Farmakologija primerjalna učinkovitost meropenema monoterapiji in v kombinaciji z načinom ceftazidim amikacin empiričnem zdravljenju za presaditev kostnega mozga
GA Klyasova, VG Savchenko, LS Lyubimov, LP Mendelejev SL Parovichnikova, TV Tolkachev, NA Petrov BV Zingerman, JJ Gudilina
Vsebina
Hematologije Research Center, Moskva
Sodobna vysokodoznayahimioterapiya nosi veliko tveganje za zaplete razvitiyainfektsionnyh, v katerem lahko bytfatalnym če je empirično zdravljenje z antibiotiki vperiod kritična nevtropenija ni začel v času, pripervyh znakov okužbe. V teh primerih naznachayutantibiotiki širokega spektra in najbolj chastoispolzuemoy kombinacija je sochetanietsefalosporinov III generacije aminoglikozidi. Takayakombinatsiya antibiotiki sinergidnymdeystviem označen zoper Gram-negativne bakterije imenshey verjetnosti pojava odpornosti. Odnakoprimenenie aminoglikozidni - vsebuje režimi nelishenonedostatkov. Slaba stran ispolzovaniyakombinatsii aminoglikozidi z incidenco beta-laktami yavlyaetsyabolshaya toksičnih učinkov (hipokaliemijo, poškodbe ledvic, jeter) neobhodimostprovedeniya spremljanje koncentracij aminoglikozidne vkrovi, in kar je najpomembneje, da je visoka riskrazvitiya sočasni toksičnosti, zlasti priispolzovanii sredstev s podobnimi stranskimi učinki, npr amfotericin B, ciklosporin A, aciklovir, vankomicin, katerega namen ni neobičajno, zlasti pri presaditvi kostnega mozga Ozga. Veroyatnostrazvitiya strupene zapleti in nezhelatelnyhvzaimodeystvy med mozhetbyt uporabljenih zdravil pri zdravljenju okužb reduciramo klaritromicin z večjo aktivnostjo otnosheniigramotritsatelnyh v bakterijah, vključno sinegnoynoypalochki, kakor tudi glede grampolozhitelnyhbaktery. V etiološki struktura infektsionnyhoslozhneny nevtropenije grampolozhitelnyhbaktery delež zdaj znaša 60-70%. Etimtrebovaniyam ustrezajo karabapeneme - imipenem / cilastatin imeropenem - antibiotiki, z najširšim spektromantibakterialnoy aktivnosti [1, 2]. Pri imenovanju etihpreparatov zmanjšano potrebo po dopolnitelnomprisoedinenii drugih protibakterijskih sredstev.Tabela bolniki 1.Harakteristika vključeni vissledovanie
funkcija | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| število bolnikov | 22 | 20 |
| Število primerov | 23 | 20 |
| Starost, mediana (razpon) | 31 (16-43) | 36 (15-50) |
| Spol: moški | 9. | 13 |
| ženske | 13 | 7 |
| Nozokomialne formazabolevaniya: | ||
| hronicheskiymieloleykoz | 13 | 12 |
| megakaryoblastoma | 5 | 2 |
| akutna mieloidnyyleykoz | 3 | 3 |
| akutna limfoidnyyleykoz | ; | 1 |
| limfosarkom | 1 | 1 |
| rak molochnoyzhelezy | ; | 1 |
| Autologichnayatransplantatsiya | ||
| Kostnega mozga / krvi stvolovyhkletok | 11 (2/9) | 11 (4/7) |
| transplantatsiyakostnogo Alogenska mozga | 12 | 9. |
| Nevtropenija (levkociti< 1 . 109/л) | 22/23 | 20/20 |
| Trajanja nevtropenije celote, mediana (razpon) | 13 (6-108) | 15,5 (7-41) |
| Neytropeniipri Trajanje antibiotičnega zdravljenja, mediana (razpon) | 8 (5-13) | 11.5 (3-26) |
| Število levkocitov prinaznachenii antibiotikov | 0,2 (0,1-1,1) | 0,3 (0,1-3,5) |
| Število antibiotično zdravljenje levkocitov priokonchanii | 1,3 (0,7-6,3) | 1,3 (0,8-2,6) |
| Selektivna dekontaminatsiyakishechnika: | 21/23 | 20/20 |
| ciprofloksacin | 19/21 | 17/20 |
| Trimetoprim / sulfametoksazol | 1/21 | 2/20 |
| polimiksin B | 1/21 | ; |
| ofloksacin | ; | 1/20 |
| Protivogribkovayaprofilaktika: | 23/23 | 19/20 |
| flukonazol | 23 | 20 |
| amfotericin B | ; | 1 |
| Protivovirusnayaprofilaktika: | 3/23 | 2/20 |
| aciklovir | 3 | 2 |
| Srednja venoznyykateter | 23 | 20 |
Tabela 2.Osnovaniya na antibiotike
| kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| neyasnogogeneza vročina | 19 (83%) | 14 (70%) |
| stomatitis | 14 (61%) | 11 (55%) |
| Stomatitis + nekroticheskayaenteropatiya | 2 (9%) | 2 (10%) |
| okužba Mikrobiologicheskidokazannaya | 1 (4%) | 2 (10%) |
| infiltrirati oblastipromezhnosti | ; | 1 |
| mochevyvodyaschihputey okužba | ; | 1 |
| bakteriemija | 1 | ; |
| Klinično dokazannayainfektsiya (pljučnica) | 3 (13%) | 4 (20%) |
Tabela 3. Rezultati zdravljenja
kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 15/23 (65%) | 10/20 (50%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 10/23 (43,5%) | 4/20 (20%) |
| Zdravljenje Sprememba vtechenie prvih 72 urah | 2/23 (9%) | 5/20 (25%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 8/23 (35%) | 10/20 (50%) |
| + vankomicin | 5/23 (22%) | 4/20 (20%) |
| +ampicilin / sulbaktam | ; | 3/20 (15%) |
| ena seffektom | 2/5 * | 1/7 * |
| +amfotericin B | 6/23 (26%) | 9/20 (45%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 2/23 (9%) | 4/20 (20%) |
| dni ** | 24.35 | 8, 15, 21,32 |
| * V drugih sluchayahpotrebovalos povezujejo amfotericin B. ** Z zdravljenjem momentaokonchaniya. | ||
Tabela zdravljenje 4.Rezultaty odvisno od vrste možganske transplantatsiikostnogo
kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| avtologni | n = 11 | n = 11 |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 6/11 (55%) | 5/11 (45%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 2/11 (18%) | 1/11 (9%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 5/11 (45%) | 6/11 (55%) |
| + vankomicin | 3/11 (27%) | 4/11 (36%) |
| ena seffektom | 1/3 | 1/4 |
| +amfotericin B | 4/11 (36%) | 5/11 (45%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 1/11 (9%) | 1/11 (9%) |
| alogensko | n = 12 | n = 9 |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 9/12 (75%) | 5/9 (56%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 8/12 (67%) | 3/9 (33%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 3/12 (25%) | 4/9 (44%) |
| + vankomicin | 2/12 (25%) | 3/9 (33%) |
| ena seffektom | 1/2 | 0/3 |
| +amfoteritsinV | 2/12 (17%) | 4/9 (44%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 1/12 (8%) | 3/9 (33%) |
Effektivnostmeropenema monoterapiji, bolshomchisle preučevali v kontroliranih študijah je 48-56% [2-5]. Vendar pa te študije so vključevale ohvatyvaliili praktično omejena (do 15%) število bolnikov z posletransplantatsii kostnega mozga [5]. Namen študije nastoyaschegorandomizirovannogo - oceniti effektivnostprimeneniya meropenem v primerjavi z kombinatsieytseftazidima in amikacinom v najhujši gruppypatsientov - po alogensko presaditvijo iautologichnogo kostnogomozga.
Materiali imetody Vissledovanie vključeni bolniki, ki so bili alogenske ali avtologno provedenatransplantatsiya kostnogomozga (ali matičnih celic).
Vsi bolniki doživel selektivnuyudekontaminatsiyu črevo, predvsem ciprofloksacin 250 mg 2-krat na dan, oralno, prvi dnyarezhima naprava (presajanja visoke himioterapiipered kostnega mozga), dokler momentavosstanovleniya krvnih levkocitov (1,0 odpoved prileykotsitah ·- 109./ L). Za preprečevanje glivičnih infektsiiispolzovali flukonazol 200 mg na dan, enkrat, oralno ali intravenozno, s naznacheniiantibiotikov odmerek poveča na 400 mg. Flukonazolnaznachali tudi iz dnevnega naprava izključena pri zmanjšanju krvnih levkocitov (> 1.0 ·-109./ L), prekliče vse antibakterijskih zdravil.
Indikacije knaznacheniyu antibiotiki (ceftazidim samikatsinom ali meropenema) so: temperatura nad 38 Nalichieneytropenii ° C, in - število levkocitov z manj kot 1,0·-109. ali njena velika verjetnost njihovo zmanjševanje v 48 urah po zdravljenju z antibiotikom. Ko randomizatsiibolnye vključeni bodisi monoterapije skupine - preparatmeropenem (Meron) v odmerku 2 g vsakih 8 ur intravenozno ali v kombinaciji skupini zdravljenje - ceftazidim (Fortum) 2 g vsakih 8 ur in amikacina 500 mg vsakih 8 ur intravensko.
Slika 1. Skupno trajanje zdravljenja presaditve infekciozne oslozhneniypri kostnega mozga.
Sl. 2. Trajanje lecheniyainfektsionnyh zapleti presaditve allogennogokostnogo možganov.
Sl. 3. Trajanje lecheniyainfektsionnyh presaditev zapletov autologichnogokostnogo možganih.
Sl. 4. dan normalizatsiitemperatury pri zdravljenju infekcijskih zapletov posletransplantatsii kostnega mozga.
Merila štejejo prekrascheniyaterapii: normalna temperatura za 5dney- odsotnosti ognjišča infektsii chislaleykotsitov poveča za več kot 0,8 ·- 109./ L, dve analizi potrjeno trajanje krovi.Minimalnaya zdravljenja vsaj 6dney.
Bolnympered vse vključene v protokol študije, da (vsak drugi dan), in na koncu issledovaliobschy hodevypolneniya in biokemijske analize krovi- 2-krat na teden -Total urina. Bakteriološke raziskave bylisleduyuschimi: odmerki antibiotikov - setev kroviiz in žilo centralnega venskega katetra vkolichestve 10 ml, kulturo urina, dovajanje s sluznične polostirta. Mikrobiološke raziskave smo ponovili prisohranenii, ponavljajoče vročino ali vyyavleniimikroorganizmov v pridelkih. Za 3-7 dni pred vysokodoznoyhimioterapii pred presaditvijo in nato v času techenievsego hospitalizacija (posletransplantatsii) izvedemo v dinamiki kontrolnih ustne sluznice posevyso 1 krat na teden in blata nadisbakterioz 1 na 10-14 dni. Raziskave nadisbakterioz ponovi v primeru driske.
Okužba protsessklassifitsirovali kot: 1) mikrobiološko dokazannayainfektsiya (odkrivanje mikroorganizmov iz krvi metalurškega infektsiiili) - 2) klinično dokazano infekcija (okužba nalichieochaga toda kjer so mikroorganizmi neopazni) - 3) povišana telesna temperatura neznanega izvora (nalichietolko povišane temperature brez žarišča okužbe).
Analiza je bila izvedena klinicheskoyeffektivnosti antibiotika poslenachala po 72 urah in po obdelavi, bakteriološki - vkontse zdravljenja. Zdravljenje je štela 1) zdravljenje brez sprememb - priispolzovanii okužba regresija antibiotiki le I etapa- 2) izlechenies spremembe - okužbo regresijsko z antibiotičnim drog prisoedineniiinyh I stopnje (i fazi antibiotiki ni ukinjena) označujejo pripravki dodamo k zdravljenju in čas (dni) njihovih povezuje-3) celotne učinkovitosti - vključen bezmodifikatsy zdravilo in zdravilo s modifikatsiyami- 4) otsutstvieeffekta - smrt bolnika zaradi trdovratne ohranjanje infektsionnogooslozhneniya- LIH oradki ali poslabšanje, ki zahteva destinacijo, ki antibakterialnyhpreparatov (antibiotiki I fazo preklicano). Provodilsyaanaliz zgodnje umrljivosti - smrti v tej techenie72 urah po zdravljenju z antibiotikom.
Statistična obdelava dannyhprovodili pri vseh bolnikih, vključenih v analizo statistične pomembnosti metod issledovanie.Dlya ispolzovalimatematicheskie (t-test). Analiza effektivnostiispolzovaniya antibiotikov v časovnem intervalu (TimE-do-dogodek) ocenili neparametrični Postopek s Kaplan-Meier in primerjavo je bil opisan izvedemo pri pomoschitestov Logrank, Mantel-Haenszel iWilcoxon-Gehan.
Rezultatyi razprava Bolniki. V obdobju soktyabrya 1997 do maja 2000 je potekala analizeffektivnosti aplikacij antibakterialnyhpreparatov študiral pri bolnikih, ki so bili zdravljeni votdelenii levkemije in presaditev kostnega mozga mozgaGematologicheskogo Science Center. Meropenemomprovodili zdravljenje v 23 primerih, v 22 bolnikov, kombinatsieytseftazidima Amikacin terapije - 20 bolnikov. Analizeffektivnosti in toksičnost protimikrobne preparatovproveden v vseh primerih. Bolniki, vključeni v raziskavo, so predstavljene v tabeli. 1. Kot je bilo celotno skupino identična priznakam.Imelis vključeni le razlike v porazdelitvi bolnikov po spolu: v skupini bolnikov, zdravljenih z meropenema, preobladalizhenschiny (13 žensk, 9 moških), medtem ko lecheniitseftazidimom z amikacina - moški (13 moških, 7zhenschin). Razen v enem primeru (ponavljajoča primeneniemeropenema), je antibiotično zdravljenje izvedemo v periodkriticheskoy nevtropenijo. Tako je bila mediana število leykotsitovpri imenovanja meropenema 0.2 ·- 109., ceftazidim z amikacina - 0,3·- 109./ L. Čeprav so bili skupini enaki vklyuchennympriznakam je treba opozoriti, da je srednja dlitelnostikriticheskoy nevtropenija večja na lecheniitseftazidimom s amikacina in je bila zabeležena kot vperiod antibiotiki (11,5 dni v primerjavi z 8), in pri čemer analiza, ker je skupno trajanje nevtropenije (15,5 dneyprotiv 13, v tem zaporedju) . Morda nevtropenija bylaindutsirovana uporabo ceftazidin kot dannyysimptom pripisan stranskih učinkov, ki mogutvoznikat med cefalosporine.
Navedba za antibiotikovchasche vsi imeli vročino neznanega izvora: 70% bolnyhpri Ceftazidim zdravljenje z amikacinom, 83% - priterapii meropenemu (tabela 2). Vendar bolshinstvabolnyh (93% z ceftazidim zdravljenjem z amikacin in u84% - pri zdravljenju meropenema) kuge kombinirani styazhelym mukozitisa, in v nekaterih študijah dannyeproyavleniya nanašajo na klinično dokazano okužbo [2] .Če mukozitisa pri skoraj vseh primerih oralno Streptococcus rtavysevalsya zelenyaschy . Najverjetneje je bil imennopovrezhdennaya ustna sluznica vhodnymivorotami za okužbo s streptokokom lahko. Tembolee, da so bolniki, pri katerih obstaja tveganje za razvitiyustreptokokkovoy okužbo: imela hude mukozitisu prejel fluorokinolonov za preprečevanje.
Dejstvo, da povrezhdennayaslizistaya ustno votlino lahko vnese vorotamiinfektsii potrjujejo študije molekulyarnomutipirovaniyu na bakterije. Zelenyaschegostreptokokka DNK tipizacija sevov izoliranih iz krvi pacientov, in kot je bilo predhodno uetih bolnikov z oralno sluznico kaže ihidentichnost [6].
Pogostnost potrjena mikrobiološko infektsiisostavila 10% pri bolnikih, zdravljenih z ceftazidim samikatsinom in 4% - meropenema. Ko mikrobiologicheskomissledovanii vsebina infiltrat odkriti v oblastipromezhnosti Enterococcus spp, Urin kultura - S.epidermidis, Kri -drozhzhevye glive iz rodu Candida v povezavi s S.epidermidis (Klinicheskisoprovozhdalos na temperaturo od 400C mrzlica). Okužba Klinicheskidokazannaya je bila predstavljena v pnevmoniyami- 1sluchae, v skupini bolnikov, ki so prejemali ceftazidim samikatsinom, tako v krvi kulture ikandidemiya razkrila prvi dan vročine.
Klinična učinkovitost.Zdravljenje z uporabo samo antibiotikov sem etapa- meropenem ali ceftazidin z amikacina - 65i je 50%, oziroma (tabela 3). Noben izmed pacientov, ki niso umerv v prvih 72 urah nanašanje preparatov.Normalizatsiya temperaturi znotraj 72 chantibakterialnoy zdravljenja pogosto opazili pri lecheniimeropenemom kot z kombinatsiiantibiotikov in znaša 43,5% in 20 sootvetstvenno.Bolee Poleg tega so v potrebi po dodatnem antibakterijski prisoedineniikak tako in protiglivično preparatovv v prvih 72 urah zdravljenja protokola chaschevoznikala pri bolnikih, zdravljenih z ceftazidim samikatsinom in določene v 5 (25%) od 20 bolnikov, tako na tovremya lECHE SRI meropenem v 2 (9%) od 23sluchaev. V bodoče tudi na kombinacijo ceftazidim samikatsinom pogosto vezan bolsheyaktivnostyu antibiotiki proti gram-pozitivnih bakterij (vankomicin, ampicilin / sulbaktam) in protivogribkovyypreparat amfotericin B.
Razlog za prisoedineniyavankomitsina, ampicilin / sulbaktama ali amfotericin Vbyli trdovratno zvišana telesna temperatura - v 2 primerih lecheniimeropenemom v 7 - amikacin, ceftazidim s porastom temperature ozadja protibakterijsko terapii- v 2 primerih pri zdravljenju meropenema (okužba 1 -grampolozhitelnaya 1 - gerpesvirusnayainfektsiya) - ponavljajoča kuge - v 4 primerih v gruppebolnyh zdravljeni z meropenema, 3 - samikatsinom ceftazidim. Vankomicin dodamo na meropenem v 5sluchayah pa je dostichlish temperature normalizacijo pri 2 bolnikih, preostalo zahtevano dopolnitelnoenaznachenie amfotericin B. V skupini bolnikov, zdravljenih z ceftazidim, amikacin, učinek otprisoedineniya ampicilina / sulbaktama ali vankomitsinabyl opazili samo pri 1 od 7 bolnikov.
Virusne okužbe (herpes) zabeležena v enem primeru v vsaki skupini.
Medianadopolnitelnogo pridružitev antibiotikov iamfoteritsina v bila nekoliko zamaknjeno gruppebolnyh obdelamo z meropenema, in je bila 5 dni (razpon od 2 do 12 dni), pri lecheniitseftazidimom pa - 4 dni (od 2 do 13).
Pogostnost bilo 2 dobavleniyaamfoteritsina6% in 45% priprimenenii meropenem in ceftazidim + amikacin.
Proanalizirovanaeffektivnost glede na naravo infektsionnogoprotsessa. Ko je vročina neznanega izvora zdravljenja tolkomeropenemom učinkovita pri 52% primerov (12 od 23), ki povezujejo v skupini vankomicina - 4,5% (1 iz23) amfotericin B - 26% (6 23) gruppesravneniya - učinek z obdelavo s ceftazidim amikatsinomzaregistrirovan v 40% (8 od 20 bolnikov), je bila v prisoedinenieamfoteritsina učinkovit pri 30% (6 20). Primikrobiologicheski dokazano okužbo bylodostignuto zdraviti dodajanje meropenemu- vgruppe vankomicin, pri bolnikih, ceftazidim, amikacin, priprisoedinenii v enem primeru vankomicina (enterokokkovayainfektsiya) v drugi - amfotericin B Pripnevmonii (klinično dokazano okužbo) neprijavljenih povezava kmeropenemu druge antibiotike, medtem pri zdravljenju ceftazidim samikatsinom zdraviti dosežen v teh pripravkov 2bolnyh in 2 bolnikih dodamo amfotericin B.
Rezultati lecheniyameropenemom in ceftazidim z amikacin odvisno otvida presaditev so prikazani v tabeli. 4. Naiboleevyrazhennye razlike, ugotovljene pri allogennoytransplantatsii kostnega mozga. Med temi patsientovchastota ozdravljenih uporabe antibiotikov le ob korak bylavyshe in meropenem terapija je bila 75%, medtem ko vremyakak kombinacija ceftazidim s amikacina bila uspešna u56% bolnikov. Temperatura normalizacije za pervyh72 h meropenem določen pri 67% bolnikov v kontrolni skupini (ceftazidim + amikacin) U33% bolnikov (p = 0,14). V prisoedineniyaamfoteritsina nujnosti nastala več kot 2-krat več prilechenii ceftazidin z amikacina kot meropenem, isostavila 33% in 17%.
Otlichiyapo dobimo zanesljivo trajanje meropenemu primerjavi skombinatsiey ceftazidin z amikacina (sl. 1). Medianaobschey trajanja zdravljenja je bila 10 dni (diapazonot 7 do 13 dni) pri zdravljenju meropenema, 14 dni (razpon 6 do 26 dni) - ceftazidim samikatsinom- z Alogenična mozga- 9,5 dni (razpon od 7 do 13 dni) in 15,5 dni (razpon od 10 do 20 dni) za vsako izgrupp oziroma, pomembne razlike (p < 0,005- рис. 2)- приаутологичной трансплантации костного мозга - 8 дней(диапазон от 8 до 12 дней) и 11 дней (диапазон от 6 до26 дней), отличия достоверны по одному признаку (p <0,02- рис. 3).
Temperatura dan je bila zabeležena pred normalizacije prilechenii meropenema, mediana 3 dni (diapazonot 2 do 6 dni), pri ceftazidim zdravljenja z amikacinom -5 dni območju od 2 do 13 dni (sl. 4).
Strjevanja (obschayaeffektivnost) kot pri uporabi samo antibiotikovI fazo, in s spremembami bili zafiksirovanovo V vseh primerih, v skupini bolnikov poluchavshihmeropenem in ceftazidim z amikacinom.
Vse sluchayahmikrobiologicheski dokazano okužbo dostignutaeradikatsiya mikroorganizmi.
Ponovno antibiotikovpotrebovalos pri 2 bolnikih, ki so prejemali lecheniemeropenemom. V enem primeru je prišlo do ponovitve neyasnogogeneza mrzlice izven obdobja nevtropenije, ki izhaja iz 24. denposle koncu zdravljenja z antibiotiki. Povtornoenaznachenie meropenem privedlo do ozdravitve, medtem ko dlitelnostlecheniya je bilo 8 dni. Udrugogo bolnik recidivov vročina izvira iz 35. denposle koncu zdravljenja in meropenema je obuslovlenrazvitiem stomatitis, v ozadju pa dolgoročno (v 108dney) nevtropenijo. Od metronidazol sochetaniis ampicilin / je sulbaktam učinkovito.
V skupini bolnikov, ki so prejemali ceftazidin z amikacina ponovno povyshenietemperatury posnet v 4 bolnikih: 2 primera -infektsiya sečil (8 in 21 th dni posleotmeny antibiotiki), 2 - pljučnica. Ena bolnayapogibla.
Toksičnost. V skupini bolnikov poluchavshihmeropenem toksične simptome so opazili pri 4 (17%) bolnikov iz23 drisko (1 primer), bilirubina (2), povišan kreatinin med zdravljenjem z amfotericin B (1) raven .Povyshenie bilirubin zanemarljiv v odnomsluchae 9 do 28 mikromolov / l, v drugi - od 24 do 41mkmol / l, kratkotrajno v nadaljnjem otmechenosamostoyatelnoe zmanjšanja.
Ko je bilo zdravljenje z ceftazidim amikatsinomchastota toksičnimi učinki bistveno višji vbolshey pogosto kaže kot sočasni toksičnosti isostavila 60% (12 od 20 bolnikov). Manifestacije bylisleduyuschie: povišan kreatinin - 3 bolniki, povišane ravni transaminaze - Y4, hipokalemija - Y4, driska - Y2 (v primeru 1 zaznanega toksin Cl. difficile), Bruhanje - drisko po 1. Kadar dajemo oralno vankomicin povyshenieurovnya kreatinin, hipokalemija bile povezane z vvedeniemamoteritsina B (sočasna strupenost) - v teh sluchayahdozu amfotericin B zmanjšanim ali podaljšala promezhutkimezhdu uprav. V enem primeru, ko obstojne povysheniiurovnya kreatinin, je amikacin preklicana, v primerih vsehostalnyh sprememb zahteva antibakterijsko lecheniyane.
Umrljivost. V lecheniyaantibiotikami 1 mesec po okonchaniyaantibakterialnoy terapije - nobeden od bolnikov je umrlo.
Po 38 dnevih icherez 60 dni po obdelavi antibiotikamiumerlo 2 bolniki v skupini, ki so prejemali ceftazidim samikatsinom- 45 dni - je 1 gruppepatsientov bolnike, zdravljene z meropenema. V enem primeru prichinasmerti - pljučnica, najverjetneje virusna etiologiina ozadja nenadzorovano bolezni "transplantatprotiv gostitelj"- v drugi - gastrointestinalni kishechnoekrovotechenie tudi nenadzorovano boleznijo"bolezen presadka proti gostitelju"V tretjem -pnevmoniya o ozadju nenadzorovanega bolezni"bolezen presadka proti gostitelju".
Tako meropenema provedennomissledovanii monoterapiji bolnikov kvečjemu tyazheloygruppy - prejemniki kostnega mozga pri periodkriticheskoy nevtropenije učinkovite rezultate sopostavimoypo strjevanje s kombinacijo dvumyaantibiotikami - ceftazidim z amikacina in 65i je 50%, v tem zaporedju. Trajanje meropenemombyla zdravljenja manj v primerjavi s kombinacijo ceftazidim samikatsinom, pomembne razlike.
Opozoriti je treba, da, ko se je pojavila potreba terapiimeropenemom prisoedineniyavankomitsina manj in je razloženo kot shirokimspektrom antimikrobne aktivnosti zdravila, tako imenshey pogostost razvoja odpornosti teh predpisov bakterij [1]. Potreba po pristopu takzhechasche amfotericin B pojavila pri bolnikih, ki so prejemali lechenietseftazidimom z amikacina in je zaradi bolshimchislom antibiotikov se uporabljajo v tej skupini.
Toksičnost prilechenii meropenem je bila precej nižja kot prilechenii dveh antibiotikov. Večina sluchaevtoksicheskie manifestacije ceftazidim terapijo samikatsinom imeli sochetannoytoksichnosti znakov.
literatura
1.Hurst M, Lamb H. meropenema droge. 2000- 59 (3): 653-80.
2.Cometta A, Glauser M. Empiricantibiotic monoterapiji infekcij v febrileneutropenia: pregled. J Chemother 1996- 8: 375-81.
3. Meropenem studygroup od Leuven, Londonu in Nijmegen et al. Equivalentefficacies meropenema in ceftazidim kot empiricalmonotherapy offebrile nevtropeničnih pacientov J Antimicrob Chemother1995- 36: 185-200.
4. Cometta A CALANDRA T Gaye H. et al. Samostojno zdravljenje withmeropenem primerjavi s kombinirano terapijo z ceftazidimeplus amikacinom kot empiričnega zdravljenja kuge ingranulocytopenic letnotients z cancer.Antimicrob Agenti Chemother 1996- 1108-15.
5. Vandercam B GerainJ, Humblet Y, et al. Meropenem primerjavi ceftazidim asempirical monoterapiji za febrilno nevtropenijo cancerpatients. Ann Hemat 2000- 79 (3): 152-157.
6. Carratala J GudiolF. Spreminjanje epidemiologijo bakterijske okužbe inneutropenic bolnikih z rakom. V knjigi: SupportiveCare v Cancer Patients- Ed. M.Karthaus, A.Ganser.Karger, 2000- 1-10.
GA Klyasova, VG Savchenko, LS Lyubimov, LP Mendelejev SL Parovichnikova, TV Tolkachev, NA Petrov BV Zingerman, JJ Gudilina
Hematologije Research Center, Moskva
Sodobna vysokodoznayahimioterapiya nosi veliko tveganje za zaplete razvitiyainfektsionnyh, v katerem lahko bytfatalnym če je empirično zdravljenje z antibiotiki vperiod kritična nevtropenija ni začel v času, pripervyh znakov okužbe. V teh primerih naznachayutantibiotiki širokega spektra in najbolj chastoispolzuemoy kombinacija je sochetanietsefalosporinov III generacije aminoglikozidi. Takayakombinatsiya antibiotiki sinergidnymdeystviem označen zoper Gram-negativne bakterije imenshey verjetnosti pojava odpornosti. Odnakoprimenenie aminoglikozidni - vsebuje režimi nelishenonedostatkov. Slaba stran ispolzovaniyakombinatsii aminoglikozidi z incidenco beta-laktami yavlyaetsyabolshaya toksičnih učinkov (hipokaliemijo, poškodbe ledvic, jeter) neobhodimostprovedeniya spremljanje koncentracij aminoglikozidne vkrovi, in kar je najpomembneje, da je visoka riskrazvitiya sočasni toksičnosti, zlasti priispolzovanii sredstev s podobnimi stranskimi učinki, npr amfotericin B, ciklosporin A, aciklovir, vankomicin, katerega namen ni neobičajno, zlasti pri presaditvi kostnega mozga Ozga. Veroyatnostrazvitiya strupene zapleti in nezhelatelnyhvzaimodeystvy med mozhetbyt uporabljenih zdravil pri zdravljenju okužb reduciramo klaritromicin z večjo aktivnostjo otnosheniigramotritsatelnyh v bakterijah, vključno sinegnoynoypalochki, kakor tudi glede grampolozhitelnyhbaktery. V etiološki struktura infektsionnyhoslozhneny nevtropenije grampolozhitelnyhbaktery delež zdaj znaša 60-70%. Etimtrebovaniyam ustrezajo karabapeneme - imipenem / cilastatin imeropenem - antibiotiki, z najširšim spektromantibakterialnoy aktivnosti [1, 2]. Pri imenovanju etihpreparatov zmanjšano potrebo po dopolnitelnomprisoedinenii drugih protibakterijskih sredstev.Tabela bolniki 1.Harakteristika vključeni vissledovanie
funkcija
meropenem
Ceftazidim + Amikacin
22
20
23
20
31 (16-43)
36 (15-50)
9.
13
13
7
13
12
5
2
3
3
;
1
1
1
;
1
11 (2/9)
11 (4/7)
12
9.
22/23
20/20
13 (6-108)
15,5 (7-41)
8 (5-13)
11.5 (3-26)
0,2 (0,1-1,1)
0,3 (0,1-3,5)
1,3 (0,7-6,3)
1,3 (0,8-2,6)
21/23
20/20
19/21
17/20
1/21
2/20
1/21
;
;
1/20
23/23
19/20
23
20
;
1
3/23
2/20
3
2
23
20
Tabela 2.Osnovaniya na antibiotike
| kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| neyasnogogeneza vročina | 19 (83%) | 14 (70%) |
| stomatitis | 14 (61%) | 11 (55%) |
| Stomatitis + nekroticheskayaenteropatiya | 2 (9%) | 2 (10%) |
| okužba Mikrobiologicheskidokazannaya | 1 (4%) | 2 (10%) |
| infiltrirati oblastipromezhnosti | ; | 1 |
| mochevyvodyaschihputey okužba | ; | 1 |
| bakteriemija | 1 | ; |
| Klinično dokazannayainfektsiya (pljučnica) | 3 (13%) | 4 (20%) |
Tabela 3. Rezultati zdravljenja
kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 15/23 (65%) | 10/20 (50%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 10/23 (43,5%) | 4/20 (20%) |
| Zdravljenje Sprememba vtechenie prvih 72 urah | 2/23 (9%) | 5/20 (25%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 8/23 (35%) | 10/20 (50%) |
| + vankomicin | 5/23 (22%) | 4/20 (20%) |
| +ampicilin / sulbaktam | ; | 3/20 (15%) |
| ena seffektom | 2/5 * | 1/7 * |
| +amfotericin B | 6/23 (26%) | 9/20 (45%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 2/23 (9%) | 4/20 (20%) |
| dni ** | 24.35 | 8, 15, 21,32 |
| * V drugih sluchayahpotrebovalos povezujejo amfotericin B. ** Z zdravljenjem momentaokonchaniya. | ||
Tabela zdravljenje 4.Rezultaty odvisno od vrste možganske transplantatsiikostnogo
kazalec | meropenem | Ceftazidim + Amikacin |
| avtologni | n = 11 | n = 11 |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 6/11 (55%) | 5/11 (45%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 2/11 (18%) | 1/11 (9%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 5/11 (45%) | 6/11 (55%) |
| + vankomicin | 3/11 (27%) | 4/11 (36%) |
| ena seffektom | 1/3 | 1/4 |
| +amfotericin B | 4/11 (36%) | 5/11 (45%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 1/11 (9%) | 1/11 (9%) |
| alogensko | n = 12 | n = 9 |
| Strjevanja (I fazi antibiotikov) | 9/12 (75%) | 5/9 (56%) |
| Normalizacija temperaturycherez 72h | 8/12 (67%) | 3/9 (33%) |
| zdravilne smodifikatsiyami | 3/12 (25%) | 4/9 (44%) |
| + vankomicin | 2/12 (25%) | 3/9 (33%) |
| ena seffektom | 1/2 | 0/3 |
| +amfoteritsinV | 2/12 (17%) | 4/9 (44%) |
| ponovi naznachenieantibiotikov | 1/12 (8%) | 3/9 (33%) |
Effektivnostmeropenema monoterapiji, bolshomchisle preučevali v kontroliranih študijah je 48-56% [2-5]. Vendar pa te študije so vključevale ohvatyvaliili praktično omejena (do 15%) število bolnikov z posletransplantatsii kostnega mozga [5]. Namen študije nastoyaschegorandomizirovannogo - oceniti effektivnostprimeneniya meropenem v primerjavi z kombinatsieytseftazidima in amikacinom v najhujši gruppypatsientov - po alogensko presaditvijo iautologichnogo kostnogomozga.
Materiali imetody Vissledovanie vključeni bolniki, ki so bili alogenske ali avtologno provedenatransplantatsiya kostnogomozga (ali matičnih celic).
Vsi bolniki doživel selektivnuyudekontaminatsiyu črevo, predvsem ciprofloksacin 250 mg 2-krat na dan, oralno, prvi dnyarezhima naprava (presajanja visoke himioterapiipered kostnega mozga), dokler momentavosstanovleniya krvnih levkocitov (1,0 odpoved prileykotsitah ·- 109./ L). Za preprečevanje glivičnih infektsiiispolzovali flukonazol 200 mg na dan, enkrat, oralno ali intravenozno, s naznacheniiantibiotikov odmerek poveča na 400 mg. Flukonazolnaznachali tudi iz dnevnega naprava izključena pri zmanjšanju krvnih levkocitov (> 1.0 ·-109./ L), prekliče vse antibakterijskih zdravil.
Indikacije knaznacheniyu antibiotiki (ceftazidim samikatsinom ali meropenema) so: temperatura nad 38 Nalichieneytropenii ° C, in - število levkocitov z manj kot 1,0·-109. ali njena velika verjetnost njihovo zmanjševanje v 48 urah po zdravljenju z antibiotikom. Ko randomizatsiibolnye vključeni bodisi monoterapije skupine - preparatmeropenem (Meron) v odmerku 2 g vsakih 8 ur intravenozno ali v kombinaciji skupini zdravljenje - ceftazidim (Fortum) 2 g vsakih 8 ur in amikacina 500 mg vsakih 8 ur intravensko.
Slika 1. Skupno trajanje zdravljenja presaditve infekciozne oslozhneniypri kostnega mozga.
Sl. 2. Trajanje lecheniyainfektsionnyh zapleti presaditve allogennogokostnogo možganov.
Sl. 3. Trajanje lecheniyainfektsionnyh presaditev zapletov autologichnogokostnogo možganih.
Sl. 4. dan normalizatsiitemperatury pri zdravljenju infekcijskih zapletov posletransplantatsii kostnega mozga.
Merila štejejo prekrascheniyaterapii: normalna temperatura za 5dney- odsotnosti ognjišča infektsii chislaleykotsitov poveča za več kot 0,8 ·- 109./ L, dve analizi potrjeno trajanje krovi.Minimalnaya zdravljenja vsaj 6dney.
Bolnympered vse vključene v protokol študije, da (vsak drugi dan), in na koncu issledovaliobschy hodevypolneniya in biokemijske analize krovi- 2-krat na teden -Total urina. Bakteriološke raziskave bylisleduyuschimi: odmerki antibiotikov - setev kroviiz in žilo centralnega venskega katetra vkolichestve 10 ml, kulturo urina, dovajanje s sluznične polostirta. Mikrobiološke raziskave smo ponovili prisohranenii, ponavljajoče vročino ali vyyavleniimikroorganizmov v pridelkih. Za 3-7 dni pred vysokodoznoyhimioterapii pred presaditvijo in nato v času techenievsego hospitalizacija (posletransplantatsii) izvedemo v dinamiki kontrolnih ustne sluznice posevyso 1 krat na teden in blata nadisbakterioz 1 na 10-14 dni. Raziskave nadisbakterioz ponovi v primeru driske.
Okužba protsessklassifitsirovali kot: 1) mikrobiološko dokazannayainfektsiya (odkrivanje mikroorganizmov iz krvi metalurškega infektsiiili) - 2) klinično dokazano infekcija (okužba nalichieochaga toda kjer so mikroorganizmi neopazni) - 3) povišana telesna temperatura neznanega izvora (nalichietolko povišane temperature brez žarišča okužbe).
Analiza je bila izvedena klinicheskoyeffektivnosti antibiotika poslenachala po 72 urah in po obdelavi, bakteriološki - vkontse zdravljenja. Zdravljenje je štela 1) zdravljenje brez sprememb - priispolzovanii okužba regresija antibiotiki le I etapa- 2) izlechenies spremembe - okužbo regresijsko z antibiotičnim drog prisoedineniiinyh I stopnje (i fazi antibiotiki ni ukinjena) označujejo pripravki dodamo k zdravljenju in čas (dni) njihovih povezuje-3) celotne učinkovitosti - vključen bezmodifikatsy zdravilo in zdravilo s modifikatsiyami- 4) otsutstvieeffekta - smrt bolnika zaradi trdovratne ohranjanje infektsionnogooslozhneniya- LIH oradki ali poslabšanje, ki zahteva destinacijo, ki antibakterialnyhpreparatov (antibiotiki I fazo preklicano). Provodilsyaanaliz zgodnje umrljivosti - smrti v tej techenie72 urah po zdravljenju z antibiotikom.
Statistična obdelava dannyhprovodili pri vseh bolnikih, vključenih v analizo statistične pomembnosti metod issledovanie.Dlya ispolzovalimatematicheskie (t-test). Analiza effektivnostiispolzovaniya antibiotikov v časovnem intervalu (TimE-do-dogodek) ocenili neparametrični Postopek s Kaplan-Meier in primerjavo je bil opisan izvedemo pri pomoschitestov Logrank, Mantel-Haenszel iWilcoxon-Gehan.
Rezultatyi razprava Bolniki. V obdobju soktyabrya 1997 do maja 2000 je potekala analizeffektivnosti aplikacij antibakterialnyhpreparatov študiral pri bolnikih
Glavni antibakterijska sredstva za zdravljenje sepse po porodu in splavaGlavni protimikrobna sredstva, ki se uporabljajo za zdravljenje porodniških peritonitis (po carskim…Glavni antibiotiki za zdravljenje endometritis po porodu in carskim rezomAntibiotiki v zobozdravstvuCefalosporineTveganje bolnišničnih okužb v bolnišnicah v ZDACefpirome (cefpirom) cefalosporin četrte generacije antibiotika. Kemijska struktura je delno…Antibiotiki te skupine (neomicin, monomitsin, kanamicin-, gentamicin, tobramicin, itd) so…Velika Medical Encyclopedia IC nevronet. drogeVelika Medical Encyclopedia IC nevronet. drogeFarmakologija trenutna vrednost cefalosporini iv generacijeFarmakologija cefepima: primerjalno vrednotenje učinkovitosti in vitro proti kliničnim izolatom…FarmakologijaFarmakologija
Onkologiya-
Kirurški sepsa pri otrocih. Klinično-bakteriološko vidiki
Operacija je kraj aminoglikozidov pri zdravljenju septičnih bolezni in zapletov pri operaciji v sili
Terapija, antibiotično zdravljenje bolnišnično pljučnicoElektronska naprava za izbor antibiotikovAntibiotiki moti presaditev matičnih celicVzroki nevtropenije (nizko število nevtrofilcev)