Terapija-akutni miokardni infarkt. Vodenje pred bolnišnico in bolnišničnih faze

URL

VODNIK Evropsko združenje kardiologov
Uredil I.N.Bokareva, Nagrajenec državne nagrade, profesor

Akutni miokardni infarkt: pred bolnišnica upravljanje inpri-bolnišnice.
Akutni miokardni miokarda- upravljanje v prehospital in gospitalnometapah.

Delovna skupina o upravljanju akutnega miokardnega
Infarkt Evropskega združenja za kardiologijo.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

UVOD V priporočilih Evropske OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
profesor, nagrajenec državne nagrade Rusije

Ohmertvlenie del srčne mišice zaradi kršitve dostop krvi do njenih pokoronarnym arterij, je bil imenovan miokardni infarkt. Etotfenomen, skupaj z različnih kliničnih manifestacij, razvija v večini primerov zaradi trombozirovaniyakoronarnyh arterij srca, so poročali leta 1909 na 1. sezderossiyskih zdravniki domačih klinistami V.P.Obraztsovym in NDStrazhesko, ki jasno predstavljenih kliničnih znakov bolezni, in nato objavila svoje pripombe v nemški reviji klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift fur klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo dolgo je trajalo človeštvo na etogosindroma priznanje. Že leta 1768, prvi Francoz runo (Rougnon) in po tem, ko je opis nenadne Anglež Heberden (Heberden)smrti, ki so sledile, bolečine v prsih oblasti.Heberden imenovano podatkov prikaže pektoris. Na možnost za razvoj koronarne zapore dejal dovolnomnogo, vendar le V.P.Obraztsov in NDStrazhesko vsemetim povzel razprave, poročanje simptomatike in diagnoze trombozavenechnyh arterije srca, kot vzrok srčnega infarkta. Posleduyuschieraboty J.Herrick, opisal klinično sliko nenadnih obstruktsiikoronarnyh arterijah srca, H.Pardee, obnaruzhevshego v 1920 goduizmeneniya elektrokardiograma v času zapore koronarne arterije in širjenjem v klinično prakso metode elektrokardiografiipriveli dejstva, da srčni infarkt pogosto postanejo raspoznavatsyapraktikuyuschimi zdravniki. Trenutno miokardni infarkt je glavnoyprichinoy smrt v gospodarsko razvitih državah. Samo v 1990goda, po WHO, od 10,912,000 mrtvih 2.695 milijonov ljudi uneslaishemicheskaya bolezni srca, kar predstavlja skoraj 25 državah protsentov.V razvoju, pomenu te patologije, kot nepreryvnonarastaet. V istem letu zaradi srčnega napada v teh državah pogibli3 565,000 ljudi, kar predstavlja 9,2%. Vse to naredi obschestvoiskat novih in učinkovitih sredstev za te bolezni. Ieti Orodja za iskanje Dajte si znat.Tak, ki ustvarja intenzivno opazovanje, da je od sredine 60-ih let se je začela, da bi vse paciente, od katerih suma miokardnega infarkta, dovoljene snizitsmertnost takoj s trideset odstotkov. Izvajanje tromboliticheskoyterapii v 80. letih zmanjša smrtnost zaradi miokardnega infarkta eschena 25%. Danes je na svetu vodilni klinike infarktamiokarda smrtnost 5-7%. Seveda, je najboljši dosežek vracheymira ne smejo ostati neznan splošno množično prakticheskihvrachey. Evropsko združenje kardiologov vzpostavili dober pravilo, da so vsi dosežki sodobne medicine v oblastidiagnostiki, preprečevanje in zdravljenje najbolj pogostih zabolevaniypublikuyutsya v obliki priročnikov, ki so jih strokovnjaki, avtorji spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Evropo. Lahko vyrazitnadezhdu da domači zdravniki, branje dannymrukovodstvom bodo lahko bolj učinkovit boj proti bolezni.

uvod

   Klinični upravljanje akutnega miokardnega infarkta (AMI) za poslednieneskolko letih doživela veliko sprememb. Dobro praktikadolzhna, ki temelji na dokazih, pridobljenih v času velikih, dobro zasnovanih kliničnih preskušanjih. V zvezi z etimEvropeyskoe kardiološkega združenja se odločili, da je prišel podhodyaschiymoment za pisanje priročnikov in oblikovali uchenyhdlya red skupino, da ga pripravi. Treba je opozoriti, da mnogieaspekty terapije, kot so zdravljenje srčnega popuščanja in kardiogennogoshoka (CABG), v večji meri odvisna od izkušenj in ne iz rezultatovrandomizirovannyh kontroliranih preskušanjih. Poleg tega dazheesli klinične študije zablesteli, njihova rezultatymogut predmet različnih interpretacij. Končno, lahko vybormetoda zdravljenje omejeno na finančne zmožnosti, primerjava stroškov in učinkovitosti, je zelo pomembno, ko vyborelechebnoy strategije.
Pri pisanju tega navodila skupina avtorjev poskušali takzhevydelit zdravljenja, ki temeljijo na neosporimyhdokazatelstvah. Predstavljeno in tiste, ki lahko obsuzhdatsya.Rukovodstvo ne predpisuje. Bolniki tako otlichayutsyaodin od drugega, da je načelo individualne obravnave izbire dolzhenbyt prevladujoč, in obstajajo pomembni klinicheskoemyshlenie, izkušnje in zdrava pamet.

Naravni tok akutnega miokardnega infarkta

   AMI Pravi začetek je težko določiti, ker chastorazvivaetsya tihi MI. Pogosto akutni koronarni smrt nastupaetvne bolnišnice, poleg tega pa obstaja velika variabelnostv MI diagnostične metode. Velik multicentrična issledovaniyaubeditelno pokazale, da je skupna smrtnost v akutnih serdechnyhpristupah prvem mesecu okoli 50%, in polovico etihsmertey pojavi v prvih 2 urah. Te visoke stopnje V zadnjih 30 letih so se nekoliko spremenile. Hkrati je znatno umenshilasdolya celotne umrljivosti, ki pripada bolnišnico intenzivni negi letalnost.Do ustvarjanje blokov v 1960 vnutribolnichnayaletalnost dosegli povprečno 25-30%. Glede na rezultate sistematičnega pregleda študij, ki se ukvarjajo z izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu dobe (sredi 1980), je bila pogostnost smrtnim izidom 18%. Ker je smertnostv prvi mesec zmanjšala, vendar še vedno ostaja visoka, nesmotryana razširjeno uporabo trombolitikov in aspirin. Na primer, v študiji nedavnoprovedennom Monica je (spremljanje trendov in determinantpri bolezni srca in ožilja), v petih mestih smertnostza 28 dni je bilo 13-27%. Druge študije smertnostza 1 mesec je znašal 10 - 20%.
Pred mnogimi leti je pokazala, da obstaja več nesomnennyhfaktorov vnaprejšnjim smrti bolnikov, sprejetih v statsionarpo AMI. Glavni med njimi so starost otyagoschennyyanamnez (sladkorna bolezen, miokardni infarkt), Velika velikost infarkta, MI lokalizacija (spredaj ali nižji), nizka začetna arterialnoedavlenie (BP), prisotnost pljučne hipertenzije in stopnjo ishemije, ki je izražena s povišanjem in / ali depresije segmenta ST na elektrokardiogramu (EKG). Vpliv teh dejavnikov še danes.

Tabela 1. Uvod AMI trombolitično preparatovpri

cilji zdravljenja

   Ker je glavni cilj zdravnikov je predotvrascheniesmerti bolan, tisti, ki skrbi za bolnike z akutnim miokardnim infarktom, starayutsyasnizit zmanjšati nelagodje in stres pri bolniku, in omejiti obseg miokardnega škode. Izberete lahko zdravljenje Triphasil:
• takojšnja pomoč, katere glavni cilj je, da lajšanje bolečin in preprečevanje nevarnosti srčnega popuščanja;
• zgodnje pomoči, katerega glavni cilj je, da začnete reperfuzionnoyterapii omejiti velikost infarkta in preprečevanje miokardnega infarkta rasshireniyai razteza pas, in zdravljenje zapletov, kot sta nezadostno delovanje krčenja sili, šok grozi zhizniaritmii;
• naknadno obdelavo, katere cilj je razbremenitev pozdnihoslozhneny. Glavni cilj je ta, - da se prepreči smrt ponovni infarkt.
Te faze lahko ustrezajo prehospital nego, zdravljenje v enoti za intenzivno nego (ICU) in pri izvedbi postblokovoypalate. Pogosto so ti problemi prepletajo, ali delitev takogoroda je umetna.

silidiagnoza

   V mora biti na prvem mestu, je določeno delovno diagnozo OIM.Etot diagnoza temelji na podatkih o zgodovini (trda zagrudinnayabol dlje kot 15 minut, se ne ustavijo nitroglicerina) .Toda bolečina lahko brez intenzivne in imajo pogosto težave z dihanjem, slabost, izguba zavesti, zlasti pri starejših bolnikih. Ko etomvazhnoe vrednost za diagnozo bil prisoten na anamnezeishemicheskoy bolezni srca (KBS), obsevanje bolečine v vratu, nizhnyuyuchelyust ali levo roko. Ni posameznik fizikalnyhpriznakov, ima diagnostično vrednost pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, vendar bolshinstvapatsientov obstajajo znaki avtonomnega aktivacije nervnoysistemy (bledica, hladen znoj), kot tudi hipotenzijo ali nizkoepulsovoe pritiska. Mogoče zaznati neenakomeren srčni utrip, bradikardija, tahikardija, III srčni zvok, piskanje v bazalni. Neobhodimokak mogoče odstraniti več EKG. Tudi v zgodnjih fazah MI parametryEKG redko ostane normalna. Vendar pa je v zgodnjih urah EKG je pogosto nepremagljiva nedvoumna razlaga, in celo nedvomno Jimna EKG ne sme biti klasičnih znakov ST elevation sti pojav novega vala Q. Zato morate ponovno snyatieEKG in, če je mogoče, primerjava podatkov z predyduschimizapisyami EKG. Za odkrivanje življenjsko nevarne aritmije neobhodimokak mogoče začeti z EKG v vseh bolnyh.Esli diagnozo MI ostaja negotova, določitev pomena priobretaetbystroe serumskih markerjev. V težkih primerih pomaga diagnostikemogut ehokardiografijo (ehokardiografska) in koronarno angiografijo.

Tabela 2. Spekter hemodinamičnih sostoyaniypri MI

Upravljanje bolečine, dispneja in vzbujanja

   Lajšanje bolečine, je izrednega pomena ne le izgumannyh razlogov, ampak tudi zato, ker je bolečina soprovozhdaetsyaaktivatsiey simpatični živčni sistem, povzroča vazokonstrikcijo poveča srce. Najpogosteje je to primenyayutsyavnutrivennye opioidi - morfin ali diamorphin (intramuskularna inektsiysleduet izogniti). Morda jim ponoviti primenenie.Sredi neželene učinke opazili slabost, bruhanje, hipotenzija sbradikardiey, depresija dihanja. Da bi jih preprečili odnovremennos lahko opioidi uporabo Antiemetični sredstv.Gipotoniya in bradikardija uspešno rešili z uporabo atropin in depresija dihanja - uporabo naloksonijevega, ki je vedno na strani nadoimet. Če uporaba opioidov ne omogoča oblegchitbol tudi po večkratnih injekcije, pogosto effektivnymvnutrivennoe uvedbo b-blokatorji in nitratov. Povprečna medicinske rabotnikovimeetsya omejen izbor ne-narkotika opioidov primeneniekotoryh se razlikuje v različnih državah. Bolniki morajo davatkislorod. Še posebej je indicirano za bolnike z dispnejo ali priznakamiserdechnoy odpovedjo (HF) in šok.
Navdušenje - to je naravna reakcija na bolečino iobstoyatelstva spremlja srčni napad. Pomembno uspokoitbolnogo in ljudje okoli njega. Če lahko vzbujanje stanovitsyachrezmernym uporabiti pomirjevala, vendar običajno opioidovbyvaet dovolj.

Slika 1. Upravljanje polecheniyu Evropski svet za reanimacijo VF

srčni zastojGlavni načini za ohranitev življenja

   Osebe, ki nimajo dovolj izkušenj ali opremo, mora osnovnyemeropriyatiya oživljanja je treba opraviti v skladu z rekomendatsiyamEvropeyskogo reanimacijo svetu.

Napredni načini, da ohranjajo življenje

   Usposobljeni in usposobljene osebe, ki imajo nevrachebnoe mora meditsinskoeobrazovanie izvajati ukrepe za okrepljeno za oživljanje, kot je opisano v smernicah Evropske reanimacijo sveta.

Zgodnje ukrepanje

   Obnovitev in vzdrževanje prehodnosti, okklyuziyakotoroy vodi do miokardnega infarkta.
Bolniki s klinično miokardnim nadmorske višine infarkt segmenta, in blokade STili sveženj njegove noge morajo izvajati dejavnosti imeyuschietselyu ponovno vzpostavitev pretoka krvi v koronarnih arterijah čim prej.

Trombolitično terapijo (TLT)

   dokaz učinkovitosti. več kot 100 000 Pacienti so sodelovali v randomiziranih raziskav, ki v primerjavi trombolitično terapijo z nadzorom ali postopek dannoyterapii z drugimi. Nesomnennyyeffekt je zdravljenje indicirano za bolnike, ki so se zdravili s prvih 12 urah po nastopu simptomov infarkta.
Med bolniki TLB v prvih 6 urah po poyavleniyasimptomov v prisotnosti višin ST-segmenta ali blokade puchkaGisa nog se 30 lahko prepreči na 1.000 zdravljenih bolnikov. Eslilechenie začelo v obdobju od 7 do 12 ur, se lahko prepreči 20smertey 1000 bolnikov. Na začetku zdravljenja najpozneje ni bilo pridobljeno s pomočjo 12h, trdne dokaze o njegovi uporabi.
ISIS-2 raziskave so pokazali znatno dopolnitelnyyeffekt od aspirina: smrtnost v kombinaciji strombolitikami zmanjšala za 50 na 1.000 zdravljenih patsientov.Effektivnost opazili tudi v predhodni analizi rezultatovvsey skupino in pri analizi podatkov, pridobljenih v razlichnyhpodgruppah. Poleg tega je največji bolniki absolutno koristi nablyudalasu najbolj ogroženi. Tako lahko večjo količino v 1000 zhizneyna obdelanem skladiščiti pri bolnikih z visokim tveganjem - patsientovstarshe 65 let, s sistoličnim krvnim tlakom pod 100 mm Hg in bolnikih s sprednjo MI ali znakov prodolzhayuscheysyaishemii.
Čas za zdravljenje. Prej Zdravljenje se začne z momentapoyavleniya simptomov, večje koristi. Pri analizi rezultatovissledovany, v kateri so bili randomizirani bolniki vvedeniyutrombolitika pred hospitalizacijo ali bolnišnične faze je pokazala, da je začetek zdravljenja samo 1 h preden lahko bistveno umenshitsmertnost. Toda relativno majhen obseg teh študij pozvolyaetdat natančno količinsko učinkovitost. Pri pregledu fibrinolizusoobschaetsya postopno zmanjšanje preživetja 1,6 smerteyza vsako uro zamude na 1000 bolnikih. Ta izračun temelji na raziskavah brez popačenja vremenido začetku zdravljenja, je treba razlagati previdno, poskolkuvremya pred zdravljenjem, je skoraj nemogoče, da naključen.
Tveganje za trombolizo. TLT je majhen, vendar pomemben razvoj pomanjkljivost 3,9 premikov na 1.000 zdravljenih bolnikov, in pervyesutki po začetku zdravljenja. Večina teh kapi svyazanys intrakranialnega krovoizliyaniyami- kasneje kapi chascheimeyut trombotične zaplete ali embolično genezo. V kasneje periodotmechena rahlo tendenco k manj pogoste pri zdravljenih vozniknoveniyutromboembolicheskih kapi trombolitično sredstvami.Chast pride do te poteze (1,9 na 1000), pri bolnikih, ki so pozneje umrli, in upoštevati pri ocenjevanju obschegosnizheniya smrtnost. Tako je za 1.000 zdravljenih bolnikov razvivaetsya2 primer brez smrtnega izida kapi. Polovica teh bolnikov umerennoili resno onemogočiti. tveganje kapi spreminja s vozrastom.On pri bolnikih, starejših od 75 let znatno povečala in takzheu arterijske hipertenzije (AH). Druga velika vnecherepnyekrovotecheniya potrebna transfuzija ali smrtno nevarnih krvi pojavijo v 7 od 1000 zdravljenih bolnikov. Ni razkrila nobenih liboosobennostey v podskupinah bolnikov s prekomerno krvavitev, vendar manjše študije so pokazale jasno povezavo mezhdurazvitiem velike modrice in punkcijo arterije ali vene. Se tveganje poveča, če arterijsko punkcijo izvedemo z uvedbo tromboliticheskogopreparata.
Uvedba streptokinazo (SK) ali anistreplaza lahko soprovozhdatsyagipotenziey, vendar hude alergijske reakcije so redko.Rutinnoe uporaba hidrokortizon niso prikazani. Kdaj naj vozniknoveniigipotenzii začasno infuzijo, nižje izgolovekrovati ali dvigniti konec stopala. Občasno boste morda morali vvedenieatropina ali intravaskularno infuzijo plazme.
Primerjava trombolitikov. Niti Mednarodna issledovatelskayagruppa niti Tretja mednarodna študija Take preživetje (ISIS-3) je pokazala, da ni razlike v umrljivosti med skupinah bolnikov, zdravljenih z SC, tkivni aktivator plazminogena (tPA) ali anistreplazu.Krome, dodajanje subkutanem dajanju heparina ni nadalje zmanjša privodilok smrtnosti v primerjavi s študijo kontrolem.Odnako gusto (uporaba streptokinazyi tPA s koronarno okluzijo arterije) je bila uporabljena uskorennyymetod TPA dajanje v 90 minutah (v primerjavi s prej ravna inyatym sposobomvvedeniya, 3 ure). Poročali da dajanje pospešeno t-PA in odnovremennoeregulirovanie aktivirani delni tromboplastinski čas (aPTT) z intravenozno heparinom omogoča sohranit10 življenje na 1000 bolnikih. Tveganje uporabe insultapri tPA ali anistreplaza višja od ispolzovaniiSK. Opazovanja zabeležena gusto 3 paciente na1000 več kapi, zdravljenih s pospešenim tPA uvedbo in heparinom kot s SC in subkutanem dajanju heparina in tolkoodin teh bolnikov preživelo preostale napake. Ko je treba otsenkeobschey klinično korist od teh dejstev upošteva raschetnaryadu z zmanjšanjem umrljivosti v skupini tPA. Izbor strategiireperfuzionnoy terapija je lahko odvisna od posameznega otsenkiriska in razpoložljivost ter stroškov zdravljenja odvisnosti od drog.
Tabela. 1 opisuje običajno uporablja trombolitično sposobyvvedeniya. Alternativne metode in novo preparatymogut biti boljši od teh načinov, vendar je njihov potencial preimuschestvaesche niso preučevali v velikih poskusov.
   Klinični znaki. Do danes poluchenybesspornye dokazovanja Nedvomne koristi (zmanjšanje pojavnosti umrljivosti) s hitro zdravljenje AMI uporabo tromboliticheskogosredstva in aspirina pripravke, učinek vsakega dopolnitvi razpoložljivosti druga.Pri opreme in usposobljeno osebje lahko pomožna meditsinskogoi prehospital vvedenietrombolitika če pacient ima kliničnih znakov miokardnega infarkta in EKG označena dvig segmentaST ali snop-blok veje.
Če ni kontraindicirana pri bolnikih z miokardnim infarktom, diagnostirovannyomna na podlagi kliničnih znakov in dvigovanje ST segmenta iliblokady paket blok veje, je treba takoj začeti zdraviti aspirinomi trombolitično sredstvo z minimalno zamudo prvi na vremeni.Esli ni jasno, diagnostični EKG znaki sleduetprovodit pogosto ali stalno spremljanje EKG. Lahko pomochbystroe določitev krvnih encimov, ehokardiografijo in včasih koronaroangiografiya.Realnoy namen je začetek trombolitično terapijo v 90 Minot času zdravljenja bolnika za zdravstveno oskrbo (časovni "otvyzova za prick"). Pri bolnikih z počasi narašča IMsleduet oceniti vrsto EKG in kliničnih podatkov zaregistrirovatvoznikayuschy MI (hitro določanje srčnih encimov eslieto možno).
TLT se ne sme izvajati v naslednjih primerih: • Če je potencialna korist majhna - pri normalni EKG v prisotnosti T-vala spreminja samo pri teh bolnikih plohogoprognoza tveganje nižje od tveganja zapletov trombolitično terapijo. Študije ni uporabljal bylodokazano trombolizo pri bolnikih z eno samo depresijo segmentaST, tudi z visokim tveganjem. Vendar pa so možnost uporabe polzyot s trombolizo ni izključena.
• Če je več kot 12 ur nazaj, tudi v prisotnosti priznakovprodolzhayuscheysya ishemije in elektrokardiograma - merila za trombolizo.   

Kontraindikacije za trombolizo

   absolutno:
• kap;
• nedavna večja poškodba ali operacija, in takzhetravma glave v preteklih 3 tednih;
• gastrointestinalne krvavitve v zadnjem mesecu;
• znano kršitev koagulacije;
• secira aortne anevrizme.
relativna:
• tranzitorna ishemična ataka v preteklih 6 mesecih;
• ustni antikoagulantna terapija - antivitamin K (kumadinomili varfarin);
• nosečnosti;
• punkcija plovil, ki ne more biti zunanja kompresija;
• travmatično oživljanje;
• neodzivna hipertenzija (sistolični krvni tlak nad 180 mm Hg);
• nedavno mrežnice lasersko terapijo.
Večkratna uporaba trombolitično sredstvo. Če je dokazatelstvreokklyuzii ali naj se ponavljajo MI ponovno segmentu razvoja nadmorske višine STili od blokade levim kračnim blokom noga ponovno vvestitrombolitik angioplastiko ali preživeti. SK ali anistreplaza Prenehajte spremljati v obdobju od 5 dni do najmanj 2 leti po prvi uporabi katere koli od teh zdravil večkrat dajati. Antitelak SC shranjene v telesu vsaj 2 leti vkontsentratsiyah, ki lahko močno zmanjša svojo aktivnost.Vvedenie alteplazo (t-PA) in urokinazo ne vodi do obrazovaniyuantitel.
Dodatne antitrombotični in antiagregacijska terapija.Neodvisna in dodatne koristi od tega, da aspirin opisyvalasvyshe. Njegov mehanizem delovanja še vedno nejasen. Nepponyatno, usilivaetli je trombolitik učinek, preprečevanje ponovne zamašitve žil ali ogranichivaeteffekt aktivacijo trombocitov v nivoju mikrocirkulacije. V študiji poznih ponovne zamašitve issledovaniyahpo smo pokazali, da je aspirin boleeeffektivnym pri preprečevanju ponovnega pojava kliničnih epizod, kot za vzdrževanje žilno prehodnosti. Pri sprejemu pervoydozy 150-160 mg tablete mora žvečenje, naj bo odmerek takoj pogoltniti etuzhe nadaljevanju.
Uporaba heparina po trombolizi, zlasti po vvedeniyaTAP obširno raziskan. Izkazalo se je, da heparin ne izboljša nemedlennyylizis strdek, vendar prehodnost koronarnih arterij po vnutrivennogovvedeniya je bolje. Ni razlike v obsegu prohodimostikoronarnyh arterije subkutano in intravensko uporabo geparinana enakopravno obravnavanje ozadje SC. Pokazalo se je, da je podaljšano vnutrivennoevvedenie heparina, kot tudi in podobno, čemur sledi uvajanje geparinas namen peroralnih antikoagulantov, ne smoglipredotvratit reokluzija po koronarni trombolizo podtverzhdennogouspeshnogo angiografsko. VvedeniyaTAP po heparin infuzijo lahko ustavi po 2. 4 - 48 ur, potrebno natančno kontrolirati s heparinom terapija: uvelichenieAChTV nad 90 korelira s tveganjem za neželene krovoizliyaniyav možganov. V ISIS-3 študiji podkožnega heparina (12.500 U 2-krat dnevno) ni imel učinka na smrtnost v kombinaciji saspirinom in CK, dyuteplazoy ali anistreplaza.

Tabela 3. metode zaviralci ACE uporaba v razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI lahko primarna, v kombinaciji s trombolitično terapijo, ali"varčevanje" posleneudavshegosya trombolizo.
Primarni angioplastiko.Ta vrsta PTCA izvedemo bezpredshestvuyushego in soputstvuyuschegotrombolizisa, čim pripravo le pribystroy (v 1 uri) do kateterizacijo laboratoriju. Dlyaetogo potrebujejo brigado, ki vključuje ne samo opytnyhkardiologov-interventionists usposobljeni vspomogatelnyypersonal Noi. To pomeni chtoprimenenie PTCA kot rutinnogosposoba zdravljenja bolniki sprejeti z AMI in znaki klinicheskimisimptomami, je mogoče le v bolnišnicah soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Če bolnoydostavlen v bolnišnici, naj ne imeyuschiysootvetstvuyuschey laboratorij skrbno otsenitvozmozhnuyu korist PTCA v primerjavi s tveganjem, ob upoštevanju tveganja, povezanega z odloženim nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy bolnika v naslednjem laboratoriyuinterventsionnoy kardiologije. ChTKAsleduet rezerviran za bolnike, pri katerih koristi s reperfuzionnoyterapii je lahko velik, vendar zapleti Toffee TLT je visoka.
Primarna PTCA je učinkovita z vidika zagotavljanja ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy arterije in pozvolyaetizbezhat pritrombolizise tveganje za krvavitve. Randomizirovannyeklinicheskie raziskave v primerjavi s primarno PTCA in TLTsvidetelstvuyut od boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, najbolje funktsiilevogo prekata (LV) in težnje kluchshemu klinične izide priprimenenii angioplastiko. ChTKAmozhet igrajo posebno vlogo pri lecheniishoka.
Bolniki imevshihprotivopokazaniya na TLT, obstaja več vysokiezabolevaemost in smrtnost v primerjavi z bolniki lechennymitrombolitikami. Primarni ChTKAmozhet se uspešno uporabljajo ubolshinstva teh bolnikov, vendar izkušnje uporabe je še vedno majhna in varnost aeffektivnost vneosnovnyh centri lahko bytznachitelno nižja od bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye potrebne raziskave.
Angioplastiki kombinirana strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA takoj posleTLT izboljšati reperfuzijske iumensheniya tveganje ponovne zamašitve neupravičena pričakovanja ryadeissledovany kjer bylaprodemonstrirovana trend kuvelicheniyu ismerti tveganje za nastanek zapletov. Zato lahko rutinsko PTCA posletrombolizisa bytrekomendovana.
"Salvage"angioplastiko. Trenutno vremyaest le ena izjema izetogo splošno pravilo - to"varčevanje" PTCA kotorayaopredelyaetsya kot PTCA, vypolnennayana koronarnih arterij prosvetkotoroy ostaja zaprt nesmotryana opravijo TLT. Ogranichennyyopyt dveh randomizirovannyhissledovany kaže otendentsii v tehsluchayah napravleniiklinicheskoy učinkovitosti pri udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo plovilo z pomoschyuChTKA. Čeprav je možnost uspeshnoyChTKA visoko nerešeno oceno problemoyostaetsya prohodimostisosuda ki je lahko tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo bypass presaditev (CABG)

   Delovanje AKShzanimaet zelo omejenem prostoru zdravljenje akutne faze miokardnega infarkta. Odnakoona se lahko pokaže v tomsluchae če PTCA ni esliproizoshla nenadno okklyuziyakoronarnoy arterijo med ali vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. To je mogoče storiti z vsochetanii operativnymvmeshatelstvom o defektamezhzheludochkovoy septum (IVS) ali mitralne disfunkcijo ali regurgitatsiivsledstvie razryvapapillyarnoy mišic.

Nasosnayanedostatochnost infarkt in šok

   Razlichnyegemodinamicheskie razmer, ki izhajajo iz miokardni infarkt, so predstavljeni v tabeli 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh pri akutnem MI obdobju povezano splohim kratkem idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi podpiše SNyavlyayutsya dispnejo, III ton ihripy srca pljuč, ki snachalaotmechayutsya v bazalni, nozatem lahko nasprotno širi polje pljuč. Imetv je treba opozoriti, da se lahko pojavi znatno legochnyyzastoy bezauskultativnyh znakov. Poetomuu vsi bolniki v IMsleduet akutnih obdobju ponovno provoditauskultatsiyu srce in legkihnaryadu z raziskovalno drugihzhiznennyh funkcij.
Splošni ukrepi vklyuchayutmonitorirovanie aritmije vyyavlenieelektrolitnyh kršitve in takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany kot klapannyedisfunktsii in bolezni legkih.Legochny zastoji je mogoče zaznati s pomočjo perenosnogorentgenovskogo aparata. EhoKGimeet pomembno pri določanju otsenkefunktsii LV in eemehanizmov kot mitralnayaregurgitatsiya popačenja IVS, kotoryemogut vodijo k razvoju HF. Vnekotoryh primeri dopolnitelnuyuinformatsiyu za zdravljenje lahko datkoronaroangiografiya.
Stopnja CH lahko bytopredelena uvrstitev predlagala Killip.
Razred 1: odsotnost sopenje ali IIItona srcu.
Razred 2: piskanjem pri dihanju v 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley ali III tonserdtsa auscultated.
Razred 3: piskanje rasprostranyayutsyabolshe kot 50% na področju pljuč.
Razred 4: šok.

SNlegkoy in zmerno

   Neobhodimonaladit cherezmasku kisik inhalacijska ali intranazalno. Ko etomtrebuetsya previdno nalichiihronicheskogo pljučna bolezen.
Kadar svetloba in CH umerennoystepeni pogosto effektivnydiuretiki kot furosemid (10 - 40 mg počasno intravensko injekcijo, brizganje prineobhodimosti sleduetpovtoryat po 1 - 4 ur). Priotsutstvii zaradi effektapokazany vvedenienitroglitserina intravensko in / ali oralnyenitraty. Odmerek je treba prilagoditi pod nadzorom krvnega tlaka za izbezhatgipotenzii. Namen ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (zaviralci ACE) lahko vposleduyuschie 24 - 48 ur pri otsutstviigipotenzii ali pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Kisik ipetlevye diuretiki dajemo kot je opisano zgoraj. Če se netgipotenzii začeti kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina začetni odmerek 0,25mkg / kg na minuto in uvelichivayaskorost vsakih 5 minut, da zmanjša Adnan 15 mm Hg. Art. ali do 90 mm Hg. st.Sleduet tudi rassmotretvozmozhnost merjenje davleniyalegochnoy arterije, pljučne arterije davleniyazaklinivaniya iserdechnogo izmet z pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, doseganje snizheniyadavleniya motenje pod 20 mmHg in povečanje srčne indeksavyshe 2 l / min x m².
Inotropic terapija v prisotnosti sleduetnachinat gipotenzii.Esli znakov prevladujejo pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe dajanje dopaminskega vdoze 2,5 - 5,0 mg / kg 1 min. Pripreobladanii pljučna zastoyasleduet dobutamin vnachalnoy damo dozo 2,5 mg / kg na 1 minuto. Dozumozhno povečanje vsakih 5-10 min do 10 g / kg na 1 minuto ali dokler dostizheniyaklinicheskogo izboljšave. Vozmozhnotakzhe aplikacija zaviralci ACE iingibitorov fosfodiesteraze.
Morajo spremljati gazovyysostav kri. Morda pokazanodlitelnoe pozitiven tlak dihanje, če kislorodane napetost ne urovnevyshe ohraniti 60 mm Hg. Art. kljub naingalyatsiyu 100% kisika maska ​​soskorostyu 8-10 l / min, adekvatnoeprimenenie bronhodilatatorji.
Kardiogeni šok (CS). CABG - etosnizhenie sistolični krvni tlak pod 90 mm Hg v kombinaciji z priznakaminarusheniya obtoku kaže perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya urin (manj kot 20 ml / h) ali isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Diagnoza priisklyuchenii druge možne prichingipotenzii kot so hipovolemija, vazovagalne reakcije, motnje elektrolitov, drog ali pobochnoedeystvie aritmije. KShobychno razvija v obshirnompovrezhdenii LV, lahko pa se pojavijo, ko infarkt desne prekata (nižji velika). Funkcija LZhsleduet ocenil z ehokardiografijo, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego preko katetra. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya zmanjšanje vsaj do 15 mm Hg serdechnogoindeksa in povečati za več kot 2 l / min x m². Za izboljšanje funktsiipochek možne naznachenienebolshih odmerke dopamina - 2,5 - 5 g / HAC 1 minuto - in dodatno vvedeniedobutamina v odmerku 5-10 mg / kg na 1 minuto.
Domnevamo lahko, da ko ubolnyh CABG razvija acidozo, ki je popravek vazhnoeznachenie, kot usloviyahatsidoza aktivnosti kateholaminovnevelika.
poseg PTCA v sili ilihirurgicheskoe mogutspasti bolnikovega življenja, in kako lahko sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya terapija pomoschyuballonnogo črpalko lahko bytvazhnym terapevtskih ukrepov predhodno etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa in mitralna regurgitacijaRazryvsvobodnoy stene levega prekata

   To oslozhnenierazvivaetsya od 1 - 3% bolnikov hospitaliziranih zaradi akutnega miokardnega infarkta (42). V 30 - 50% v prvem dnevu razryvproiskhodit AMI in 80 -70% - v prvih 2 tednih.
Oster prelom brezplačno stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-žilni kolaps selektromehanicheskoy disociacija, tj. nadaljevanje elektricheskoyaktivnostyu na otsutstviiserdechnogo izhodni in izid pulsa.Fatalny prihaja vtechenie nekaj minut in mu plačati posredstvomstandartnoy srca legochnoyreanimatsii. Le zelo redkoudaetsya opravlja hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subakutni rupture svobodnoystenki prekata. Približno 25% majhnih zneskov krovidostigayut perikardnega ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya slike mozhetsimulirovat razvoj povtornogoIM od tam bolečine novyypodem segmenta ST, vendar chascherazvivaetsya nenadna narusheniegemodinamiki ilistoykoy prehodno hipotenzijo. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa znaki, katerih prisotnost mozhnopodtverdit preko EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo iz klinicheskogosostoyaniya bolnika zaradi klinicheskayasituatsiya vbolshinstve primeri strmo uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut preko besshovnoytehniki opisano J.Padro et al., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo bolnika za obtok.

Defektmezhzheludochkovoy predelne stene

   MZhPrazvivaetsya napaka v akutnem obdobju 1 - 2% MI. Brez hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% v prvem tednu in 92% novo leto. Diagnozo vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo hrupa sistoličnega vsochetanii težka klinicheskimuhudsheniem boljše vsegopodtverzhdaetsya preko ehokardiografijo / ali s kisikom v opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (povečano). Hrup lahko bytmyagkim ali otsutstvovat.Nekotoroe izboljšanje otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii mogoče z nitroglicerina, je učinkovita nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya counterpulsation, sluzhaschayadlya žilni podpora pripodgotovke da operatsii.Edinstvenny priložnost za preživetje pridefekte MSOV o ozadju bolshogopostinfarktnogo Cardiosclerosis iKSh bolnik daje operativnoevmeshatelstvo. Glavni tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva je nadezhnoeushivanie napaka preko koronarografije zaplaty.Pered aktivnosti, odvisno zhelatelnoprovesti, pod pogojem, da to ne uhudshitgemodinamiku ni potrebno vyzovetznachitelnuyu zamude operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye soupore. Predvestnikamiplohogo izid so CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka disfunkcijo, visoka starost idlitelnaya odlog operativnogolecheniya. Hospitalovo smertnostposle operacija znaša 25 - 60%, in u95% preživele opazili CH I - IIklassa NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   V bolshinstvesluchaev mitralna regurgitatsiyaposle jim mehko in nosittranzitorny značaj. Vendar unebolshogo število bolnyhznachitelnaya akutno regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem ki trebuetbystroy diagnostično ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost zmerne mitralno ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% in bezhirurgicheskogo zdravljenje dostigaet24% smrtnosti. Razvoj je običajno povezana mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym zoženje tako po desni in levi cirkumfleksa koronarnyhartery z povrezhdeniemzadnemedialnoy papilarni mišici.
Nujno hirurgicheskoelechenie KShili pri razvoju pljučnega edema. Pri pripravi koperatsii čim ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Če lahko pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie bolnik koronaroangiografii.Pri kongestivno srčno popuščanje poprobovatprovesti primarni katetrizacija ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii po trombolizi iliChTKA.
Zamenjava ventila izbire za yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy mišic ali počitek, čeprav lahko pri nekaterih bolnikih"poremontirovat" staryyklapan. Ko obstrukcijo krupnogososuda revaskularizacije.

prevodne motnje aritmije

   Aritmija prevajanje inarusheniya v ranniechasy izpolnjujejo chrezvychaynochasto. V nekaterih primerih, takihkak ventrikularna tahikardija (VT) ali ventrikularna fibrilacija (VF), oniugrozhayut življenja in popravek trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii sami ne yavlyayutsyaugrozhayuschimi življenje, nosvidetelstvuyut od sereznyhnarusheniyah kot kakprodolzhayuschayasya ishemija, vagalnim hiperaktivnost kršitve ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Potreba in nujnost lecheniyaaritmy zavisyatv predvsem gemodinamicheskihposledstvy aritmije.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie ritmi. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya skoraj vsi bolniki z novo dnevno AMI, najbolj chastyslozhnye aritmija (politopnyekompleksy kratkoročno ilifenomen R-na-T). Njihov pomen kakpredvestnikov VF sporen. VF mozhetrazvivatsya tako hitro chtonevozmozhno liboprofilakticheskie ukrepati, vendar prisotnost teh neredkopri predvestnikovsereznye aritmije pojavijo.
Prekata tahikardiya.Korotkie tek VT lahko horoshoperenositsya in ne zahtevajo dolgo lecheniya.Bolee epizodymogut povzroči hipotenzijo in SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain izbiro, vendar pa lahko druge effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Kot pervichnoydozy intravensko 1 mglignokaina na 1 kg telabolnogo nadaljnje pol, da dozyvvodyat ponoviti vsakih 8 - 10 minut, do največjega odmerka 4 mg / kg. To se lahko izvede na vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) je indicirano če ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Pomembno je razlikovati med resnično VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma običajno bezopasnogoposledstviya kontrakcije reperfuzijska ventrikularne kogdachastota neprevyshaet 120 v 1 min.
Ventrikularna fibrilacija.Nemedlennayadefibrillyatsiya potrebna. Če defibrillyatorne pripravljeni, morate nanestiudar pest na območju Evropske reanimacijo sovetapo serdtsa.Rekomendatsii predstavila naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy razvila v 15 - 20% primerov miokardnega infarkta, ki so pogosto v ozadju pa tyazhelogopovrezhdeniya LV in MV. Ponavadi onokupiruetsya jih ima v lasti. Epizodymogut last minute - ur in chastoretsidiviruyut. V mnogih sluchayahchastota prekata sokrascheniynevelika in aritmije horoshoperenositsya in ne zahteva zdravljenja. Naenkrat ko pogost pojav ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya popravek. Primeneniedigoksina veliko sluchayahpozvolyaet zmanjša srčni utrip, vendar aritmija dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodaron. Mozhnoprimenyat EIT, vendar le kraynihsluchayah možnem chastyeretsidivy.
Drugi supraventrikularne aritmiivoznikayut redki in obychnokupiruyutsya lastnik. Onimogut odgovoriti massazhkarotidnogo sinus. Ko otsutstviiprotivopokazany učinkovite b-blokatorji, ampak verapamilaprotivopokazano aplikacija. sleduetprimenyat ETI v slabih perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya in srčni blok

   Sinusovayabradikardiya (SAT), ki je pogosto vstrechaetsyav prvo urno infarkt, še posebej, če egonizhney lokalizacijo. Varnostni svet je zaradi nekotoryhsluchayah razvoj sprimeneniem opioidi. Ona mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii razvoj. V teh primerih sleduetnaznachat atropina v veno variira SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya dajanje celotnega odmerka 1,5 do 2,0 mg. Poleg tega je v času infarkta je SBobychno blagopriyatnympriznakom bolezni in robustno posebno obravnavo. Vredkih primerih je mozhetsoprovozhdatsya hipotenzijo. Priotsutstvii Reakcijsko atropinmozhet zahteva vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
Atrioventrikularni blok (AV-blok) I trebuetlecheniya stopnjo.
AV blokada II stopnja tipa 1 (Wenkebach) običajno razvije prinizhnem MI in le redko vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. Na svojem vozniknoveniisnachala morajo imenovati atropin, v bistvu je odsotnost pokazanaEKS.
AV-blok stopnja II-2 tipa (organskih bolezenskih) in skupno AV-blok yavlyayutsyapokazaniyami za postanovkielektroda za EX. Stimulyatsiyusleduet se izvajajo v primerih, ko serdtsayavlyaetsya počasen ritem povzroči hipotenzijo ali hudih kršitev SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy in prekati.
Asistolo lahko razvije posleAV blokada, dvo - ali trifastsikulyarnoyblokady ali EIT. Eslivnutrikardialny elektroda za etomumomentu nameščen neobhodimopopytatsya dobimo npr. Vprotivnom primeru nachinatnepryamoy srčno masažo, pribegnutk prezračevalne legkihi zunanja stimulacija.
Transvenous elektroda EKSsleduet nastavljen kot prej uzheobsuzhdalos na nalichiiprogressiruyuschey AV-blokade prirazvitii bi- ali trifastsikulyarnoyblokady. Mnogi dostop kardiologipredpochitayut subklaviji, vendar se je treba izogibati ali kadar provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. V teh pogledih sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya v akutnem obdobju MI,

   Aspirin.Prepričljivi podatki obeffektivnosti aspirin bylipolucheny v ISIS-2 sojenja, h kateri se je izkazalo, da je aspirin in SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug drugo. V tej študiji, h kateri je vključeno več kot 17 000bolnyh, prva doza in 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno žvečenje in aspirina v isti dozeproglatyvali. Smrtnost gruppebolnyh obdelamo z aspirinom bila 9,4% v primerjavi z 11,8% v gruppebolnyh prejme platsebo.Aspirin je učinkovito gruppes TLT in brez njega. Pri pregledu vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu učinek aspirina opazili umrljivosti dopolnitelnoeumenshenie 29% na 11,7% v kardiovaskularne umrljivosti in gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% v skupini, ki je 24 spasennyhzhizni 1000 obdelamo. V gruppelechenyh opazili neskolkobolshee številko nefatalnyhinsultov in neusodnih povtornyhIM.
Tam neskolkoprotivopokazany za naznacheniyuaspirina. To ne bi smelo biti primenyatpri prisotnost preobčutljivosti, krvavitev razjeda na želodcu, bolezni krvi in ​​jeter tyazhelomzabolevanii. Aspirin mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm pri bolnikih z astmo. Votlichie od TLT ne chetkihdokazatelstv odvisno mezhdueffektivnostyu in čas otpoyavleniya simptomov, dokler nachalalecheniya. Vendar aspirinsleduet dodeliti vsi bolniki kmalu po postanovkidiagnoza pošalil koronarnih patologija kakmozhno. Ti bolniki predstavljajo 85 do 95% vseh bolnikov z akutnim miokardnim infarktom.   
Antiaritmike. Bylopokazano tem lignokain mozhetumenshit FZhv pogostnost akutnega obdobja MI pa bistveno etotpreparat uvelichivaetrisk asistolo. Meta-analiza 14issledovany pokazalnedostovernoe uvelicheniesmertnosti med bolniki lechennyhlignokainom, v primerjavi s kontrolo takovoyv gruppe.V zato profilakticheskoeprimenenie to zdravilo ni priporočljivo.
b-Blokatorji. Bylopredprinyato številne študije poizucheniyu intravensko uporabo b-blokatorovv akutno obdobje MI. b-Blokatorji sposobnyogranichit velikost infarkta, umenshitkolichestvo usodne aritmije ioblegchit bolečine. ISIS-1 preskušanje, h kateri atenolol vvodilivnutrivenno 16.000 bolnikih vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 dni (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
To kaže študija chtov vklyuchenybolnye bila izpostavljena nizkemu tveganju. Združevanje, analizo 28 študij o uvedbi effektavnutrivennogo b-blokatorji, je pokazala absolutne umensheniesmertnosti za 7 dni z 4,3% na 3,7%, 6 shranjena chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 bolnikih v etoygruppe. Nejasno je, ali etoteffekt ohranjena pri bolnikih z več vysokimriskom.
Te študije so bile izvedene vdotromboliticheskuyu era. Tolkoodno veliko raziskav uporaba povnutrivennomu b-blokatorovbylo se izvajajo od leta nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih pomeni - TIMI-IIB.Odnako število opazovanj v Nembe ne zadostujejo za chtobydelat končno zaklyuchenie.Kak bodo razpravljali kasneje, b-blokatorji v akutnem obdobju infarkta mnogihstranah pogosto uporabljajo nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye b-pritahikardii blokatorji (v odsotnosti srčnega popuščanja), relativno visok krvni tlak, ali bolečina, ki ne izpolnjuje uvedbo ustrezno preveriti opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta te obravnave, prvo uporabo časa korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Nitrati. Meta-analiza uvedbe 10issledovany rannemuvnutrivennomu nitratov, skupno število udeležencev kotoryhsostavlyalo 2041 umensheniesmertnosti pokazala eno tretjino. Kazhdoeissledovanie bila majhna, le 329 registriranih letalnyhiskhodov. Čeprav rezultati bylidostovernymi in smiselno, so imelishiroky interval zaupanja. Vissledovanii GISSI-3 so preučevali tudi nitrati sposleduyuschim ivnutrivennoe dajanje transdermalno ihprimeneniem na 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti niso opazili. Etidannye otsenivatostorozhno zato, ker 44% bolnikov izkontrolnoy skupin tudi poluchalinitraty intravensko. IssledovanieISIS 4, kjer mononitrat naznachaliperoralno med akutno fazo in nadaljnje vtechenie mesecev, tudi pokazaloego učinkovitost. Prišlo je do pokazanoeffekta ESPRIM študija, h kateri se uporablja mol-sidomin, dušikov oksid donator. Vendar, kot vISIS-4 in ESPRIM ranneeprimenenie pogosto intravenozne nitrati vkontrolnoy sozdaetproblemy skupino pri ocenjevanju iheffektivnosti. Vse izlozhennoepozvolyaet pravijo chtoubeditelnyh podatke o uporabi nitratov polzerutinnogo Vostro obdobju im ni na voljo.
Kalcijevih antagonistov.Meta analiza študij poprimeneniyu kalcijevi antagonisti Vransko vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI obdobje. V akutni fazi mi netneobhodimosti primenyatantagonisty namen kalcija sprofilakticheskoy.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (zaviralci ACE). Zdaj horoshoizvestno da morajo primenyatna kasneje gospitalnometape bolnikov z emisijo snizhennoyfraktsiey (EF) ali srčnega popuščanja bolnyhs v zgodnji fazi (glej. Spodaj) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 in študija takzhekitayskoe CCS-1pokazali da ko zaviralci angiotenzinske konvertaze imenovanje prvega dne AMI umenshayutsmertnost v naslednjih 4 - 6 tednov vnebolshoy a pomemben stepeni.Odnako študija SOGLASJE-2 takogoeffekta niso opazili. To je posledica naključja mogloby Illit dejstvo, da lechenienachinali z intravensko vvedeniyapreparata. Sistematično analizissledovany o uporabi zaviralci ACE Vransko glede certifikata Otomi, da je obravnava teh preparatamiprivodit za ohranitev življenja 4,6 na1000 bolnikih. Čeprav je verjel, da je v je analiza podskupin nezanesljiv razlog za domnevo, da etaterapiya je še posebej pomembno za bolnyhgruppy visokim tveganjem, t.e.postupayuschih klinični kartinoySN ali ponovno infarkt. Verjetno uporabnost zavisitot ACEI razred drog. Sposobynaznacheniya zaviralci ACE, ki se uporablja vissledovaniyah predstavljeni v Tabela. 3.
Obstajajo različna mnenja Otomi imenujejo ali zaviralci angiotenzinske konvertaze vsi bolniki (ki nimajo kontraindikacij) prvi dan, ali začeti lechenielish določeno gruppahbolnyh in kasneje. Pomneniyu avtorji tega priročnika, uobeih strani imajo sereznyeargumenty. Seveda velja etipreparaty sledi esliklinicheskie manifestacije CH nonvanishing med obychnoyterapii.
Magnesia. Metaanalizissledovany na primeneniyumagnezii v Ami svidetelstvuetob posebnih koristi, ki jih odnakobolee nedavno študijo ISIS-4 nepotrjenih teh podatkov. Po obschemumneniyu raziskovalci rezhimprimeneniya magnezijevega oksida v ISIS-4 byloptimalnym ne, in še ni dovolj nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat tej aplikaciji dlyarutinnogo drog.

   Mnogiepatsienty hranili s simptomi sumljivih za AMI, vendar brezgotovinskih EKG znakov podemasegmenta ST ali blokade puchkaGisa nog, ki služijo za indikacijo TLB. Unekotoryh teh bolnyhrazvivaetsya nadaljevanju MI szubtsom Q (Q - MI), MI na drugih- brez zob Q (ne - Q - MI). Mnogimbolnym dal diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy del teh bolnikov vdalneyshem dal diagnozstabilnoy angino, ter v naslednjem diagnoze chastibolnyh Ne vsebuje navodila o porazheniiserdtsa. Zdravljenje bo odvisno od predpostavk otobosnovannosti nanalichie MI. Če bolnik ranshebyl njimi, če obstajajo chetkieizmeneniya segmenta ST in T val, vendar nepodem ST ali nastanek novega zubtsaQ če simptomov in klinicheskayakartina pričati ostromkoronarnom sindrom patsientasleduet skrbno opazovati, ponovno ustrelil EKG spremljanje aktivnostfermentov kri. Ko se to otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet imenuje aspirin irassmotret vprašanje in naznacheniigeparina b-blokatorji. Priretsidivirovanii bolečina grudnoykletke treba uporabiti nitrate, težke priori bolečine - opioidi. Eslibol nadaljuje ali povtoryaetsyanesmotrya za to zdravljenje, sleduetpodumat koronarne angioplastike intervencije sdalneyshey ilioperativnym.

Slika 2. Strategija otsenkiriska

Video: Shishkalov Dmitrij Mihajlovič, zdravljenje hipertenzivnih kriz (namestitev)

Ne - Q - MI

   Ne - Q - MI - etoim s značilne spremembe klinicheskoykartinoy in encimov, vendar ne Q-val na EKG. Pogostnost - Q -lH je 20-40% MI in mozhetuvelichivatsya spoštovanje do Q - IM.Eta variabilnosti lahko bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy z zdravljenjem in / ali boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya encimov.
primeri Hospital smrtnost vetih bistveno nižji Chempri Q - MI. Hkrati so napadi čas in pogostost dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh po vypiskiiz bolnišnico na ne - Q - MI nad smrtnostjo takchto po 3 - usklajena 5 let. Pogosto vyyavlyayutrezidualnuyu ishemije (50-70% večja kot pri Q - MI).
označevalci tveganja. Začetno ipersistiruyuschaya segmentaST depresija, zapleti v akutnem obdobju MI, angina infarktu sizmeneniyami EKG ponavljajoča MI inevozmozhnost opraviti obremenitveni test (preizkus z dozirano fizicheskoynagruzkoy) povezan z vysokoysmertnostyu. Limited stres test je treba opraviti, kot je na Q -lH, ampak bolj občutljivi ispetsifichnymi lahko bytstsintigrafiya talij in stres -EhoKG, ki zazna, izračunati in lokalizovatishemizirovanny miokard pribessimptomnom ne - Q - MI.
Zdravljenje.Bo ishemiyamiokarda nastala razviti Q - MI ilizavershitsya kot ne - Q - MI, stanetyasno le nekaj dneynablyudeniya. Tako je v pripostuplenii BIT ne sme delatrazlichy med bolniki dvumyagruppami. TLB osobennopokazana bolnikih z ST podemomsegmenta zaradi obshirnoyishemii čemer rezultatomokklyuzii koronarno arterii.Issledovaniya ISIS-2 in GISSI pokazaliotsutstvie priTLT zmanjšanje pri bolnikih z miokardnim infarktom in smrtnost v ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh so očitno ni proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii okluzije. Nedavna študija potrjuje TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitivno vliyaniyaprimeneniya TPA smrtnost ilivozniknovenie ponovni infarkt z non Q - MI.
Antitromboticheskayaterapiya aspirin oralno igeparinom intravenozno umenshaetchastotu povtornogoIM pojava in števila smrtnih primerov. TLTmozhet preprečevanje razvoja Q - bolnikov IMtolko z podemomsegmenta ST.
Dva majhna študije kažejo daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih zmanjšuje frekvenco, vendar ne vse, je treba ponovno IM.Odnako dalneysheeizuchenie to težavo, prezhdechem budetrekomendovan tega zdravila za uporabo v nobenem - CrCe MI. Posebne študije poprimeneniyu b-blokatorjev v ne-Q-IMne izvesti. Retrospektivnyyanaliz skupina bolnikov s študijami non-Q-MI vbolshih ne pozvolyaetsdelat nobene opredelennoezaklyuchenie.
Zgodnje invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya v prvih 48 urah -izuchalos študijskih TIMI IIIB.Nikakih razlik v urovnesmertnosti, pogostost ponovi IMili testa pozitivni stres prvič 6 tednih v primerjavi z bolniki, takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu terapijo doživeli dolgove.
O revaskularizacijskim sleduetdumat že, kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya spontano ishemije v koronarno sluchaepokazana. Katalizatorji so trenutno ni podatkov bolshihkontrolirovannyh raziskave, h kateri bi študiral dolgosrochnyyeffekt zdravljenja ali PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva pri bolnikih z ne-Q-MI iostatochnoy ishemije. ChTKAporazhennogo ieffektivna plovilo varno v smislu oblegcheniyastenokardii in retsidiviruyuscheyishemiii, vendar pa mnogi bolniki posleny-Q-MI kažejo mnogochislennyeili huda stenoza koronarnyhartery na kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo prekata

   RaspoznavanieIM pravica prekata je zelo pomembno, saj je lahko tudi proyavlyatsyaKSh. Vendar pa strategija zdravljenje prietom razlikuje od zdravljenje šoka, ki se pojavi zaradi tyazheloydisfunktsii LV.
Infarkt desnega prekata na mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy klinične triade -gipotenzii, jasne pljučne polja ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo tlaka pri bolnikih snizhnim MI. Dvižna ST spojnice V.⁴Z R bolshoyveroyatnostyu potrjuje diagnoz.Eto umik je treba odstraniti tudi v vseh primerih, če nedelaetsya rutinsko šok. Na voljo ipodema Q valov spojnice ST V._1-3 tudi podtverzhdaetdiagnoz.
Če so prav zheludochkaproyavlyaetsya hipotenzija in šok, je pomembno, da se ohrani pravogozheludochka tlaka. Zaželeno izbegatprimeneniya -opioidov vazodilatatorji, nitrate, diuretike iIAKF. V mnogih primerih je uvedba tekočine effektivnovnutrivennoe .Če to prvo sleduetvvodit raztopino hitro, npr soskorostyu 200 ml 10 min. Mozhetpotrebovatsya 1-2 lfiziologicheskogo raztopina pervyeneskolko ur egoobychno nadalje uvedli s hitrostjo 200 ml / ch.Vo infuzijski čas mora provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Če je srce povečala, medtem ko izpušni-metodelecheniya, mora dobutaminu dajati.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Ta kršitev ritmasleduet hitro popraviti, zato kakvklad atrij v ima prekata napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Podobno sleduetdeystvovat če razvivaetsyapolnaya transverzalni blokada.Neobhodimo stimulacijo obeihkamer. Tam somneniyaotnositelno učinkovitost TLT Bodite na desni ventrikel, vendar eenesomnenno vredno porabi prinalichii hipotenzijo. Alternativoyyavlyaetsya neposredno angioplastika, ki lahko privede tudi kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

diabetes mi ubolnyh

   Med bolnyhdiabetom ki razvije miokardni infarkt, obstaja visoka stopnja glikemičnega smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina namenjen umenshitdolgosrochnuyu smrtnost. Diabetne kontraindikacija kTLT celo prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie bolnik na gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh mora soblyudatpostelny režim za 12 - 24 ur BTEX ko vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Ko neoslozhnennomtechenii mozhetsidet bolnik bolezen v postelji do konca pervyhsutok, uporabite kahla stol, sam pa obstajajo umyvatsya.Vstat postelja ima lahko naslednji dan. Bolniki moguthodit stanovanje do 200 m in cherezneskolko dni do lestnitse.Pri prisotnosti HF, ali bolniki CABG mora sereznyharitmy soblyudatpostelny način več, in ihfizicheskaya dejavnost dolzhnauvelichivatsya postopoma, odvisno od tipa simptomatike istepeni miokardni škodo.

Trombozglubokih veno in pljučna embolija

   To oslozhneniyaposle otnositelnoredko izpolnjujejo za izjemo sostavlyayutbolnye s srčnim popuščanjem, dolgo časa so napostelnom način. Oslozhneniyamozhno preprečiti pomoschyugeparina. Če bi morali vsi takirazvivayutsya naznachatgeparin in nato oralnyeantikoagulyanty za 3-6 mesece.

Vnutrizheludochkovyetromby in sistemska embolija

   EhoKGpozvolyaet veliko sluchayahvyyavit intraventrikularno trombov, še posebej v velikem prednjem IM.Esli iliuvelichivayutsya strdkov so mobilni, so sleduetvozdeystvovat uporabo geparinas naknadno imenovanje oralnyhantikoagulyantov za 3 - 6 mesecev.

perikarditis

    Ostryyperikardit lahko zaplete techenieIM, manifestira bolečine grudnoykletke da lahko oshibochnoprinyat za ponavljajočo se MI ilistenokardiyu. Bolečina pa se razlikuje od akutne narave isvyazyu položaj idyhaniem telesa. Diagnoza se lahko bytpodtverzhden avskultacija shumatreniya perikardij. Če bolprichinyaet skrb sleduetnaznachat aspirinaperoralno velikih odmerkih ali intravensko, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili steroidov. Gemorragicheskiyvypot z tamponada neharakterendlya MI in je običajno povezana santikoagulyantnoy terapijo. Egomozhno prepozna po hemoragične EhoKG.Pri vypoteprovoditsya perikardiocenteza.

Pozdniezheludochkovye aritmija

   VT in VF, ki se pojavljajo v prvi dan bolezni, le v manjši meri uhudshayutprognoz. Če teh aritmiirazvivayutsya kasneje, se nagibajo kretsidivirovaniyu in vezan na tveganje smrti. Delno etoobuslovleno vir tyazhelympovrezhdeniem infarkt. V zvezi s tem je treba setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov anatomijo in funkcijo LV. Če etosdelat težko, vozmozhnyrazlichnye terapevtskih pristopov, ki so še vedno slabo razumejo. Syudaotnosyatsya uporaba b-blokatorji, amiodaron in antiaritmicheskayaterapiya pod kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. V nekaterih sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - defibrilatorja.

Postinfarktnayastenokardiya in ishemije

   Myagkayastenokardiya pojavlja pri bolnikih po miokardnem infarktu lahko horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu zdravljenje. Vnovvoznikshaya angina, osobennostenokardiya ostalo v rannempostinfarktnom raziskavi obdobje trebuetdalneyshego.
Učinek rutinsko primeneniyaizbiratelnoy PTCA po TLTsravnivali z rezultatamikonservativnogo pristop vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Iz tega lahko sklepamo chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii ali ne izboljša ali levega prekata funkcije nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu vlogo pri lecheniistenokardii ali retsidiviruyuscheyishemii izhajajo vsledstviereokklyuzii ali rezidualnogostenoza. To je lahko pomembna atrakcija aritmije, povezane spersistiruyuschey ishemija. Hotyaanaliz več issledovaniypokazal, da je prehodnost plovila oskrbuje infarkt pas yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda dobro je, ni pokazala, da je pozno PTCA proizvaja z tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii vpliva pozno prognozo.
CABG se lahko dokaže prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy druge načine. Onotrebuetsya in ko prikoronarografii označene stenozlevoy Glavni koronarnih stenozo arteriiili tri plovila nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo teh sluchayahuluchshaet napovedi.   

Otsenkastepeni tveganje, rehabilitacija, ivtorichnaya preprečevanjeOtsenkariska

   Pred vypiskoyneobhodimo določi prognozo, rešiti vprašanje dalneyshihissledovaniyah in pomoč vyborenailuchshey terapevtiches