Pediatrija, primarna nočna enureza: nov pogled na stare težave

Patofiziologija primarna nočna enureza

Obstaja več hipotez o izvoru PNE (tabela 1)..

Tabela 1. Ocenjeni in dokazano primarne razloge nochnogoenureza

Možno je, da v vsakem primeru ima eno ali več ukazannyhfaktorov. Kljub številnih domnevnih in dokazanih razlogov nochnogonederzhaniya urinu, v veliki večini bolnikov s starostjo udaetsyapreodolet tega problema. Vendar pa je za 8 - 10% otrok, ki so ponoči enurezsohranyaetsya po 8 let in 1% odraslih z močenje postelje podostizhenii 18 let, ta situacija je zelo suschestvennoenegativnoe učinke na duševno stanje in prilagajanja v družbi, ki povzroča nastanek kompleksa manjvrednosti in socialni manjvrednosti.

družinska zgodovina. Velikega števila primerov v pne semesvidetelstvuet vlogo v svojem patogenezi, medtem ko natančno nedoločen odklon vrozhdennogofunktsionalnogo. Tveganje enureza otroka, je 77%, če enureza imel zgodovino obeh staršev, 44% - če nochnymnederzhaniem urin trpi eden od staršev, in le 15%, če se enureza besede ni eden izmed njih.

Socialne in psihološke težave. Enureza pogosto obyasnyayutposledstviyami in psihološke posledice, povezane z različnimi narusheniyamipovedeniya. Socialno-psihološki dejavniki (sprememba prebivališča, stressovyesituatsii družine in drugih.) Ali bi v nekaterih primerih lahko sposobstvovatpoyavleniyu enureze. Vendar pa rezultati dolgoročno raziskavo velikih gruppdetey je pokazala, da je starost ob primarni nočne kontrolyamocheispuskaniya določi več bioloških kazalnikov, kot so, na primer, enuretichesky zgodovino nasilja ali duševni razvoj otroka v pervyegody življenju. Analiza podatkov iz sodobnih znanstvenih raziskav, kaže tudi, da ponavadi je le majhen delež bolnikov s primarno enurezomimeet čustvenimi in vedenjskimi težavami in nevroticheskayaperestroyka njihove osebnosti sekundarna, pri čemer rezultatomdlitelno vztrajen enureza.

motnje spanja, in CNS. Mnogi starši čutijo globoko spanje rebenkaglavnoy povzročajo močenje postelje. Vendar pa študije z ispolzovaniemEEG ni pokazala statistično pomembno povezanost med globine spanja in nalichiemenureticheskih epizod. Prepričani smo, da lahko PNE lyuboevremya pojavljajo ponoči, ne glede na fazo spanja. Vendar pa ima nekoliko večjo chastotuv v prvih 3 - 4 urah po zaspal, t.j., ko je nochnayaproduktsiya urin največja. Zato je pri otrocih z zdravljenjem PNE, ki delujejo na centralni živčni sistem in globine spanja, ni utemeljena. Vendar meneeneobhodimy nove študije za pojasnitev razlogov za pomanjkanje probuzhdeniyarebenka imajo polno mehurja. Teoretično lahko to proiskhoditvsledstvie motnje prebujanja fazo, vendar ta vidik ni poddaetsyaissledovaniyu preko EEG.

disfunkcija mehurja. Nekatere študije kažejo, nasnizhenie ali mehurja nestanovitnost, ki je funkcija 30-90% bolnikov enurezom.Odnako veliko bolnikov, pri katerih primerih so bile upoštevane v teh študijah, označeni kot dnevne inkontinence ali katero koli drugo soputstvuyuschieanomalii (neurogenim mehur, ponavljajoče se okužbe in mochevyvodyaschihputey et al.), ki ni diagnoza PNE. Dejansko posleuzhestocheniya diagnostični kriteriji ugotovilo, da je nestabilen funkcija isnizhenny zmogljivosti funkcionalna mehurja pri otrocih z pne ochenredko srečujejo in imajo relativno majhen patogenetsko pomen. Ko študije etomurodinamicheskie kažejo, da je močenje postelje zavisitskoree vse vsebine mehurja med spanjem. Enureticheskie epizodynaibolee pogosta v primerih, ko je količina urina v mehurju nachinaetprevyshat maksimalne dnevne količine. To dobro vodi kreflektornomu praznjenjem mehurja skozi uriniranje normalnogokoordinirovannogo, čeprav z rahlo povišanem uretralnoyrezistentnostyu.

Prijavi povprečni dnevni izpust vode preko ledvic. Že leta 1952 g.Poulton je pokazala, da v primerjavi z stradayuschihenurezom zdravih bolnikih oblikovali ponoči bistveno več kontsentrirovannoymochi. Vendar pa to dejstvo ni bila dana ustrezna pozornost časovnemu pokaNorgaard et al in Rittig sod niso pokazale povsem jasno chtootnositelnaya poliurija pri bolnikih s je enureza povezano s selektivnim srednesutochnymdefektom nočne sekrecije antidiuretičnega hormona (ADH, arginin vazopresin, AVP). Kasneje Rittig in Kovacs ugotovili, da se lahko v patogenezi bolezni, predvsem pri mladostnikih in mladih tudi znacheniepovyshenie nočno ledvic odpornost na endogeni ADG.Defekt povprečni dnevni ledvičnega izločanja vode na je prva patofiziološke motnje znanstveno osnovi, značilne za mnoge bolnike sPNE . Vendar pa so potrebne nadaljnje preiskave, kar bo omogočilo, da boleepolnuyu mehanizme za odzivanje regulacije povprečne dnevne izločanje ADH ichuvstvitelnosti ledvične cevke, da tega hormona. Proverkagipotezy je potrebno tudi na razmerje relativnih bolnikov nočnih poliurijo z pne, szaderzhkoy zorenja teh nadzornih mehanizmov. Indirektni svidetelstvomdannoy hipoteze so naslednja dejstva: 1) visoke odstotka spontannogoprekrascheniya inkontinenca pri otrocih in normalizacija diureze po prenehanju srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) ohranjanje otnositelnoynochnoy poliurija pri bolnikih enureze nadaljuje v vzroslomsostoyanii- 3) zmanjšanje števila epizod v enureticheskih večinoma ivzroslyh otroci z pne po prenehanju nočnih poliurija uporabo sinteticheskogoanaloga ADH.

Situacija pa je bila zelo zapletena zaradi dejstva, da je v skupinah bolnikov mladshihvozrastnyh enureza lahko pomembni in drugi dejavniki, ki so neodvisni od vazopresina. Zdi se, da je njihov vpliv s vozrastompostepenno zmanjša, vendar relativno patogeni znacheniesohranyayuschegosya disregulacijo povprečni dnevni izločanje ADH in renalnogovozdeystviya povečuje.

Ocenjevanje bolnikov z enureza

Najpomembnejši element pregleda otrok, ki trpijo zaradi enureza, je vzveshennootobranny in jasna zgodovina. Dobra anamneza skupaj z glavnim fizikalnymobsledovaniem in urina pri večini otrok običajno zadostuje dlyapravilnoy diagnozo (sl. 1). Za globlje preiskovalnih metod sleduetpribegnut le v tistih primerih, ko rezultati kažejo dostatochnoslozhnoy problem.

Sl. 1. Algoritem pregleda otrok s enureza od Rhouston

Anamneza. Zgodovina podatki o trajanju in pogostosti urina je sluchaevnederzhaniya običajno ustrezno obveščeni o otroku in egoroditeley tega problema. V nekaterih primerih se lahko pokažejo opredelennoeneponimanie in nerealnih pričakovanj s strani staršev, ki je enostavno odstraniti, če zdravnik in družina poiskati stik v interesu bolnika. V tem primeru, eslipatsient in njegova družina ne more zagotoviti dovolj natančne informacije o haraktereenureza, smo jih zahtevali, da strogo upoštevajo za primere inkontinenca dvuhispytatelnyh tednih. V zgodovini smo namenoma iščejo informacije, ki mogutsignalizirovat, da v tem primeru ne govorimo o enostavnem monosimptomnomenureze. Taki podatki lahko vključujejo, na primer, prisotnost izrecne dnevnogoenureza, šibko pretoka urina, motnje evakuacijo delovanja črevesja (ilienkoprez zaprtje), okužbe sečil ali vesicoureteral reflyuks.Chastoe uriniranja podnevi (več kot 7-krat na dan) in sproščanje nebolshogokolichestva urin v času, močna potreba po uriniranju, šibki tok mochiili dnevno enureza so dokazi o kršitvah funktsiimochevogo refleksne mehurja ali zmanjšanje funkcionalno področje. Normalnyyfunktsionalny obseg mehurja v ml, se lahko določi s formulo: 30 x (starost v letih + 2).

Zaprtje in fekalna inkontinenca so glavni dejavniki, ki niso vsegdaudelyaetsya ustrezno pozornost. gastrointestinalne spremembe aktivnosti traktamogut določanje disfunkcija mehurja in sečil prispevajo razvitiyuinfektsii. Uspešno zdravljenje teh pogojev sposobstvuetischeznoveniyu enureze pri 50% bolnikov.

Klinični pregled. Nenehno se soočajo z nedootsenkoyznacheniya spolnih pregleda, se zdi, da je zaradi nekaterih proyavleniemtaktichnosti v zvezi z otroki v skladu s svojo povečano čustva, še posebej v najstniških letih. Vendar pa lahko takšen pristop način plačila, nevidne organske nepravilnosti, ki lahko povzročajo ali izzovejo enurez.Pri klinični pregled treba paziti na abdominalnyhmass prisotnosti (npr otipljiv po praznjenja mehurja), v stigmi, ki kažejo na potencialne anomalije hrbtenjače (poglabljanje hoduspinnogo možganov blots in nitaste al.), značilnosti distalnem nevropatije (refleksi, občutljiv, drže) in spolnih motenj, in spodnji del mochevyhputey presredek površina (episp Adiya, hypospadias, podvojitev sečnice, itd). Odniiz so že opazne v normalnem študiji, ker distalnem nevropatijo inarushenie hrbtnega funkcijo cord brez namensko raziskavo mogutostatsya neopažena.

Urina. Patološke spremembe, kot so proteinurije, glikozurije, povečano izločanje oblikovanih elementov v urinu gipoizostenuriyamogut kaže funkcionalne ali organskih ledvičnih nepravilnosti ilimochevyvodyaschih načine in zato zahtevajo bolj temeljit pregled.

Ko se za zdravljenje enureze?

Čeprav je v večini primerov enureza z leti spontano ustavili ponashemu mnenje, nujno zdravljenje je potrebna v vseh primerih, ko bolnik polozheniekonkretnogo družba postane neznosna. Zato prinimayareshenie o zdravljenju enureza, predvsem interesi bolnika nanjegovo treba upoštevati družina. dovolj pogosto, da pojasni bistvo problema otroka in staršev, zaverivih da je situacija precej rešljive. Če urinska inkontinenca ni prichinyaetbolnomu trpljenje in motivi so skorajda ni, je malo verjetno, da je vsaka liboterapiya prinese uspeh. Kljub temu, da je končni cilj zdravljenja yavlyaetsyapolnoe prenehanju enureza, verjamemo v uspeh in takšno terapijo, kotorayaprivodit do znatnega zmanjšanja pogostosti enureticheskih epizod (vsaj na50%).

možnosti terapija

terapija PNE temelji na trenutni podatkov in poročanja patofiziologiidannogo bolezni. Zdravljenje smo običajno začnejo z običajnim terapevticheskihpodhodov (gl. Tabelo. 2), ki je usmerjen na otroka popravka vedenje iroditeley in ustvarjanje refleksno uriniranje. Dannogometoda namen je stanje bolnika, ko bo lahko kontrolirovatfunktsiyu mehurja med spanjem. Pomanjkanje učinkovitosti takogolecheniya splošno zmanjša relativno nočne poliurija smo dopolnitterapiyu sintetični analog. Pred začetkom zdravljenja moramo jasno in podrobno obyasnyaemroditelyam in otroka so vzroki enureza, njegova naravna težnja ksamoproizvolnomu prenehanje, in jim zagotoviti, da bomo lahko sovmestnymiusiliyami spopasti s tem problemom. Med zdravljenjem pregleda provoditsyaregulyarny pacienta v pisarni nefrologijo, je bil spet prepričan, da je sposoben, da se znebite urinske inkontinence.

Tabela 2. Značilnosti zdravljenje primarne nočna enureza

Popravek obnašanja otroka in staršev. Za tovrstno lecheniyaotnosyatsya ustvariti pozitivno motivacijo, vaje namenjene zaderzhaniemochi v mehurju in konvencionalno terapijo.

Pozitivnega bolnika motivacija je lahko učinkovita le, če kogdarebenok zanima uspeh in sodeluje z zdravnikom. Njegov namen yavlyaetsyavospitanie otrokov občutek odgovornosti za izboljšanje njihovega stanja, chtovozmozhno le pri konstantni in močno podporo staršev ivracha. Priporočamo svojega otroka voditi dnevnik, ga označuje "suha noč"zvezdice ali risbe (napaka se ne upošteva!), za postopno otroka uluchsheniesostoyaniya pohvale, je dobil nobene nagrade.

Vaje, katerih namen je zadrževanje urina v mehurju, ki temeljijo napredpolozhenie tem enureza lahko zaradi zmanjšane funktsionalnymobemom mehurja. Za povečanje funkcionalni obseg mehurja puzyryarazrabotany različnimi tehnikami. Čeprav nekatere študije ukazyvalosna pozitiven terapevtski učinek, je naša izkušnja ni potrjena uspešnost egoprimeneniya. Nekatere tehnike so bolj osredotočeni na korrektsiyuvospitatelnogo matični proces (na primer, zbujanje otroka ponoči dlyamocheispuskaniya in zmanjšanje vnosa tekočine zvečer). Ogranicheniepriema tekočina je lahko zelo majhna, tako da ni povzročil prepiri ikonfliktov družino. Noč prebuditev otroka, da se zavežejo mocheispuskaniyamozhet bi lajšanje simptomov, ki bo omogočila, da shranite"suha postelja" ponoči, vendar pa ne odpravi težave dlitelnogoblagopriyatnogo učinek.

Metode zdravljenja so pogojene predvsem z uporabo zvukovogosignalizatora ter psihološko in hipnoterapijo. Psihoterapija, po našem mnenju, je prikazana v bolj zapletenih primerih, v prisotnosti različnih motenj povedeniya.Nashi lastnih stališčih ne kažejo terapevticheskoyeffektivnosti terapije pri otrocih s preprostim monosemeiotic obliki pne. Vendar pa, strogo gledano, izkušnje psihološko in hipnoterapijo pri otrocih s PNE nedostatochendlya soditi pomanjkanje terapevtskega učinka vidalecheniya.

Glavna oblika zdravljenja je uporaba pogojena alarm (taknazyvaemy "enureza alarm"). Gre slaboysily trenutne alarmne naprave, katerih kontakti so pritrjeni na spodnjega perila za otroka in dremeža reagiruyutna uriniranje. Ta obravnava se pogosto uporablja, saj 1938. Ampak mi še ne vedo dovolj. Zvukovogosignalizatora mehanizem delovanja še ni povsem jasno. Glede na zvočni signal prekine nachatoemocheispuskanie, ki je privedla do aktivacije naprave. Predpostavlja se, da lahko pripovtoryayuschihsya enureticheskih epizode pride do inhibicije tsepifaktorov celoto, so odgovorni za delovanje mikcijskega refleksa. Kljub naotsutstvie jasne ideje o mehanizmu delovanja, je uporaba zvukovogosignalizatora zaradi svoje visoke zmogljivosti še vedno velja kakpervichnuyu alternativa redni pne. Ko se ustavi popolnoma posledovatelnomprimenenii enureza skoraj 80% bolnikov, in od teh ubolshinstva učinek ne izgine po koncu zdravljenja. Za uspeshnoyterapii, vendar pa je potrebno, da je otrok signal dlyamocheispuskaniya takoj. To zahteva nadzor, in pogosto neposredno vmeshatelstvoso starše, kot tudi razumevanje bratov in sester, s kotorymibolnoy enureza deli spalnico. Zdravljenje običajno ni uspešna, v pripravljenosti sluchaenedostatochnoy staršev za izvajanje tega v svojem način slozhnoyterapii, bi bil učinek, ki v nekaterih primerih ne pride tako hitro, kakzhelali družinskih članov. Če je močenje postelje izgine po 4 - 6 tednih zdravljenja, neimeet občutek, da se za bolnika za nadaljnje mučenje. V takih primerih lechenieluchshe ustaviti in se vrniti šele, ko razmere v semestanet ugodnejši.

Farmakoterapijo. Velik napredek v zadnjih 20 - 25 let bylovyyasnenie vlogi urejanja povprečni dnevni ledvično izločanje v vode in uporabo patogenezePNE sintetični analog ADH pri zdravljenju sostoyaniya.Antiholinergicheskie snovi se običajno priporočajo bolnikom imeyuschimgiperreflektorny mehurja. Uporaba triciklične antidepressantovv je trenutno začela upadati, predvsem zaradi njihove nizkoyantidiureticheskoy učinkovitosti in resnih stranskih učinkov.

Dezmopresin (1 deamino-8D-arginin vazopresin, DDAVP) je terapiiPNE v sodobni medicini, vprašanje primernosti katere reshaetsyalechaschim zdravnika. Priporočamo za tiste bolnike, ki so odporni na obychnymmetodam zdravljenja.

Ta sintetični analog človeškega ADH prvotno sintezirovaliZaoral in njegovih sodelavcev v Pragi leta 1967, kmalu potem ko je prišla prva dela oego uporabo pri zdravljenju pne. Začetni odmerek je običajno -14 mg desmopresin 7 (sl. 2).

Sl. 2. Algoritem za zdravljenje otrok s primarno desmopresina nochnymenurezom

Zdravilo dajemo intranazalno 1 uro pred spanjem, medtem ogranicheniipriema tekočine. STEP je takojšen volumen nochnogodiureza znižanje, kot tudi zmanjšanje v primerih inkontinence pri večini bolnikov. Eslisostoyanie ne izboljša v 2 tednih, lahko začeli postopno povečanje odmerka (do 42 adiuretina ICG 6 kapljic) in s tem postepennoopredelit minimalni učinkoviti dozi.

Antidiuretičnega učinek dezmopresin zvukovogosignalizatora primerljivo učinkovitost z edino razliko, da se po kratkih (manj kot 3 mesece), zdravilo je pogosto ponovitev urinske inkontinence. Za snizheniyakolichestva relapsa Lehotska sod vnesli podaljšanim razteza okolo8 režim mesec zdravljenja, čemur sledi postopno prekinitvi zaključku zdravljenja desmopressina.Posle so nenehno opazili 62% otrok "suha"10% aesche frekvenca enureza zmanjšala. Če želite preveriti končni korrektirovkisostoyaniya s nadaljeval zdravljenje morebitne odstranitve zdravila za 2 tedna cherezkazhdye 6 mesecev. Število recidivov se lahko zmanjša tudi, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu terapija s pomočjo zvoka signalizatora.Sleduet ugotovil, da dezmopresin terapija prinaša uspeh, ne le med otroki, temveč tudi odraslim, ki trpijo za enureza. Med našimi bolniki, vsak od 9vzroslyh, ne odzivajo na druge oblike zdravljenja, ki smo jih dosegli polnogoprekrascheniya inkontinence med zdravljenjem z desmopresina.

Dolgotrajno zdravljenje z desmopresina ni imelo nobenega učinka na druge sistemyorganizma. Najpogostejši izpostavljenost stran je draženje slizistoyobolochki nosu. Torej, trenutno razvija peroralnuyutabletirovannuyu obliko zdravila. Pri 25 letih je bila uporaba desmopresina opisanookolo 30 primerih simptomatsko hiponatriemijo, ki zamudo vody.Odnako povzročila, da so skoraj vedno posledica pretiranega uživanja zhidkosti.V zvezi s tem poudarjamo, da tudi ob velikih odmerkov desmopresina (izolator do 3 na dan) ne vodi do hiponatriemijo v če zhazhdyne mehanizem prizadela in je bolnik lahko sami urejati vnos tekočine.

Antiholinergiki (oksibutinin) zavirajo spontano sokrascheniyamochevogo mehurja. So ključnega pomena pri zdravljenju kompleksnih oblik enureza, pogostim uriniranjem kotoryeproyavlyayutsya, močnim pozivom njo dnevnymnederzhaniem urina. V zelo redkih primerih so ti agenti imajo učinek priprostoy monosemeiotic obrazec pne v.

Triciklični antidepresivi (imipramin, amitriptilin) ​​pri zdravljenju PNEprimenyayut bolj redka. Njihova rahlo antienuretichesky učinek je verjetno povezan s šibkim antiholinergičnimi, in je A- in B-adrenergični delovanja, pri čemer je lahko funkcija poveča obseg mehurja puzyrya.Izvestno da delujejo na nivoju centralnega živčnega sistema, vendar sredino nesootnositsya učinek z antienureticheskoy aktivnostjo. Z drugimi besedami, v odmerkih predpisati bolnikom enureze, učinek tricikličnih antidepresivov ni povezan svliyaniem od globine spanja. Terapija je učinkovita pri 60% bolnikov, vendar po eeokonchaniya v večini primerov pride do ponovitve bolezni enureze. Takšne zdravljenja potem, če je dosežen učinek v 2 tednih, je treba nemedlennoprekratit. Treba je opozoriti starše na potentsialnoesereznoe toksični stranski učinek te skupine zdravil. Njihova sleduetproinformirovat tudi možnost življenjsko nevarne zastrupitve rezultatesluchaynogo prejemanje triciklični antidepresivi ali sestramibolnogo brata.

Kazalo droge

Dezmopresin: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)