Ne-Hodgkinov limfom: zdravljenje, prognoza, simptomi, faze, diagnoza

Ta skupina vključuje vse B-SPEKTR kpetochnyh tumorjev, nizke stopnje, ki so neozdravljiva, vendar pa lahko traja več let, da limfoma z visoko stopnjo malignosti, neobdelano hitro pripelje do smrti, vendar je obravnava sodobnih metod konča okrevanje je precej veliko število bolnikov.

Ne-Hodgkinov limfom - drugi najpogostejši malignosti, ki vpliva na bolnike z aidsom.

Ne-Hodgkinov limfom, kostni tumor redko, 1% vseh ne-Hodgkinovega limfoma, posploševanja, pogosto v nekaj mesecih po odkrivanju. V polovici primerov pride do primarne limfosarkom kosti pri osebah, starejših od 50 let.

Razlogi za ne-Hodgkinovega limfoma

Tveganje za razvoj limfoma s HIV okuženih ljudi v 60-160-krat več kot pri osebah, ki ne trpijo zaradi te okužbe. Pogostost NHL povečuje s poslabšanjem imunosupresivno. Skoraj polovica bolnikov z anamnezo AIDSa. Ne-Hodgkinov limfom, je pogostejši tudi pri imunosuprimiranih osebah drugačne narave.

Obstaja tesna povezava med razvojem NHL pri bolnikih, okuženih z virusom HIV z EBV prevoz. EBV proteini mogoče odkriti v več kot 50% bolnikov z limfomom, zlasti imunoblastnega in večjimi. Menijo, da okužba (EBV zarezi s HIV okuženih bolniku prispeva nekontrolirano njihove pro-1iferatsii. Opredeljena kot onkogenih mutacij v genih, kot so p53 in C -tue.

Incidenca NHL se povečuje. V Združenih državah Amerike od leta 1970, se je povečal za 3-4%, in trenutno znaša okoli 15 primerov na 100 000 prebivalcev. Patogeneza najbolj NHL ostaja nejasno, vendar namestili nekaj etiološke dejavnike.

• Dolgoživost.
• Dolgoročna imunosupresijo, kot prirojene imunske pomanjkljivosti, okužbe s HIV (AIDS povezanimi HXL), po transplantaciji limfopro-liferativnaya bolezen.
• Okužba z EBV Burkittov limfom, limfomahu HIV okuženih ljudi in ljudi s presajenimi organi.
• Helicobacter pylori, okužbe v črevesni limfomov.
• Klamidioza celic v limfomov obrobnih priveski na predel okoli oči.
• HCV limfomov celic marginalne cone.
• Redna las barvanje.

Približno 80% NHL s HIV ima visoko stopnjo malignosti.

V 90% primerov in več kot tumorja predstavlja berlittopodobnoy ali imunoplastični limfom.

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo limfomom ni vedno monoklonsko. Včasih so poliklonska limfom, kar kaže na njihovo visoko nagnjenost k metastaze.

Ne-Hodgkinov limfom (limfosarkom kosti) že videli kot clasmocytoma kosti. Kasneje na podlagi kliničnega, histoloških, immunophenotypic in genskih podatkov je bilo ugotovljeno, da tumorske celice reticulosarcoma extraskeletal kosti in maligni limfom imajo skupno limfoidnega izvora. V resnici clasmocytoma kosti je analog limfoma izhajajo extraskeletal, pogosto v bezgavkah. Za razliko Hodgkinova bolezen, so tumorji označi kot ne-Hodgkinovega limfoma ali primarnega kostnega limfosarkom.

Tipični lokacija so vretenc, ploščati kosti (medenica, rebra, prsnico) in metafizisa dolgih kosti. Pogosto se bolezen začne z patološkega zloma.

Morfološko je vsa limfom kosti razdeljen v nizko, zmerno in visoko diferencirano obliko. Najbolj limfosarkom kostnega večjimi ali majhnih mešanih oblik difuzna večjimi (pogosto B-celic, celic T redko in KT-celic). limfosarkom celice so bolj izrazit polimorfizem v primerjavi z Ewingov sarkom družine tumorjev in drugih sarkomi melkokruglokletochnymi in obdani z prepoznavna omrežja retikulinovyh argyrophil vlaken. Prisotnost reaktivnih limfocitov včasih težko diagnosticirati.

Klasifikacija ne-Hodgkinovega limfoma

Imunološka identifikacija in molekularna analiza limfocitov in imunoglobulinske genske preureditvijo njegov receptor v celicah T nam je omogočilo, da razvijejo boljši uvrstitvi NHL, ki temelji na bioloških namesto morfoloških značilnosti celic. Najbolj ne-Hodgkinov B-celic.

Trenutno se uporablja za klasifikacijo WHO. Temelji na NHL patologijo, njihov izvor (limfociti T in B) in kolektivno mnenje izkušenih strokovnjakov na pribor za te tumorja na določeno vrsto limfoma.

V vsakdanji praksi, klinične značilnosti limfoma, zlasti njegov maligni potencial, so najpomembnejši parameter pri izbiri zdravljenja. Upoštevajo razvrstitev, ki ločuje te tumorje v dve skupini: nizko limfom ( "počasen", nižji razred) limfome in visoke ( "agresiven", blizu-gracle) razred.

Simptomi in znaki ne-Hodgkinovega limfoma fazi

Tumor je klinično kaže v razširjenem fazi okužbe s HIV.

Pogosto ekstranodalne lezije lokalizacijo. 80% bolnikov diagnosticirati čas procesa tumorja ustreza stopnji iv in teče vključujejo gastrointestinalni trakt, kostni mozeg centralni živčni sistem, raka na jetrih kot tudi ponavljajoče izlivov v telesnih votlinah.

Diferencialna diagnoza vključuje tuberkuloze in citomegalovirusa.

Večina odraslih bolnikov (60-70%) NHL iti k zdravniku pritožila od otekle bezgavke, medtem ko je pri otrocih povzročajo zdravljenja običajno ekstranodalna vpletenosti. Ponavadi ugotavljamo neboleče otekanje bezgavk enega ali več anatomskih regijah. V nizko stopnjo lahko NHL bezgavk traja dolgo časa, ali pa, da počasi napreduje, visoka stopnja malignosti bezgavk še naprej hitro se okronali limfomov. Pogosto označite hepatosplenomegalija. Za ekstranodalne lezij označen z množico kliničnih manifestacij. Te spremembe vplivajo na črevesju, moda, ščitnica, kosti, mišice, pljuča. CNS, sinusov, koža. Pogosti simptomi so nočno potenje, izguba telesne teže, povišana telesna temperatura z negativnim rezultatom v krvi kulture.

Za nadaljnjo diagnostiko opraviti biopsijo bezgavk, če ni bezgavk, ekstranodalne z biopsijo lezije. Nastali material smo podvrgli imunohistokemicnim, citogenetski, molekularne in morfološke študije.

faza tumor ne določajo na podlagi patološkega (vključno s kirurškim posegom) vrednotenja, in rezultati klinične in laboratorijske preiskave:

• rentgensko slikanje prsnega koša;
• CBC in krvne teste za odkrivanje nečistoč leukemization tumor;
• aspiracijsko biopsijo in biopsija kostnega mozga za morfoloških in citogenetskim študij in immunophenotyping;
• določanje biokemičnih parametrov jetra, ledvice, kalcija in sečne kisline v krvnem serumu;
• Določitev tumorskih markerjev - LDH aktivnost in množino p-2-mikroglobulin;
• druge študije - glede na klinično sliko bolezni (glave CT, MRI hrbtenice, lumbalno punkcijo, kosti scintigrafijo).

Klinični faze klasifikacija NHL je sprememba faze klasifikacija Hodgkinov Ann Arbor.

Ko je X-žarki in računalniško tomografijo za uničevanje kostne določena kot "zarjavele", "mehurčki" tip "taljenja sladkorja." Včasih se združujejo osteolitičnih lezij imajo nejasno obrise in ustvari sliko lokalne strukture podtlak kosti, ki je v odsotnosti sprememb skorje plasti, in periostoza vnekostnogo komponenta lahko preskoči rentgenski pregled. Najbolj občutljiva metoda za določanje infiltracijo kostnega mozga je splošno priznano MRI. S povečanjem reaktivne spremembe kosti pridobi "lisasto" videz zaradi mešanega vzorca malih litičnih žarišč s Sklerotičan konturnih ploskev in reaktivnim kosti (sl. 4.47).

Ko je razširjenost reaktivnih sprememb prizadeti limfosarkom kost postane gosta. Manj odkriti limfosarkom, ki povzroča prestrukturiranje kosti satovja struktura in razdrobljenost ločiti skorje plast. skorja se uničijo v omejenem prostoru, prikazani blagega periostoz vnekostny in majhno komponento v napredovanju procesa. Če to vpliva lahko kosti paraartikulyarnyh oddelki pridružijo reaktivno sinovitisa.

Diagnoza in uprizarjanje

Klinične in biokemične krvne teste, vključno z določitvijo LDH aktivnosti.

Video: Komentar Andrew Pyleva televizijski LifeNews

Rentgensko slikanje prsnega koša. CT glave, trebuha in medenice.

Biopsija bezgavk (prednostno s tanko iglo) in kostnega mozga.

Lumbalna punkcija in pregled likvorja, čeprav ni nobenih simptomov.

V stopnji radiodiagnostiko treba primarna limfosarkom kost razlikuje od osteomielitis, osteosarkom, hondrosarkom, Ewingov sarkom, redka oblika celičnega tumorja - ciste, PD in SCG. Na posplošitvijo sistema limfosarkom kosti, je postopek, ki se razlikuje od metastatskim rakom dojke, nedrobnoceličnim pljučnim rakom in multipli mielom. Vsaka od teh kliničnih subjektov ima svoje klinične in vizualizacija diferencialne diagnostična merila za večino stališča pojasni naravo porazu skeletni sistem. Včasih pa je pravilna razlaga patološkega procesa je možno le po biopsijo prizadetih kosti.

Na odru se histološki pregled diferencialne diagnoze opraviti z drugimi hematoloških malignih bolezni: mieloično levkemijo, anaplastični plazmacitom, LCG, metastatskega raka malih celic in sarkom celici okrogli: Ewingov sarkom, rhabdomisarkom.

Neželeni napovedni dejavniki

• AIDSa ali zgodovina števila celic CD4 manjše od 100 celic na 1 l.
• Rezultat KPS manj kot 70%.
• Starost starejši od 35 let.
• Ekstranodalne sodelovanje, vključno z infiltracijo kostnega mozga.
• Večjo aktivnost LDH.
• Imunoblastnega podtip limfoma.

zdravljenje

Idealno bi bilo, koordinator zdravljenje v sredini, kjer je hospitaliziran bolnik, da je oseba z izkušnjami pri zdravljenju z aidsom povezanih limfomov. Sočasna s terapijo proti raku HAART zmanjša pogostnost oportunističnih okužb in lahko izboljša preživetje. Lokalno zdravljenje je lahko učinkovito limfom faza I ali II, vendar velika večina bolnikov z AIDS-om povezan limfom bolezni stadiju IV ustreza kdaj sistemsko zdravljenje.

Video: Pregled zdravljenje ne-Hodgkinovega limfoma v Rambam bolnišnici z Izraelom Cancer Center

Zdravljenje limfomov je kemoterapija. Najpogosteje uporabljena CHOP shema v obliki 3-tedenskih ciklih, čeprav lahko uporabljate druge programe. bolniki pretirane stopnjevanje kemoterapijo prenašajo težko, deloma zaradi imunske pomanjkljivosti in zmanjšanje kostnega mozga funkcionalno rezervo. V lezij mreno kemoterapija zdravila (metotreksat in citarabina) subarahnoidno upravlja. Preventivno dajanje kemoterapije Subarahnoidalna prikazano, če visoka tveganja z možganske ovojnice (na primer pri bolnikih z limfomom Burkittovega in obnosnih paraspinal lokalizacije ali limfoma infiltracijo kostnega mozga) ali s pozitivnim rezultatom študije o EBV tekočine.

Učinkovitost zdravljenja (stopnja odgovora in trajanje remisije) pri bolnikih, okuženih s HIV, je manjši kot pri bolnikih z limfomom podobno histološke zgradbe je s tem okužbe ne vpliva. Mediana preživetja je manj kot 12 mesecev. Smrt prihaja iz ponovitve limfoma ali oportunističnih okužb. Stopnja preživetja bolnikov z post-kemoterapijo pojavila bolj dolgotrajno odpust je 6-20 mesecev, z majhnim deležem bolnikov živi dlje.

Za zdravljenje NHL pri osebah ne trpijo okužbe s HIV, ki se uporablja rituksimab, ki je monoklonsko protitelo. Vendar pa mnenja o vlogi pri zdravljenju NHL v HIV-protislovna. Podatki o svoji učinkovitosti, morebitno zmanjšanje števila celic CD4 limfocitov in povečanje virusnega bremena, preverjenih v koraku kliničnih preskušanjih III, št.

Ne-Hodgkinov limfom, nizko stopnjo

Delež slabe kakovosti NHL predstavlja 20-45% vseh NHL. Te so ponavadi disseminirovaniyu, in v času, ko bi šel k zdravniku je običajno ugotovi pri bolnikih z generalizirano limfadenopatijo, hepatosplenomegalija, in pogosto spreminja v krvnih celic in kostnega mozga.

folikularni limfom

Folikularni limfom običajno razvije pri starejših ljudeh, vendar se pojavljajo tudi pri mladih. Občasno čas postopka diagnozi tumorjev ustreza stopnji i, kadar je to mogoče, radioterapijo. Vendar je večina folikularni limfom diagnosticiran na stopnji III ali IV, če je neozdravljivo. Bolezen ima spremenljive tečaj, in mediano preživetje je 6-10 let. Folikularnih limfomov se lahko spremeni v visoko kakovostne NHL.

Za limfom celic značilno vzajemno kromosomsko translokacijo, pri čemer Bcl-2 onkogena od kromosoma 18 do kromosomskih 14 premakne in vstopi v območje delovanja genov, ki urejajo sintezo težke verige imunoglobulina (1d). Prekomerna ekspresija Vs1-2 proteinski produkt preprečuje nastanek apoptoze (programirana celična smrt) limfoma celic, tako da na dnu limfoma celic folikla center v bistvu leži nenadzorovano kopičenje neoplastične celice.

Smernice za zdravljenje

Majhen delež bolnikov, bolezen faza I, ki ustreza, zatekanja obsevanjem prizadetih filter limfnih kotov. Včasih to vodi do okrevanja, vendar pa obstaja veliko bolnikov z latentno tumorja žarišč v prihodnosti vodi v posploševanje procesa tumorja ali povzroči ponovitev.

V poznejši fazi bolezni (II in več skupnih korakov) kemoterapija uporabljati le v hudo klinično sliko.

V napredni, lahko pa asimptomatski bolniki z maligno boleznijo je treba vključiti v potekala v Združenem kraljestvu, na kliničnem preskušanju primerjati aktivno in bodoče upravljanje in učinkovitost rituksimab v upanju, da zamude kemoterapijo.

Bolniki z klinične manifestacije tradicionalno predpisana kemoterapije prve izbire klorambucil ali sheme CVP ali CHOP. Raziskave v zadnjih letih, so randomizirane poskusi pokazali, da je frekvenčni odziv in trajanje remisije za sheme kemoterapije prvo linijo R-CVP odlične terapije za shemo CVP, R-CHOP presega CHOP, A (92,4% odzivnost R-MCP, brez bolezni 82 , 2%) presega MCP (mitoksantron, klorambucil, prednizolon) (75% stopnja odgovora, bolezen prosti stopnja preživetja 50,7%). Dolgoročno naravna zgodovina folikularnih limfomov in široko paleto shem kemoterapije, za nadaljnje zdravljenje bolnikov s težko oceniti vpliv teh sistemov na celotnem preživetju. Kljub temu pa 30-mesečno preživetje po bil kemoterapiji R-MCP bistveno večja kot pri kemoterapiji MCP (89,3% in 75,5% v tem zaporedju). Morda bo več vzdrževanja imenovanje zdravljenje z rituksimabom še izboljšali rezultate zdravljenja. Trenutno sprejeta rituksimab vključujejo vse shem kemoterapije prvo linijo zgoraj naštetih.

Zdravljenje simptomov napredovanja tumorja po prvi remisiji vključuje sredstva, kot so:

• purinski analogi: fludarabin in 2-CdA;
• alogenske ali avtologni presaditvi matičnih celic;
• markirano anti-S020 protitelesa;
• Interferon alfa;
• rituksimab (kot paliativne ukrepe brez drugih drog);
• antisense oligonukleotidi prekiniti sinteze proteina Vs1-2.

Kakšna naj bo optimalna kombinacija peoechislennyh tretmaji tekočem neznano. Ker nobena od obstoječih metod ne pozdravi zhonchatelno. bolniki limfoma ponavadi imajo čas, da poskusite vse razpoložljive načine zdravljenja v preteklih letih. Zanimivo protitelesa poimenenie z zgolj vozila ali alo-oansplantatsiey izvornih celic po kemoterapiji v načinu pretransplant dadyaschem. Postsrlku izid zdravljenja (blag prisotnost minimalne rezidualne bolezni ali njegove odsotnosti) v korelaciji z zemissii trajanje lahko na primer intenzivna terapija učinkovita, t.j. povzroči dolgotrajne remisije.

obeti

Prognostični kazalec folikularnega limfoma omogoča identifikacijo tri kategorije tveganja na podlagi kliničnih parametrov - starosti, stopnji dobička, vsebnosti hemoglobina, in znesek LDH aktivnosti vplivale skupine bezgavk. 10-letno preživetje v teh treh prognostičnih skupin dobimo 76, 52 in 24%.

Določitev genskega profila izražanja ima tudi napovedno vrednost. Omeniti je treba, da je narava genske ekspresije limfocitov T in monocite v infiltracije vozlišča limfoma napoveduje preživetje.

Ne-Hodgkinov limfom, visoke stopnje

V to skupino tumorjev vključujejo limfomi vplivajo izrazit sposoben opravljati postopku CNS - limfoblastno, Burkittov limfom, T-celična levkemija / limfoma, odrasle, primarnega limfoma CNS in limfomi manj izrazita težnja po metastaze v centralnem živčnem sistemu. Vendar pa je incidenca metastazami CŽS limfomov ta zadnja skupina je bistveno povečala, ko več ekstranodalne lezije, lezije testisov ali sinusov kolonosovyh paraspinal tkiv. Taki bolniki morajo preživeti klinično-instrumentalna nevrološki pregled in profilaktično zdravljenje.

Burkittov limfom

Endemična.

• Endemičnih Burkittov limfom obstajajo v podsaharski Afriki.
• 90% primerov bolezni zaradi okužbe z EBV.
• Pri otrocih in mladih se bolezen klinično kaže s povečanjem materničnem vratu bezgavke.

Non-endemična.

• Vloga okužbe EBV sledovih približno 20% primerov.
• Trebušne lezije pogosto opozoriti
• To je povezano z okužbo s HIV

zdravljenje

Kratka, intenzivna terapija pri vnosu subarahnoidno prostor metotreksat, ciklofosfamid in ifosfamida. Daljši odpust pri 50-70% bolnikov, ki jih je mogoče doseči, na primer, shema kemoterapija CODOX-M limfom, nizko stopnjo ali izmenično shemo kemoterapija CODOX-M in IVAC limfom visoke stopnje malignosti.

limfoblastno limfom

Limfoblastne limfom pojavi levkemija, simptome stiskanjem mediastinuma razširjene Adenoid tkiva, kot tudi plevralni izliv, pogostejši pri otrocih in je običajno sestavljena iz T limfocitov. Zdravljenje vključuje takojšnjo odpravo sindroma stiskanje tumorja in preprečevanje razpada tumorja. Intenzivni kemoterapijami, ki se uporabljajo v akutno limfocitno levkemijo, v kombinaciji z zdravljenjem metastaz v centralnem živčnem sistemu za izboljšanje prognoze pri otrocih, ampak pri odraslih, so rezultati nezadovoljivi.

Škodljivi napovedni dejavniki so vključeni v delovanje kostnega mozga, zvišan LDH 300 ie / l, starost nad 30 let in zapozneli odziv na terapijo. Avtologna ali alogenska presaditev matičnih celic se lahko izboljša preživetje pri bolnikih s slabo prognozo.

Difuzni velikocelični limfom

Ta tumor, najpogostejši visoko kakovostne NHL, kaže bezgavke ali ekstranodalne sodelovanje. Radioterapija ali pogosteje uporabljajo kratek CHOP kemoterapijo po shemi sledi obsevanje prizadetih bezgavk skupin lahko dosežejo stabilno odpust 90% bolnikov, ki so v fazi IA. V bolj naprednih fazah bolezni, kot standardno kemoterapijo po shemi, ki ga je R-CHOP sprejeto. Izvedljivosti te terapije je prikazan v Gela študiji, v kateri je 3-letno recidiva brez in celokupno preživetje bolnikov, starih več kot 60 let in 8 tečaji prejeli R-CHOP, je bilo 53% in 62%, in pri bolnikih, ki so prejemali le CHOP, - 35% in 51%. V Veliki Britaniji Nacionalnega inštituta za izboljšanje kakovosti oskrbe (NICE) dovoli uporaba vezje R-CHOP kemoterapijo kot zdravljenje prvega izbora difuzni velikocelični limfom. V Nemčiji za zdravljenje shemi CHOP, podprl upravo vsakih 14 dni G-CSF označeni visoke frekvence popolno remisijo (77% in 63,2%, v tem zaporedju) in daljše obdobje pred nadaljevanjem napredovanja tumorja pri dajanju G-CSF vsak dan 21 v primerjavi z letom shema CHOP v čisti obliki.

Periodično difuzni velikocelični limfom

Nadaljnje zdravljenje bolnikov s ponovitvijo difuzni velikocelični limfom vključuje visoko kemoterapijo po avtolognih matičnih celic. Takšna taktika sprejeta kot standard, če ne bi v nasprotju z pričanje, vendar pa rezultati meta-analize niso razkrili prednosti kemoterapija v visokih odmerkih z avtolognih matičnih celic v prvi remisiji za limfom.

Prognoza pri difuzni velikih B-celičnega limfoma

V skladu z mednarodnimi prognostični indeks izoliranih prognostične skupine na podlagi starosti, stadiju bolezni, število prizadetih skupin bezgavk, aktivnost LDH in funkcionalne indeksa aktivnost, ki ustreza 0 ali 1 točka ustreza skupini 2 točki z nizko stopnjo tveganja - zmerno tveganje, 3 točke - zmerno visoko 4-5 tveganja in krogle lam - z visokim tveganjem. 5-letno preživetje s tradicionalnimi terapije se giblje od 70% pri skupini z nizkim tveganjem, in 20% za skupino z visokim tveganjem.

Nedavne študije limfoma celic izražanja genov dovoljeno izpostaviti možnosti difuzni limfom B-celic z različnimi biološke aktivnosti, ki močno izboljšano ocenjevanje prognozo. Prognoza limfoma iz limfocitov B folikularni germinalnega središče ugodnejši kot v primeru limfomov, aktiviranih limfocitov B.