaradi spinalne okluzijo arterije.

raziskovalne metode

Običajne metode preiskave

• Elektrokardiograma ima pogosto ustrezajo običajnim ali posebnih sprememb so prisotne (hipertrofija levega prekata). Še posebej razlikovati posamezne spremembe značilne za akutnem miokardnem infarktu (MI dna lahko pride, če je sveženj dotakne ustje desni koronarne arterije).
• Radiografija.
• Krvni testi.

diagnostične metode

• Ehokardiografija: transtorakalni študija pomaga pri določanju širitev balona aorte, vračanje toka krvi skozi aortno ventil in perikardiapnogo izliv / tamponada. Chrespi schevodnaya ultrazvok - metoda izbire, saj omogoča, da bolje oceni naraščajoče in padajoče aorto, določiti lokacijo intimalno solze, odnos krajih izvora koronarnih arterij in piling loputo, kot tudi zagotavljanje informacij o odpovedi aortne zaklopke. Postopek manj primeren za prikazovanje distalnega dela ascendentne aorte in proksimalni loka kartico.
• MRI angiografijo velja za "zlati standard".
• Spiralni CT s kontrastom poustvari tridimenzionalni prikaz vseh segmentih aorte in okoliške objekte. Pravi in ​​lažni lumen, ki jih prepozna različne aktualne rentgenske žarke snovi opažene vhodne in izhodne lokacije, ki jih intimalno loputo, in perikardialne in plevralne tekočine. Vendar pa je metoda ne more dokazati razliko aortne ventil, ki včasih spremlja ločitev ascendentne aorte.
• Angiografija uporabi stegnenice ali aksilarno dostop prikazuje modificirano pretok krvi v dveh svetlini, okvare aortne ventila in dodaj veje ubirajo intimalne rupture. Študija se nanaša na invazivne je povezan s povečanim tveganjem pri bolnikih s prvotno visoko verjetnostjo zapletov. Postopek je v veliki meri izpodriva KT / MPT in transezofagealna ehografijo.

Izbira diagnostične metode

• Diagnozo je treba potrditi ali zavrniti.
• Ugotovite, ali je paket omejen na potomca aorte, ali gre za naraščajoče / lok.
• Set dolžina, točka vstopa in izstopa, in prisotnosti ali odsotnosti tromba.
• Ugotoviti, ali tam aortno insuficienco, koronarno vpletenosti arterije ali perikardnega izliva.
• Če je mogoče, najprej pride transezofagealna UZ. Študija je varna in zagotavlja vse informacije, potrebne za načrtovanje operacije.
• Če imenovana metoda ultrazvok ni na voljo ali pa so rezultati so neustrezni, opravljajo spiralno CT s kontrastom.
• MRI se običajno uporablja za kasnejše pregledovanja.
• Angiografijo se redko uporabljajo, vendar njegovi rezultati so vrednosti, če druge metode ne omogočajo postavitev diagnoze in / ali zahtevajo dodatne informacije o razvejane plovil.

Pogoji, ki povečajo nagnjenost k razvoju dissekcije

• Hipertenzija.
• Dedna vaskularne bolezni.
• Vnetne vaskularne bolezni.
• Poškodbe V dramatični poti.
• poškodbe prsnega koša.
• Nosečnost.
• Iatrogeni vzrokov: kateterizacijo, srčne kirurgije.

Zdravljenje dissekcije

Z vključitvijo ascendentne aorte prikazuje operacijo v sili in antihipertenzivno zdravljenje. Bolniki z padajoče dissekcije, prvo, konservativno zdravljenje s strogo kontrolo krvnega tlaka. Spodbudni rezultati kažejo Znotrajžilni vstavitvijo žilne opornice.

Stabilizacija bolnikovega stanja

• Če sumite, da je bolezen, mora bolnik prenese na oddelek, kjer je oprema za oživljanje na voljo v celoti.
• Vzpostavitev venski dostop preko shirokoprosvetnyh katetri (npr siva znamko venflona kateter).
• Ali bled za razširjene krvne slike, sečnine in elektrolitov in za navzkrižno crossmatch.
• Po potrditvi diagnoze ali pojava srčno-žilnih zapletov je pacient prenese na ICU, znotraj arterijskega katetra sklopa (v radialni smeri, če ne vpliva subklaviji arterijo, v takih primerih daje prednost stegnenice dostopa), centralnega venskega katetra in urinarni kateter.
• Za korekcijo krvnega tlaka morajo nemudoma ukrepati.
• Ustrezno analgezije (diamorphin intravensko 2,5-10 mg in 10 mg metoklopramid).

Načrt za radikalno zdravljenje

To je odvisno od vrste ločitve in njen vpliv na bolnika, vendar pa izvira na dveh osnovnih načelih:

1. Bolniki, pri katerih gre za naraščajoče aorto, za katere velja, da operacijo v sili in zdravili za zdravljenje hipertenzije.
2. Bolniki z snopa omejena padajoče aorto, prvi konservativno zdravljenje s strogo kontrolo krvnega tlaka. Kljub temu pa se lahko te določbe v bližnji prihodnosti spremenilo zaradi spodbudnih rezultatov endovaskularnih vstavitvijo žilne opornice.

Indikacije in principi delovanja

1. Stratifikacija ascendentne aorte.
2. Zunanja reža (hemopericardium, hemotoraks., Izliv).
3. Vključevanje izpušni arterije (ishemija uda, ledvična odpoved, kap).
4. Kontraindikacije za konzervativnem zdravljenju (sekundarnih reakcij, odpoved levega prekata).
5. Napredovanje (v teku bolečina, povečana podplutbe na naslednjih slikah, izginotje pulza, hrup trenja osrčnika ali aortno regurgitacijo).

Cilj kirurškega zdravljenja je zamenjava ascendentne aorte, ki preprečuje vzvratno ločevanje in tamponada srca (glavni vzrok smrti). Včasih je potrebno opraviti rekonstruktivne posege na aortne zaklopke, v prisotnosti strukturnih anomalij (bikuspidalny ventilov, Marfanov sindrom) delujejo protezo.

Indikacije in načela taktike konzervativnih

Konzervativno zdravljenje - najbolj prednostna metoda zdravljenja v primeru:

• nezapletena tipa B seciranje anevrizme;
• stabilna snop izoliramo aortne lok;
• kronična (>2 tedna) stabilnosti Tip snop B.

Zdravljenje vseh bolnikov, razen tistih, ki imajo hipotenzijo, v prvi vrsti namenjen zmanjšanju sistemski krvni tlak in kontraktilnost miokarda. Glavni cilj - ustaviti širjenje occasional hematom in preprečevanje rupture. Najboljše merilo je ustrezno lajšanje bolečine. Strogo ležanje v postelji, v mirnem okolju - nujen pogoj.

znižanje krvnega tlaka:

• Začenši z adrenoblokatorov uporabo (v odsotnosti kontraindikacij), da se zmanjša srčni utrip do 60-70 na minuto.
• Ko smo dosegli impulz pojemka, če je krvni tlak še vedno visok, se doda vazodilatator, kot je natrijev nitroprusid. Vazodilatatorji odsotnost adrenoblokatorov včasih povečajo kontraktilnost miokarda in zvišanje (dP / dt). V teoriji, ta učinek prispeva k širjenju segregacije.
• Antihipertenzivnih zdravil za nadaljnjo uporabo ostalih konvencionalnih zdravil, povezanih z kalcijevih kanalčkov počasi, adrenoblokatorov in zaviralcev ACE.
• Bolniki z aortno insuficienco zaklopke in kongestivno srčno popuščanje, ni priporočljiva agentov, ki zmanjšujejo kontraktilnost miokarda. Za kontrolo krvnega tlaka pri teh bolnikih uporabljati samo vazodilatatorji. Hipotenzija nastane zaradi krvavitev ali tamponada srca.
• AD reduciramo preko hitre intravenske infuzije (izhodišče za uporabo kri ali koloidi, kristaloidi vendar se lahko uporabi tudi). Kateter za pljučno arterijsko Swan-Ganz klinasto tlaka se uporablja za spremljanje in nadzor nad količino terapije tekočini.
• Če obstajajo znaki aortno insuficienco ali tamponada, da je treba izvesti nujno ehokardiografijo in se posvetujte s kirurgom.

Sili označbe in načela endovaskularne posege

V zadnjem času je več sporočil in opisi majhne serije primerov, ki kažejo na ugoden izid (prognostično in simptomatsko) endovaskularno vstavitvijo žilne opornice za zdravljenje predvsem aortne tipa seciranju, B in v manjši meri tudi vrsto A.

Na podlagi trenutno razpoložljivih podatkov, je treba endovaskularni stenti šteje kot način za vnos izolacijo v lažnih lumen in expand stisnemo prave lumen v naslednjih primerih:

• Nestabilna Dissecting aortna anevrizma tipa B.
• sindrom motene perfuzije (proksimalna aortno Stent in / ali distalni fenestracijo / veja arterije vstavitvijo žilne opornice).
• Načrtovano zdravljenje tipa paket B (v preiskavi). Srčna tamponada: če pacient relativno stabilna, lahko punkcijo perikard povzročijo kardiovaskularni kolaps, zato se postopek ni priporočljiva. Bolnika je treba nujno sprejeti, da operacijski sobi za takojšen kirurški popravilo. Perikardiocenteza upravičena v primeru tamponada in elektromehanske disociacije, ali hudo hipotenzijo.
• Dolgotrajno zdravljenje: mora vključevati strog nadzor ravni krvnega tlaka.

obeti

• Smrtnost pri zdravi, približno 20-30% v prvem dnevu in 65-75% v 2 tednih.
• Če je paket omejen na potomca aorto, kratek boljše preživetje (80%), vendar je pri približno 30-50% bolnikov paket napreduje kljub agresivnim zdravljenjem, in obstajajo indikacije za operacijo.
• Operativna umrljivost je približno 10-25%, odvisno od začetnega stanja pred posegom. Pooperativna 5-letno preživetje je predvideno do 75%.