Sodobne metode zdravljenja bolečine.

Analgezija, ali kupirovanieboli vključuje

1. anestetik posobiepri operacije in v neposredni pooperativni periode-

2. Cupping bolevogosindroma z različnimi boleznimi.

Kot pri prvem delu, je vprašanje aretirali algii z umetno travmatizatsiitkaney, in naloga anesteziologa je najhitrejši in najbolj polnoedostizhenie anestezija. Na drugi vidik sleduetpodcherknut drugačen poudarek, ki je drugačna naloga - bolezenskega procesa vliyaniyana ki povzroča bolevoysindrom. Z drugimi besedami, zaradi različnih ciljev in je verjetno, da je drugačen od takovyhv prvem in drugem primeru Tactical tehniko.

Trenutno obstaja sedem klinicheskoyanesteziologii Inhalacijski anestetiki: zakisazota, halotan, metoksifluranom, enfluran, izofluran, sevofluran desfluran. Več kot polutarovekovoe Domination ingalyatsionnyhanestetikov klinika jim je zagotovila dobro zasluženi slavi in ​​povsemestnoepriznanie, čeprav je njihova Triumphal sprevod skozi kirurškega otdeleniyampo še vedno ne brez zapletov in žrtev anesteziji pokane pridobljenih niso strupene droge in plinastimi narkoticheskieveschestva (razen dušikovega oksida) v resnici ni presegel klinikah inštituta.

V zadnjih letih, intensivnoizuchalis opioidergični nevrokemije mehanizme za ureditev nove generacije analgetiki so bile ustanovljene, ki zagotavlja smeshannoeagonist antagonističnega ukrepe na opioidne receptorje. Ena od: obetavnih področij ustvarjanje novih analgetike jih yavlyaetsyapoisk med različnimi tipi selektivni agonisti opioidnyhretseptorov. Pri preučevanju lastnosti številnih sinteticheskihanalogov endogenih opioidnih peptidov - dermorfinabyli enkefalini in Izolirana spojina z visoko selektivnostjo otnosheniyuk MU ali delta opioidne receptorje. Mu-receptorskih antagonistov: morfin, fentanil - povzročijo največjega možnega analgeziyu.Chastichnye ali delni agonisti šibkejše aktiviranih receptorjev ivyzyvayut farmakološkega odziva ne doseže maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonist interagira z istim receptorja kletochnymmyu-center, vendar je njegov učinek omejen in slabše tako analgetikon morfin dejanje. Agonist-antagonist kappa opioidnyhretseptorov je nalbufin, vendar kapa agonista analgetiki effektivnykak manj v primerjavi z receptorji mu. (11) .From od nizkoyrastvorimosti v maščobah morfin počasi prodre skozi gematoentsefalicheskiybarer, zato je začetek njegovega delovanja je v zaostanku, in dlitelnosteffekta super. Fentanil in sufentanil so hitro in trenutek, v upravi alfentanila jet ukrepov, v primerjavi z deystviemfentanila, je hitrejši in traja manj časa. Analiza funktsionalnyhsvoystv različne vrste in podpopulacij opioidne receptorje, predvsem atakzhe ligandi interakcijo z njimi dopušča možnost ustvarjanja vyskazatpredpolozhenie analgetika snoveh lishennyhnekotoryh pomanjkljivosti morfin soedineniy.V tem oziru so obetajoči snovi tesno posvoystvam receptor in spekter delovanja, dobljenim v posledniegody pentozotsinu, nalbufina, butorfanol. Možno je, da je lahko novymklassom analgetiki tudi narobe s izbiratelnymvliyaniem na opioidne receptorje delta (11). Slabosti opiatnoyanalgezii:

• respiratorna depresija, chtosuschestvenno pri bolnikih s spontanim dihanjem ali poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hipotenzijo običajno razvivayuschayasyana ozadje gipovolemii-

• stagnacija v želodcu, kotoryyu pri kritično bolnih se poveča pri jemanju opioidov,

• dovolj visoka narkogennyypotentsial

• nimajo vegetonormalizuyuschegodeystviya za bolečinskih sindromov,

• endokrinnyenarusheniya ne normalizira.

Posledično trebuetsyapoisk alternativnih mehanizmov za urejanje nevrotransmiterske bolevoychuvstvitelnosti in zdravil, ki delujejo na etimehanizmy. Študija v kliniki GABAergic TsNSpokazalo procesov, ki so vključeni v regulacijo občutljivosti na bolečino (1.2), kot predstavnik je propofol (Diprivan). Clinico-eksperimentalnymiissledovaniyami ugotovilo, da je ureditev bolečine chuvstvitelnostivazhnuyu prav tako igrajo vlogo adrenergični nevrotransmiter, lahko aadrenopozitivnye sredstva šteti novogoklassa neopiatnyh analgetiki brez glavni nedostatkovopiatov in opioidi (1,23,24,25,28,19,27). Blažilna deystvieklofelina in njeni strukturni analogi (gvanfacin, lofexidine, ksilozini al.), Za razliko od narkotičnih analgetikov effektivnympreduprezhdeniem povezana z hemodinamičnih motenj, povezanih z notsitseptivnoyafferentatsiey in ustrezna analgezija usloviyahkliniki (6).

Kljub dolgi sistema izuchenieserotoninergicheskoy, njegova vloga pri oblikovanju bolečine in anlgeziivse še vedno premalo definirano. Tukaj eksperimentalnyenarabotki: ugotovljeno, da pri dajanju serotonina podavlyayutsyaemotsionalno-afektivna simptome bolečine, ojača proyavleniyamorfina v analgezii- sintetiziranih serotoninskimi agonisti retseptorov1-A-8-OH-DPAT in 5-Me-ODMT in tip 3 2-Me-5-HT, ki vyzyvayutanalgetichesky učinek.

Kar se tiče tehnike vvedeniyaanalgetikov, ki skupaj s tradicionalnimi metodami, kot peroralno, subkutano, intramuskularno, intravenozno, intra-arterialno, intramedularnim, rektalno, spinalno, epiduralno, repno, blokadaperifericheskih živčne tehnike anestezijske obstajajo netraditsionnyemetodiki boj bolečina: endolimfaitcheskaya analgezija akupunkturnayaanalgeziya, intratekalno analgezijo, perkutano elektrostimulyatsiyaspinnogo možganov, možganska stimulacija.

Te tehnike primenyayutsyane samo pod anestezijo, ampak tudi za obezbolivaniyav pooperativnem obdobju.

Pri nizkih in zmerno posleoperatsionnoyboli učinkovito dodeljevanje znotraj inhibitorji ciklooksigenaze (salicilati, aspirinom, diflunisal, trisalicylate magnezijev holin) p-aminofenola (paracetamol) in NSAID (derivati ​​propionske kisline (ibuprofen, naproksen, naproksen natrij), indolov (indometacin, ketorolak) opioidov ali kombinacije le-teh. U.S. v intenzivni terapiiiz ispolzuyutsulfat intravenskih morfina analgetičnih zdravil najpogosteje. (7) intravensko ponavadi se začne pri točki nasičenosti odmerku 0,05 mg / kg odmerkom echenie 5 - 15 min., ter doseže učinek titruemoydo Večina bolnikov potrebuje odmerek 4 do 6 mg / uro po odmerku ustrezno nasičenja terapiipovtornye Ko je treba injekcija v bolusu izvede vsakih 1 do 2 uri pri terapiji prodolzhitelnoyinfuzionnoy zahteva eno ali več nakladalnih odmerek ..

Morfin lahko povzroči vysvobozhdeniegistamina povzroča pojav stranskih učinkov. Poetomupatsientam hemodinamsko nestabilen, gistaminoposredovannymireaktsiyami ali alergija na morfija kot analgetik rekomenduetsyafentanil. To ne vodi do sproščanja histamina, ne vyzyvaetperekrestnyh reakcije med alergičnih na morfin, fentanil vyvoditsya.Vvoditsya hitro s kontinuirno intravenozno infuzijo, ponavadi v odmerku 1 - 2 mg / kg na uro. Zgodnje zdravljenje tipično trebuetsyaodna ali več začetni odmerek (1-2 mg / kg). Ker se lahko uporabijo priemlemoyalternativy hidromorfon - polusinteticheskoeproizvodnoe morfin ob večji analgetiki / sedativnoypotentsiey in povzroča manj evforijo. Začetni odmerek sostavlyaet0,5 mg / kg, ponavadi zahteva 1-2 mg vsakih 1-2 ch.Bolnym vkriticheskom stanje ni priporočljivo za zdravljenje rutinnoyobezbolivayuschey meperidin, agonist / antagonist opioidov (buprenorfin, itd), nesteroidnih protivnetnih Rabljeni v preparaty.Nerekomenduetsya kritično bolnih dlyarutinnoy sedacija za dolgo časa sleduyuschiepreparaty: etomidate (amidata) se uporablja na splošno za kratek postopke anesteziipri ketamin (ketalar) tiopental barbiturat (pentota l) in pentobarbitala (nembutalom), klorpromazin (klorpromazin) in droperidol.

Tudi za postoperativno analgezijo Maslova L. obezbolivaniebez razviti dolgotrajno uporabo narkotičnih analgetikov (10). Metoda vnutrivennoyprodlennoy analgezija analgin, seduksenom but shpoy v rannemposleoperatsinnom obdobju omogoča manjše odmerke preparatovobespechit polno protibolečinski učinek.

Kot je za drugo aspektadannoy delo, zdravljenje kronične bolečine predstavlyaetdostatochno resen problem. Odvisno od nameravanega vrste intenzivnosti CPS uporabljajo različni pristopi k svoji ustraneniyu.Naibolee je optimalna metoda kompleksne terapije z zdravili, ki temelji na uporabi perifernega in centralnega analgetikovrazlichnoy jakost v kombinaciji z adjuvansom lekarstvennymisredstvami dne. Metoda je učinkovita, enostavna in dostopna samostoyatelnogoprimeneniya hudo bolnih v prisotnosti neinvazivno (oralno, rektalno) in zdravilnih pripravkov lahko ispolzovankak v bolnišničnih in ambulantnih nastavitve.

V konvencionalni izvedbi Strokovni odbor Svetovne zdravstvene organizacije v 1988 F. priporočljivo za lecheniyaHBS večje intenzivnosti, ki se uporablja, in ne narkotik narkoticheskieanalgetiki s tristopenjskim shemi (Shema 1). Dosledna uporaba Ta metoda zaklyuchaetsyav analgetikov deystviyapo povečanje sile s povečanjem intenzivnosti bolečine in začetek pomembnega usloviemyavlyaetsya farmakoterapije na prvi priznakovboli, dokler se je razvil celoten kompleks verižne reakcije harakterizuyuschayaHBS. Po shemi KI pod blago bolečino predpisano nenarkoticheskieanalgetiki (faza 1), s povečanjem bolečinah zmerni navtoroy fazi konto šibkimi opioidi (kodein), medtem silnomHBS v tretji fazi - močnim opiatov (morfina) [5, 6, 8] shema farmakoterapijo (shema 2). Za razliko od običajnih etaskhema določa neučinkovitost nenarkotični therapy1 th fazi prehoda na tramadola (namesto kodein), medtem dalneyshemnarastanii HBS - buprenorfin (namesto morfina) [8]. MNIOI Gertsen predlagan za uporabo (1993) alternativne sheme:

Za izboljšanje effektivnostiprovodimoy zdravljenje je priporočljivo upoštevati naslednja načela [4,6,8]:
1. odmerek analgetika izberemo individualno glede otintensivnosti in naravo bolečine, ki želijo odpraviti iliznachitelnogo lajšanje bolečin.
2. Za imenujejo analgetiki so strogo "pochasam"Z uvedbo naslednjega odmerka, dokler deystviyapredyduschey odpravnine.
Uporablja 3. Analgetiki "naraščajoče"Tj otmaksimalnoy odmerek slabo deluje opiatov na najmanjšo dozesilnodeystvuyuschego.
4. Prednostna noninvasive dozirnih oblik (ustni in podjezične tablete, kapljice, svečke).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv, sedaj, precej raznolika (tabela. 3), in optimalna izbira daetvozmozhnost analgetiki, njihove kombinacije seboj UC adjuvansom sredstvi (tab. 4). Medtem, za praktično uporabo tseleyvygodnee razmeroma omejenega sklopa lekarstvennyhsredstv, ki omogoča, da opravlja diferencirano obravnavo bolečine [2].
Analgetiki uporabljeni v šibkem bolečine (1. stopnja), se iheffektivnost in neželeni učinki znana. Manj znano vrachamobschey medicinske omrežje centralno deluje analgetike upravljal lechebnuyupraktiku v zadnjih letih. Med temi zdravili vodilni položaj zanimayutMST-kontinus, buprenorfin, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
MCT kontinus (morfin sulfata tablet) drži opiatni analgetik obladayuschiyvyrazhennoy močno analgetično učinkovitost v HBS (3. stopnja) .Tabletirovannaya oblika zdravila preprečuje razvoj izražena pobochnyhdeystvy značilnost narkotičnih analgetikov. MCT nadzor kontinuspozvolyaet močna bolečina za 12 ur, daetvozmozhnost njegovo široko uporabo v ambulantnem poliklinicheskoypraktike. Doziranje je odvisno od resnosti bolečine, vozrastapatsienta in predhodno uporabo analgetikov. Zdravljenje običajno začne P30 mg vsakih 12 ur, povečanje odmerka na 60 mg kazhdye12 ur, če je to potrebno. Bolniki prehodu z parenteralno dajanje morfina naperoralny sprejem MCT kontinus, odmerki naj najprej bytuvelichena izogniti zmanjšanju protibolečinski učinek. Obychnotakoe povečanje mora biti 50-100% uporabljenega odmerka [13,14].

Buprenorfin (norfin, anfin but-pene sangezik, temgezik, torgesik idr.) - polusinteticheskiyagonist-antagonist opioidnih receptorjev analgeticheskoyaktivnosti boljša od morfina in imajo manj izrazit strani deystviya.Buprenorfin zelo učinkovita pri zdravljenju kronične bolečine vysokoyintensivnosti (3. stopnja) . Ukrep začne vsrednem sublingvalne tablete po 15 minutah, ko je dosegel največ z 35. minuti, trajanje analgezije - 6-8 ur. Neželeni učinki buprenorfina (respiratorne depresije, odvisnosti od drog, zastojem seča, zaprtje, bruhanje), v primerjavi z opiati niso nevarne. So veliko manj izrazita, če se bolnik ne požiranje sline do resorpcije tablet in v skladu nachaleterapii ležati 1 uro po zaužitju razovoydozy. Slabosti vključujejo pomanjkanje buprenorfina uvelicheniyaanalgeticheskogo učinka, ko je treba povečati dnevni odmerek več kot 3 mg. [7, 8, 15]. V tem primeru, je bolnik priporočljivo prevod naMST-kontinus.

Skupaj z MZT-kontinusi buprenorfina pomembnem novem domači opiatnyyanalgetik prosidol, ki spada v skupino pravih zdravil. Zaschechnyetabletki prosidola primerljive injekcije učinkovitost in otlichayutsyavysokoy biološko in hitrim nastopom analgezije (10-30 minut) .Prodolzhitelnost analgezija posamično sega od 2 do 6 ur isokraschaetsya s povečanjem trajanja zdravljenja. Zagon sutochnayadoza prosidola je 80-120 mg (6/4 tab.), In po 2-3 tednih onavozrastaet 1,5-2 krat, kot je značilno, in morfija. Prosidolrekomenduetsya imenuje neučinkovitost Tramal, tj to yavlyaetsyapromezhutochnym pomeni med 2. in 3. stopnjah farmakoterapije HBS.Prosidol dobro prenašajo. Stranski učinki (sedacija, slabost, bruhanje, oteženo uriniranje), pojavijo se pri manj kot polovici primerov, in ponavadi samo izravna v enem tednu [8].

Table3.

Na koncu je treba opozoriti, da je možnost za zdravljenje akutne in kronične boliprodolzhayut razširiti z uvedbo v kliničnem praktikutsentralnyh najnovejšo generacijo analgetikov (buprenorfin, butorfanol, tramadol, nalburfin), ki se razlikuje od prave opiatov v bližini preimuschestv.Kazhdy od njih ima svoje značilnosti, ki morajo biti upoštevati chtobymaksimalno uporabljajo svoje prednosti in se izognili nedostatkov.Klinitsisty razvijati najboljše prakse za uporabo teh analgetikov, vključno z regionalno in lokalno, z ochetayut te analgetike z razlichnyminenarkoticheskimi komponent in dobili dobre rezultate.

Skupaj z "tsentralnoyanalgeziey" pomemben vidik je učinek na odziv perifernih zvenobolevoy - namreč zavornih proizvodov vzhodom povrezhdeniyatkaney, algogenic endogenih snovi, zlasti protaglandinov ikininov interakcije z perifernih receptorjev bolečine idayuschih pojava bolečine impulzov. Kot pokazyvabt nekaj klinicheskieissledovaniya, agenti, da tvorba blok algogenic, kot so nesteroidna protivnetna zdravila, pomembno prispevajo k zaščiti protistresna telesa, prispevati k izboljšanju zdravljenju ran, umensheniyuposleoperatsionnyh zapletov, zato je treba uporabiti vanesteziologii in pooperativno intenzivno nego širše.

Pomožni odvija anesteziologije osrednjo regionalno elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. To ni zelo pogosto uporablja, vendar je njegova preimuschestvaudachno uporablja v primerih, ko je treba zmanjšati za minimumutoksicheskie učinke splošni anesteziji (anestezija v porodništvu, ugeriartricheskih bolnikov z sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, pri bolnikih z okvarjenim delovanjem v parenhimskih organov).

Mnogi sereznyhproblem nastane pri izbiri sredtsv in zdravljenje kronične bolečine, še posebej pri bolnikih z rakom neozdravljivo. Raziskave se izvaja porazrabotke učinkoviti, dobro prenašal neinvazivno zdravljenje metodovdlitelnoy kronične bolečine. Obstaja nekaj dosežki, noslozhnosti pojasnjeno zaradi pomanjkanja sodobno arsenal vysokoselektivnyhtsentralnyh analgetiki brez stranskih učinkov, kot tudi sindrom mnogogrannostyumehanizma kronične bolečine, ki zahteva, kot pravilo, posamezno kompleksni terapiji.

Zdravljenje Sovershenstvovaniemetodov akutne in kronične bolečine nadaljuje in na egolezhat novih dosežkov temeljnih znanosti.

Reference:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky Iobezbolivanie bolečine. - Moskva, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, zdravljenje Paikin M.D.Simptomaticheskoe malignosti. -M :. Moskva, 1986. -288S
3. Isakov ME s sod. Zdravljenje bolečine uonkologicheskih bolnikov. -M: .. M 1994.

4. Lawrence DR, farmakologija Benitt P.N.Klinicheskaya. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. Obezbolivaniepri rak // KDO. - Ženeva. Iz leta 1994.
6. tumorske bolečine - fazni skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. s sod. Sintetični analgetiki v onkologiji. M. -1997.-str.24.
8. Osipova NA, Novikov GA s sod. // Paliativna meditsinai rehabilitacija. - 1997, №1. -S.31-42.
9. vasi VN // Palliativnayameditsina in rehabilitacija. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai oživljanje. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremina EE // Dejanski problemi anestezije drog. - L., 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // intravenska anestetiki in boja proti drogam. S. - Peterburg, 1998. S.12-165

12. Rak Pain Relief. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // anesti. ireanim. - 1994. №4. - S. 46-50

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti centralno adrenopozitivnyh zahtevek vanesteziologii.- anesti pripravki. in Rean. -1994g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // Oncology. - 1999№1

16. Voskirchan AE // anesti. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // anesti. ireanim. 1980 str 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // anesti. ireanim. - 990g. № 3. Z .23-26

19. Osipova NA // anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14-18.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya in reanimacija. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat / v anesteziologije. - M .. 1990. S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L. 1990. S.159-182.

24. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih sredstva eksperimete in klinike.- L., 1991. - C-69-95

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Z .201-204

26. dolina OA // anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. Eremin E .// Dejanski problemi anestezije drog. - L., 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14-18.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya in reanimacija. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: Klinični inštitut mozga.Sovremennye načinov za zdravljenje glavobolov

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat / v anesteziologije. - M .. 1990. S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L. 1990. S.159-182.

33. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih sredstva eksperimete in klinike.- L., 1991. - C-69-95

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Z .201-204

35. dolina OA // anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. M. Moret C, LANDERS. Z .// J. Pharmacol. Exp. Tam. 1983. Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-Vol .67.- P. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T .J., George B., Hamby B. Primerjava propofola in midasolam za enoto sedacija inintensive nego // Srit nega Med .- 1995 .- vol 0,23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. OfPain upravljanje. 2. izdaja. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // Onkologija owerview., 1993, januar. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Holland J.C. // J. bolečinskega simptoma Upravljanje. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. upravljanje Terminal malignega Disease.-E.A., 1993.
44. Woodruff R. Paliativna medicina. - asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.