Terapija, krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta

etiologija

Glavne vzroke krvavitve zgornjega gastrointestinalnega trakta in njihovo relativno frekvenco prikazano v tabeli 1.

Najpogostejši vzrok krvavitve zgornjega dela gastrointestinalnega trakta je erozivni in ulcerozni lezije na želodcu in dvanajsterniku. Dejavniki tveganja za krvavitve so starejši starost bolnikov (nad 65 let), kot tudi z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil. Na primer, sprejem teh zdravil v kombinaciji z anamnezo peptične razjede poveča tveganje za krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta v primerjavi s splošno populacijo je 17-krat.

Ločeno skupino krvavitve varic požiralnika in želodca. Običajno so opazili pri bolnikih s cirozo jeter, ampak se lahko pojavi tudi pri drugih bolezni, ki vključujejo portalne hipertenzije (zlasti trombozo portala ali vranice veno). Ti prispevajo k razvoju visokega tlaka v sistemu ven portala, velikega obsega varic, njihove erozirovanie (s sočasno refluksni ezofagitis), označena zmanjšanje delovanja jeter, nadaljevali zlorabe alkohola.

Kot redek vzrok krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta lahko delujejo angiodysplasia iz želodca in črevesja plovila (Osler-Weber-Rendujeva bolezen) anevrizma aorte pretrganje (Običajno v dvanajsternik) tuberkuloza in Želodčnih sifilis, poliadenomatozny hipertrofična gastritis (Menetries bolezen) tujek v želodcu, trebušna slinavka (Virsungorragiya) poškodba žolčnih vodov ali reže strukture vaskularna jetrne (Hematobilia) motenj koagulacije krvi (Npr odpoved fulminantni jeter, trombocitopenična stanje pri akutni levkemiji), in drugi.

klinika

Glavne klinične znake krvavitve v zgornjem delu prebavil (neposredni simptomov) so bruhanje krvi (Hematemeza) in črnega katranastega blatu (melena) (Tabela. 2).

bruhanje krvi običajno navedena znatno izgubo krvi obsega (500 ml), kar je praviloma vedno spremlja melena. Arterijska požiralnika krvavitev je značilno bruhanje s primesjo krvi nespremenjeni. Krvavitev iz varic je pogosto obilno in se kaže z bruhanjem s krvjo, temne barve češnje. Če imajo želodčna krvavitev kot posledica medsebojnega delovanja hemoglobina s solno kislino in tvorba klorida hematin bruhanju obliko "kava tla«. Vendar pa v hudo hypochlorhydria, kot tudi v primerih, ko je krvavitev v želodcu obilno, bruhanje ostanejo nespremenjene primesi krvi.

melena pogosto spremlja bruhanje krvi, vendar se lahko pojavi tudi brez njega. Melena je značilno za krvavitev razjeda na dvanajstniku, vendar se pogosto najdemo na visokem, ki se nahaja vir krvavitve, še posebej, če je dovolj počasi. V večini primerov, melena zaznali ne prej kot po 8 urah po začetku krvavitve, lahko obseg krvavitev iz 50-80 ml že dovolj za njegovega nastanka. Z manj obilno krvavitev, kot tudi upočasnjuje prehod črevesne vsebine cal pridobi črno barvo, ampak je urejena.

Ko je treba temne barve stola opozoriti na možnost psevdomeleny, da opazimo, ko prejme železa dopolnitev, bizmut, aktivno oglje, in jesti borovnice in črni ribez.

V hitra (manj kot 8 ur) vsebine tranzita skozi črevo in izgube krvi nad 100 ml krvavitve zgornjega dela gastrointestinalnega trakta je lahko prikazana s sproščanjem rdečih krvnih blata (Gematoheziya), ki se šteje za bolj značilno za krvavitev iz spodnjega gastrointestinalnega trakta. Približno 5% bolnikov z peptične razjede gematoheziya lahko edini klinični simptom razjede krvavitve.

K pogosti simptomi (posredni znaki), krvavitev iz zgornjega dela prebavil vključujejo splošna oslabelost, omotica, občutek hrup v ušesih in mrk, težko dihanje, palpitacije. V nekaterih primerih se lahko posredni znaki krvavitev iz prebavil pred videz melena in bruhanje s krvjo, ali v ospredju klinične slike. Če je izbira rdeče krvi v blatu zaradi krvavitev iz spodnjega prebavil, nato pa posredni znaki (srčni utrip, vrtoglavica, slabost, in drugi.) Pride po gematohezii, ne pred svoj videz.

Ocena resnosti

O resnosti krvavitve iz prebavil v prvih urah njenega razvoja je mogoče soditi po stopnja padca krvnega tlaka, Resnost tahikardije, Pomanjkljivost krožečega volumna krvi (Skp). Treba je opozoriti, da je znižanje hemoglobina zaradi hemodilucije, se začne, da razkrije le nekaj ur po začetku krvavitve. Ocena TUL primanjkljaj pomaga določiti indeks šok (SHI) pri metodi Algovera (definirana kot kvocient frekvenco pulza na velikost sistoličnega tlaka) (tabela. 3).

V odvisnosti od količine izgube krvi in ​​velikosti primanjkljaja BCC povrniti 3 stopnje resnosti akutnih krvavitev iz prebavil (zavihek. 4).

Diagnoza in diferencialna diagnoza

detekcija pri diagnosticiranju krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta in pojasnitev vzrokov pomoč skrbno anamnezo bolezni, npr odkrivanje prisotnosti v zadnjem peptičnega ulkusa, nesteroidna droge ali antikoagulanti, zlorabo alkohola (sindrom Mallory-Weiss) možnosti značilnost cirozo (ascites, palmarno eritem, hepato- in splenomegalija, ginekomastija), ali druge bolezni (kuperoza na kožo in sluznice sindrom Osler-Weber-rendu).

Pregled bolnikov s sumom na krvavitve iz prebavil se izvede dinamični nadzor laboratorijskih parametrov (koncentracije hemoglobina, hematokrita, eritrocitov in trombocitov, protrombina, fibrinogen, časa itd krvavitve)., Je potrebno za določitev krvna skupina in Rh faktor izvedena Kompleks instrumentalna preiskava, je cilj, da ugotovijo izvor krvavitve.

Če bolnika bruhanje krvi in ​​melena, izvajati predvsem esophagogastroduodenoscopy, ki bi moralo biti mogoče v sili, saj je pravočasnost ugotoviti vir krvavitve je pogosto odvisna prognoza bolnika. Predobdelava z nazogastrično potrdi prisotnost krvi v želodčne vsebine. Treba je opozoriti, da je pomanjkanje krvi v izpiranje želodca ne izključuje možnosti krvavitve (na primer, lokalizacija vira krvavitve v distalnem dvanajstnika).

Endoskopija omogoča, da preverijo izvor krvavitev iz zgornjega dela prebavil, v 70% primerov. Glede na endoskopske ugotovitvah pri bolnikih z peptične razjede izločajo aktivna in ročna gastrointestinalne krvavitve (Tabela. 5). Po drugi strani pa lahko akutne krvavitve manifestira kot brizgalni endoskopsko arterijsko krvavitev (tako imenovani tip Forrest la), krvavitev s počasnim sproščanjem krvi (tip Forrest Ib), krvavitev s počasnim sproščanjem krvi iz sosednje trombusa. Ugotovilo je označen krvavitve endoskopskega detekcijo tromb ali površinskih krvnih strdkov v bazi ulkusa z vidno non-krvavitve vidnega odseka žile (tip Forrest II). V nekaterih primerih (Forrest tipa III) z endoskopijo pokazala erozijski in ulcerozni poškodb že brez znakov krvavitve, je potekala (sl. 1-5).

Endoskopskih spremembe nam omogočajo, da presodijo tveganja zgodnjega ponavljajočim krvavitve (tab. 6).

Če ni mogoče prepoznati endoskopijo krvavitev vir, ki se uporablja angiografijo in scintigrafija zmožna zaznati, na primer o angiodysplasia prisotnost.

zdravljenje

Splošni principi zdravljenja bolnikov z akutno krvavitvijo v zgornjem delu prebavil pomeni takojšnjo hospitalizacijo pacienta za operacijo, ki je najbolj hitro okrevanje BCC preko počivališča intravenozno kateter in kasnejšo ogromen dajanju tekočine lastni hemostatično terapija, uporaba sveže zamrznjene plazme in trombocitov v prisotnosti motenj koagulacije.

Splošna načela

konzervativno zdravljenje bolnikov

krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta

l SILI hospitalizacija

l Restavriranje skp

terapija l hemostatična

l transfuzijo

Izračun odmerkov krvi (500 ml)

v skladu s formulo: n = 10 x,

kjer je x - začetna vsebnost

hemoglobina vg%)

l Zdravila

H₂-blokatorji

zaviralci protonske črpalke

traneksamska kislina

sekretin

somatostatina

transfuzijo krvi izvedena s šokom pojavi, in ko se hemoglobin pade pod 100 g / l. Če je slika šoka, nadaljnjih 4 enot krvi, in na nadaljevanje krvavitev po začetnem postaje - še 2 odmerka.

Učinkovitost uporabe H₂-blokatorji in protonske črpalke za zdravljenje krvavitev iz prebavil je trenutno ocenjena protislovna. Vendar pa glede na sposobnost teh zdravil poveča želodčni pH, njihova uporaba je mogoče upravičiti na razjede krvavitve. Ranitidin dajemo z infuzijo ali bolus 50 mg (famotidin - 20 mg) vsakih 6-8 ur, omeprazol - intravensko v odmerku 40 mg na dan.

Pri zdravljenju krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta je mogoče uporabiti tudi traneksamska kislina (Intravensko v odmerku 10-15 mg na 1 kg telesne teže) - pripravo ob antifibrinolitičnih aktivnost, ki inhibira vezavo aktivatorja plazminogena in plazmina do konverzije fibrina.

Pri zdravljenju erozivnega in ulcerozni krvavitev (tip Forrest Ib) daje dober aplikacijo učinkom sekretin ali somatostatina. Sekretinskih se daje intravensko v izotonično raztopino natrijevega klorida ali 5% raztopino fruktoze v odmerku 800 ie (ali 12 enot na 1 kg telesne mase) na dan, pospešuje hemostazo v 80-95% primerov. Somatostatina apliciramo skozi kontinuirano infuzijo v odmerku 250 ug / h. Trajanje sekretinskih in somatostatina mora biti najmanj 48 ur.

Detekcija z endoskopsko dokazano aktivno ulceroznega krvavitve (inkjet ali počasno sproščanje krvi) služi kot indikacijo za uporabo Endoskopski zaustavitev krvavitve, da v takih primerih so učinkoviti pri zmanjševanju tveganja za ponavljajoče se krvavitve, umrljivosti, pogostosti nujnih operacijah.

Najpogosteje uporabljajo različne metode termično endoskopsko hemostazo temelji na dejstvu, da se delovanje visokih temperaturah vodi do koagulacije tkiva proteinov, stiskanje svetlino in zmanjšanega pretoka krvi. Te metode vključujejo lasersko terapijo, multipolarne electrocoagulation, thermocoagulation. Z namenom hemostatične uporablja tudi za injiciranje različnih razjed Sklerozirajoča in vazopresorje (Epinefrin raztopine, polidokanol, etanol, itd). Postopek po izbiri v endoskopsko zdravljenje krvavitev razjede se sedaj šteje electrocoagulation, thermocoagulation, injekcija Sclerotherapy in kombinirana uporaba thermocoagulation in injekcijske skleroterapijo.

V primerih, ko se endoskopske metode ustavijo neučinkovito ulkusa krvavitvi (krvavitev nadaljuje ali stabilizacijskih hemodinamskih in koncentracijo hemoglobina potrebuje več krvi v 6 doze dnevno), zatekanja k kirurško zdravljenje. Ko se pogosto uporablja dvanajstnika selektivni proksimalni vagotomy (SPV) s šivanjem krvavitve plovilo, razjede želodca - Operacija želodca Billroth-I ali izrezu razjed v kombinaciji s SPV. Alternativa konvencionalne kirurške metode zdravljenja so laparoskopsko operacijo, skupaj z nižjimi stopnjami umrljivosti in zdravljenja obnovitev manjše časovne po operaciji.

Pri visokih operativnega tveganja se lahko uporablja angiografskih zdravljenja Z infuzija vazopresina in embolizacija. Arterijska infuzijo Vazopresin povzroča vazokonstrikcijo in vodi do prenehanja razjede krvavitve v 50% primerov. Embolizacija materiala (npr absorpcijske želatina gobica) uvedemo v arterijo krvavitve skozi kateter.

Zdravljenje bolnikov s krvavitvijo

varic

Da bi preprečili nastanek ali rast simptomov jetrne encefalopatije Vsebnost omejitev beljakovin v prehrani do 40 g na dan, ki se daje laktulezu notranjost (10-20 ml na dan) in v obliki klistir (2-krat dnevno), neomicin (1,0 g 4-krat dnevno peroralno).

Uporablja se za zaustavitev krvavitve vazokonstrikcijskih droge (Vazopresin, terlipressin, somatostatin, oktreotid). Vazopresin najprej dajemo intravensko (20 min) v odmerku 20 U na 100 ml 5% raztopine glukoze in nato preklopi na počasno infuzijo zdravila z injiciranjem za 4-24 ur s hitrostjo 20 enot v teku 1 h, da ustavi krvavitev. Kombinacija vazopresina z nitroglicerina lahko zmanjša resnost sistemskih stranskih učinkov vazopresina. Triglitz vazopresin sprva uporablja kot bolusna injekcija v odmerku 2 mg in nato 1 mg intravensko vsakih 6 ur.

Z majhno količino krvavitev iz varic in stabilnih hemodinamičnih parametrov je primerno endoskopska Sclerotherapy. Paravasal ali intravazalnoe dajejo sclerosants (polidokanol ali etoksisklerola) pospešuje hemostazo več kot 70% bolnikov.

Ko masivna krvavitev pri opravljanju sklerozacijo je nemogoče, zaradi slabe vidljivosti, se zatečejo k balon tamponada požiralnika variceal vozlišča preko sonde Sengsteykena-Blakemore ali (za lokalizacijo krčne žile v predelu trebuha fundal) sondo Linton-Nahlassa. Sonda določi za obdobje, ki ni daljše od 12-24 ur. Dober učinek je mogoče dobiti pri večini bolnikov, vendar so nekateri bolniki po odstranitvi sonde možna nadaljevanja krvavitve.

Nezmožnost zaustavitev krvavitve varic, njegova hitra ponovitev bolezni po začetnem hemostazo, kot tudi potreba po velikih odmerkov konzervirane krvi (nad 6 odmerki več kot 24 ur) znaki za kirurško zdravljenje. Ko cirozo razreda A in B bolj pogosto uporablja Childe bypass operacijo, pri ciroza P - transsection požiralnik.

umrljivost z variceal krvavitev v veliki meri odvisen od funkcionalnega stanja jeter in cirozo doseže P s Childe 50%.

preprečevanje

Preprečevanje krvavitev iz zgornjega dela prebavil vključuje pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni, ki jih lahko zapletena zaradi krvavitev iz prebavil. Torej, imajo antiulkusno terapija izkoreninjenje To zmanjšuje verjetnost ponovitve peptičnega in s tem zmanjša pojavnost razjed krvavitve.

Treba je upoštevati strožje indikacije za zdravila, ki imajo škodljive učinke na želodčne sluznice (zlasti, nesteroidnih protivnetnih zdravil, antikoagulantov). Preventivno dajanje misoprostol, H₂-blokatorji ali zaviralci protonske črpalke To zmanjšuje nevarnost poškodb pri zdravilih sluznice želodca in dvanajsternika. Na tveganje "stresnih" razjede (na primer pri skupnih opekline, nevrokirurških operacij), je priporočljivo uporabiti antacidi.

Preprečevanje krvavitev iz varic se zniža na pravočasno dostavo bypass operacijo (Zlasti transyugulyarnogo intrahepatično portosystemic ranžiranje) ali Sclerotherapy, zmanjšuje tveganje za nastanek teh krvavitev. Z preventivni namen je prikazan tudi uporabo majhnih odmerkov B-blokatorji ali nitrati, zmanjšanje tlaka v sistemu portala.

2. Kitsenko EA Klinično in medicinsko zdravljenje pri bolnikih s portalno hipertenzijo. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Novosti v diagnostiki in zdravljenju hude zgornjih prebavil krvavitev aktualnih tematikah v gastroenterologijo in hepatologijo (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990- 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. V zgornjem delu prebavil krvavitev Nedavni napredek v gastroenterologijo (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - London - Madrid - Melbourne - New York - Tokio, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner PK. Želodca in krvavitev. Simptomi in znaki, diagnostika, terapija. Hoechst Meducation Update. - Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. V zgornjem delu gastrointestinalnega krvavitev Najnovejši napredek v gastroenterologije (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - London - Melbourne - New York, 1990- 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipressin: REMESTIP (Ferring)

merila

(Pravilni odgovori so lahko več)

1. Kateri od teh dejavnikov prispeva k razvoju krvavitev iz erozivnim in ulcerozni poškodb na želodcu?

A. Visoka izločanje klorovodikove kisline.

B. starost bolnika.

B. Sprejem nesteroidnih protivnetnih zdravil.

D. Prisotnost sočasno refluksnega ezofagitisa.

D. Prisotnost dvanajstnika refluksu žolča.

Pravilni odgovori: B, C.Tveganje za krvavitev iz prebavil je pri starejših bistveno povečala, še posebej, če pri tem nesteroidna protivnetna zdravila.

2. Kateri od teh dejavnikov prispeva k razvoju krvavitev iz varic?

Visoka stopnja portalne hipertenzije.

B. Pomemben velikost varic.

B. Prisotnost sočasno refluksnega ezofagitisa.

G. Razpoložljivost replikacije hepatitis označevalcev B ali C.

D. Prisotnost sočasno gastropatije jeter.

Pravilni odgovori: A, B, C.Pojav krvavitev iz varic prispevati k visoki stopnji portalne hipertenzije, velikega obsega varic, njihove erozirovanie (s sočasno refluksnega ezofagitisa), močan padec funkcionalno aktivnost jeter, nadaljnji zlorabe alkohola.

3. Kateri dejavniki odvisno od barve izbljuvkov v prebavnem krvavitve?

A. Od lokalizacijo vira krvavitve.

B. Od tega, kako hitro krvavitve.

B. Iz sprejemanju določenih zdravil.

G. Stanje motilitete gastrointestinalnega trakta.

D. Stopnja izločanja klorovodikove kisline.

Pravilen odgovor: A, B in D.Barva izbljuvka v gastrointestinalne krvavitve določa lokalizacijo vira krvavitve (požiralnika, želodca), stopnjo razvoja, stopnjo izločanja klorovodikove kisline (na obsežne krvavitve in hude hypochlorhydria veznim hemoglobina s klorovodikovo kislino ne pride in tvorba klorovodikove hematin vsiljene bruhanju barva "mleto kavo", ne bo).

4. V nekaterih primerih, krvavitev razjedo priporočljivo izvajati endoskopsko hemostazo?

A. Z aktivno curka krvavitve iz razjede.

B. aktivna počasno krvavitve iz razjede.

B. Če je vidne krvne žile v dnu razjede.

G. Če krvni strdek v dnu razjede.

D. V vseh teh primerih.

Pravilen odgovor: A, B, C.Obnaruzheniepri endoskopsko potrjeno aktivno (ink jet ali počasno) ulkusno krvavitve in je viden na dnu posode razjed prič veliko tveganje rebleeding pojava in služi pokazaniemdlya endoskopske hemostaze. vozobnovleniyakrovotecheniya tveganje v prisotnosti tromb v dnu razjede je majhna, zato je endoskopicheskiygemostaz v tej situaciji ne izvajajo.

Prijave do članka

Sl. 1. arterijska krvavitev iz želodčne razjede (tip ForrestIa).

Sl. 2. krvavitev iz želodca z pilorusa medlennymvydeleniem krvi (vrsta Forrest Ib).

Sl. 3. trombusa baze razjed (tip Forrest II).

Sl. 4. vidni del žile v ulkusa (tip ForrestII).

Sl. 5. Želodčna razjeda brez znakov sveže krvavitve (tip ForrestIII).