Terapija, kdaj in zakaj morate antibiotikov v kronično obstruktivno pljučno boleznijo?

Pri bolnikih s hudo KOPB, zelo napredni strukturni dihalnih spreminja iparenhimy pljučno poslabšanje osnovne bolezni povzroča razvitiyuostroy odpovedi dihal (ARF). Pri takih bolnikih potrebnostv izvedbo umetno pljučne ventilacije (AV) doseže 20-60% in mortaliteta bolnišnica doseže 10-30% [22]. Po prospektivnogoissledovaniya izvaja v N. Anthonisen et al., So Vazhneyshimifaktorami 3-letno preživetje bolnikov s KOPB vozrastbolnyh in resnost bronhialne obstrukcije [2]. Na voljo soputstvuyuschihserdechno bolezni in več kot 4 poslabšanja predshestvuyuschiygod so dejavnik tveganja za recidivne hospitalizacije [1]. pomanjkljivost Tyazhelayadyhatelnaya je povezano tudi z antibiotičnim neučinkovitost terapijo [9].

bakterijska okužba Ima vodilno vlogo priobostrenii KOPB. Bakterije odkrili pri 50-60% bolnikov z obostreniemHOBL. Najpomembnejši so netipizirani Haemophilusinfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis in Streptococcuspneumoniae.

vloga S. pneumoniae in H. influenzae sobostreniem bolniki s KOPB je bil prvič dokazano več kot 40 letnazad. V 54,2% primerov v prisotnosti sluznice izmečka in 90% prinalichii gnojen izpljunek, dodeljenega patogene mikrooganizmy, prichemv 90% vseh pozitivnih kultur udeležili H. influenzaein S. pneumoniae [1]. Starejša mikrobiološko issledovaniyamokroty pri bolnikih z akutno poslabšanje KOPB in potrdila, da so podatki patogenyvstrechayutsya v povprečju 60% bolnikov (Tabela. 2).

Pomen drugega, vsaj v KOPB dejanskega povzročitelja,Moraxella catarrhalis določi relativno nedavno.Analiz objavljeni podatki so pokazali, da sinfektsiey 54,6% vseh bolnikov povzroča M. catarrhalis, diagnozHOBL [13] je bilo določeno.

Posebno pozornost bi bilo treba vlogo Gram mikroorganizmovi predvsem Navidezno Monas aeruginosa. Vozbuditelichasche pojavljajo v kasnejših fazah bolezni. V študiji. Miravitlles sod. P.aeruginosa bila odkrita je pri 15% hospitaliziranih bolnikih z akutno poslabšanje KOPB. Faktor imeyuschimdostovernuyu povezava z okužbo s Pseudomonas aeruginosa je pokazatelOFV₁ manj kot 50% [18].

"Atipične" bakterije igrajo vlogo tudi pri razvoju obostreniyaHOBL, čeprav je očitno, njihova vrednost je nizka. V enem povečanje issledovaniychetyrehkratnoe titra protiteles proti Mycoplasma pneumoniaepri bolnikih z akutno poslabšanje KOPB je definirano v 6-8,7% primerov [7,19].

Chlamydophila (Prej imenovane Klamidija) Pneumoniaeigraet nekoliko večjo vlogo pri razvoju KOPB poslabšanj. Priznakiaktivnoy okužba pri 7% bolnikov [24]. visoko uroveninfektsii S. pneumoniae Ugotovljeno je bilo v zadnjem času provedennomissledovanii v Turčiji: pri 11 od 49 bolnikov (22%). V tej študiji,rotavirus je edini vzrok infekcije pri 9bolnyh in v 2 primerih je patogen kombinaciji z S. pneumoniaein M.catarrhalis [19].

Virusna infekcija je lahko prichinoydo 30% poslabšanj KOPB, pri čemer so največje vrednosti virusygrippa A in B, kot tudi rinovirusi [11, 21]. Najverjetneje razlike virološki slika pridobljena v različnih študijah, povezanih z epidemiologijo dihal sprememb virusnyhinfektsy.

Vloga okužbe v KOPB faktor

Obstajajo številni bakterijske infekcije pri patogenezi bronhiektazije dokazatelstvroli bolezni.Pri ta bolezen je hronicheskiyharakter bakterijska infekcija in lahko povzroči poslabšanje bolezni čemer vodilni faktoromprogressirovaniya.

Razmnoževanje in širjenje bakterij v bronhialni sluznici stimuliruetrazvitie vnetnega odziva. Ko je ta stena bronhainfiltriruetsya aktivira nevtrofilcev. Proizvodnja proteaze aktivnih produktov kisika presega možne zaschitymakroorganizma dejavnikov. Ti dejavniki povzročajo škodo na agresivnosti epiteliyai stimulira nastajanje sluzi. Kot rezultat, zdrobljen mukotsiliarnyyklirens, okužba se nadaljuje, stanovitsyahronicheskim vnetni odziv. Nevtrofilne elastaze inducira proizvodnja epitelialnymikletkami močan chemoattractant - interlevkin-8 (IL-8), sposobstvuyaesche večji dotok nevtrofilcev v sluznici. Poleg tega, razrushenieantitel, Comp in dopolnjujejo receptorji krši protsessfagotsitoza. Tako razvija samoprodolzhayuschiysya dogodek zanke, ki povzročajo strukturne poškodbe pljuč in respiratornogoepiteliya proteinov [5].

Nalezljive faktor vrednost znotraj in prognoza KOPB Potrditev več študij. Povezava smrti iz KOPB bolnyhs z osnovno boleznijo in njenih zapletov. Akutna respiratornyeinfektsii in bolnišnično pljučnico, so najpogostejši prichinoyletalnogo izid pri bolnikih s KOPB (okoli 20%) [6].

Klinični podatki o odnosu nalezljivih poslabšanj z progressirovaniemHOBL precej protislovno. Od štirih prospektivnyhissledovany analiziran samo ena, najbolj kvalitativno načrtovana, ki je bila dokazana prisotnost [15].

Kako pomembni so antibiotiki v poslabšanj KOPB?

Kljub dejstvu, da je velika število bolnyhs AECB pripravimo antibiotično terapijo, vrednost antibiotikih v tem patologije dovolnoprotivorechivo. Glavni razlog je, da se lahko med obostreniyaHB bolniku pojava spontanega odpust.

Eden izmed najbolj znanih raziskav o vlogi antibiotikovpri poslabšanje KOPB, je delo N. Anthonisen et al. [3] .V odvisnosti od prisotnosti treh poslabšanja simptomov bolnikov bylirazdeleny 3 kliničnih vrst (tabela 3) in glede taktike otterpevticheskoy - 2 skupini. V skupini antibiotika, v primerjavi s placebom, pojavil večje število patsientovs klinično izboljšanje (68% proti 55%) in manjše protsents kliničnega poslabšanja (10% proti 19%). Poleg tega je bilo otmechenobolee hitro reševanje poslabšanje simptomov. Prednosti antibiotikoterapiibyli najpomembnejša pri bolnikih s poslabšanjem I in vrst II (U80% vseh bolnikov).

Na koncu so bili potrjeni koristi zdravljenja z antibiotiki vrandomizirovannom, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija izvedena v Italiji [1]. Klinični uspeh dostovernochasche terapijo so opazili pri antibiotikov (amoksicilina / klavulanata): 86,4% v primerjavi z 50,3%.

Zato bi bilo treba poslabšanje KOPB predpisal antibiotike?

Pri uporabi antibiotikov lahko dostizhenienemedlennyh in dolgoročne učinke. Za takojšnjo skrb: preprečevanje hospitalizacije, zmanjšanje invalidnosti dni, skrajšanje trajanja simptomov, zmanjšuje stopnjo klinicheskogouhudsheniya in preprečevanja napredovanja bolezni pri okužbi stadiyuparenhimatoznoy (pljučnica). Dolgoročna učinki vključujejo: preprečevanje napredovanja poškodbe pljuč, razvojno vtorichnoybakterialnoy naselitve po virusni infekciji in udlinenievremeni med poslabšanji [1].

Antibiotiki lahko zmanjša bakterijsko obremenitev v dyhatelnyhputyah.

Dihalnih poti v KOPB bolnikih ne Sterilen bakteriineredko kolonizirajo dihalne poti in v remisiji, nevyzyvaya pri kliničnih simptomov. V odsotnosti pryamyhdokazatelstv se zdi verjetno, da bo uporaba antibiotikovpri poslabšanje KOPB zmanjša obremenitev ipredotvratit napredovanje bakterijske bolezni v fazi parenhimatoznoyinfektsii.

Antibiotiki lahko prepreči razvoj okužbe vtorichnoybakterialnoy.

V rutinski klinični praksi, antibiotiki naznachayutsyav 80-89% poslabšanja kroničnega bronhitisa. Ob upoštevanju, da so okolo50% vseh zagonov KOPB ni vezan na bakterije, lahko rutinsko ispolzovanieantibiotikov zdi nesmiselno. Vendar, virusne okužbe, lomljenje pregrade v sluz lahko prispevajo kolonizatsiiili okužbo z bakterijskimi patogeni, tako da lahko imenovanje antibiotikovteoreticheski preprečujejo razvoj teh dogodkov.

Antibiotiki lahko "break" začarani krog okužbe iumenshit poškodbe pljuč.

Kot je bilo obravnavano zgoraj, bolniki z bronhialno hronicheskoybakterialnoy kolonizacijo in ponavljajočimi se bakterijskimi izločanje infektsiyamiotmechaetsya konstantne ekzoproduktov, pomeni seje macroorganism ustreza vnetno reakcijo s funkcijo progressiruyuschimuhudsheniem epitel bronhijev. Teoretično ispolzovanieantibiotikov lahko vodi do eliminacije bakterij in s tem obrazomprervat vnetnim procesom.

Razvrstitev bolnikih s KOPB in izbiro zdravljenja z antibiotiki

V veliki večini sluchaevantibiotikoterapiya na poslabšanje KOPB imenovan na empiricheskoyosnove. Izpljunek kultura v rutinsko vypolnyaetsyane praksi pogosteje kot v 10% primerov, predvsem v najtežjih bolnikov [25]. V zadnjih letih so raziskave pokazale, da empiricheskayaantibiotikoterapiya neučinkovito v 26% primerov v ambulantnih bolnikov, in 27% - v bolnišnico [1, 16]. Nobenega dvoma ni, da neudachaterapii povečuje ekonomske stroške zdravljenja in, poleg tega, da je poslabšanje pljučne funkcionalno rezervo.

Glede na dejavnike tveganja, starosti, je bila predlagana funkcionalna osobennosteybolnyh več sistemov razvrščanja prednaznachennyhdlya empirično izbor antibakterijski kemoterapije. Klassifikatsiyapozvolyaet najverjetneje prevzemajo etiologicheskiyfaktor in zmanjša verjetnost za neuspeh zdravljenja. Naiboleepolno izpolnjuje te zahteve klasifikacije, predlagane leta 1997 je mednarodna skupina strokovnjakov za pljučne in infektsionnymzabolevaniyam (Tab. 4) [12].

Skupina I - akutna traheobronhitis. Značilna simptomyostro pojavile kašelj s izmečka proizvodnje in pomanjkanja legochnogoanamneza. Glavni povzročitelji so virusi. Antibakterialnayaterapiya ni priporočljivo.

Skupina II - enostavna kroničnega bronhitisa. Tip obostreniyaopredelyaetsya kot 1 ali 2, po katerem razvrstitev N. Antonisen.Funktsiya pljuč je običajno konzervirane, brez dejavnikov tveganja neeffektivnostiterapii. Za to skupino je značilno, stari manj kot 65 let, FEV₁>50% predvidene, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H. influenzae, M.catarrhalisin S. pneumoniae. Za zdravljenje priporočljivo aminopenicillins (amoksicilin, ampicilin) ​​in makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicina) v odsotnosti učinka lahko ispolzovanyftorhinolony (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin). Neredkoyprichinoy poslabšanja v tej skupini je virusna infekcija.

Skupina III - zaplet kroničnega bronhitisa.Med poslabšanjem simptomov (povečana kašelj, povečana kolichestvamokroty in gnojni izpljunek) je večje kot v skupini patsientovII. Značilna znatno funkcionalno okvaro (FEV₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .Za akutna kemoterapija priporoča fluorokinolonov (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin) amoksicilina / klavulanata in cefalosporini (cefuroksim), ki se štejejo kot zdravila prvega liniiterapii.

Skupina IV - kronična bronhialna infekcija. Harakternyte enake značilnosti kot pri skupini III, kot tudi stalna in pomembnejša izpljunka produktsiyagnoynoy polymorbidity ozadje. Cilindrični bronhoektazy.Osnovnye patogeni poslabšanju ga kompyuternoytomografii visoko ločljivostjo enako kot je pogosto ugotovljene v skupini III, z uvelicheniemdoli P.aeruginosa. dodelitev P.aeruginosa y dannyhbolnyh potrjuje "prehodov" Pseudomonas fluorkinoloni med KOPB in bronhoektaziey.Preparatami izbiro (ciprofloksacin).

Strategija antibiotiki v obostreniiHOBL dne

Ker ni vsak zagonov HOBLimeet bakterijskega izvora, antibiotiki ne vsegdaopravdano. Antibakterijska kemoterapijo prikazuje vsaj 2-3 nalichiine merila N. Anthonisen. Po drugi strani pa, antibiotikidolzhny uporablja pri vseh bolnikih s KOPB v prisotnosti odn. To ne obstaja ni idealno zdravilo, ki deystvovalby celoten obseg potencialnih patogenov.

Ampicilin in amoksicilin se najbolj pogosto uporabljajo pri empiricheskoyterapii KOPB poslabšanju blagi do zmerni. Priprave neyavlyayutsya idealna rešitev na področjih, s široko proizvodnjo rasprostraneniemshtammov b-laktamaze, kot tudi v hudih izbruhov, ko je verjetnost okužbe z P.aeruginosa.

Uporaba visokih odmerkov ampicilin ali amoksicilin zaschischonnyhingibitorami b-laktamaze aktivnost poveča aminopenitsillinovprotiv H. influenzae in M.catarrhalis. Po effektivnostidannye droge presega cefalosporine, ter so primerljivi z ciprofloksacin.

V času poslabšanja KOPB, visoko učinkovitost ftorhinolonov.Eto zaradi svojega delovanja proti H. influenzae in M.catarrhalis,visoka stopnja penetracije v sluznico bronhijev dihalne poti isekret omogoča doseganje koncentracije effektivnyhprotiv S. pneumoniae. Povečanje odpornost proti konvencionalne antibiotikov respiratornyhpatogenov (b-laktamov, makrolide, tetracikline, kotrimoksazolom) in širokim spektrom aktivnosti vyvodyatnovye fluorokinolonov (levofloksacin, gemifloksacina, gatifloksacin, moksifloksacin) v številnih izbranimi zdravili za težke obostreniyahHOBL [1, 23].

Nizka aktivnost proti H. influenzae ispolzovanieeritromitsina omejitve za zdravljenje poslabšanj KOPB. Vendar pa "novi" makrolidi (azitromicin, klaritromicin), zelo aktivne protivgemofilnoy palice, dolge razpolovne dobe izločanja horoshopronikayuschie sluznice in dihalnih poti zasluzhivayutvnimaniya kot učinkovita in varna zdravil za zdravljenje obostreniyHOBL.

Čeprav pljučnih podop- timalne farmakokinetika nekotoryetsefalosporiny kot cefuroksim aksetila, vysokiyuroven dokazujejo klinično učinkovitost pri okužbah, povzročenihS. pneumoniae, H. influenzae in M.catarrhalis.To dejstvo, kakor tudi dobro prenašanje cefalosporinov pozvolyayutrassmatrivat oralne formulacije generacije II-III (cefuroksim aksetila, cefaklora, cefpodoxime proxetil), kot antibiotiki dlyaempiricheskoy zdravljenju akutnega poslabšanja KOPB.

Antibiotiki druge skupine, ki jih lahko uporabimo dlyaempiricheskoy zdravljenja poslabšanja KOPB so prikazani v tabeli. 5.

Video: Intervju z zdravnikom pulmolog Karnaushkin MA KOPB je bolezen (kadilca bronhitis)

Trajanje antibiotičnega zdravljenja pri hospitaliziranih bolnikih nedostatochnochetko določena. Do sedaj, skoraj nobene študije, ki so pokazale, da lahko krajše tečaje antibiotično terapijo (z izjemo azitromicin) za učinkovito zmanjšanje "bakterijske obremenitve" bronhialnogodereva in privede do kliničnega izboljšanja. Zato je treba dlitelnostterapii poslabšanj KOPB vsaj 7 dni.

Video: Predavanje 4 Veliko Obrazi KOPB sodobne pristope za diagnostiko in racionalno terapijo delu 1 doc

Bakterijski patogeni odkrili pri 50-60% bolnikov z obostreniemHOBL, in to je predvsem hemofilusu influenzae,Moraxella catarrhalis in Streptococcus pneumoniae.Bakterijska okužba je pogosto kronično imozhet poslabša. Je vodilni dejavnik opredelyayuschimprogressirovanie bolezen.

Ob upoštevanju teh podatkov lahko sklepamo, da so suschestvuyutdokazannye pogoje za uporabo antibiotikov v obostreniiHOBL. Pristop N. Anthonisen predlaga, označen s prostotoyprimeneniya in potrjuje klinična ugotovitve: antibiotikidolzhny uporablja v prisotnosti vsaj 2 kardinalnyhsimptomov KOPB poslabšanja. To je mogoče doseči dolgoročne pozitivne učinke nemedlennyhi. Nekdanji vključujejo: predotvrascheniegospitalizatsii bolnikov, zmanjšati število invalidskih dni, skrajšanje trajanja simptomov, zmanjšanje klinicheskogouhudsheniya hitrost in preprečuje napredovanje bolezni pri okužbi stadiyuparenhimatoznoy. Slednje vključuje - povrezhdeniyalegkih napredovanje, preprečevanje sekundarnih bakterijskih infekcij in virusnih kolonizatsiiposle podaljševanje časa med poslabšanja.

Na podlagi razvrstitve bolnikov s KOPB, predlagani strokovnjaki mezhdunarodnoygruppoy v pljučnih in nalezljivih bolezni, se lahko domneva vzročne nalezljive faktor in znachitelnosnizit verjetnost za neuspeh zdravljenja.

1. Allegra L, Grass. C., Grossi E., et al. Ruolo degli antibiotik! Neltratta-Mento delle riacutiza della bronchite cronica. Ital.J. Prsih. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R. Wright E.C., Hodgkinova J.E. et al. Prognosisin kronične obstruktivne pljučne bolezni. Am. Rev. Respir. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotictherapy v akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pulmonarydisease. Ann. Intern. Med. 1987- 106: 196-204.

4. Ball P. Harris J. M., Lowson D., et al. Akutna infekcijsko exacerbationsof kroničnega bronhitisa. Q. J. Med. 1995- 88: 61-8.

5. Bruce M.C., Poncz L. et al. Biokemijska in pathologicalevidence za proteolitično uničenje pljuč veznega tissuein cistično fibrozo. Am. Rev. Respir. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Burrows W., Earle R.H. Potek in prognoza kroničnih obstructivelung bolezni. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli A.D., Gold R.S., Gordon W. virološki študija chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C.A. Henry D., Bensch G., Jubran A., et al. Sparfloxacinvs ofloksacin pri zdravljenju akutnega bakterijskega exacerbationsof kroničnega bronhitisa: multicentrično, dvojno slepih, randomiziranih, primerjalno študijo. Prsih, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., et al. Acuteexacerbation KOPB: dejavniki, povezani s slabo zdravljenja outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J. Gibert C akutni respiratorni failurein kronična obstruktivna pljučna bolezen. Bakterijske infectionas precipitirajoče dejavnik. V: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., SimilowskiT. (Eds.) Akutno odpovedjo dihal. New York: Marcel Dekker, Inc., 1995 ..

11. Goh S.K. Johan A., Cheong TN Wang Y.T. Prospectivestudy okužb z atipičnimi pljučnice organizmov acuteexacerbations kroničnega bronhitisa. Ann. Akad. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Grossman R. Smernice za zdravljenje akutne exacerbationsof kroničnega bronhitisa. Prsih, 1997- 112: 310-3.

13. Hager H., Vergnese A., Alvares S. s sod. Branchamella okužbe catarrhalisrespiratory. Rev. Okužijo. Dis. 1987- 9: 1140-9.

14. Huchon G., Woodhead M. in Evropska študija o AcquiredPneumoniae Skupnosti (ESOCAP) odbor. Upravljanje odraslih skupnost-acquiredlower okužbami dihal. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanner R.E. Renzetti A.D.Jr., Klauber M.R., Smith C.B., Golden C.A. Spremenljivke, povezane s spremembami v spirometrija hospitaliziranih z obstruktivno pljučno boleznijo. Am. J. Med. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., Macfarlane P.M., vrtnica D.H. Študija o možnostih za etiologiji in izid okužb trakta adultlower dihal v skupnosti. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. maj J.R. Bakteriologija kroničnega bronhitisa. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles M., Espinosa C, Fernandez-Laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. Povezava med bakterijsko florain sputum in funkcionalno okvaro pri bolnikih z akutno exacerbationsof KOPB. Prsih, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U. CelikelT., Korten V., Colpan N. Akutni gnojni poslabšanju chronicobstructive pljučne bolezni in Chlamydia pneumoniae infection.Am. J. Respir. Crit. Nega Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. KOPB: vloga okužbe. Prsni koš 1997-112: 301-302.

21. Seemungal T., Donaldson G.C., Breuer J. Johnston S., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Rinovirusi so povezani z exacerbationsof KOPB. Eur. Respir. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M.G. Wagner D.P., Wagner P.P., s sod. Bolnišnica AND1-letno preživetje bolnikov, sprejetih v enotah intenzivne nege withacute poslabšanje kronične obstruktivne bolezni pljuč. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N. B. s sod. Optimalno upravljanje ocenjevanju in kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) .Eur. Respir. J. 1995- 8: 1398-420.

24. von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., LaippalaP., Töyrylä M. Kivelä S.L, Saikku str Chlamydia pneumoniae antibodiesin kronične obstruktivne pljučne bolezni. Int. J. Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Woodhead M., Gialdroni Grassi G., Huchon G.J. et al. Useof preiskave v spodnjem okužbe dihal v Skupnost je: evropska raziskava. Eur. Respir. Dis. 1996- 9: 1596-600.

cefotaksim -

klaforan (Trgovsko ime)

(AventisPharma)