Porodništva in ginekologiya- primerjalno študijo klinične učinkovitosti protokolov stimulyatsiisuperovulyatsii z gonadotropin sproščujočega hormona

gonisty gonadoliberin (AGRG) v sochetaniis gonadotropinov začeli uporabljati za Superovulacija del oploditve tehnologijo (ART) z serediny80 ih. Do danes je tak kombiniran skhemamupravlyaemogo folikulogeneze prednostnih bolshinstvomspetsialistov-reproductologists.
Do danes je več kot 3000 sintetizirane analogi GRG.Naibolee aktiven od njih so dekapeptidi katerih bylizameneny aminokislina na poziciji 6 in estestvennogogormona molekula 10.. Njihova biološka aktivnost presega estestvennogoGRG 50-100 krat in učinek odvisen metodavvedeniya in topila.
Ker je črevesna propad chtovse dekapeptidi peptidaze svoje primenyayutinektsionno ali intranazalno.
Po dajanju Depot analogi GnRH urovenLG plazmi FSH in povečuje v prvih 2 dni, zmanjšala na iskhodnyhznacheny 3rd dan, 8. dan doseže minimum nad pripravo registriruemogona dejanje depo. Ker pride do gonadotropini padeniyaurovnya krvi blokado funkcija yaichnikovs strm padec ravni estradiola.
V skladu z EU dvofaznem delovanja analogi GnRH v IVF ispolzuyut2 konceptov "kratka" in "dolga". Z "kratki" vezja in upravljanju GnRH analogov dajemo v začetku HMG follikulinovoyfaze HMG sočasno ali v 2-3 dni po prvem vvedeniyaanaloga GnRH, t.j. V hipofizi fazi aktivacijo. Blokada adenogipofizavoznikaet po začetku Superovulacija gonadotropinami.Schitayut, da je ta shema bolj zaželeno, da so bile predhodno ugotovljene patsientoks "slabe" odziv na stimulacijo Superovulacija, od začetka uvedbe HMG pade na aktiviranje faze adenogipofizai seštevanja učinkov endogenih gonadotropinov in eksogeno vvodimyhChMG spodbuja več foliklov . Dannayakontseptsiya temelji na potentsiirovaniyaeffekta gonadotropinov predpostavki komunalnih predvsem prepričljiva, ker je drugihissledovaniyah ugotovljeno, da je pri bolnikih z omejenimi poskusi follikulyarnymrezervom za izboljšanje delovanja gonadotropinov zaradi uvelicheniyaih prenosljiva odmerka in podaljšanje obdobja uporabe soprovozhdayutsyaklinicheskim redko uspešno.
Če je "dolg" sistem upravljanja GnRH analog ali ranneyfollikulinovoy začeli v sredini menstrualnega ciklusa, lutealni fazi, in FSH ali stimulacijo HMG se je začelo, ko doseže blokado gipofiza.V pogoji "dolga" protokol je s pridom uvedeno deponirovannuyuformu GnRH analogne ali začeti dajanje njegov Daily tvorita menstrualne lyuteinovuyufazu cikel, saj v tem primeru klinicheskieeffekty zatiranja delovanja jajčnika, izraženo mehkejši in se pojavi funkcija faza pervonachalnoygiperaktivatsii hipofize manj svetla. Posledneevyrazhaetsya manjša pogostnost jajčnikov folikularne ciste Zanimiv do neke mere zmanjša tveganje za sindrom giperstimulyatsiiyaichnikov (OHSS).
Predpostavlja se, da pri uporabi katerikoli izmed perechislennyhskhem izboljšane rezultate superovulacija sposobstvuetpredotvraschenie "parazitski" LH med ispolzovaniyaekzogennyh gonadotropina, ki je predvideno predhodno desensitizatsieygipofiza analog GnRH. Najbolj uspešno, je ta problem rešen priprimenenii "dolgo" protokol.
Študija effektivnostirazlichnyh stimulacija shemami Superovulacija uporabo analogovGRG kaže nekatere prednosti "dolgo" protokol, ki je v resnici, da je vzrok za pogostejšo uporabo.
Izbira Vprašanje lekarstvennoyformy analog GnRH trenutno rešena v korist sovremennyhdeponirovannyh drogami, kar je posledica njihove sposobnostyudlitelno vzdrževati ustrezno koncentracijo aktivne veschestvav krvi in ​​s tem odpravlja potrebo vvedeniyapodderzhivayuschih odmerkih. Danes je proizvodna podjetja ponujajo raznyepreparaty skladišče agonistov GnRH, zaradi česar je pomembno za njihovo klinični učinkovitosti sravnitelnyeissledovaniya v IVF programih.
V okviru oboznachennoyproblemy smo izvedli študijo, ki bi sravnenieklinicheskoy učinkovitosti depot Dekapeptil ( "Ferring Pharmaceuticals") in Zoladex / goserelin, ( "Astra Zeneca"), v postopku IVF in takzhesopostavlenie rezultatov uporabe teh protokolov kontrolnymidannymi pridobljen z uporabo stimulacijo vezje superovulacija, ne da bi za uporabo GnRH analogov (se pravi ispolzuyuscheytolko gonadotropinov v kombinaciji z Clomid).
Za obespecheniyakorrektnosti opravili primerjave izvajajo standartizatsiyuprotokolov Superovulacija na naslednjih parametrih:
1) Skupine sravneniyaoba depot drog analogi GnRH, ki se uporabljajo le v "dolgo" Superovulacija protokol predvideva uvedbo njihovega 21-dan menstruacije tsikla-
2) pospeševanje folikulogeneze pri vseh skupinah ispolzovalisopostavimye aktivnosti in mehanizem delovanja HMG pripravkov, kot za indukcijo ovulacije zdravil hCG. V kontrolni skupini gonadotropinynaznachalis v tokokrogu s Clomid;
3) vse faze IVF, povezane s hormonskim iultrazvukovym nadzor spremljanja folikularne zorenja, ograje in osemenitev oocitov, inkubacija, selekcija in perenosomembrionov izvedemo identično v vseh izbran v issledovaniebolnyh. Poleg tega, da se zagotovi pravilnost sopostavlyaemyhrezultatov v vsakem od anketiranih skupine so bili vključeni bolniki primerljive starosti in z enako obliko neplodnosti -onil tuboperitonealne, ne več kot 5 let.
Merila za izbor bolnikov ispolzuemyepri in standardizacija provedeniyaprotsedury IVF tehnike, da se izključi vpliv zdravljenja koli libodrugih ni študiral v tej študiji dejavnikov.
Tako, za primerjavo rezultatov IVF patsientokdvuh skupine primerjave med položajema a predstavlja možno obektivnogosravneniya klinično učinkovitost in Zoladex depojski dekapeptila.Sopostavlenie istih podatkov z rezultati, dobljenimi v skupini lecheniipatsientok kontrole, pustimo, da se objektivno primerjati med klinicheskuyueffektivnost Superovulacija protokolov stimulacijo z GnRH ispolzovaniemanalogov in brez aplikacija.

Material in metodeV skladu s cilji in namen dela so bili izbrani bolniki bolezen 109 zgodbe, ki je potekala v različnih obdobjih neplodnost terapije ispolzovaniemEKO v CFPR in izpolnjujejo pogoje za vključitev v tej študiji, tj EU. le bolniki, mlajši od 35 let jeklenih cevi in ​​peritonialnymbesplodiem manj kot 5 let in brez drugihzabolevany, ki lahko negativno vplivajo na reproduktivnoyfunktsii. Diagnoza temelji na podatkih anamneza, bazalni telesne temperature, gha, FCT, hormonskih in infektsionnogoskrininga, diagnostična laparoskopija.
Med vydelennyhtakim način v 49 bolnikov (45%) žensk spodbuditi superovulyatsiiispolzovali Clomid kombinacijo 100 mg / dan od 2. PO6-dnevnega cikla in HMG (pergonal, humegon) 2-4 ampule v DENSO 2-3 th dan cikel. Ti bolniki so služile kot kontrola.
V preostalih 60 pacientov Superovulacija uporabo "globoko" Protokol uporabo depojski AGRG - v 38 (34,9%) žensk Zoladex (1. kontrolna skupina), in 22 (20,2%) žensk depo Dekapeptil (2. primerjava skupina). Vsi bolniki gruppsravneniya AGRG predstavil na prejšnjem 21. dan stimulyatsiitsikla. Aktiviranje folikulogeneze uporabo preparatovChMG začela z 2. dan menstrualnega ciklusa.
Vse postopek posleduyuschieetapy IVF je bila izvedena v vseh treh skupinah standardne skladu s splošno veljavnimi metodološkimi smernicami ispolzuemymiv delo našega centra.
Pri ocenjevanju primerjavi kazalnikov razlichiymezhdu uporabljajo neparametricheskiykritery x2. Statistično pomembne razlike upoštevati pri p<0,05, что соответствовало величине x2 не менее 3,841 причисле степеней свободы (v) равной 1.

Rezultati in diskusijaKot je razvidno iz podatkov, prikazanih v tabeli primeneniiAGRG v primerjavi s kontrolnim vezje stimulacijo ispolzuyuscheyklostilbegit in HMG, opazili:
1) razteza na dolžino gonadotropina stimulyatsiis 8-9 do 11-13 dni in povečanje povprečnega števila raskhoduemyhampul hMG ciklus stimulirali z 14-16 do 40-50;
2) povečanje srednegokolichestva foliklov pridihnjeni od 7-10 do 14-17, kolichestvapoluchaemyh zrel jajčnih celic 4-6 do 9-13, zrelih zarodki 3-5do 7-9. Treba je opozoriti, da je kakovost veliko embrionovhoroshego v obeh primerjalnih skupin dovoljeno sodelovati iznih cryopreserved. V stimuliranih cikel sredneekolichestvo zarodkov zamrznjeno uporabo zoladeksasostavilo 3,5 ± 0,4 in skladišče Dekapeptil - 2,0 ± 0,3. V kontrolnoygruppe številka 0.
3) povečanje pogostosti nosečnosti pri perenosembrionov (CNB za PE) od 19,6% do 35,1% (z Zoladex) in do 38% (pri uporabi depot Dekapeptil).
Kljub temu, da je bilo prekinjeno nosečnosti% kontrolnoygruppe približno 2-krat nižja kot v dveh primerjalnih skupin (11,1% v primerjavi z 23% in 25%), pogostost rojstev na prenos zarodka takzheokazyvalas višja pri uporabi Zoladex - 27% in depo dekapeptila- 28,6%, medtem ko brez uporabe tega kazalnika sostavil15,2%. Očitno je, da je takšen rezultat posledica bolsheychastotoy nosečnosti v PE uporabo zoladeksai depot Dekapeptil. Vendar pa opozarja na vse večje chastotypreryvaniya nosečnosti v obeh skupinah primerjave morebitne priče luteolytic delovanja AGRG. V zvezi s tem, nelzyaisklyuchit potrebujejo več dolgoročno in hudo podderzhkifunktsii rumenega telesca med in po PE v maternični votlini med primeneniikak Zoladex in depo Dekapeptil.
Pojavnost sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS) pri prijavi AGRG (28,9 in 27,3% pri uporabi zoladeksai depojski Dekapeptil zaporedju) znatno presegle analogichnyypokazatel preračunano v kontrolni skupini (16,3%). Očitno je, da je ta pojav odraz močnejše stimulacije follikulogenezapri uporabi gonadotropinov v ozadju pre desensitizatsiigipofiza.
Treba je opozoriti, da je razlika med teh parametrov, izračunanih na kontroli in se ujemajo z primerjalnih skupin statistično pomembna (p<0,05). Разница значенийостальных показателей, определявшихся в контрольной и опытныхгруппах (толщина эндометрия в день введения ХГ, частота прерванныхциклов стимуляции) являлась недостоверной (р>0,05). Тем неменее необходимо указать, что при применении протокола стимуляциис клостилбегитом и ЧМГ отмечали несколько большую частоту прерыванияциклов стимуляции (3 из 49, что составило 6,1%), чем при использованиигонадотропинов с золадексом (1 из 38, т.е.2,6%) или депо-декапептилом(1 из 22, т.е. 4,5%).
Primerjava parametra skupin rasschitannyhv primerjavo, statistično pomembne razlike v povprečnem številu kazalnika otmechalislish od cryopreserved embrionovv uspešnih stimulacije ciklusov. Njegova vrednost je bila visoka dostovernobolee uporabo Zoladex (3,5 ± 0,4), kot pa če primeneniidepo-Dekapeptil (2,0 ± 0,3). Teoretično utemeljitev tega vs. dejanski datum ni mogoča. Vendar meneeesli ta pojav bo stabilna, kar pomeni, nenehno reproducira v nadaljevanju, je morda ena od največjih prednosti uporabe Zoladex argumentovv v sheme stimulacije superovulyatsii.Dannaya predpogoj zaradi dejstva, da je povečanje rezervakriokonservirovannyh IVF zarodkov poveča možnosti za schetpovysheniya verjetnosti doseganja nosečnosti pri ponavljajočih lechebnyhtsiklah. Brez tega dejavnika, ostalo razliko znacheniyrasschitannyh kazalnikov v primerjalnih skupin niso našli statisticheskogopodtverzhdeniya, ki nam omogoča, da sklepajo prakticheskiidentichnoy klinično učinkovitost protokolovstimulyatsii za enkratno uporabo, ki uporabljajo Zoladex skladišče in Dekapeptil.

zaključekOpravljene primerjalne študije potrjujejo učinkovitost bolshuyuklinicheskuyu stimulacijskih protokolov uporabo superovulyatsiis AGRG v primerjavi s klasično shemo sostoyascheyiz kombinaciji z HMG Clomid. IspolzovaniyaAGRG prednost je indukcija zorenja več follikulovi zrel preovulatory jajčnih celic. V tem konkretnem upravleniyaprotsessom folikulogeneze verjetno povzroča zarodke pridobiti bolshegokolichestva uspešnega spodbujanja ciklov predstavlyaetsyavozmozhnost povečati njihovo število se uporablja za kriokonservatsii.Eto pa omogoča povečanje terapevtskega potentsialaEKO z omogočanjem uporabe zamrznjenih zarodkov vpovtornyh zdravljenje ciklov.
Vendar pa je po treba opozoriti snesomnennymi prednosti in slabosti ispolzovaniyaAGRG: povečati trajanje in stroške zdravljenja v bolsheystepeni očitno potrebujejo nadaljnjo podporo funktsiizheltogo telo bolj verjetno, da razvije sindrom hiperstimulacije jajčnikov.
Primerjava klinične učinkovitosti stimulacije enotnega primeneniyaprotokolov uporabo Zoladex skladišče in dekapeptilapo "dolgo" sistem ni razkrila velike razlike med nimi.Takim način, uporabnost teh zdravil v programmeEKO kaže enako, kar rekomendovatih za široko uporabo protokolov upravlja folikulogeneze.
Kljub temu pa več kot svojo predstavlyaetsyaispolzovanie Zoladex (ni depot Dekapeptil), ki je povezan z velikim enostavnosti uporabe, zaradi suspenziji pomanjkanja neobhodimostiprigotovleniya. Poleg tega so v ozadju zoladeksaudaetsya prejeli nekoliko večje število zarodkov, ki pozvolyaetuvelichit številko, ki se uporablja za kriogensko. Slednji, kot je bilo že omenjeno, pripomore k izboljšanju IVF rezultate z uporabo zamrznjenih zarodkov v ponavljajočih lechebnyhtsiklah.

Seznam uporablja literaturymozhno dobili v pisarni.