Nevrologija in strategija nevropatologija in taktika zdravljenje Parkinsonove bolezni

Parkinsonova bolezen (PD) - nepopustljivo progresivna nevrodegenerativna bolezen, ki leži Vosnove postopno smrt (apoptoza) nigrostriarnyhneyronov. V zadnjih letih intenzivno raziskovali motenj sleduyuschiemetabolicheskie v PD: 1) oksidativni stres melaninsoderzhaschihneyronov zaradi razgradnje dopamina, s ionovzheleza sodelovanja, ki vodi k proizvodnji prostih radikalov, snizheniyuaktivnosti zaščitne proteaz, poveča proizvajanje superoksida-2) inhibicijo encimov dihalne verige z izgubo mitohondrialnoyDNK povzroča inhibicija okislitelnogofosforilirovaniya- elektronskega žarka in 3) aktiviranje K + -ATP-kanalov- 4) prekršku gomeostazakaltsiya- 5) sredstvu vanje elementovs fosforilacijo citoskeletnim nastanek Lewyjevimi telesci. Ti dejavniki prispevajo k mehanizmom izgube zaschitnyhkletochnyh proti endogenim in eksogenih škodljivih učinkov, kar vodi v nevronsko disfunkcijo.
Biokemijska substrat patogeneze PD yavlyaetsyanarushenie bilance glavnih nevrotransmiterjev, ki zagotavljajo funktsiibazalnyh gangliji - dopaminergičnih in atsetilholinergicheskoysistem. Zaradi progresivne degeneracije nevronov pojavi pomanjkljivost dofaminergicheskihnigrostriarnyh dopamin. Nižje tormoznoyfunktsii dopaminergičnih nevronov pomeni disinhibition funkcionalno aktivnost holinergične neravnovesja sistem.Etot poveča zaradi povečanega aktiviruyuschegovliyaniya ekscitatornega nevrotransmiterja - glutamata - na holinergicheskieneyrony preko N-metil-D-aspartat receptorjev holinergičnih nevronov.
Glavne smeri zdravljenja PD so:
1. Farmakoterapija:
- živčevje terapija;
- simptomatsko zdravljenje.
2. Zdravstvena in socialna rehabilitacija.
3. Terapevtska telesna kultura (LFK), fizioterapijo.
4. nevrokirurški zdravljenje.
5. Adjuvantna (popravek pobochnyheffektov farmakoterapiji, avtonomnem, kognitivnih motenj et al.).

terapija z zdravili
živčevje terapija To je obljubil, da se zmanjša hitrost progressirovaniyaBP. S pomočjo domnevne živčne učinke priBP vključujejo:
- sredstva z antioksidativno učinkom (ingibitoryMAO tipa B, tokoferola, tioktinske kisline, desferoxamine);
- agonistov dopamina (DA) receptorjev;
- inhibitorji dopamin prevoza;
- ekscitatorski antagonisti aminokislin (amantadin, budipina, remacemid, riluzol);
- trofične dejavnike (glije neyrotroficheskiyfaktor, rast možganov faktor, fibroblastni rastni faktor);
- antiflogistiki (imunofilini ingibitorysintetazy dušikovih oksidov in talidomida).
Trenutno v klinični praksi je dalo naibolsheeprimenenie terapija inhibitorjev MAO agonistov tipa B DA retseptorovi amantadin kot sredstvo za domnevnega neyroprotektornymeffektom.
simptomatsko zdravljenje BP napravlenana normalizacijo neravnovesje nevrotransmiterjev. Za ta primenyayutantiholinergicheskie izdelki- blokatorjev zanimivo vliyaniyaglutamata na NMDA-receptorju - amantadiny- prekurzorji dofamina- levodopasoderzhaschie izdelki- sredstva za znižanje katabolizmuzhe nepoškodovano tvorjen dopamina v dopaminergičnih nevronov (zaviralcev MAO-B, inhibitorji katehol-O-metiltransferazy- COMT) - da agonistov receptorji neposredno stimuliruyuschiepostsinapticheskie receptorje.
Tabela 2. Pripravki amantadin

Načeloma lahko formulacije katerega koli perechislennyhgrupp dodeli kot prvi liniji fazi lecheniyanachalnoy PD, ki pa izbira začetnega zdravljenja vliyaetryad dejavnikov: starost, stopnjo gibalne motnje klinicheskayaforma bolezni, učinkovitosti posamezne drog, nalichiepobochnyh učinke zdravljenja spremljajočih bolezni, kognitivnyenarusheniya in in Farmakoekonomske in subjektivno yatrogennyeaspekty.
Zdravljenje Printsipetapnogo PD vključuje uporabo na začetku zabolevaniyamonoterapii, in v primeru zmanjšuje njeno učinkovitost pri progressirovaniibolezni - kombinirano terapijo.
Če ne zgodaj PD funktsionalnyenarusheniya in kakovost življenja se bistveno ne moti lahko ogranichitsyanaznacheniem zdravila z domnevno nevroprotektivno učinkom (selegilin), vadbene terapije in psihoterapije.
V prisotnosti funkcionalnih motenj in uhudsheniikachestva življenja v zgodnji fazi, odvisno od starosti in nalichiyakognitivnyh kršitev predpiše monoterapiji koli protivoparkinsonicheskimpreparatom (glej. Slika).
Če od starosti pacienta mlajše od 50 let in negootsutstvuyut kognitivnih motenj z osnovno terapiimozhno izbere bodisi YES agonist receptorjev ali amantadin, liboholinolitik, ali njihovo kombinacijo. Če bolnogobolee starosti 50-60 let, je treba zdravljenje začeti z DA-agonisti retseptorovili amantadin. Pri starosti 70 let, ko je pričakovanaživljenje bolnika je majhen in takzheimeyutsya kognitivnih motenj, lahko zdravljenje začne takoj sDOFA vsebujejo pripravke v minimalni učinkoviti dozi kotoruyupodbirayut postopoma.

preparatyDOFA-vsebujejo pripravki, ki vsebujejo dopa (DSP) yavlyayutsyanaibolee učinkovito sredstvo proti Parkinsonovi bolezni. Srokinaznacheniya levodopaterapii odvisna od stopnje napredovanja bolezni, vrste poklicne dejavnosti bolnika in njegovo nastroennostiprodolzhat dela, družine in skupnosti statusa. Splošni naznachatDOFA, ki vsebujejo zdravila so potrebna, če obstaja vyrazhennyedvigatelnye kršitev ni ustavilo drugo protivoparkinsonicheskimisredstvami.
Trenutno uporabljeni načini soderzhaschielevodopu z inhibitorjem periferne DOPA-dekarboksilaze prietom da vključujejo pripravkov s podaljšanim sproščanjem in bystrogodeystviya (madopar GSS in madopar trenutek) (tabela. 3 od nas. 240). Z ustrezno imenovanje iverne stabilno effektivnostlecheniya ohrani za 7 let ali več, kachestvoi izboljšati življenjsko dobo.
Vendar pa na dolgi potek bolezni voznikayutizmeneniya tipična klinična slika PD pojavi dvigatelnyeflyuktuatsii (strjevanja, ko nosijo pojav in sutochnoydozy, pojav "on-off") In zdravilne diskinezii.Patogeneticheskimi dejavniki teh pojavov so progressiruyuschayadegeneratsiya nigrostriatalnih nevroni, denervacije od striatumu, izmeneniefunktsii DA receptorji, oslabljena sposobnost neyronovk zajemanje levodopa, dopaminski sinteza levodope, pri motnjah hraneniyadofamina in njegovo sprostitev v sinaptični reži.
Za korekcijo motornih nihanj in uporabljene lekarstvennyhdiskinezy pomeni podpiranje raven dofaminav nedotaknjenega dopaminergične nevrone - zaviralcev MAO-B, zaviralcev COMT in agonisti, DA receptorje. Poleg tega vprogramme popravek fluktuacije motorike uporabo naslednjih tehnik:
1) korekcija enotno in dnevno dozy- 2) korekcijskega multiplicitete zdravila v dnevnem 3) Correction kombinaciji preparatov- 4) Razporeditev prolongirovannyhi trenutek tvori DOPA-vsebujejo sredstva.
Neželeni učinki so bolj pogosto nevrološko iverne plošče (diskinezij, vznemirjenost, halucinacije, dissomnii, depresija), redko - prebavne, kardiovaskularne motnje.

inhibitorji KOMTOdnim perspektivnih smereh terapiidvigatelnyh nihanj in diskinezije pri PD zdravila yavlyaetsyanaznachenie popolnoma nov razred zdravil inhibitor COMT. Zmanjšanje levodope in dopamina lahko bytrezultatom metilacije pod vplivom encima COMT. Protsessmetilirovaniya pojavi v prebavnem traktu, in možganov krovenosnomrusle. Metiliranje lahko zavre zaviralci putemnaznacheniya COMT periferno ali centralno COMT deystviya.Ingibitory povečajo biološko uporabnost levodope umenshayauroven njegovih aktivnih metabolitov v krvnem obtoku in golovnommozge.
metilacija To lahko inhibiramo z dodelitvijo KOMTperifericheskogo ali centralno deluje inhibitorjev. COMT zaviralci preimuschestvennoperifericheskogo ukrepi ne skozi gematoentsefalicheskiybarer in zavirajo metilacije levodope v prebavnem kishechnomtrakte in krvni obtok. Taki inhibitorji nanaša entakaponom (tabela. 5). zaviralci COMT potekata skozi krvno možgansko bariero in delujejo na obodu in v možganih. Te otnositsyatolkapon, katerih uporaba v Evropi zaradi gepatotoksichnostiochen omejena.
Entakapon dajemo v odmerku 200 mg vsak priemomDSP, od razpolovne dobe razponih drog od 1,5 do 3 ure. Dnevni odmerek entakapona je odvisna od frekvence sprejemno levodopyi z spreminja v različnih bolnikih od 600 do 1400 mg. Ispolzovanieentakapona kot adjuvantno zdravljenje zmanjšuje dvigatelnyenarusheniya, podaljša učinek enkrat drog vsebujoč dopa iverne pozvolyaetumenshit doze odmerka in resnost lekarstvennyhdiskinezy, s čimer se izboljša kakovost življenja patsientov.Entakapon redko povzroča neželene učinke (slabosti in bruhanja), nima hepatotoksičnost.

Zaviralci MAO tovrstnega VPreparaty skupino tormozhenieokislitelnogo povzroči cepitev dofamina- inhibira reverzno zahvatdofamina- Povečanje vsebnost dopamina striatum- povyshayutsoderzhanie feniletilamin v možganskem tkivu, ki stimuliruetvysvobozhdenie in inhibira ponovnega privzema dopamina. Poleg tega obstajajo dokazi o možni nevroprotektivno mehanizma deystviyapreparata, ki se vežejo z antioksidantom se aktivnostyu.Selegilin lahko dajemo kot nevroprotektivno sredstvo v zgodnji stadiizabolevaniya, vendar je bolj učinkovit kot adjuvans terapiipri zdravljenje pozne fazi bolezni. Pri nekaterih bolnikih z motornimi nihanj umenshaetsyavyrazhennost, je mogoče snizitsutochnuyu odmerek levodope in zmanjša resnost lekarstvennyhdiskinezy. Povprečna terapevtski odmerek selegilina glede vtabl. 6.
Tako je začetek zdravljenja v zgodnji stadiiBP izvedli kot samostojno zdravljenje, ki mu sledi s prenosom na kombinirovannoelechenie. Kot monoterapija predpisano inhibitorjev MAO agonistyDA receptorje, amantadin ali antiholinergiki. Pri dovolj effektivnostimonoterapii predpisana kombinacija antiparkinsoniki dodano Dopa vsebujejo pripravke. Z izbiro odmerka individualnoyeffektivnoy ni mogoče hiteti, je pobral počasi techeniemesyatsa. Posamezna doza bi morala biti v "farmakoterapevticheskogookna". Če ne dodeli maksimalne tolerirane doze, odmerek optimalnoymozhno predpostavimo, da zagotavlja dovolj uluchsheniedvigatelnyh funkcije in kakovosti življenja izboljša nastop motoričnih nihanj in diskinezijo korrigiruyutodnokratnuyu drog ali dnevni odmerek bolnogo.Pri, pogostnost odmerjanja pripravki peresmatrivayutkombinatsiyu antiparkinsoniki dodamo prolongirovannyeDOFA vsebujejo drog in topen oblika. Ko akineticheskihkrizah predpiše intravenski obliki infuzije amantadin.

Medicinsko-socialne rehabilitacije
Visoka stopnja invalidnosti pri stalno progressiruyuscheyBP, socialne in ekonomske izgube za družbo, so odgovorni neobhodimostsozdaniya sistem zdravstvene in socialne rehabilitacije, ki dolzhnavklyuchat klinični pregled bolnikov s skupino strokovnjakov (nevrolog, fizioterapevti, terapevt, socialni delavec, meditsinskayasestra) - ustanovitev šole za bolnike in njihove svojce z vnedreniemobuchayuschih programi, vodenje psihoterapevtskih seansah organizatsiyagrupp podporo aktivnih bolnikov.
Velikega pomena je LFK ki podbiraetsyaindividualno glede na resnost bolezni in bolnika vyrazhennostiposturalnyh motenj in delovne terapije, fizikalne terapije.

Nevrokirurško lechenieOgranichenie možnosti učinkovitost prisnizhenii zdravljenje zdravljenje z zdravili, pojav motorja drog flyuktuatsiyi diskinezij in drugih stranskih učinkov uporabe yavlyaetsyapokazaniem nevrokirurški zdravljenja. Katalizatorji so trenutno v uporabi treh vrst intervencije v PD: destruktivnyemetody (Actinolateral thalamotomy, pallidotomy, subtalamotomiyai njihove kombinacije) metode draženju (implantacijo elektrodovv subkortikalnih strukture s poznejšo kronično električni stimulaciji) in intracerebralno transplantaciji dopaminergične nevrone mezentsefalonaembriona človek.
Stimulacija in uničiti stereotaksicheskievmeshatelstva morali odpovedati nenormalno funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih in thalamocortical povezave v PD. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya talamusa jedra ima inhibitorni učinek in vlogo natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu Systems igrayutopredelennuyu pri nastanku tremorja v PD. Ko je vnutrimozgovoytransplantatsii mesencefalon fetalne tkiva predpostavlja, da presajene dopaminergičnih nevronov sami ali postanejo produtsirovatneobhodimoe količina nevrotransmiterja ali lahko uvelichitsintez dopaminskih iz levodopo, prejetih bolnikov. Ta tip je neyrohirurgicheskogovmeshatelstva do klinični in eksperimentalni ieffektivnost zahteva nadaljnjo preiskavo.
V splošnem so vse nevrokirurški vmeshatelstvapri BP zmanjša stopnjo gibalne motnje, diskinezije vyrazhennostlekarstvennyh, lahko zmanjša dnevni odmerek protivoparkinsonicheskihsredstv se označi resnost stranskih učinkov, to je perspektivydalneyshey izboljšati farmakoterapijo PD.
Obetavna izziv pri zdravljenju PD lahko statrazrabotka smeri zdravljenjem načinov za korekcijo oksidativnega stresa, kot tudi drog, ki vplivajo na nekatere dele sinteze dopamina. Prodolzhaetsyapoisk droge lahko zamude napredovanja bolezni.