Hematologija-infuzijo terapija za poškodbe možganov

Trenutno obstoječa omejitev vremyapraktika tekočina uporablja pri bolnikih z patologieymozga temeljijo na preprosti predpostavki, da / uvedba zhidkostimozhet povečali možganskega edema. Vendar omejitev tekočina vodi kgipovolemii in hemodinamični nestabilnost lahko okazyvatotritsatelny vpliva na cerebralne prekrvavitve. Samo nebolshoekolichestvo podatki o vplivu infuzijskih raztopin namozg pridobljenih v študiji, lahko bolniki osnovaniemdlya razviti racionalen pristop pri izvajanju bolnikov infuzije terapiiu s poškodbami možganov [1]. Kljub temu, da je možno proanalizirovatte dejavniki, ki določajo gibanje tekočine v možganih iz tega razloga poskušajo razviti zvočne priporočil.

Osmotski tlak. Etogidrostaticheskaya sila deluje v smeri uravnoveshivaniyakontsentratsy s premikanjem vode na obeh površinah membrano, ki je neprepustna za snovi raztopljene v vodi.
Osmolarnost in osmolarnost. Pri večini solevyhrastvorov osmolarnosti (aktivnyhchastits molska količina topljenca na kilogram topila) je enak ali nekoliko manjši od osmolarnosti (molske količine osmotsko aktivnih delcev na liter raztopine) .tak npr Ringerjeva laktat raztopina je izračunana osmolyarnostokolo 275 mOsm / l, in merimo z direktno metodo osmolarnosti okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Koloidna onkotski tlak (COP). Osmolalnost in osmolarnost je definirano splošne kolichestvomrastvorennyh delcev v raztopini, ne glede na velichiny.KOD del osmolarnosti proizvaja velike (naprimerbelkovymi) molekule.

Enačba opisyvaetsootnoshenie Starling sil, ki povzročajo pretok vode skozi žilno membranu.V najpreprostejšo obliko je tekočina za prenos proportsionalnymvelichine gradientu hidrostatskega tlaka plus minus osmoticheskiyi onkotski gradient. Na obodu endotelija kapillyarovimeet porami 65 A in so prosto prepusten za malyhmolekul in ionov (Na +, Cl), ne pa tudi na večjih molekul, kot proteinske molekule (slika 1).

Možgani pa suschestvennootlichaetsya v zvezi s tem iz periferije, ki narekuje neobhodimostpereotsenki Starling enačbo za možgane.
Krvno-možgansko bariero (BBB). Endotelnih celic sosudovmozga tesen stik med seboj brez promezhutkov.Effektivnye pore v možganskih kapilar doseže le 7 A, ki to edinstveno strukturo neprepusten za velike molekule relativno prepuščajo ione in prosto prehodna dlyavody (slika 2).

To naredi možgani isklyuchitelnochuvstvitelnym osmometer je: vsebnost vode v možganih lahko menyatsyadazhe z majhnimi spremembami v osmolalnosti sistema, ampak ostaetsyaneizmennym celo pri znatnih nihanj KODA [3-5]. Če zheGEB odprto, da je nemogoče, da se ohrani nobene osmoticheskogoni onkotski preliv. V večini kliničnih situatsiyotek možganih razvije sekundarno po poškodbi, vendar etomsdvigi KODA še ne povzroča nobenih dodatnih sprememb [6-8].

Infusion terapija:
"razumno" priporočila.

Omejitev tekočine.
Klinično se uporablja omejitev tekoèin okazyvetlish malo vpliva na razvoj edema [9-10]. Vendar pa lahko nekateri logične pogoje z uporabo zmernih ogranicheniyazhidkosti je na voljo v Shenkin et al. [11] po standardu nosilno bolnyhpoluchavshih infuzijske terapije (2000 ml / dan 0,45% NaCl raztopino s 5% dekstrozo) razvili progressivnoesnizhenie plazemske osmolalnosti, medtem ko pri bolnikih, ki so prejemali isto infuzijsko zdravljenje pol obemeetih osmolarnosti nobenih sprememb ugotovil je. V tej luči je mogoče razumeti kot ogranicheniezhidkosti "preventivno" pomeni otrazvitiya hypoosmolality edem. To ne pomeni, da je tekočina meja bolshayastepen še bolj učinkoviti, ali pa, da je uporaba infuzijskih raztopin, ki niso snizhayutosmolyalnost plazmi je oping proti uvelicheniyaoteka.

Obnavlja glasnosti / volyumoekspansiya / oživljanje.
Ne volumen polnitve avdio volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo ne vpliva na možganskega edema, dokler osmolyalnostpodderzhivaetsya v določenih skrajnih meja in do gidrostaticheskoedavlenie v možganskih kapilar ne bo bistveno povečala. Budutdostignuty ti učinki uporabo koloidne in kristaloidne infuzionnyhrastvorov - ni pomembno, vendar osmolarnost posameznik ispolzovannyhinfuzionnyh medijev je bistvenega pomena. Pri bolnikih z vazospazma subarahnoidalnymkrovoizliyaniem in uporabo hidroksietil škrob, zlasti večkratnih odmerkih, lahko povzročijo težave zaradi gemostazom.Vvedeniya tekočine, ki vodijo do zmanjšanja osmolyalnostiplazmy krvi je treba v celoti izogniti. Malo verjetno je, da bo otritsatelnyyeffekt izražena raztopina nebolshieobemy Ringer-laktat (1-3 litra). Če potrebujete velike količine infuzijske raztopine, očitno, da je bolj smotrno uporabiti več kot fiziološko tekočino. Vendar pa to ne sme tolmačiti kot priporočilo "vpišite bolnomustolko izotonična rešitve, kot želite". Volumetrični peregruzkamozhet izvajati negativen učinek na državne intrakranialnoysistemy sledi - s povečanjem intrakranialnega tlaka zaradi uvelicheniyavnutricherepnogo volumen krvi ali preko povečanega mozgaiz edema zaradi povečane hidrostatičnega gradientom v posodah.

V operaciji periodeu nevrokirurških bolniki običajno ne uporaba velikih količin infuzionnyhrastvorov potrebno. V takih primerih, priporočila Shenkinet al. [11] (tj približno 1000 ml / dan) so predstavljeni obosnovannymi.Esdi vseeno cerebralni edem raste nadalje omejitev je zhidkostivryad dala pozitiven učinek, vendar lahko povzroči hipovolemijo.

VEČ.

Diuretiki.
Manitol še vedno vodi diuretik ispolzuemymdlya zmanjšanje povišanega intrakranialnega tlaka ali obespecheniyaego skladnosti (čas za sprostitev) z intrakranialno vmeshatelstvah.Ego učinkom z ekstrakcijo vodna uchastkovmozga kjer BBB relativno ohranjeno realizirano. Manitol vyzyvattranzitornoe lahko zvišan intrakranialni volumen krvi (realizuetsyaza račun vazodilyatiruyuschego učinek inherentno vsem giperosmolyalnymrastvoram) in, v tem zaporedju, ICP. Zanimivo je, da je ta fenomenredko opaziti v prisotnosti intrakranialne giperetenzii [12] ali kadar je manitol dajemo pri nizki hitrosti. Ko ispolzovaniimannitola v večkratnih odmerkih lahko nabirajo v možganih mezhkletochnomprostranstve, in posledica bi formirovanieobratnogo osmotski gradient od rezultata v obliki usugubleniyaoteka. Posebno pozornost je treba biti pretirano in / ali manitol povtornoeprimenenie kot pretirano giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim življenjsko nevarno stanje.

Furosemide in druge diuretike tako nazyvaemyepetlevye lahko izraža svoj učinek neposredstvennoumenshaya celic otekanje in ta mehanizem bolj veroyatnymchem sekundarnega učinka, posredovanega preko zmanjšanje volumna ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. Trenutno je ubedielnye podatki polzuvyrazhennogo sinergije furosemid in manitol: preparatasovmestno ta dva še najbolj izrazit vpliv na ICP. Diureza priispolzovanii ta kombinacija je vedno bistveno višja pogostost in sledovatelnoi elektrolitske motnje tudi visoka. take kombinacije Najboljša kandidatamidlya so bolniki s kongestivno srčno odpovedjo, ki volyumoekspansiya povzročila manitol lahko svyazanas nevarnost dekompenzacije.

Hipertenzivna solevoyrastvor.
Hipertonična raztopine soli se izvaja intenzivno effektivnymipri infuzijsko terapijo pri oživljanju med njihovo uporabo precej manj izrazita otekmozga in / ali zvišan intrakranialni tlak [13-14]. V zadnjem času, smo pokazali, da je 7,5% hipertonično raztopino NaCl enako učinkovito kot 20% raztopine manitola pri zmanjševanju možgane izbokline in ICP v vremyaneyrohirurgicheskih posegov. Vendar zaradi možnih škodljivih učinkov veroyatnostrazvitiya (predvsem hipernatremije), je uporaba hipertonično raztopino NaCl suschestvennyhpreimuschestv pred uporabo manitola načrtovano neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Glukoza.
Dejstvo, da lahko pred razvojem hiperglikemije ishemicheskiminsultom bistveno poslabša nevrološko rezultate [16] omogoča priporočamo omejevanje aplikativnih rešitev soderzhaschihglyukozu bolnikov s poškodbami možganov. Poleg tega primeneniesoderzhaschih rešitve glukoze vodi do sproščanja osmotsko svobodnoyvody kot glukoze metabolizmu, ki je prikazan snizheniemosmolyalnosti in tvorbe edemov v vseh tkivih imozg.

L & T E R A T U R E:

1. Tommasino C., upravljanje Todd M.M.Fluid v nevrokirurškim patients.//
V: Van Aken (ED). Osnove za neuroanaesthetic practice.BMJ. London. str. 133-149.
2. Tommasino C. Moore S., Todd M.M. Cerebralne učinki isovolemichemodilution z kristaloidne ali koloidne solutions.// Crit. CareMed. 1988. V. 16, str. 862-868.
3. Todd M.M., Tommasino C, Moore S. Cerebral učinki isovolemichemodilution s hipertonično raztopino NaCl solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 str. 944-948.
4. Zornow M.H., Todd M.M., Moore S.S. Akutne možganske effectsof sprememb plazemske osmolalnosti in onkotski prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 str. 936-941.
5. Hindman B.J., Funatsu N., Cheng D.C.H. et al. Differentialeffect od onkotski pritiska na možganske in extracerebral watercontent med kardiopulmonalnega obvoznici v rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 str. 951-957.
6. Kaieda R., Todd M.M., Cook L.N., et al. Akutni učinki changingplasma osmolarnosti in koloidni onkotski pritiska na nastanek ofbrain edema po kriogeno injury.// nevrokirurgijo. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R., Todd M.M., Warner d.s. Daljši zmanjšanje colloidoncotic tlak ne poveča možganskega edema po cryogenicinjury v rabbits.// anesteziologijo. 1989. V. 71 str. 554-560.
8. Zornow M.H., Scheller M., Todd M.M. et al. Akutni cerebraleffects izotonične kristaloidne in koloidne raztopine followingcryogenic poškodbe možganov v rabbit.// anesteziologije. 1988.V. 69 str. 185-191.
9. Morse M.L., Milsten J.M., Haas J.E. et al. Učinek hydrationon eksperimentalno inducirane možganske edema.// crit. Nega Med. 1985.V. 13 str. 563-565.
10. Tauber M.G., Sande E., Fournier M.A., s sod. Fluid administracija, možganskega edema in cerebrospinalne laktat tekočine in glukozni concentrationsin eksperimentalne Escherichia coli meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 str. 473-476.
11. Shenkin H.A., Benzier H.O., Bouzarth W. Restricred vnos tekočine: Racionalno upravljanje nevrokirurških patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 str. 432-436.
12. Ravussin P. Abou-Madi M. Archer D., s sod. Spremembe v CSFpressure po manitola pri bolnikih z in brez elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 str. 869-876.
13. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson O., et al. Resuscitationfrom hemoragični shock.// Ann. Surg. 1986. V. 204, str. 686-692.
14. Prough d.s., Whitley J. M. Taylor C.L. et al. Regionalni tok cerebralblood naslednjim oživljanje od hemoragični šok withhypertonic saline.// anesteziologijo. 1991. V. 75 str. 319-327.
15. Gemma M., Cozzi S., Tommasino C. et al. 7,5% hipertonična salineversus 20% manitola v izbirni nevrokirurški supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997. V. 9 str. 329-334.
16. Weir C. J., Murray G.D., Dyker A.G. et al. Je hyperglycaemiaan neodvisnima napovednik slabega izida po kap? Resultsof dolgoročno spremljanje study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.