Bolečine v nogah med nosečnostjo, daje gor, kaj storiti, kako ravnati?

V Veliki Britaniji, pljučna embolija - glavni vzrok umrljivosti mater. Očitno je, da primarno bolezen - tromboza globokih venah spodnjih okončin.

Vendar pa je med bolečino nosečnosti v nogah in otekanje so precej pogoste in imajo lahko resne razloge. otekanje nog zaradi venske insuficience niso nevarne. Ta patologija se kaže z bolečino, teže v nogah, nočni krči in parestezije, in potrebo po nadaljnji pregled. bolečine vzrok v nogah so lahko okuženi s krčnimi žilami in površinskega tromboflebitisa. Pogosti benigni vzroki za bolečino in otekanje nog - dolgo sedečem položaju in stoječe (dolge lete, avto potovanja).

Bolečina in oteklina stopal med nosečnostjo lahko znak preeklampsije, povezane s povišanim krvnim tlakom in proteinurijo. Tik pred rojstvom otekanje odkrili v skoraj vseh žensk.

Fiziološke spremembe, povezane z nosečnostjo, ko so za premik strjevanja krvi ravnotežja v korist tromboze in hiperkoagulacije. Kot posledica te spremembe v nosečnosti vse komponente triado Virchow - koagulacije, škode na plovilu stene in pretoka krvi sprememb. To naredi vensko tromboembolijo, je resna in življenjsko nevarne zaplete. Če je bolečina / otekanje spodnjih udov ali bolečina v prsih / treba preučiti težko dihanje, da prepoznajo žensko globoke venske tromboze spodnjih udov ali venske trombembolije. Zdi se, da zdravniki so sum vensko trombembolijo pri nosečnicah niso pripravljeni v celoti pregledati žensko.

Vzroki za bolečine in nog edem v nosečnosti

• Povečanje trajanja nosečnosti
• Daljši sede ali stoje
• venska insuficienca
• Preeklampsije s hipertenzijo in proteinurijo
• Infekcija (površinski tromboflebitis)
• Baker je cista rupture (poplitealna Bag)
• Oviranje limfnih žil (adenopatija)
• Preneseni globoka venska tromboza
• Operativnih posegih v trebuhu / medenici
• zgodovina poškodbe
• Starost, debelost
• Spremljajočih bolezni (srčno popuščanje, bolezni jeter / ledvic)
• Pripravki (npr blokatorji kalcijevih kanalov, antidepresivi)
• Globoka venska tromboza / venska trombembolija (prva razkrila)

raziskava

Prokoagulacijski fiziološke spremembe med nosečnostjo

• Sprememba Progemostaticheskie - skrajšan čas strjevanja:
• povečana koncentracija fibrinogena povečana koncentracija faktorja VIII in drugimi faktorji strjevanja
• Zmanjšano sistemsko fibrinoliza - počasno raztapljanje strdka:
• povečana koncentracija inhibitorja aktivatorja plazminogena zmanjšano koncentracijo proteina S - različni vplivi
• Povečana koncentracija proteina C - različni vplivi

Klinična in diferencialno diagnostiko, ki temelji na:

• Zgodovina (vključno z družinsko anamnezo, drugi dejavniki tveganja);
• pregled in fizični pregled;
• Začetne presejalne teste;
• podpira raziskave.

zgodovina

Med anamneze izključi tako povzroča bolečine in otekanje nog, kot venski insuficienci ali preeklampsije. Pogostost venske trombembolije med nosečnostjo - 1: 1000, ki je 5-krat večja kot pri nebreje. Obstaja tveganje med nosečnostjo, je bistveno višja kot v trimesečju III in med porodom in tudi višje v poporodnem obdobju.

Ocena tveganja za posameznega bolnika temelji na več dejavnikov. Glavni dejavniki nagnjenosti tveganja globoke venske tromboze in venske trombembolije - venske trombembolije, v kombinaciji z debelostjo in več rojstev.

Poleg znane regija s splav antifosfolipidni sindrom nosi veliko tveganje - 3-krat arterijske, venske tromboze in tromboza majhnih plovil.

• Nosečnost. Tveganje: Povečana 5-krat (1: 1000 tveganje).
• Preneseni globoka venska tromboza. Tveganje: Povečana 3,5-krat.
• Dedno trombofilijo. Stopnja tveganja: Povečanje 3-15 krat.
• Protrombinski varianta. Stopnja tveganja: Ocenjeno tveganje 1: 200.
• Faktor V Leiden. Stopnja tveganja: Ocenjeno tveganje 1: 400.
• Pomanjkanje proteina C + S. stopnjo tveganja: Ocena tveganja 1: 100.
• Pomanjkanje antitrombina III. Stopnja tveganja: Ocenjeno tveganje 1:40.
• Debelost (ITM >30). Tveganje: Veliko tveganje.
• Število rojstev (>4). tveganje: dejavniki opredeljeni v multivariatne analize, in so zelo pomembne pri določanju absolutnega tveganja.
• Sočasne bolezni: srčna odpoved, bolezen srpastih celic, maligna obolenja, mieloproliferativne bolezni, paraplegija, vnetnih bolezni, velike krčne žile.
• Antifosfolipidni sindrom.
• Lupus antikoagulant (pozitiven in dolgotrajen).
• Antikardiolipinska protitelesa (Zmerne stopnje>20 enot).
• Starost (tveganje se povečuje s starostjo >35).
• Dodatni dejavniki tveganja.
• Poškodbe.
• Velika operacija.
• Centralni venski katetri / žice.
• Nenadzorovano bruhanje.
• Dehidracija.
• Imobilizacija (vključno s potnimi za dolge razdalje).
• ITM - indeks telesne mase.

Globoka venska tromboza v levi nogi prevlada zaradi anatomskih značilnosti promet v levi iliofemoral žilah in stiskanjem učinek noseče maternice. To je precej pogosta in postflebitichesky sindrom. Venska trombembolija med nosečnostjo ni povezan z dedno trombofilijo v 70% primerov in nima nobenih očitnih dejavnikov tveganja poleg nosečnosti v 25% primerov.

Antifosfolipidni sindrom (APS) in nosečnost

APS

• Povečano tveganje za venske trombembolije (arterijske, venske tromboze, in tromboze majhnih žil).
• Izgubljeno nosečnost (zgodaj, pozno), ploda zaostalost v rasti.
• Preeklampsija, luščenje posteljice (slabo perfuzijo placente).

diagnoza

• Lupus antikoagulant (poveča na 2 ali več krat v razmaku 6 tednov)
• Antikardiolipinska imunoglobulina G (IgG) ali IgM zmerne količine (>In 20)

zdravljenje

• Tromboprofilakso - LMWH + majhen odmerek aspirina
• Tromboza - terapevtsko antikoagulantno: heparin nizke molekulske mase + heparin ali varfarin šest tednov po porodu

Pregled in fizični pregled

Da bi izključili druge morebitne vzroke in prepoznavanje sočasnimi dejavniki tveganja potreben popoln pregled in fizični pregled. Pogosto poročajo, bolečino in nežnost v projekciji globokih ven. Otekanje nog lahko pomemben brez očitnih znakov. Bolečina dorsiflexion stopala (HOMANS znak) - nespecifične diferencialno diagnostiko funkcijo. Klinična tveganja in obseg verjetnosti temelji na pomembnih ugotovitev o fizičnem pregledu in so osnova verjetnosti povečati laboratorijsko testiranje.

Klinični tveganje globoke venske tromboze

• Paraliza / pareza
• Nedavna bivanje v postelji >3 dni
• Velik kirurgija v 12 tednih
• Lokalizirana bolečina, globoka venska
• Otekanje celotnega stopala
• Razlika v obodu goleni >3 cm
• Edemi s pojavom fovee pritisk občutljivega
• zavarovanje kroženje
• Globoka venska tromboza v zgodovini

Cilj raziskave - merjenje oboda nog na fiksnih točk v primerjavi z zdravo nogo. Širjenje celulitis (vnetje podkožnega tkiva) - pomemben kazalec. Treba je opredeliti in označiti krčne žile in otekanje sinovialne spoju. Če je ehimoza ali hematom, lahko možen razlog je hemoragični diateza.

presejalni testi

Standardni laboratorijski testi.

Video: Zdravljenje bolečine v križu

• Celotno krvne slike in določanje sedimentacije eritrocitov (ESR) za izključitev morebitnih sekundarnih vzrokov, vključno mieloproliferativne bolezni, maligni tumorji in okužb. Normalni trombocitov in kasnejše zmanjšanje njenega po dajanju heparina označuje heparinom izzvano trombocitopenijo.
• Koagulacija vzpostaviti izhodišča in odpraviti čim koagulopatije, povezane s lupus antikoagulant, porabe trombocitopenija med DIC ali hemolize v kombinaciji s povišanimi jetrnimi encimi in nizkega števila trombocitov (HELLP sindrom).
• Negativno analiza za D-dimera izključi globoko vensko trombozo ali vensko trombembolijo. Povečane ravni D-dimera označuje vensko trombembolijo, ki zahteva nadaljnje preučevanje. Vendar pa lahko pride do povišane ravni D-dimera številnih drugih razlogov, vključno vnetni odziv in maligne novotvorbe. Obstaja več modelov z uporabo D-dimera kot parameter za ocenjevanje tveganja, kar povečuje sum vensko tromboembolijo. V nosečnosti, obstaja velika verjetnost, da obstaja sum globoke venske tromboze in vensko tromboembolijo, ne glede na ravni D-dimera.

Dednih Študija trombofilijo dejavniki niso prikazani v akutni pojav bolezni. Ko venska trombembolija, ki izhaja iz spremembe položaja s sintezo in porabo teh dejavnikov se določi njihova napačna. Poleg tega, prisotnost ali odsotnost teh dejavnikov ne bo vplivala na zdravljenje. Poleg tega, nosečnost kakorkoli spremeni ravni teh dejavnikov.

Dokazi raziskav

Ko nosečnost diagnoza venske tromboze in vensko tromboembolijo problematično. Venografija zgodovinskega pomena - ni študija izbira za povečanje količine noge in suma globoke venske tromboze. Zaradi kliničnih tveganj, ki spremljajo invazivno preizkus, in zapletov, povezanih z X-žarki, venografija postopoma padel v ne uporablja več.

Sodobne slikovne tehnike za suma venske trombembolije

venografija

Videoposnetki: Bolečina v zadnjico, kako se znebiti. Bedrnega živca. Živite zdravo z Eleno Malysheva

• Zgodovinsko "zlati standard" globoka venska tromboza
• Veliko tveganje (invazivni, alergijski, postflebografichesky globoka venska tromboza)

ultrazvok

• senzor za stiskanje
• Pomanjkanje senzorja stiskanja
• Barvno skeniranje duplex
• Medeničnega žile niso na voljo

Visoka občutljivost z proksimalne globoke venske tromboze

Prezračevanje perfuzija skeniranje

• ⁹⁹-Tc označenega albumina
• Omejena perfuzijska skeniranje za nosečnice

Spiralna CT angiografija v pljučni arteriji

• doza sevanja v laktaciji mlečne žleze - je treba vprašanje je treba obravnavati

Invazivna angiografija v pljučni arteriji

• Študija "zadnja možnost" resno stanje bolnika in upoštevanje trombolizo

Pri nosečnicah s sumom pljučne embolije ali globoke venske tromboze in pljučne embolije primarne diagnostične metode - prezračevalnega-perfuzije (V / V) skeniranja. Trenutno je dobra alternativa, da razmisli pljučne arterije angiografijo uporabo spiralni CT, vendar sta obe študiji so zmerne doze sevanja, in neizogibne nevarnosti med nosečnostjo.

Zaradi suma globoke venske tromboze spodnjega uda primarne diagnostične metode - duplex ultrazvočnem skeniranju pogosto so zajeta v klinični praksi. Ko je treba visok indeks kliničnega suma bolnika med zdravljenjem nad globoko vensko trombozo ali vensko tromboembolijo negativen duplex skeniranje ponovi več dni.

Računalnik tomografsko angiografijo pljučne arterije, V / Q-omejena skeniranje in venografija spremljajo majhno dozo sevanja, ki nosi nekaj tveganja za plod.

Tveganja v prihodnje nosečnosti

Kasnejši nosečnosti imajo veliko tveganje za ponovitev. Razlogi so različni - starost, število rojstev in poškodbe žil v prenosu venske trombembolije. V naslednjih nosečnostih je potrebno Tromboprofilakso.

Video: Vaja bolečine v kolčnem sklepu (Osteopat Eugene Lim)

porodniška Tromboprofilakso

Neželeni učinki varfarina in nefrakcioniranega heparina omejijo njihovo uporabo med nosečnostjo. Varfarin je kontraindicirana v zgodnji nosečnosti in v trimesečju I, saj lahko prehaja skozi placento in poškoduje normalen razvoj kosti in hrustanca (varfarin embryopathy).

Nefrakcionirani heparin nima neposrednega teratogeni učinek, vendar nosi tveganje za mater - alergijskih kožnih reakcij, trombocitopenije s heparinom inducirano, in visokemu tveganju za osteoporozo po dolgotrajni uporabi. Večina bolnikov je udoben za neodvisno opravljanje dolgodelujoči injiciranje, nizkomolekularni heparin, ki preprečuje spremljanje potreben pri uporabi nefrakcioniranega heparina in varfarina.

je treba oceniti v vseh žensk v zgodnji nosečnosti, kot del raziskave v zajem registracije dejavniki tromboza tveganja. Ženske z visokim tveganjem, ki se zdravijo v povezavi z specializirani kliniki Hematolog. Vse ženske potrebujejo za izračun indeksa telesne mase glede na maso v zgodnji nosečnosti. V primeru težav sočasnimi med nosečnostjo povzroči ponovno oceno tveganja.

Zdravljenje venske trombembolije v nosečnosti

Za zdravljenje se sumi ali je dokazano vensko tromboembolijo med nosečnostjo priporočamo nizkomolekularni heparin. Zaradi hitre potrditve zdravila med nosečnostjo se priporoča uvedbo dvojnega dnevnega odmerka. Priporočila za enoksaparina natrija, so enako primerni za druge nizkomolekularne heparine.

To je treba spremljati z uporabo ravni anti-Xa. Po VTE med nosečnostjo, je treba zdravljenje nadaljevati med nosečnostjo in v poporodnem obdobju vsaj 3 mesecev antikoagulantov. Pri zdravljenju z nizko molekularnim heparinom in varfarina lahko ženska dojijo.