Zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije pri nosečnicah

Kljub temu, da sodobne formulacije zagotovitev daljše preživetje in olajša stanje in zdravje bolnikov, vendar je treba opozoriti, da je zdravljenje odvisnosti od drog zgolj paliativno. Zaradi kompleksne narave delovanja teh zdravil, so v večini primerov dajejo pacientom v multidisciplinarnih specializiranih centrih z uradi pljučne hipertenzije, kjer obstajajo pogoji in usposobljeno osebje zagotavlja nadzor bolnikov, in spremljanje učinkovitosti zdravljenja in, če je potrebno, ga spremenite. Specifičnost zdravljenja je odvisna od številnih faktorjev: resnosti bolezni in resnosti simptomov, vrste pljučne hipertenzije, za prejemanje dragih zdravil in akutni odziv dajanjem vazodilatatorja.

Izbira vazodilatator

Desna srčna kateterizacijo obsega določanje odgovor pljučnih vazodilatatorji, je ključni element diagnozo pljučne hipertenzije. Po izhodiščnih hemodinamičnih parametrov in potrditi diagnozo pljučne hipertenzije, precapillary pljučna vazodilatator dajemo pacientu (inhalira epoprostenol dušikov oksid ali intravensko) in beleženjem največji odziv. Približno 50% bolnikov s pljučno arterijsko hipertenzijo, ki se hitro odzovejo na dajanje vazodilator (t.j. imajo znižanje povprečnega pljučnega arterijskega tlaka, ki presega 10 mm Hg. V. na manj kot 40 mm Hg. V.) Zmanjšanje Opomba pritožb in zadovoljitev naraščajočega preživetje življenja med zdravljenjem z zaviralci kalcijevih kanalčkov. Vendar le 10-12% bolnikov odziv na akutno dajanjem vazodilatatorji. Skoraj nobeden od pacientov z boleznimi vezivnega tkiva ali prirojeno srčno boleznijo ni ostro odziva na preskusiti uvedbo vazodilatatorji. Bolniki, ki pripadajo, v skladu s klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije, razreda IV, in bolnikih z okvaro desnega prekata neuspeh, ne odzivajo na zdravljenje z zaviralci kalcijevih kanalov, tako da ni treba, da imajo vzorec. treba zdraviti z alternativnimi sredstvi Takšni bolniki.
Od leta 1996 je urad Uprave za hrano in zdravila odobrila za klinično uporabo pri bolnikih s pljučno arterijsko hipertenzijo pet zdravil.

epoprostenola

Prostaciklin - močan endogeni vazodilatator in inhibitor trombocitne funkcije se sintetizira v endotelijskih celicah iz arahidonske kisline z encimom irostatsiklinsintazy. Pri bolnikih s pljučno arterijsko hipertenzijo je pokazala primanjkljaj prostaciklina. Natrijeva sol epoprosteno la, sintetični analog prostaciklina, izboljša toleranco vadbe, izboljšanje kakovosti življenja in hemodinamičnih parametrov pri bolnikih z idiopatsko pljučno arterijsko hipertenzijo, in pri bolnikih s pljučno arterijsko hipertenzijo posledica skleroderme in poveča življenjsko dobo bolnikov z idiopatsko pljučno arterijsko hipertenzijo . Frekvenca preživetje pri bolnikih, ki so prejemali epoprostenol enaka 85-88, 70-76 in 63% za prvo, drugo in tretje leto, oziroma (v primerjavi s pričakovano stopnjo preživetja, če ne zdravimo. - 59, 46 in 35% v tem zaporedju).
Zdravljenje epoprostenol (flolanom) je zapleteno in drago. Ker je čas, razpolovna doba je nekaj sekund, da je treba dajati s stalno infuzijo v centralno veno catheterized. Zdravilo je nestabilen pri sobni temperaturi, tako da je treba pogosto zamenjati raztopino v razpršilnik (najmanj trikrat na dan), ali pa da se ohladi, kar tlačni dozirnik obkladyvayut vrečk z ledom. Bolnik med jemanjem zdravila pri katerih obstaja tveganje za pojav neželenih učinkov. Za skupnih stranskih učinkov epoprostenolu vključujejo glavobol, bolečine v čeljusti, driska, slabost, dermatitis in boleče nelagodje v nogah. Okužba pojavijo se lahko vnesejo v centralni kateter vene. Tsnfuzii nenadna prekinitev lahko povzroči močno povečanje pljučnega arterijskega tlaka in nenadno smrt. Kljub določenemu izboljšanju simptomov, je pričakovana življenjska doba nekoliko povečal, in prakticiranja tolerance (ki je odvisna od razdalje, ki lahko gredo bolnik na ravno podlago za šest minut) izboljšala zelo skromno- enako lahko rečemo o hemodinamskih parametrov. Izboljšanje stanja nekaterih, vendar nikakor ne večino bolnikov je posledica stabilizacije suspenzije in napredovanje skupaj s pridruženimi desni neuspeh prekata. Nekateri strokovnjaki menijo, da je trajen učinek dosežemo tako, da zavira proliferacijo endotelnih celic, kar vodi do ugodnega preoblikovanja pljučnih žil. To je domneval tudi ugodno inotropnim učinkom zdravila.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - je analog prostaciklina z razpolovno dobo za več kot tri ure. Pripravek je stabilen pri sobni temperaturi, tako da se jih da dajati hypodermically z majhno črpalko, ki niso potrebni obkladyvat ledu. Zdravilo je na voljo v pripravljeni mešanici (ni potrebno vsakič obrat v topilu, kot epoprostenol). V primerjavi s placebom, izboljša uresničevanje strpnosti, vloženih s testi hojo šest minut, izboljša kakovost življenja in izboljšuje hemodinamičnih parametrov, vendar na splošno pozitiven učinek je zelo omejen. Pri visokih odmerkih pri bolnikih huda učinek še izrazitejši bolezen. Trepostinila neželeni učinki so enaki kot tisti epoprostenola. Poleg tega so nekateri bolniki imajo bolečine na mestu injiciranja, ki omejuje odmerek in ne dopušča, da bi jo na vrednost, ki povzroča pozitiven učinek. Kot rezultat, je to zdravilo priporočljivo tudi za intravensko uporabo. Trepostinila stane skoraj enako kot strošek epoprostenolom.

iloprost

Tretjič analog prostaciklina - iloprost (Ventavis) - aerosol za inhalacijo. S to metodo dajanja zdravil doseže Ventilirana alveole, razširi lokalne pljučne arteriolah, s čimer se izboljša razmerje prezračevalne perfuzija. Iloprost sprememba funkcijski razred, izboljšuje telesne zmogljivosti in pljučnih hemodinamika. Stranski učinki so rdečica, glavobol in pri nekaterih bolnikih kašelj. Razmeroma kratko trajanje zdravila zahteva dnevno od šest do devet inhaliranjem trajajo vsak 5-15 minut, da se doseže trajno klinično izboljšanje. Sočasna uporaba iloprosta iz druge pljučne vazodilatatorjev, kot sta sildenafil povečanje učinka in njegovega trajanja.

Video: Zdravljenje hipertenzije pri nosečnicah

bosentan

Bosentan (traklir) - je neselektivni endotelinski receptorski antagonist, ki zavira delovanje endotelin-1 (ET-1), ki je močan vazokonstriktor in gladkih mišic mitogen za endotelinske receptorje podtipov A in B (ETA ETV). Terapevtski učinek bosentana vazokonstrikcijo povzroča popustljiva in zmanjšuje stopnjo vaskularna hipertrofija induciranih povišanimi nivoji endotelina-1 v plazmi bolnikov s pljučno arterijsko hipertenzijo, in posredovana verjetno ta receptor na gladkih mišičnih celic žilne stene. Tako kot prostanoidov klinični medicini vazodilatator učinek je skromen pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo pljučne arterijske hipertenzije, vendar v kliničnih raziskavah bosentana bilo dokazano, da poveča razdaljo, ki je bolnik razteza preko šestih minutah, v primerjavi s prevožene razdalje pri bolnikih, ki so prejemali placebo Poleg tega, da je ugodna sprememba v funkcionalni razred bolezni. Del koristnih učinkov zdravilo verjetno lahko pojasni ingibiruyushim vpliva na procese širjenja in fibroze, ki bo stabilizirala bolezni in zagotoviti povratne preoblikovanje. Neželeni učinki bosentana vključujejo sinkopo, pordelost kože in povečanje odmerka odvisno transaminaz, kar kaže, da je toksičen učinek zdravila na jetra. Pokazala bosentana interakcije z gliburida (glibenklamid) tsiklosporinom- bosentana in tudi zavira delovanje hormonskih kontraceptivov. Sočasna uporaba sildenafila bosentana poveča koncentracijo v plazmi, temveč tudi zmanjšuje koncentracijo sildenafila. Zdravilo je predpisano v tablete za oralno dajanje dvakrat na dan. Mesečna testov jetrne funkcije je treba izvajati. Zdravilo je zelo drago.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) je zaviralec fosfodiesteraze-5 posredno okrepitev vazodilatacijske učinke dušikovega oksida (N0). Dušikov oksid - endogeni vazodilatator, tvorjen iz L-arginina, ki jih sintaze dušikovega oksida (NOS) v endotelijskih celicah. Glavna funkcija dušikovega oksida pri uravnavanju bazalnega žilni upor. Celice gladkih mišic v žilni steni dušikovega oksida pospešuje pretvorbo GTP v ciklični GMP (cGMP), ki je sekundarni obveščevalec ki sproži zaporedje membrane in znotrajceličnih reakcij, ki vodijo do zmanjšanja prihajajoč kalcijevih ionov v celic gladkega mišičja in tako stimulira vazodilatacijo. Znotrajcelično ravni cGMP-urejeno fosfodi esteraze, ki katalizira njeno pretvorbo v 5-HMF. Zaviralci-ing predvsem fosfodiesteraze-5 (PDE5) v pljučnih plovila bo posledično poveča učinek dušikovega oksida na njih. Sildenafil je močan in zelo specifični zaviralec fosfodiesteraze-5, ki se uporablja za zdravljenje erektilne disfunkcije, ker je PDE5 prisoten v gobasto tkivo. Sildenafil poveča razdaljo bolniki potoval v šestih minutah in gladi simptome pljučne arterijske hipertenzije. Po odobritvi uporabe tega zdravila za zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije je njegov odmerek spremenila (20 mg), in je bil imenovan "revatsio". Revatsio traja trikrat na dan.

dodatno zdravljenje

Praviloma pacienti s pljučno arterijsko hipertenzijo, ki prejme varfarina pri visokih terapevtskih odmerkov, da se doseže vrednost mednarodnega normaliziranega razmerju 2,0-2,5. Dolgoročno antikoagulantni je utemeljena z rezultati dveh retrospektivnih študij, ki kažejo pozitivne učinke takšnega zdravljenja na preživetje, verjetno zaradi majhnih plovilo tromboza preventivo in situ. Inotropic zdravljenje digoksin prikazano s sočasnim desnega prekata odpovedi in diuretiki so pogosto predpisani za zdravljenje intravaskularne volumske preobremenitve, periferni edem, ascites, in zastoju v jetrih. Hipoksemija zaradi zmanjšanja difuzijo zmogljivosti, nizko minutnega volumna in zmanjšanja nasičenja s kisikom mešane venske krvi, lahko znižanje razmerja prezračevalne-perfuzije, kakor tudi od desne proti levi obvoda krvi skozi nepokrito ovalno odprtino potrebujejo zdravljenje s kisikom.

Video: hipertenzija - Povečan pritisk pri nosečnicah [hipertenzijo in nosečnosti]

Trener zdravljenja
Priporočila za zdravljenje pacientov s pljučno arterijsko hipertenzijo, so opisani v smernicah, ki jih je postavil American College of Physicians-Lung objavljeni.

Pripadajoči hemodinamične učinke pljučne hipertenzije in nosečnost
Normalno adaptivne spremembe hemodinamične med nosečnostjo vpliva soobstoječega visoke odpornosti pri majhnem krogu in hkrati ne vplivajo na slednjega, kar vodi do hemodinamičnih nestabilnost in poveča klinično tveganje.

Hemodinamske spremembe, ki jih nosečnostjo povzroči
V normalni nosečnosti povzroča velike spremembe v mater hemodinamskih. Prilagodljivi reorganizacija kardiovaskularnega sistema se začne v prvem trimesečju normalni nosečnosti in se nadaljuje, dokler poporodnem obdobju. Mater količina krvi postopno povečuje do največje vrednosti 40% nad vir v velikem obsegu dogaja v tretjem trimesečju, predvsem zaradi povečanja krožečega volumna plazme z 45-50% ter poveča maso krožečega rdečih krvničk za 20-30%. Z petindvajsetem tednu zvišanja krvnega volumna vodi do povečanja minutnega volumna za 30-50%. Zaradi kombiniranega učinka učinkovanju nosečnosti hormonov, prostaglandinov in vozijo nizke upornosti vaskularnih ležišč placente vaskularni upor je zmanjšan za 20-30%, kar vodi do nadaljnjega povečanja minutnega volumna z zmanjšanjem afterload levega prekata. Za trideset sekund tednu srčni utrip in v manjši meri, se je obseg giba doseže največjo vrednost 10-30% višje začetne ravni in na tej ravni ostala do nastopa dela. Med dela in bolečine dostavo in krčenja maternice vodi do povečanega krvnega tlaka in povečanja volumna kapi. Takoj po rojstvu prenehanju kompresiji spodnje vena cava in sprejemanje velike količine krvi, ki ga je naročnik maternice vodi k nadaljnjim povečanjem učinka srca. Za večino del, te hemodinamske spremembe rešena v roku dveh tednov po porodu.
Poleg tega, v središču med nosečnostjo strukturnih sprememb. Sorazmerna s spremembo krožečega volumna krvi levih poveča volumen atrijskih. Povečana končni diastolični dimenzije levega prekata, medtem ko je končni sistolični razsežnost nekoliko zmanjšala zaradi sprememb v kontraktilnost miokarda in zmanjšanje afterload. Levi debelina stene prekata se poveča za 28% in pustimo maso ventrikla - 52%, kar zmanjšuje raztegljivost levega prekata.

Učinek normalne nosečnosti za hemodinamičnih spremembah patološko spremenjenih hemodinamskih majhnega kroga
Nekatere hemodinamične spremembe, ki se pojavijo običajno med nosečnostjo, prispevajo k smrtnosti nosečih žensk z pljučnimi poškodbami ožilja. Postopno povečanje krožečega volumna krvi povzroča pretirane količine tovora po desni prekata, že doživlja preobremenitve pritisk in lahko povzroči klinično izražene napačno srčno popuščanje. Povečana masa levega prekata in premik septuma levega prekata z ekspanzijskim votlini je razširil zaradi kroničnih motenj tlak preobremenitvijo igralec prekata poslabša levega ventrikla diastolično funkcijo.

Video: Hipertenzija je ozdravljiva - stopnja pljučne hipertenzije

Vpliv nenormalnih pljučnih hemodinamskih na sistemsko hemodinamskih v nosečnosti
Poraz pljučne vaskularne omejuje sposobnost telesa za povečanje krvnega pretoka v odgovor na nastanek in potek nosečnosti. Ta poraz desnega prekata poveča učinkovitost in zmanjšuje srčno moč, povečuje dovzetnost za sistemske hipotenzije in neustrezne perfuzijskem pritiska na vitalne organe in ožilja pri plodu. Če obstaja intrakardialno ranžirna od leve proti desni (to je pri bolnikih z prirojenih napak in Eisenmengerjevo sindroma) zmanjšanje sistemskega žilnega upora med nosečnostjo poveča odvajanje krvi z desne proti levi (zaradi zmanjšanja razmerja Qp / Qs) in vodi do poslabšanja hipoksemije in posledično povečano pljučno vazokonstrikcijo.
Za razliko od levega prekata je desnega prekata miokard pridobljene s krvjo predvsem v sistoli, na razlike med tlakom endokarda in aorte med sistoli. Ko pljučna hipertenzija, to gradient pada, zato trpi desni ventrikel koronarni pretok. Nastalo ishemije desnega prekata pripelje do sistolično disfunkcijo in nadaljnje znižanje fetalne dotoka krvi v vitalnih organih.
Med poroda hipotenzije ali tahikardije, ki nastanejo zaradi hipovolemijo, ki je posledica krvavitve ali vazovagalno odziv na bolečino, lahko poslabša padec tlaka na začetku obstajala in desni ishemija prekata. Takšne nenadne spremembe v hemodinamskih lahko privede do nenadne srčne smrti ali ventrikularne aritmije infarkta desnega prekata. Metabolična acidoza, ki se pojavi v drugi fazi dela, lahko dodatno poveča stopnjo pljučnega žilnega upora. Poleg tega je zaradi nosečnosti hiperkoagulabilno stanje lahko vodi do pljučne embolije, tromboza ali razširjenih malih plovil in situ ter za nadaljnje povečanje tlaka v pljučni arteriji ali celo pljučni infarkt.
Neželeni učinki interferenćne pljučno arterijsko hipertenzijo in normalno v drugih prilagoditvenih sprememb hemodinamskih s nosečnosti povzroča, predstavljajo resno nevarnost za bolnike, pri katerih se lahko zaplete v tej situaciji rastejo kot snežne kepe. Te spremembe se včasih pojavijo tako nenadoma, da je za njih težko ali nemogoče slediti.