Onkologiya-

DD paket

MNIOI njih. PA Herzen Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Kirurško zdravljenje raka dojke ima mnogovekovuyuistoriyu. Glede na razvoj kirurških tehnik rakamolochnoy žleze v zgodovinski vidik, je mogoče razdeliti v shestperiodov:

do 1867:. lokalni izrezu.
1867-1875 gg. Odstranitev celotne dojke in aksilarno limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg. Odstranitev dojk z aksilarna fastsieyi torakalne bezgavke. (Volkmannovo, 1875, Grossmann, 1896).
standardna ostanek mastektomiji (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
superradical mastektomiji. Po odstranitvi dojke z subklaviji, aksilarno, subscapular, parasternal, mediastinalnymii supraklavikularnih bezgavke in vlaknin (Urban J., 1951- Wangensteen O., 1952 in drugi). V resnici je to operatsiyuhirurgi ne uporablja več.
Razširjena ostanek mastektomiji. Mlečna žleza odstranimo spodklyuchichno-aksilarna, subscapular eno vlakno blokomvmeste z parasternal bezgavk (Margottini M., Bucalossi P., 1949 Veronesi U., 1962- Kholdin SA, 1955- BazhenovaA. P., 1961, in drugih. ).

Modificirana radikalna mastektomija (Patey D. Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Z ohranjanjem operacijo vključujejo:

sektorski resekcija mlečne zhelezy-
sektorska resekcijo dojke z aksilarno ali parasternalnoylimfadenektomiey-
sektorska resekcijo dojke s odstranitev bolshoygrudnoy mišično fascijo in odstranjevanje subklaviji, aksilarno in odprtih mestih podlopatochnyhlimfaticheskih
Vmesna vsota resekcija dojk: odstranitev od 75% do 90% žleze tkiva s aksilarna bezgavk, podklyuchichnoyi subscapular območju ohranijo bradavico-areola kompleksai prehodno kraten.
Prvi kirurg začeli odstraniti ne le prsi, noi aksilarno bezgavke pri raku na dojki bylMarcus Avrelija Severinus (1958-1656 dveletje).

Le Dreen (1685-1770 gg.), V nasprotju s takrat prevladujočo vremyaucheniyu Galen, priznana bolezen rak dojk vnachalemestnym, kasneje pa se širijo preko limfnega putyam.On prvi pokazal pot molochnoyzhelezy regionalno širjenje raka.

Tako je prvi poskus radikalne mastektomiji z bezgavk udaleniemregionarnyh ima več kot 350 let. Odnakoproshlo še 250 let pred radikalno operacijo prejela chetkieobosnovaniya, ki jih je oblikoval Charles H., Moore leta 1867. stališče je izrazil ni izgubil zanimanje za nastoyascheevremya:

"dovolj, da odstranimo le tumor ali kateri koli chastzhelezy, ki je tumorsko dojke rak trebuettschatelnoy iztrebljenju celotnega telesa"-
"poskus za ohranitev kožo, ki je do neke mere poškodovan, je morda najbolj pogubna napaka"-
"Med delovanjem je zaželeno, da se prepreči ne samo narusheniyatselostnosti tumor, ampak tudi njegovo odkrivanje"-
"aksilarno bezgavke je treba udalenyodnomomentno z mlečno žlezo brez prečkanja odvodnika limfaticheskihputey".
Te ideje niso takoj so se razširile, vendar pa tri leta kasneje (1870) Lister je pomemben napredek v tehniki udaleniyapodmyshechnyh bezgavk, kaže igro grudnyemyshtsy za bolj temeljito odstranjevanje pazduho maščobe.

Volkmann (1875) 33 upravlja bolnikov in 22 od njih, prsi pomimoamputatsii s kožo in prsnih vgradnjo mask odstranimo in aksilarno bezgavk iz tkiva, ki ga hodupodkryltsovoy veno. Volkmann šteje iracionalno poskus udaleniyanadklyuchichnyh metastaz, saj je po njegovem mnenju pri teh bolnikih, seveda, je že poraz oddaljene organe.

Poleg teh naprednih smeri, medtem ko vrazvitii kirurgija raka na dojki, je mogoče poudariti in skepticheskoeotnoshenie tej metodi zdravljenja.

Tako se je po Monro, po dveh letih po hirurgicheskogolecheniya le 4 od 60 bolnikov je imelo nobenega simptomi ponovili, po Scarpa - 3 100 bolnikov posušeni, ampak samo 4 dannymBoyer 100. McFarland jih v nobenem primeru ne od 48 dobilsyastoykoy odpust.

Pooperativna smrtnost v tem času dosegel dovolnovysokih številk, na primer, James Paget (1853), je bilo 10% slavni .u Winiwarter klinika Billroth le 4,7% Izkoristek bolnyhnablyudalos tri leta, medtem ko je 82% recidivov kmalu nastupilmestny. Triletno preživetje brez ponovitve je zdelo togdakriteriem popolnega okrevanja.

dela zgoraj omenjenih je utrl pot za razvoj v kontseXIX stoletja racionalno, metode, ki temeljijo na znanstvenih hirurgicheskogolecheniya maligne tumorje na dojkah, ki je imelo za posledico ustvarjanje sodobnega načina radikalni mastektomiji.

Zaradi kompleksnosti problema izhaja iz dejstva, da tudi sodobna kontseptsiiklinicheskogo razvoju raka na dojki ni mogoče polnostyuobyasnit različne klinične manifestacije in seveda opuholevogoprotsessa v posameznem primeru. Z drugimi besedami, ni pogojev za pokaesche znanstveni podlagi dolgoročne prognozaklinicheskogo tok raka dojke pri posameznem bolniku na podlagi katerih načrtovati ustrezno zdravljenje.

Obsežne klinične izkušnje omogoča vzpostavitev razlichnuyustepen agresivnost vozlišča ali infiltracijski otechnyhform raka dojke, ugotoviti klinične značilnosti techeniyai drugačno občutljivost himiogormonalnoy pred in postmenopauzalnogoraka. Vendar pa je do konca razkrila vzročne povezave etihyavleny in utemelji patogeni zdravljenje z znanstveno pozitsiysegodnya ni vedno mogoče.

Analiza obstoječega znanstvenega koncepta raka razvoj molochnoyzhelezy kaže nedvomen napredek pri razumevanju pojavov slozhnyhbiologicheskih. Tako je ena od prvih Halstead 1884 g.vydvinul koncept postopno širjenje zhelezyot raka dojke primarnega tumorja v regionalni skozi zbirateljskih-aksilarno podklyuchichnyhi supraklavikularnih bezgavke. To razumevanje procesa poetapnogorasprostraneniya mu dovoli, da razvijejo klassicheskuyuradikalnuyu mastektomiji z odstranitvijo limfni sistem sobe prsnih mišic, ki se širijo na vse kontinentyi imela prevladujoč položaj na več desetletij.

Mc Donald (1966), ki razvija teorijo biološkega predeterminizma kot glavni biološki rastnih dejavnikov harakterizuyuschegotemp tumorjev na dojki, je udvoeniya.Ono določenem časovnem lahko variira v širokem razponu - od 23 do 209 Dnei.pri agresivnim času podvojitve samo 23 dnyai morali 2 leti do velikosti tumorja doseže 1 cm premera, ko postane klinično določeno. Nadalje je razvitieproiskhodit veliko hitreje, s čimer se poveča veroyatnostvozniknoveniya regionalnih in oddaljenih zasevkov.

Mc Donald meni, da je rak dojke - to biologicheskayasistema odporna na vse zunanje vplive proti njej, poetomulyubye terapevtski ukrepi ne smejo imeti pomembno vliyaniyana biološko programiran za.

G. Fischer (1977) obravnava raka na dojki kot sistemnoezabolevanie, če upoštevamo, da je v času kliničnih manifestacij opuholrazmerom 1 cm v premeru že potekel v razvoju od 30 do 40 ciklov podvoji, kar zadostuje za generalizatsiiprotsessa. Študija 10-letno stopnjo preživetja, se zdi, dokazyvaetspravedlivost koncept sistemske bolezni, pa kaj? bolnikov, ki so imeli regionalne metastaze, je umrl po operaciji, ki zahteva uporabo adjuvantne kemoterapije.

Vrednotenje bioloških meril, kot kinetiko zmogljivosti rasti tumorja za zgodnje limfnim in hematogenim metastaz, obseg tumorja ni vedno vozmozhnas uporabo obstoječih diagnostičnih metod.

Ne glede na to Halstead je analogen postopku ostankom mastektomiisamostoyatelno razvili Willy Meyer (1894), ki predlagalobyazatelno vključuje eno enoto in pectoralis minor. Do 1901. je nastopil v svojem načinu mastektomiji in 44 dosežen pri 25% bolnikov z triletnega preživetja brez bolezni, ki vremenimozhno da se šteje za pomemben dosežek.

Zasnovan Halsted radikalna mastektomija in Meyer sravnitelnobystro dobil priznanje in postala glavna vrsta raka hirurgicheskogolecheniya dojke.

Pozneje, ki temelji na teoriji postopnega širjenja raka, ki temelji na videzu zasebnega lokalne ponovitve in razvoj ne metastazovv izbrisati skupino regionalnih bezgavk so razrabotanyrasshirennye operacije ne le z odstranitvijo aksilarno-subklaviji, vendar parasternal, supraklavikularnih in mediastinalnega prostora celo limfaticheskihuzlov (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951 Kholdin SA Dymarskii JL, 1975). Vendar pa je zaradi vysokoyletalnosti (8-10%) in je očitno neustrezno učinkovitost variantyhirurgicheskih taki posegi se ne uporablja pogosto. Krometogo, v primeru metastaz nad ključnico rasprostranenieopuholi je tako pomembno, da izrezali nadklyuchichnyhlimfaticheskih vozlišča niso mogli omejiti njegovo ali zamude.

Obresti predstavljanje doslej parasternalnoygruppe do bezgavk ni naključno, kot takrat, ko lokalizatsiiopuholi v notranji polovici prsnem lezije metastazamivyyavlyaetsya v 10-40% primerov. Obstaja več načinov vypolneniyarasshirennoy ostankom mastektomiji.

Intraplevralny metoda. Mlečna žleza izločajo eno blokoms subklaviji, aksilarna, subscapular limfaticheskimiuzlami vlakna in skupaj z delom osteohondralni tkivo anteriorni prsnega koša stenkis vključitev intratorakalnih bezgavk sosudovi parietalnih poprsnice.

Extrapleural metoda doslej. Predvsem faza opravlja tipično ostanek mastektomiji Holsteda.V i- medrebrna prostor izoliramo, ligirali in sekata vnutrigrudnyesosudy. Odrezani nož II-V obalni hrustanec prsnice regije. Rebra Peresechennyehryaschi kljuke potegnil navzgor in hkrati udalyayutkletchatku, hilar bezgavke in plovil. Otsechennyerebernye hrustanec bližje prsnice in šivi je fiksiruyutk.

Na VIII Mednarodne Cancer Congress, sostoyavshemsyav 1962 v Moskvi, in na devetem mednarodnem kongresu za boj proti raku, ki je potekal leta 1966 v Tokiu, podaljšan radikalno mastektomiyapoluchila priznan kot popolnoma novo bolj radikalno raka vmeshatelstvopri dojk in je bilo ugotovljeno, da vypolneniyarasshirennyh kirurških posegov tumorja lokalizacija vtsentralnom in medialni del dojke. Poudarila je, da so metastaze v bezgavkah parasternal znachitelnouhudshayut napoved.

V naši državi, SA Holding, ki je bil pobudnik posegov naparasternalnom limfna zbiralec z radikalno mastektomiji.

V 60-ih letih razširjeno ostankom mastektomiji izvedemo privseh, vključno z rakom na stopnji IIIB. Pozneje je njihova staliprovodit le na relativno zgodnjih oblik raka: I, II A in iii fazah in IIB koraku. Od 289 bolnikov, ki so byloproizvedeno razkritje parasternal območje, zapleti otmechenyu 51 (17,6%) bolnikov. Od tega je 17 bolnikov razvilo pnevmotoraksa, in 5 - perichondrium, ostalo - gnile rane in raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

V zadnjih letih se je uporaba endoskopske metode udaleniyaparasternalnyh bezgavk - se redko uporablja - sposobparasternalnoy extrapleural razseka. Poleg tega, sevanje parasternal območja obdelave kot učinkovito odstranjevanje ustupaetoperativnomu.

V zvezi z razvojem metod sevanja in drog učinkov, ki lahko ne le blažilen učinek na opuholevyyprotsess, ampak tudi za spodbujanje radikalno zdravilo za hirurgicheskimmetodam zdravljenje raka te lokalizacije različne zahteve.

Poleg tega se je pričakovana življenjska doba večjega števila onkologicheskihbolnyh trenutno ne more izpolniti bolnogoi družbo, ki odraža resničnega napredka onkologicheskoysluzhby. Prišel je čas za zdravljenje na onkološkem staliponimat ne le klinični pozdravi, vendar vozvrascheniebolnogo sposobne igralce, družino, za nadaljevanje sotsialnomupolozheniyu.

V zadnjih dveh desetletjih je prišlo do novih pristopov k lecheniyuraka prsi, povezano z zmanjšanjem obsega brez motečih operativnogovmeshatelstva radikalno zdravljenje. Odmik od ustoyavsheysyav desetletij agresivni kirurški pristop mozhnoobyasnit naslednjih razlogov (Bazhenova AP et al., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. et al., 1988- Amalric R. et al., 1989 - Debniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

povečanje števila bolnikov v zgodnji fazi raka dojk;
vzpostavitev učinkovitega kombinacijo kirurgije in sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
Pregled klinični in biološki koncepti opuholevogoprotsessa- toka
izboljšanje diagnostično orodje.
Z so funkcionalne varčujejo operacije prirejena mastektomiyapo pijačo, Dissonu (1948) z ohranitvijo Velika prsna mišica, kot Madden (1973) z ohranitvijo večjimi in manjšimi prsnih mišic, mastektomiji s aksilarno bezgavk seciranje z enostavnimi postopki mastektomiyai organov. Operacija organ dopolni običajno radioterapijo ali kemoterapijo.

Če je bila omejitev delovanja na začetku redka in chaschevsego razseljenih zaradi okvare bolnikov od pohabljanja sočasno mastektomiiili hude bolezni, v poznejših intervencije podobnyehirurgicheskie začeli bolj in bolj v osnovnomiz kozmetičnih razlogov in z njimi povezani psihologicheskoyi socialno rehabilitacijo bolnikov. S kopičenjem podobnyhnablyudeny in zadovoljivimi rezultati so postali iskatteoreticheskoe študijo upravičenosti teh operacij.

Že leta 1972 mastektomiji Holsteduvypolnyali v ZDA raka dojke pri 50% bolnikov, in pijačo - 30% patsientok- leta 1981. Halstead število transakcij zmanjšalo na 30% in pijačo vozroslodo 73% (Urban J., 1988).

V Veliki Britaniji leta 1986 g. Vprašalnikom 287 zdravnika v operiruyuschihna prsi, je pokazala, da pri stopnji I in rak II so otkazalisot mastektomiji HALSTEAD in 64% ekonomnyeoperatsii delovati.

V nekdanji ZSSR uvedba funkcionalne varčujejo operacije iekonomnyh prišlo manj intenzivno. Več o III Vserossiyskomsezde onkologi v Omsku (1980), nekateri avtorji še naprej delovanja schitatoptimalnoy imajo ekonomično operacijo pri raku fazi sem Halstead mastektomiji in ugotovila neprimerno.

V MNIOI njih. PA Herzen delovanje piti in začeli proizvajati Madden 1968, in če je delež teh možnosti mastektomiiprihodilos 17% od 1980 bolnikov operirali, nato pa leta 1989 to pokazatelvozros na 62%, medtem ko je se je število transakcij zmanjšalo za Halstead za mladoletnike med 69 % do 8%.

Za oceno učinkovitosti stroškovno učinkovitih operacij, zlasti organov-za dolgo časa, je težko, ker raznoobraziyaterminologii operacijo, precejšnje število variantovlecheniya, nehomogenosti obseg postopka in nedostatochnogochisla stališča posameznih avtorjev. Ena od prvega predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) zbrali podatke o 2572 bolnikih z drugo stopnjo, Cl in obdelamo do 1972 je pokazala, da pri ekonomnyhoperatsiyah nato radioterapija 5 let vyzhivaemostbolnyh v razponu od 50-56%. Pri obravnavanju teh podatkov spetsialnomsimpoziume v Strasbourgu leta 1972, niso prejeli polozhitelnoyotsenki.

Kasneje je bilo bolj spodbudne rezultate. V publikatsiiR. Clark et al. (1987) za obdobje od leta 1958 do 1984. Med 1504bolnyh z I in II stadiju raka dojke organosohranyayuschieoperatsii postoperativni radioterapiji dovoljeno poluchitpri dober kozmetični učinek 5-letno preživetje 84% bolnikov, 10 let - 72%, 15 let - 56% in 20-letne - Y43 % bolnikov. Rezultati niso bili slabši od posleradikalnyh poslovanja. Objava E. Montague sod. (1984) prikazuje enake 10-letne rezultate v dve skupini I in II bolnyhs rakom faza dojke: od 345 žensk po organosohranyayuschihoperatsy in radioterapijo in 728 - mastektomii.Mestnye relapsa po ostanek opazili pri njih približno enako pogosto: v4,9% in 5,6% primerov.

Randomiziranih kliničnih preskušanj v Italiji, ZDA, Franciji in Angliji v 70-80-ih. I in II na stopnjami A rakamolochnoy žleza pokazala skoraj enako učinkovita obsega organosohranyayuschegolecheniya sektorski resekcija limfadenektomieyi aksilarno žleze 60 Gy radioterapije in mastektomiji za HALSTEAD. V italyanskomissledovanii 10 let preživetja brez bolezni pri bolnikih z okazalasodinakovoy ohranjanju zdravljenja (77%) in mastektomije poHolstedu (76%).

V zadnjem desetletju, poglobljeno študijo biološke svoystvopuholi in uvedbo učinkovitih metod obsevanjem in himiogormonalnoyterapii omogočajo široko uporabo prikazovanje ne samo ohranjanje terapijo za lokaliziran, ampak tudi za lokalno napredovali formahraka dojke.

Analiza podatkov kaže literature, ki je podlaga za izbiro organosohranyayuschihoperatsy veliko dejavnikov, v prvi vrsti, obsegu in stopnji izogibanja tumorja funktsionalnyhi kozmetičnih motenj. Hkrati pa vedno ne upošteva kot dostatochnopolno pomembnih prognostičnih dejavnikov, kot so tumorske biologicheskieharakteristiki (tip in njegovo rast, multicentričnih, stopnje malignosti in dejavnosti orožja, sostoyaniegormonalnogo stanju in imunološke obrambe), ki mogutbyt uporabljajo kot merilo za izbiro bolnikov za take operacije.

Izkušnje pri uporabi poslovanja organov v MNIOI njih. PA Gertsenapokazal da rezultati 5-10-letu zdravljenja bolnikov z lokalno in snachalnymi pogostim oblikam raka dojke zhelezyne razlikuje od zdravljenju bolnikov s podobnimi skupinami ispolzovaniemradikalnoy mastektomiji. Ti rezultati dovoljeno izraziti mnenieo da povečanje raka na dojki vir metastaze zhelezekak in radikalno operatsiistanovyatsya običajnim konceptom, vendar je operativni vmeshatelstvane ključne faze v kombinaciji sklenitvi lecheniya.Etot je podprt koncepti J. MacDonald (1966) in V.Fisher (1977 ).

Znanstveni napredek v oncomammology, uvedba visoke natančnosti diagnosticheskihmetodov in učinkovitih metod za radioterapijo in kemo-hormonov, atakzhe globlje razkritje kliničnih in bioloških lastnosti opuholipozvolyat v XXI stoletju za zdravljenje bolnikov z rakom dojke z operacijami ispolzovaniemschadyaschih, vodenje simbol ženskosti.

Ampak še vedno ostaja vprašanje, kako dolzhenbyt količina odstranjenega tkiva pri opravljanju resekciji gospodarske dejavnosti, v kolikšni meri mora otrazmerov odvisna in lokalizacija primarnem mestu tumorja v katerem sluchayahi, v kolikšni meri je treba izvesti bezgavka bezgavk na neuhudshit prognozo bolnikov z življenjem da ne bo vložila posleoperatsionnyhoslozhneny tveganje in hkrati zagotoviti visoko kakovost življenja za bolnika, kot tudi pridobiti zanesljive informacije o stanju limfaticheskogobarera.