Hemoragični šok v porodništvu: prva pomoč, stopnja zdravljenja, znaki, simptomi, vzroki

Veliko število zapletov, ki so obravnavane v tem priročniku, tako ali drugače povezani s porodniške krvavitev.

Fiziološke spremembe med nosečnostjo

Eden izmed mehanizmov fiziološke prilagoditve nosečnosti je povečati BCC približno 40%, zaradi česar je zagotavljanje utero-placente pretok krvi, kot tudi pripravo nosečnicah za izgube krvi med porodom. Fiziološki izgubo krvi med dovajanjem vaginalno in s carskim rezom je približno 500 in 1000 ml v in običajno opravlja zdravo noseča. Vendar porodna krvavitev pogosto hitro razvija in lahko postane nevarno, če je sočasno anemija, dehidracija zaradi podaljševanja delovne sile, ali zmanjša 35 TUL in zoženo intravaskularno prostor zaradi preeklampsije.

Drug pomemben parameter je rast in telesne teže brejih in zato BCC (niso breje ženskah je 70 ml / kg, za izračun teže so lahko tudi v kilogramih, deljena s 14). Tako bo BCC ženska tehta 50 kg in 80 se 3.500 in 5.600 ml. Med nosečnostjo, s povečanjem BCC do 40% povprečje je približno 100 ml / kg-tem za bolnike s telesno maso 50 do 80 kg na BCC OK - 5000 in 8000 ml. Bolnik nizke rasti v prisotnosti njenega anemije izgube krvi v 1000-1500 ml bo zdržal težko, in bolnik normosthenic telo brez anemije - zelo preprosto.

Patofiziološki odziv na krvavitev

Huda krvavitev, spremljajo hipotenzija, povzroča ogromno sproščanje kateholaminov in stimulacijo baroreceptor, ki vodi k povečanju simpatičnega aktivnosti in naslednje učinke:

• povečajo srčni učinek s povečanjem frekvence in jakosti srčnih kontrakcij;
• vodenje dotok krvi v vitalnih organih zmanjša dotok krvi v druge organe z izbirnim periferni arteriolar zoženja;
• venska krči, ki vodijo do krvi autotransfusion kapacitivnosti plovila;
• zmanjšanje hidrostatičnega tlaka v kapilari kot posledica perifernih žil, ki povzroča impregniranje ekstracelularni tekočini in se lahko poveča intravaskularno volumen. Povečana raven aldosterona in antidiuretičnega hormona povzroči natrija in zadrževanje vode preko ledvic.

Ta ureditev je usmerjena na izboljšanje srčne izmet, vzdrževanje krvnega tlaka, obnoviti intravaskularne obseg in zagotavljanje tkivno perfuzijo. V tej fazi, če se krvavitev ustavi in ​​vzpostavi pretok krvi, razvoj šoka je popolnoma reverzibilna brez posledic. Vendar, če se krvavitev nadaljuje, ti mehanizmi ne smejo zagotoviti zadostno kroženje, zmanjšanje prekrvitev tkiv, razvoj tkivno hipoksijo in presnovno acidozo, poškodbe celic in sčasoma njihovi smrti. Presnovni produkti, ki nastajajo kot posledica hipoksije, kapilarno poškodbe celic, kar vodi k nadaljnjim zmanjšanjem intravaskularno obsega, kakor Izguba tekočine poteka preko poškodovane stene kapilar. Podaljšano hipoperfuziji perifernih organov lahko privede do razvoja bolezenskih procesov v pljučih, ledvic (akutno tubularno nekrozo in skorje), jeter, hipofize (Sheehan sindrom).

Ker diastolični krvni tlak pade, koronarna arterijska grozi slabe prekrvavitve, kar vodi do miokardnega hipoksijo in srčnega popuščanja. Izraženo hipoksično poškodbe tkiva in sproščanje metabolitov lahko povzroči razvoj DIC.

Simptomi in znaki hemoragični šok v porodništvu

Zožitev perifernih arteriol bo ohraniti normalen krvni tlak pri materi krvavitve v zgodnji fazi, vendar lahko zmanjša uteroplacental pretok krvi. Tako lahko oslabljena ploda srčni utrip zgodnji opozorilni znak žilnega dekompenzacije svoje matere.

Klasični znaki zgodnji opozorilni hemoragični šok - sprememb vitalnih znakov kot so tahikardija, hipotenzija, tahipneja in znaki pomanjkanja kisika. Poleg teh simptomov med preizkušanjem kože, možganih in ledvicah lahko zazna kliničnih znakov hipovolemijo, saj tarčni organi so najbolj občutljivi na zmanjšanje perfuzije in hipoksijo. Hipoperfuziji in hipoksija v ciljnih organih so naslednje klinične manifestacije:

• Koža: znoj, mrzlica, bledica, cianoza. Klinično pomembne znaki prekrvavitve kože je čas polnjenja kapilar. To je enostavno oceniti, stisnemo do 5 z žebljem na paltse- če zadostuje perfuzija, je barva nohtov obnovljena v 2 s;
• Možgani: Duševno stanje (tesnoba, strah, agresivnost, stupor in koma);
• Ledvice: oligurija in anuria.

Obstajajo tri stopnje resnosti hemoragični šok.

1. Enostavno - izguba 10-25% od TUL. Simptomi: tahikardija in hipotenzija, skupaj z majhno zmanjšanje perfuzije organov in tkiv, ki niso bistvenega pomena, kot so koža, maščobnem tkivu in skeletnih mišic. Pri ustavljanju krvavitev v tej fazi je dobro nadomestilo za promet, tako da dovolj intravenski kristaloidi in transfuzija komponent krvi ni potrebna.
2. Povprečni - izguba 25-40% od TUL. Znaki: zmanjšano perfuzijo vitalnih organov kot posledica periferne vazokonstrikcijo, ki je ponavadi kaže z tahikardija, hipotenzija, tahipneja, hladno kožo in oligurija. To zahteva intravenozne Kristaloidan in komponente krvi.
3. Teža - izguba > 40% BCC. To življenje ogrožajoče stanje, pri vseh kliničnih znakov šoka v svojih najbolj skrajnih oblikah. Glavni simptom hude hemoragični šok je odsotnost pulziranja radialne arterije, kar kaže na zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Zdravljenje hemoragični šok v porodništvu

V primerih hude izgube krvi, boste morali najprej najti vir in ustaviti krvavitev. Pomembno je, da se izvede transfuzije krvi priprav a. Načela vodenja bolnikov z hemoragični šok preprosta - ohraniti in obnoviti TUL za perfuzijo in oksigenacije tkiv. Preprosto "pravilo 30" - vodilo zdravljenja:

• izguba < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
• treba ohraniti raven hematokrita > 30%;
• potrebno, da se ohrani raven diureze > 30 ml / h.

Posamezne principi zdravljenja so naslednji.

Ohranjanje prehodnosti dihalnih poti in dodatnega kisika z masko. V hudega šoka, je bolnik nezavesten lahko zahteva intubacijo in mehansko prezračevanje. Med oživljanje nosečnici telo je nagnjeno v levo (15-30 °).

Ohranjanje pacientove telesne temperature. Zdravljenje se izvaja v toplem okolju, intravenozno dajemo samo tople raztopine (delovanje trombocitov in aktivnost faktorji strjevanja krvi pri nizkih temperaturah je zatreti).

Za venski dostop na pravih rokah, dve mesti. Če je bil normalen venski dostop uspela, je treba catheterize na kubitalni veno ali veliko saphenous žil nogo. Intravensko kateter mora imeti premer 14 G, kot je tok fluida je sorazmerna s premerom kanile, bo tako Kristaloidan infuzijo pojavi 2-krat hitreje skozi premer kanile po 14 g, preko cevke kot 18 G.

intravenskih kristaloidi - metoda izbire v oživljanje v pogojih hipovolemijo. To je lahko ena od rešitev izotoničnih - Ringerjevo laktatno raztopino ali fiziološko raztopino Hartmannova. Kristaloidi zagotavljanje hitrega povečanja intravaskularno obsega, ampak tudi se hitro izloči preko ledvic in so porazdeljeni v zunajcelični mediju, torej 80% volumna se izgubi. V zvezi s to potrebuje hitro toplo transfuzijo Kristaloidan raztopina v količini 2-3 krat ocenjene izgube krvi. Kristaloidi ne spodbujajo strjevanje krvi ali kisika, vendar pa lahko hitro in za kratek čas, da povrnete glasnost, tako da je uvedba teh zdravil lahko zadostuje za bolnike z blago hemoragični šok, v katerem hitro krvavitev ustavi. V drugih primerih lahko kristaidy podporo TUL tako dolgo, dokler ne bodo na voljo za transfuzijo krvnih pripravkov. Vzdrževanje BCC škropitve rešitve, čeprav je večji razvoj anemije zaradi razredčitve, je bolje, kot če ni perfuzije na splošno. Morda bodo prihodnje raziskave dokazujejo, da imajo lahko hipertoničnih rešitve ugoden učinek na začetno obravnavo bolnikov z akutno hemoragični šok.

Video: travmatični šok

koloidne raztopine So alternativa kristaloidne. Vsebujejo človeških metabolitov derivatov, 5% albumina in plazemsko proteinsko frakcijo (plazmanat) ali umetne koloide - hidroksietil (pentaspan) in njeni (gelofusin, gematsel). Prej uporablja dekstran (makrodeks, reomakrodeks) ni več priporočljivo, ker pa negativno vplivajo na delovanje trombocitov, spremeniti rezultate testa krvi za doslednost in v redkih primerih povzroči hude anafilaktične reakcije. V koloidnih raztopin imajo prednost - so ostali dlje v krvnem obtoku, ampak v velikih količinah lahko hitro razširila v zunajcelični prostor. Ko dajemo je Kristaloidan zunajcelični tekočini običajno dokaj hitro ponovno absorbirajo, medtem ko bodo koloidi hranijo v telesu in lahko, na primer, za povečanje pljučnega edema, risanje več tekočine v medceličnem prostoru. Kombinacija hemoragični šok in gestosis prodira žensko telo je zelo občutljiv preobremenitve kot kristaloidi in koloidi, ki nastane kot posledica kombinacije vazospazma in intravaskularnim volumnom, hiponatriemije in povečane vaskularne permeabilnosti. Tako bolnik s hudo preeklampsija / preeklampsije / preeklampsije in hemoragični šok zahteva natančno uprave kristaloidi in koloidi in spremljanje CVP in klinasto tlak v pljučni arteriji urediti dogajanje obnovitvenih BCC.

Kristaloidi so zdravila izbire v začetnem etape- potrebne hitrim nastopom uprave v obsegu 2-3 litrov. Če so izdelki iz krvi ni na voljo in zahteva uvod kristaloidne več kot 3 l, da bi ohranili TUL lahko dajemo koloidi. Kadar je treba dodeliti albumin preučiti svoje visoke viskoznosti in s tem razredčimo s slanico in dajemo skozi kateter velikega premera.

Video: Vignesh K - kongestivno srčno popuščanje

V primeru krvavitve zmerne in hude, poleg indeksa obnoviti intravaskularno volumen, zelo pomemben pokazatelj zmogljivosti kisika v krvi. Hematokrita pakiranih rdečih celic, je 70-80%, in ga ponovno kapaciteto kisika transfuzijo krvi, ker dajanje kristaloidi ali koloidi določa polnitve BCC. Eritrocitov masa ima visoko viskoznost, zato optimalno dodamo 50-100 ml fiziološke raztopine za vsak odmerek, da se olajša hitro transfuzijo. V nujnem primeru se lahko zlijemo dva odmerka 0 (1) Rh-negativne rdečih krvnih celic mase (univerzalnega dajalca krvi). Vendar pa lahko v plazmi donatorji od 0 (1) Rh-negativne krvne skupine vsebujejo protitelesa anti-A in anti-B, ki bi reagirajo z A in B-celic v prejemniku na drugo skupino krvi. Skoraj vedno je čas, da se ugotovi, bolnikovo krvno skupino in Rh-faktor, zato je primerno, da se Pretočiti kri brez testiranja združljivosti. V večini primerov čas za določanje krvno skupino in prisotnost protiteles ter vzorcev za združljivo dovolj (20 minut). Pomembno je, da so s transfuzijo komponent krvi toplo. Za ogrevanje krvnih proizvodov, obstajajo različne električne naprave s termostati. Če ne, je mogoče izvesti tajanju v vodni kopeli pri temperaturi 37-40 ° C. Temperatura vode ne sme preseči te ravni, v nasprotnem primeru bo prišlo do hemoliza. Temperatura vode v posodi za sledenje s termometrom in če je potrebno, dodajanje toplo vodo, saj Izguba toplote za ogrevanje krvnih proizvodov, je pomemben. Če je kapaciteta omejena, lahko temperatura vode je treba oceniti tudi preko komolca, kot pri preverjanju temperature vode v kopeli za otroka.

To je zelo pomembno, da se prepreči podhladitev. Intravenozne tekočine povzroči transfuzije hladno mrzlica, ki lahko poveča porabo kisika. Poleg tega hipotermija ima negativen učinek na dejavnost koagulacijskih faktorjev, citrat presnove in kalijev laktat. V skrajnem primeru lahko transfuziji krvnih proizvodov pri temperaturi pod 30 ° C povzroči ventrikularno fibrilacijo in srčni zastoj.

Koagulopatije vzrejo začne predvsem po aplikaciji 5 odmerki maso rdečih krvnih celic. Tako je osnovno pravilo je dajanje 1-2 odmerkov sveže zamrznjene plazme (FFP) za vsakih 5 odmerkih eritrocitih. Poleg tega je treba vsakokrat 15 odmerkov RBC ustrezajo trombocitov 5 odmerkov.

Opazovanje v hemoragični šok v porodništvu

Z razvojem hemoragični šok, je pomembno čim prej, da bi pritegnili usposobljeno osebje. Poleg tega, če je to mogoče, je priporočljivo, da se izvede posvetovanje o Hematolog. Glede na obseg izgube krvi, in razpoložljivosti opreme lahko zahteva naslednje vrste nadzora:

• merilnik krvnega tlaka, srčni utrip, dihanje in telesna temperatura;
• Namestitev urina kateter za ocenjevanje in vzdrževanje diureze oligurija > 30 ml / h;
• ocena ravni hemoglobina, hematokrita, števila trombocitov in koagulacijskih faktorjev v ustreznih časovnih presledkih, glede na to, da ti podatki ne predstavljajo bistvene spremembe, vendar po dolgoročni trend lahko kažejo;
• avskultacija pljučni edem določiti njihove simptome;
• impulz oksimetrija, ki zagotavlja podatke o teh ključnih kazalcev kot srčni utrip in nasičenost s kisikom;
• stalno spremljanje srčne aktivnosti zarodka pred rojstvom. Kot smo že omenili, če plod ne pride do hipoksije, mater oksigenacija je tudi zadovoljiva;
• V nekaterih primerih se lahko zahteva bolj zapleteno kontrolo z invazivnimi metodami, kot so spremljanje krvnega tlaka, centralnega venskega tlaka in klinasto tlak v pljučni arteriji. To je še posebej pomembno v primerih kombinacije hude preeklampsije ali preeklampsije / preeklampsije s hipovolemijo.

oskrbovanje hemoragični šok v porodništvu

Kot smo že omenili, da sovpada z omenjenim zdravljenjem je treba sprejeti vse ukrepe za zaustavitev krvavitve.