Sodobni vidiki uravnoteženega anestezija pleksusnoy prioperatsiyah na okončinah pri otrocih

Očitno bo veliko naštetih težav bi reshenyposle odobravanje novega lokalnega anestetika ropivakaina obladayuschegotemi enake prednosti kot bupivakaina, vendar manj strupene.

Sodoben koncept pleksusnoy anestezije opisano Winniei et al. 80 - x, mesto, ki temelji na dejstvu, da so vsi osnovnyespleteniya v določenem trenutku njihovega izobraževanja in rasprostraneniyaprohodyat med mišicami, zato se nahaja med dvumyafastsiyami teh mišic in ležijo v svojem "interfastsialnoy praznino", zaradi katerih, ob upoštevanju natančno opredelitev danega prostora, lahko vsi pleksus blokira eno samo injekcije (single - shot), brez potrebe po ponavljajočih injekcije, kot pri drugih metodah, ki opravljajo blokad.

Vse od naštetega postane bolj razumljivo, če rassmotretanatomiyu brahialnega pleteža. Brahialnega pleksusa protyazheniiot na vratnih vretenc in na dno pazduhe okutanoprodolzheniem prevertebral fascie. Prvič, prevertebralnayafastsiya delih lupina, da se tvori prednjo in srednje mezhlestnichnyhmyshts tvori med njima perivaskularni interscalene prostor,ki prodrejo korenine brahialni pletež na izhodu zhelobkovmezhdu prečnih podaljškov vratnih vretenc. Skozi etoprostranstvo štrclje približujeta drug z drugim na prvi robni uc subklaviji arterije invaginate fascije v obliki lestvicesubklaviji perivaskularni prostor. Ko podklyuchichnayaarteriya postane aksilarna, fascia obdaja vaskularno -nervny žarek postane aksilarno vagino ta pramen, ki se razteza v pazduhe, tvorijo podmyshechnoeperivaskulyarnoe prostor.

Posledično koncepta da brahialni pletež le njegova dolžina od korena (spinalnih živcev) in obdani s perinevralni doterminalnyh oddelkov perivaskularno prostor, poenostavlja prevodne anestezija skrajni zgornji združuje številne tehnike brahialne pleksusa blokado v odnuedinstvennuyu, ki je perivaskularni Postopek anesteziiplechevogo pletež.

Istočasno, kot tudi med epiduralno anestezijo, imeyutsyarazlichnye dostopi do perivaskularnih prostorih: aksilarno, subklaviji in interscalene. Primerjava perivaskularni tehnikublokady brahialni pletež z napravami, ki opravljajo epiduralnoyblokady Winie zapisal, da se aksilarno tehnika plechevogospleteniya blokada mogoče šteti obrepno epiduralno blokado, subklaviji perivaskularni tehnika ustreza epiduralnoyblokade na ravni ledvenim in brahialnega ravni pleksus blokade namezhlestnichnom, prsni umetnost epiduralno anestezijo blokady.Rasprostranenie to bo odvisno od vvedennogoanestetika obseg in raven, na kateri je vbrizgano.

V regionalni anesteziji zgornje okončine v deteyispolzuyutsya istih načelih in tehnologije, kot pri odraslih, vendar blokade pri otrocih nujno opravljene po indukcijskem obschuyuanesteziyu, in pred operacijo, ki pozvolyaetznachitelno zmanjšati uporabo intravenskih opioidov v vremyaoperatsii, zmanjša pooperativno zaznavanje bolečine ustrezno zmanjša potrebo po narkotičnih analgetikov zgodnje posleoperatsionnomperiode.

Postopek izbire med regionalno anestezijo zgornje okončine otrok je perivaskularni aksilarno tehnika vsledstvietogo tem supraklavikularnih in subklaviji pristopom se lahko zaplete razvitiempnevmotoraksa, enostranska blokada prepone, naključno blokadoyvozvratnogo živca z razvojem odpovedi dihal. Zato je večina Anesthesiologists raje preživijo aksilarno pristop blokada plechevogospleteniya ker je ta tehnika je redko privoditk zapletov.

Treba je opozoriti, da je boljši dostop aksilarno blokiruyutsyabolee distalno od proksimalnega nadlahti spleteniya.V poslovne povezave, aksilarno tehnike je prikazan v operatsiyna komolca, podlakti in zapestja, zlasti na področjih innerviruemyhloktevym medianega živca in da se tudi primerni za blokadeu 80% bolnikov vseeno radialni živec blokada lahko bytnedostatochnoy. (Pri odraslih je ugotovljeno pri 40% bolnikov, je Udet pojavlja mnogo redkeje 10 - 20% glede na razlichnyhavtorov). Učinkovitost metode za izboljšanje razmnoževanje anestetikapo obseg brahialnega pleksusa, kot je spreminjanje polozheniyaverhney ude na prsih po izvedba blokadyili prekrivni snop pred blokada ni bistveno, in nepotrjenih tiskanje. Poleg tega je uvedba zhgutauvelichivaet tveganje za poškodbe stiskanja in rešitev mestnogoanestetika še vedno ne dosega prostor interscalene.

Na podlagi navedenega, indikacije za aksilarno pleksusa blokadyplechevogo aparatov so dodatno operatsiipri škoda na komolca, podlakti in kisti.V kirurškim posegom, je ta tehnika že zelo rasprostraneniedlya boj proti znotraj - bolečine in pooperativnega za preduprezhdeniyanezhelatelnyh premikov okončine v času prebujanja po plasticheskihoperatsy, za zdravljenje nestabilnih zlomov.

Kontraindikacije za blokado ramenskega spleteniyayavlyayutsya:

1.Infektsionny proces na mestu vboda
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie poškodovanih perifernih živcev
5.Limfoadenopatii pazduhe nalezljiva in maligne.
6.Narushenie v pretočni krak krvi v (krvotoka lahko še boleeuhudshitsya uvedbo lokalnega anestetika v kombinaciji z adrenalinomv perivaskularno prostor).

(. Z Winnie et al) Metoda perivaskularni aksilarno brahialnega pleksusa blok, je naslednji: Bolnik leži na hrbtu, ramenih telesa 90 stopinj, podlakti sognutoi zasuče navzven, tako da nazaj v roke položite Nastola poleg bolnikove glave. Palpate na aksilarno arterijo, za njo čim več proksimalno, kar se običajno zgodi v arterijah pod mesteischeznoveniya m.pectoralis večjih. Na tej točki, prst na uderzhivayaukazatelny otipljiv arteriji dajemo skorotkim 24G iglo dolgih neposredno nad konico kazalca na zgornjem napravleniyuk aksilarno Fosse tako, da se doseže grelec arterije biti pod kotom 10 - 20 stopinj. Igla je napredovala počasi, dokler budetdostignut značilnost "klik", ko se igla prodre skozi podmyshechnoevlagalische. Iglo zato bi bilo jasno utrip. Po aspiratsionnoyproby lokalni anestetik dajemo počasi (odvisno od razmerapatsienta, spola, starosti in želeno stopnjo anestezije), povtoryayaaspiratsionnuyu vzorca večkrat v času injiciranja. Ko dosežek paresteziyne je provedeniiblokady aksilarno brahialna dostop pleksus treba, ker od pravilno nameščena iglymozhno soditi po svoji utripi.

Če je živec stimulator je sootvetstvuyuschihgrupp trzanje mišic na roke in podlakti v odziv na dražljaj <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Od AI uporabimo 1% - 2% lidokaina v odmerku 5 mg / kg ali 0,125% - 0,25% bupivakaina 2 - 3 mg / kg in adrenalina v razmerju 1: 200 000. dozirne lokalnih anestetikov, uporabljenih v regionarnoyanestezii brahialni pletež in kratke primerjalne harakteristikaih ukrepov so predstavljeni v tabeli.

Tab. 1. Dozirna lokalnih anestetikov, da blokira plechevogospleteniya
(Dalens et al.)

Koncentracija (%)

brez Adrena.

z Adrena.

lidokain

0,5-2

5

7,5

6

10-15

0,75-2

mepivakain

0,5-1,5

5-7

6-8

8.

10-15

1-1,25

bupivakain

0,25-0,5

2-3

2-3

3

20-30

2,5-6

1. strojno maska ​​anestezijo: indukcija: izvedena z mešanico dušikovega oksida in halotanom do 2,5ob%. Podprte anesteziyasubnarkoticheskmim halotan odmerke do 0,2-0,4 vol% in dušika skislorodom oksida v razmerju 1: 1. To metodo uporabimo prioperatsiyah anestezija traja do 30 minut.

2. Skupaj intravenska anestezija: indukcija ketamin 1 mg / kg v bolusu Relanium midazolam 0,3 - 0,5 mg / kg fentanila 1mkg / kg, čemur sledi vzdrževanja sedacije midazolamaso konstantna hitrost infuzije 1 - 2 mg / kg / min ali periodično bolusno ssohraneniem spontano dihanje. Še posebej pogosto uporablja v tem metodanestetzii dolgo mikrokirurškega operacij napredpleche in krtačo. Imamo izkušnje pri vodenju take operacije dlitelnostyudo 5 - 6 ur.

3. Uravnoteženi multikomponentni endotrahealni anestezijo pri operacijah na tipuataralgezii več kot 40 min. Pri uporabi opioidnyhanalgetikov indukcijo fentanila v dozi 2 - 4 mg / kg in nedepolyarizuyuschiymiorelaksant od ataraktikov - Relanium ali midazolam 0,3 - 0,5 mg / kg. Vzdrževanje anestezije izvaja subnarkoticheskimi dozamianestetikov, mišični relaksanti in analgetiki.

S kombinacijo splošnih in regionalnih anestezijo pri operacijah popovodu različne zlom kosti podlakti, odstranite exostosis, komolec poškodbe, korekcija syndactyly, polifalangii iustraneniya brazgotin kontraktura omogoča:

1.Umenshit odmerek opioidnimi analgetiki in anestetiki obespechivgemodinamicheskuyu stabilnost v intraoperativnim obdobju.

2.Uskorit in lažje otroka iz anestezije in zmanjšati vremyanahozhdeniya njim v operacijski sobi.

3. Zagotoviti ustrezno analgezijo operaciji bezvvedeniya opioidne analgetike in neopioidnega serije na dostatochnoprodolzhitelnoe časa.

Po naših pripomb beležili nobenih zapletov v obliki narusheniyagemodinamiki, strupene in alergijskih reakcij na lokalni povračila anestetiki.Edinstvenny je, da če ni dovolj urovnesedatsii za operacije v okviru skupne intravensko anestezieyproiskhodyat spontanih premikov bolnika, ki prinaša neudobstvahirurgam med operacijo, ampak to je enostavno odpraviti dopolnitelnymvvedeniem anestetik in ne daje podlage za zavrnitev provedeniyaprovodnikovoy anestezijo. Odlično raven analgezija posleoperatsionnomperiode zanika vse zahtevke kirurgi med operativnogovmeshatelstva.

Zaradi dejstva, da blokada pl.Brachialis z enim - shot sispolzovaniem 1% lidokaina in bupivakaina ni sposoben sozdavateffektivnuyu koncentracijo učinkovine v živčnih vlaknih v časovnem techeniedlitelnogo, in naknadno absorpcijo lokalni promet anestetik vsistemnoe spremeni senzorično, motorno isimpaticheskogo enoto, ki povzroča pojav bolečine spremembe v mišični tonus igemodinamicheskuyu nestabilnosti v zadnjih letih ena od smeri razvoja prevodni anesteziji je bil razvoj metode postoyannoyinfuzii mestih VLADNE anestetiki dajemo skozi kateter v perivaskulyarnoeprostranstvo živčnih pleksusi med operacijo in rannemposleoperatsionnom obdobju.

V začetni fazi postopka je bila izvedena z uporabo katetra, ki je bil uveden v perivaskularno prostor skozi iglo "intra - caths" (katetra notranjosti igle), toda ta metoda ni idealnoyposkolku, igla ostane v perivaskularni plaščni veliko luknjo, ki je boljša v premeru katetra in to je privedlo kvytekaniyu lokalni anestetik v velikih količinah. Predstavitev praktikukateterov na iglo (ekstra-caths - kateter zunaj iglo) metodikubolee na preprost način.

Kljub temu, da je tehnika dolgotrajne blokade zasnovan za dolgo časa, razširjena uvod v rutinska praksa MA dolgi deluje snizilapotrebnost v podaljšanem blokade v večini poslov, odnakodlitelnye intervencija sil Anesthesiologists vračajo na etomumetodu, ki je tudi sodeloval pri poslovanju Nakonechny pri odraslih bolnikih in svetovna literatura otmechenopovyshenie zanimanje za to metodo in Anesthesiologists pediatricheskogoprofilya.

Glavni namen konstantne infuzije lokalnih anestetikov obsega vpodderzhanii analgezije zadostne nevronske blokade schetsozdaniya konstantne koncentracije zdravila v živčnih vlaknih chtoustranyaet izbrati lokalno anestezijo osnovaniidlitelnosti ukrepe in omogoča ustvariti učinkovito analgeziimestnym anestezijski učinek krajši. Posebna uporaba interespredstavlyaet infuzija manj toksičen amino amidnogoanestetika lidokaina, bupivakaina, ki skupaj s še yavlyaetsyapreparatom izbor za prevodne anestezijo.

Uporabljamo regionalne anestezije s podaljšanim ramenskim spleteniyapri kirurške posege na komolcu, podlakti kosti ikisti pomočjo tako imenovane "kontipleksnuyu tehniko" kateterizatsiiperinevralnogo prostor aksilarno dostop brahialnega pleksusa. Dlyablokady uporabiti standardne komplete "Sontiplex" za prodlennoyprovodnikovoy anestezija nemščina trdno B.Braun sestoji iz teflonovoykanyuli na iglo, 10 ml brizgo opremljeno z 30cm bata in katetra dolge bakterijskega filtra.

Manipulacija se izvaja v strogo aseptično usdoviyah kot prikateterizatsii centralne vene. Brizga vnesli 0,9% fiziologicheskiyrastvor pridruži kateter na iglo. Palpacijo aksilarno arteriyuuderzhivaya kazalec otipljiv arterije kateter naigle damo neposredno nad konico kazalcem proti Fosse verhushkepodmyshechnoy kotom 10 - 20 stopinj, dokler dostignutharakterny '-clicking "penetracijo igle skozi vzorca aksilarno vlagalische.Posle izsesavanje uvedemo počasi 3 - 5 ml aspirat fiziologicheskogorastvora ponavljajo večkrat čas ivytaskivayut injekcijsko iglo, ki zapušča kanilo v perinevralni prostoru. Populsatsii kanila ocenjena na lokaciji v perinevralni prostranstve.Zatem skozi kanile previdni gibanja katetra do globine 1 - 3 cm, prost prehod katetra in enostaven vstop fiziologicheskogorastvora predlaga najti pravo katetra perinevralnomprostranstve. Kateter dal bakterijski filter in popraviti vpodmyshechnom prostora, kot v epiduralno anestezijo. Dalneysheevvedenie lokalni anestetik, ki je ves čas spremlja aspiratsionnoyproboy.

Indikacije za podaljšano prevodnosti anestezije plechevogospleteniya so: operacija za hude poškodbe zgornjih okončin, ki zahtevajo dolge kirurških posegov v 2 urah, neobhodimostdlitelnogo analgezijo pri pooperativnem obdobju (do neskolkihsutok) in akutne in kronične bolečine zgornjih okončin

Opozoriti je treba, da je ta način anestezije ne uspeshnoprimenyaetsya v naši kliniki med operacijami v zgornjih udov pri otrocih v starosti od 3 do 12 let, ki uporablja tako redno bolyusnyhinektsy v perivaskularno prostora in neprekinjeno infuzijo vtechenii 24 - 48 ur po operaciji.

Operacij 219 izvede za zgornje poškodbe okončin leta 1997 - 131 kirurgija (59,8%), ki ga kombinatsieyobschey anesteziji z različnimi tehnikami brahialne pleksusa blokade, otmechenovsego 7 primere izpada blokade, ki znaša 3,1%.

To lahko bistveno zmanjša količino anestetika inarkoticheskih analgetikov v perioperativnem obdobju zaradi chegodeti lažje in hitrejše okrevanje od anestezije in pooperativne periodene se pojavi potreba za uvedbo opioidnih analgetikov ineopioidnogo serije.

Po analogiji z bodice iz brahialnega pleteža, korenine poyasnichnogospleteniya nameščen med dvema mišic, ki se nahaja za m.quadratus lumborum, in na sprednji strani - m. ledvene večjih in zato na ravni ledvena pleksusa svoegoobrazovaniya je se nahaja med fascije v dvuhmyshts. Takoj po nastanku od ledvene pleksusa tri osnovnyhnerva spodnje okončine razlikujejo v popolnoma različnih smereh v medenici o noge- vendar teh le tri živca n. femoralis na poti navzdol svoegosledovaniya tesno mejijo na m. psoas major. Ta živec kotoryyyavlyaetsya največji v ledvenem pleksusu oblikovane za m. psoasmajor od hrbtnih odsekov drugega, tretjega in četrtega poyasnichnyhnervov, in na stranskem robu m pojavi. ledvene glavni na meji sredneyi spodnjo tretjino mišice. Vendar pa je na svoji poti do hip n. femoralislezhit v korito med m. ledvene velik in m. iliacus tako da preko lig.inguinale živca z omejeno stransko stranico - fascia m. iliacus, medialna fascia m. ledvene večjih in spredaj - več okrasnih transversalis. Drugimislovami, na svoji poti do kolka v medenico stegnenice živec sklenila vfastsialnoe nadaljevanje nožnice, ki je bila ustanovljena pl. Lumbalisnad zgornji rob vhoda v medenico. Na mestu, kjer živec poteka pod pahovoysvyazkoy na stegnu, nadaljeval kapne mišična skupina iliopsoas bokovuyustenku in tvori zadnji del vagine, kot tudi spodnji dimeljske svyazku- Lig. inguinale, fascia lata nadaljevanje tvori sprednji steni vagine in tolstayafascia iliopectinea predstavlja podaljšek medialne stene.

Zato je uvedba dovolj kollichestva MA pod fascijo iliaca mozhetblokirovat le tri živca zaradi širjenja rastvoraanestetika m.iliacus površine. Tako je lahko ena injekcija v etuobolochku zagotavljajo anestezijo ne le stegnenice živčne, vendar takzhezapiratelnogo živčnih in lateralna stegnenice kožni živčne.

Blokada ledvene pleksusa živcev v (femoralna, lateralna kozhnogonerva stegna in tesnenje) se uporablja pri operacijah v kolk imedialnoy površini golenice (odstranitev tumorjev, odstranjevanje plastinposle metallosteosinteza in m. P.), za lajšanje bolečin v posleoperatsionnomperiode na različnih manipulacij v mehkih tkivih kolka, kot kakhirurgicheskaya zdravljenje ran, stegensko mišico biopsije tkiv, kirurgija in diagnostične manipulacije na kolenskega sklepa (artroskopija, arthrotomy).

Na splošno velja, daje prednost kombinirano polje kotoryepozvolyayut ena injekcija, da blokira živčne le tri odhodno izpoyasnichnogo plexus. To je še posebej učinkovita uporaba fasciailiaca blok predelek (Blokade fastsialnogoprostranstva iliacus) opisana Dallens. Metodikaosnovana na kakšni n.obturatorius, n. femoralis n. cutaneus femorilateralis so vsi skupaj na m.iliacus. Zato lahko uvedba dostatochnogokollichestva OU pod kapne iliaca blokira teh treh živcev zaradi celoti porazdeljeni površinsko m od anestetika raztopine. iliacus.

Poleg tega uporaba ledveno pleksusa blokade vysheopisannymmetodom v poenostavlja in razširja področje anesteziji eerasprostraneniya: Ta tehnika tudi zmanjšuje verjetnost vozniknoveniyapobochnyh effektov- dejansko poskus Anestezirati vse metode štiri živca porozntraditsionnymi zahtevajo od 4 do 8 injekcijah igel in 30 - 60 mlmestnogo anestetik. Kot rezultat, obstajajo tri prave težave putivozniknoveniya:

1. Poveča verjetnost postanesteticheskoy nevropatija poskolkuchastota na ta zaplet korelira neposredno s povečanjem kolichestvavvedeny iglo v živec;
2. povečano anestetično dajanje veroyatnostvnutrisosudistogo S povečanjem števila injekcij;
3. Verjetnost pojava prevelikega odmerka in sistemnoytoksichnosti simptomov povečuje s celotnim obsegom in skupno dozyvvedennogo anestetika. Z uporabo te metode bistveno snizhaetshans zapletov, tako sistem in kasayuschihsyaneposredstvenno živce od leta Ta način zmanjšuje kolichestvoneobhodimyh predrtju in celotno količino anestetika.

Metodologija "dveh klikov" (v času prehoda z iglo in kapne lata fastsiiiliaca spodaj ilioingvinalnoy ligament) izvedbe enote je preprosta in mozhetprimenyatsya kot v izrednih razmerah, ko je načrtovana operativnyhvmeshatelstvah. Cona anestezija zanimivo bistvu vse poverhnostbedra, omogoča, da izvedejo vse manipulacije in operacije v tem oblasti.Ispolzovanii bupivakaina v količinah, prikazanih v tabeli №3, pozvolyaetobespechit odlično raven analgezije 6 - 8 ur.

Blokada ishiadičnega živca pri otrocih, se skoraj nikoli ne uporablja v nasheyklinike, kljub svoji učinkovitosti, saj je to živec identifitsirovatperinevralnoe prostor pod splošno anestezijo bezneyrostimulyatora zelo težkih (na našem znanju ustreznega uspeha blokadysostovlyaet 50%). Torej, če je to potrebno, da blokira živčni območje innervatsiisedalischnogo uporabljajo alternativne metode za anestezijo tako kakepiduralnaya blokado na ali repnimi ravneh ledvene.

Če povzamemo, smo ugotovili, da je uravnotežen pleksusnayaanesteziya uporabo lokalnih anestetikov odmerkov dopolnennayasubnarkoticheskimi amid serije splošnih anestetikov, je mogoče uspešno uporabiti Udet. Naše izkušnje pri vodenju poslov na okončinah pozvolyaetrekomendovat perifernih regionalnih tehnik anestezije so rutinnyymetod anestezije pri pediatrični anesteziologicheskoypraktike.