Terapija moderen pristop do antitrombotični zdravljenju akutnega koronarnega sindroma brez obstojna ST elevation st: priporočila American College of kardiološkem / American Heart Association in Evropskega združenja za kardiologijo (september 2000

Akutni koronarni sindrom brez segmenta stoykihpodemov ST: opredelitev (Glej sliko) Onalichii CHD poslabšanje sprva ocenjeni na podlagi ponderiranja simptomovzabolevaniya. V mnogih primerih, diagnoza dokončno udaetsyalish po nekaj urah ali dneh opazovanja, ko postane jasno naskolkoklinicheskaya sliko, povezano s prisotnostjo koronarne bolezni, miokardni nekroze, če ikakovy približna velikost lezije prišlo. Identifikacija miokardesvidetelstvuet nekroza miokardnega infarkta (s pojavom patološkega Q-val ali brez nje). Priotsutstvii povečanje miokarda nekroza označevalcev Krvni (priporočeno raven diagnostični ihotsenki in čas so podani v tabeli. 1), ko se novi zobci Q na EKG ni tvorjena s poslabšanjem simptomov asvyaz CHD ni dvoma, razstavljena NS.NS diagnoze in akutnega miokardnega infarkta združimo v konceptu ACS. Na koncu, boste morda ugotovili, da so simptomi niso byliproyavleniem CHD poslabšanje. Sprva ovrednotiti verjetnost njihovega vzaimosvyazipomogayut znakov, navedenih v tabeli. 2. Podrobnejši povzetek voprosovdifferentsialnoy diagnoze presega namen tega poročila.
Slika. Sodoben koncept ostryhkoronarnyh sindromov (vzeti iz [1], spremenjen)

Ob istem času, lechenieneobhodimo neželenih izidov chtobypredupredit antitrombotični bolezen začeti čim prej, brez čakanja na diagnozo polnostyuopredelitsya. Kako izbrati antitrombotične poseg v sklinicheskoy sliki bolnikov akutne ishemične bolezni srca (akutni koronarni sindrom)? Zdaj je verjel, da etomozhno opravi na podlagi preprostega in široko diagnosticheskogometoda - 12-kanalni EKG. Odvisno od ugotovitev EKG bolnyhrazdelyayut vsi tisti, ki v povezavi s poslabšanjem CHD pojavila (ali mozhnopredpolozhit ki se je pojavila) trajno segmenta ST premik navzgor otizoelektricheskoy linijo, in tiste, ki nimajo take spremembe. V pervomsluchae govori o ACS izboklina (ali dviga) segmenta ST, v drugem - o OKSbez obstojno elevacijo ST.

• Pojav trajnega povišanja ST-segmenta na EKGobychno kažejo vztrajno zamašitev večjih epikardialnoykoronarnoy arterije. V teh primerih je prisotnost miokardnega infarkta je običajno ni dvoma, chtochasche vse potrjena pozneje. Ta oblika se običajno imenuje ACS takzheIM z zvišanjem segmenta ST. Glavni cilj zdravljenja v teh primerih yavlyaetsyaskoreyshee maksimalno popolno in stabilno obnovitev koronarnoyarterii prehodnosti (zdravilno - trombolitično terapijo ali mehanska -procedure angioplastika in / ali vstavitvijo žilne opornice).
• V odsotnosti obstojne dviga STna EKG segment, ko zaradi poslabšanja simptomov koronarne srčne bolezni pojavile (ilimozhno domnevamo, da se pojavili) druge spremembe končni chastizheludochkovogo kompleks (kratka epizode dvižna segmenta ST, prehodna ilisohranyayuschiesya ST depresija segmenta, zamenjavo ali pseudonormalization raneeotritsatelnyh zob T) ali novi QRS so se pojavili kompleksne spremembe, glavni cilj zdravljenja je zmanjšati resnost aktivne postavitev iduschihprotsessov trombov koronarne arterije. Končna diagnoza z ubolnyh Ta oblika ACS obychnoyavlyaetsya NP ali miokardnega infarkta (pogosto brez tvorbi patološke zoba Q), to imenujemo kotoryypri infarkt brez ST segmenta dvigne. Tako je, v smislu obostreniiIBS "ACS brez trajnega povišanja ST-segmenta" in "NP / brez MI (odporni) elevacijo ST" So sinonim.

Tabela 1. Markerji miokardnega nekroze priporoča za odkrivanje prisotnosti miokardnega infarkta [1, 2, 3]

Tabela 2. Verjetnost, da isimptomy simptome akutnega koronarnega sindroma, s poslabšanjem ishemične bolezni srca rekomendatsiiAKK / AAC [1]

sindrom Antitrombotično zdravljenje ostrogokoronarnogo brez obstojna

Nadmorska višina segmenta ST - poseg, ki vpliva na napoved
I. Obschiepodhody ocenjevanje predlagala, da se široki pristopov primeneniyuklinicheskie, je pomembno vedeti, kateri podatki so temelji. Zato pripredstavlenii priporočila po skupinah ACC / AHA strokovnjakov in CEC razvili skupaj s podrobno razpravo o dejstvih stepeninadezhnosti ocenjuje dokaze, na podlagi katerih so bile imenovane ali inyepolozheniya: A (Visoko) - dokazi, pridobljeni v številnih randomiziranih kliničnih raziskavah, ki vključujejo veliko število pacientov, ali v rezultatemetaanalizov;
B (vmesni) - dokazi pridobljeni vnebolshom vključno randomiziranih kliničnih raziskavah, ki vključujejo bolniki maloechislo ali s skrbnim analiza študij nerandomizirani iliregistrov namenjenih za opazovanje;
V (naiboleenizkaya) - je soglashenieekspertov podlaga za priporočila.
Posegi, ki so priporočene za zgodnje (akutno) zdravljenje AKS brez obstojnih rast segmentaST
1. je treba hitro začeti antitrombotsitarnoelechenie. Prva izbira sredstvo acetilsalicilno kislino (aspirin) .EE bo neomejeno delo (ob predpostavki življenje) [raven dokazov A].
2. tienopiridina (tiklopidin ali klopidogrel) je treba uporabiti pri bolnikih, ki niso sposobnyhprinimat aspirin, ker giperchustvitelnosti ali resni stranski učinki sostorony prebavila [raven dokazov B-ekspertovEKO po stopnji klopidogrel dokazov b].
3. Kantitrombotsitarnym drog (aspirin in derivata tienopiridina) sleduetdobavit antikoagulyaty parenteralno (intravensko infuzijo podkozhnoinektsii UFH ali LMWH) [nivoja B- dokazi po mnenju strokovnjakov EKO za LMWH urovendokazatelstv A].
4. blokatorji PGR llb / llla rekomenduetsyaispolzovat poleg aspirinom in nefrakcioniranim heparinom intravenske infuzije pri bolnikih z miokardno ishemijo sprodolzhayuscheysya ali druge znake visokih riskaneblagopriyatnyh rezultatov (tabela. 3 in 4), ter v primerih, ko planiruetsyavypolnenie CHRM. Za te namene odobrene eptifibatida in tirofibanom [urovendokazatelstv A]. Abciksimab se lahko uporablja za 12-24 ur v naslednjih 24 urah, ko načrtuje izvedbe CHRM [dokazov nivo].
Posegi ne rekomenduemyeAKK / AAC
1. intravenska tromboliza ubolnyh brez akutne obstojne dvigom spojnice ST, izolirani ali zadnegoIM predvidoma na novo oblikovana blokada levokračnim blok [A urovendokazatelstv].

Tabela 3. Tveganje smrti in brez smrtnega miokardnega infarkta ubolnyh NS kratkotrajno sledi: ACC / priporočila AHA [1]

Tabela 4. tveganja smrti ali miokardni smertelnogoinfarkta bolnikih z NS kratkotrajno sledi: rekomendatsiiEKO [2]

Tabela 5. Priporočila ACC / AHA poispolzovaniyu antitrombotično zdravljenje bolnikov z AKS brez trdovratno podemovsegmenta ST [1].

Tabela 6. nekretnine klinicheskogoispolzovaniya ločene Antitrombotiki: ACC / priporočila AHA (vzyatoiz [1], kakor je bila spremenjena)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Aspirin (atsetilsalitsilovayakislota) je treba uporabiti pri vseh bolnikih z AKS ali ga klinicheskimpodozreniem brez kontraindikacij. On se šteje protivopokazannymv primere nestrpnosti in alergije (predvsem kaže v videbronhialnoy astmo), z aktivno krvavitvijo, hemoragična diateza, hudo nezdravljeni hipertenziji, aktivno čira na želodcu, in takzhenalichii kateri koli drug pomemben vir prebavil ali mochepolovogokrovotecheniya. Pri uporabi neželeni učinki nizke odmerke storonyzheludochno trakta (v glavnem slabost in dispepsija) dostatochnoredko pojavijo. Bolniki prej neobdelano aspirin, mora biti prvi odmerek boleevysokoy (160-325 mg kot ACC / AHA strokovnjakov 250-500 mg porekomendatsii EKO priporoča). Prvi odmerek preparatanado čimprej določi v primeru suma koronarne poslabšanja bolezni arterij, medtem ko je treba acetilsalicilno kislino konvencionalna tableta (ni pokrytuyukishechnorastvorimoy plastike) žvečenje pred zaužitjem boleebystrogo za odsesovanje. Priporočeni vzdrževalni odmerki - 75-160 (ACC / AHA) ili75-325 (ACC / AHA, eko) mg peroralno brez žvečenja, 1-krat dnevno. Čeprav dlitelnostprimeneniya aspirin pri bolnikih z UA / miokardnim infarktom brez vztrajnega ST-segmenta študije nadmorske višine vkontroliruemyh ni presegel 2 leti, je verjel, da je njegova sleduetprinimat za nedoločen čas, razen v primerih, ko je v teku lecheniyavoznikli kontraindikacij.
Zanimivo je, da ob ssoobscheniyami slabo zmanjša vazodilatacijsko učinek inhibitorjev APFpri hkratne uporabe aspirin strokovnjakov ACC / podatki o rezultatih AHA obotsutstvii vplivajo na to potencialno škodljivega interakcijo naklinicheskuyu vsako učinkovitosti izpreparatov.
Tienopiridina derivati ​​(tiklopidin, klopidogrel)Priporoča se za uporabo v primerih, kadar je aspirinprotivopokazan.
Glavna pomanjkljivost tiklopidina iklopidogrelya je počasen povečanje učinka antitrombotičnem (vtechenie nekaj dni), zaradi česar te proizvode, neprimerne za zgodnje poslabšanj (akutni) zdravljenja ishemične bolezni srca. Torej, če v začetni fazi ne more dodeliti zabolevaniyaaspirin, skupaj z začetkom sprejem enega od proizvodnyhtienopiridina priporočajo uporabo heparina. Za hitrejše ukrepanje dostizheniyaantitrombotsitarnogo ponudbo najprej sprejeti višjo dozupreparatov (500 mg tiklopidin ali klopidogrel 300-600 mg), odnakoeffektivnost in varnost tega pristopa niso ovrednotili v študijah krupnyhklinicheskih dovolj.
Wide neželeni učinki zahtevek tiklopidinaprepyatstvuyut: s strani gastrointestinalnega trakta (driska, bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje), alergijske reakcije, nevtropenija (približno 2,4% bolnikov, huda pri 0,8% primerov), v redkih primerih, TTP. Ko naznacheniitiklopidina predlogi za analizo krvi z določitvijo soderzhaniyaneytrofilov trombocitov in vsaka 2 tedna v prvih 3 mesecih zdravljenja. Neytropeniyaobychno izgine 1-3 tednov po prekinitvi zdravila, ko trebuetsyanemedlennoe TTP transfuzijsko izmenjava plazma.
Klopidogrelperenositsya bolje kot tiklopidin, in njegova velika prednost yavlyaetsyaznachitelno manjše tveganje za nevtropenijo. Vendar posledneevremya obstajajo poročila o posameznih primerih TTP v prvem 14 sutposle začetek jemanja zdravila. Rezultati študije CAPRIE, izvedemo nabolnyh z ishemično kapjo, nedaven miokardni infarkt ali ateroskleroze simptomamiperifericheskogo navede, da je klopidogrel v Meren manjša aspirina v sekundarno preprečevanje zapletov ateroskleroze in mozhetbyt jo rahlo presega. Vendar dovolj podatkov krupnyhklinicheskih študije o uporabi klopidogrela pri bolnikih z ACS bezstoykih razcvet segmenta ST še.
Dlyauvelicheniya učinkovitost zdravljenja zdi smiselno združiti droge srazlichnym mehanizem delovanja antitrombocitnimi (aspirina z tiklopidina iliklopidogrelem), vsaj v zgodnjem obdobju po koronarnih arterij poslabšanja bolezni v bolnyhvysokogo nevarnosti ali ko je ACS razvil zaradi stalnega sprejem aspirina.Ne dvomim, da sočasna uporaba aspirina in tiklopidin Med 1 mesec po namestitvi endovaskularnih protez (stenta) v koronarnyearterii povezan z nižjo incidenco trombotičnih zapletov chemizol o uravnoteženi uporaba aspirina ali kombinacije s nepryamymiantikoagulyantami. V zadnjem času se je izkazalo, da je vstavitvijo žilne opornice koronarnyhartery kombinacija aspirina in klopidogrela ni tako učinkovita, kot tiklopidina egokombinatsii s, vendar je bolje prenašajo. Na žalost, OKSeffektivnost in varnost tega pristopa niso ovrednotili v študijah krupnyhklinicheskih dovolj. V bližnji prihodnosti pojav rezultatovissledovaniya CURE, ki lahko zagotovi odgovore na nekatera vprašanj, povezanih z ispolzovaniyaklopidogrelya v UA / miokardnega infarkta brez obstojne dvigne segmentaST.
intravensko injekcijo blokatorjev GPRIIb / IIIa poleg aspirinom in nefrakcioniranim heparinom rekomenduyutrassmotret intravenozno infuzijo pri bolnikih z obstojnimi (obnovljive) znaki ishemije miokarda ilidrugimi visokim tveganjem za neželene izid bolezni kot tudi Vsluchae ko izvršitev CHRM načrtovano. S so zgodnje zdravljenje akutnim koronarnim sindromom brez študij ST-segmenta stoykihpodemov s pozitivnimi rezultati srečal z nabolnyh dolgotrajnemu trudu angine v mirovanju, ki se je razvil v naslednjih 12-24 chi združuje z ishemičnih sprememb EKG ali povišane ravni krvnega markerovnekroza infarkta.
V številnih študijah so bolniki z UA vypolnennyhna ali vsebujejo veliko število takih bolnikov, je pokazala, da je uporaba zaviralcev PGR IIb / IIIa vodi do manj zapletov, povezanih z CHRM (angioplastika in / ali vstavitvijo žilne opornice v koronarnih arterijah) .Tirofiban in eptifibatid so se izkazali tudi za učinkovito bolnikih z UA / MI bezstoykih dvižne ST spojnice, le majhen del, ki med postopki revaskularizacije infuziipreparata živila (študijski PRISM iPRISM-plus z tirofibanom se opravljanje s eptifibatida). Z analizo razpoložljivih podatkov se strokovnjaki ACC / AAC ugotovila, da blokirajo pojavnost IIb / IIIa GPR effektivnoumenshayut neželenih izidov v začetku leta (akutni) medikamentoznomlechenii bolnikih z UA / miokardnim infarktom brez trajnega povišanja ST-segmenta in polozhitelnoevliyanie poveča v primerih, ko zaradi stalnega uvajanja preparatovvypolnena CHRM. Številne študije (PRISM, PRISM-PLUS, zajemanje, Paragon B), je pri bolnikih z visokim tveganjem, dodatno zmanjšanje chislaneblagopriyatnyh rezultati, ko dodamo k standardni antitromboticheskomulecheniyu blokerjev PGR IIb / IIIa je zlasti izrazito na začetku povyshennomurovne srčno troponin v krvi.
Na podlagi podatkov naimeyuschihsya v ACS brez obstojna razcvet segmenta ST strokovnjakov ACC / AASrekomenduyut tirofibanom uporabe in eptifibatidom tako z medicinskega lecheniizabolevaniya, ali v kombinaciji s postopki CHRM, medtem ko abtsiksimabschitayut prikazane le v povezavi s CHRM ali ko bo potekala CHRM v naslednjih 24 h. ker pa je bila izvedena neposredna primerjava drugačna preparatovblokatorov PGR IIb / IIIa, reči, katera je bolj učinkovita, je nemogoče.
Če nameravate CHRM, je treba ustvariti intravenski infuziyublokatora PGR IIb / IIIa naprej invazivnih posegov v vremyani in v naslednjem 12 (abciksimabom) - 24 (tirofiban, eptifibatid) ch.Dlitelnost uvedba PGR adrenergičnih receptorjev IIb / IIIa, da CHRM v študij, opravljenih na bolnikih z NP / infarkt brez ST spojnice obstojnih dvigal, bylasleduyuschey:

• z uporabo abciksimab - 18-24 ur (CARTURE- študijske bolnikov z UA, odporna na standardno terapijo, vključno z aspirinom, intravenozno infuzijo UFH) -
• z uporabo tirofibanom - 48 ur (PRISM-PLUS- študija pacientov v prvih 12 urah po dolgem počitek pristupastenokardii v kombinaciji z ishemično spremembe na elektrokardiogramu ali povyshennymurovnem skupnih CK ali CF frakcij) -
• uporabi eptifibatida - 72 ur (študijski PURSIUT- bolnikov v prvih 24 urah po pristupastenokardii dolg počitek v kombinaciji z ishemično spremembe na elektrokardiogramu ali povyshennymurovnem CPK MB frakcije).

Aspirin v kombinaciji z blokatoramiGPR IIb / IIIa uporabimo v vseh raziskavah, nefrakcioniranega heparina - v bolshinstveiz njih. Nekateri podatki kažejo, da brez UFH pozitivnega vliyaniepreparatov ta skupina v pogostosti neželenih izidov suschestvennoumenshaetsya ali izgubljen. Pri izvajanju CHRM je treba upoštevati, da so PGR fonevvedeniya adrenergičnih receptorjev IIb / IIIa za dosego želenega FAA zahteva boleenizkie kot običajen odmerek UFH. Da bi zmanjšali gemorragicheskihoslozhneny tveganja ECO strokovnjaki priporočajo omejuje velikost intravenski bolus NFGdo 70 U / kg in si prizadeva za podporo FAA na ravni 200 ° C.
blokatorjev Zdravljenje PGR llb / llla vključuje uvelicheniemriska krvavitev (običajno kože, sluznic, invazivnogovmeshatelstva območju, ne pa intrakranialni). Trombocitopenija je redka (težka vsebnost trombocitov v krvi < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Blokatorji GPRIIb / IIIa ustni Močne pričakovanja niso izpolnjena: rezultati treh glavnih študij, opravljenih na bolnikih z akutnim koronarnim sindromom brez segmenta stoykihpodemov ST (SYMPHONY I in II, Op-TIMI 16), so bili pod pričakovanji: dlitelnyypriem to skupino zdravil z dodatkom aspirina spremlja smrtnosti uvelicheniemobschey.
Druga antitrombotična agenty.Primenenie sulfinpirazona, dipiridamol, prostaciklin in njegovi analogi z Na / IMbez obstojnih dvižne ST spojnice ni bila povezana s pozitivnim boleznijo učinek naiskhody. Zato je njihova uporaba ni priporočljiva. Ker lahko dazheobychnye odmerka dipiridamol dajanje povzroči aktivno ishemiimiokarda utež, ni priporočljivo uporabljati pri angini pektoris in na splošno [4]. Bylotakzhe se izkaže, da blokatorji in tromboksan A2 antagonisti v ACS retseptoratromboksana prednosti pred aspirinom neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Nekateri rezultati kontroliruemyhissledovany temelji obstoječa priporočila so predstavlenyranee [5].
V skladu s priporočili ACC / AHA dodamo heparin (LMWH podkožno injekcijo ali intravensko infuzijsko UFH) aspirin treba ubolnyh z verjetnim in nedvoumno ACS brez obstojne dvižna segmenta ST (Tabela 5). Priporočila EKO kot indikacije za zdravljenje geparinomrassmatrivaetsya kliničnega suma na akutni koronarni sindrom brez segmenta ST obstojnih rasti, vendar pa je za bolnike z majhnim tveganjem kmalu razvoj (re) infarkt ali smrt (gl. Tabelo. 4), ki je predvidena za izolacijo ispolzovaniyaaspirina.
Na podlagi meril vključitev v issledovanieFRISC I, izkazal izvedljivost skupne uporabe antitrombina (LMWH) in antitrombotična zdravila pri zdravljenju ACS brez obstojne dviga ST uporabo odsek heparin z dodatkom aspirina zdi upravičena, če lechenienachato v zgodnjih fazah bolezni (v prvih 72 urah po zadnji bolevogopristupa), zlasti kadar obstajajo tudi ishemične spremembe na elektrokardiogramu in drugiepriznaki ki kažejo povečano tveganje za neželen iskhodovzabolevaniya (glej. Tabela. 3 in 4). V drugih primerih (pri milejših bolnikih, prisereznyh dvome v zvezi s simptom koronarne poslabšanja bolezni) lahko ogranichitsyapriemom aspirin. Ekso Strokovnjaki predlagajo končati heparin (LMWH) Vsluchae ko so ishemičnih sprememb EKG odsoten pred zdravljenjem, odsoten 8-12 opazovanje ure in krvne koncentracije srčnihTroponina pri ponovni opredelitvi ostavalasnizkoy.
Dokazano je bistvenega bolsheyeffektivnosti heparina (LMWH) pri bolnikih s prvotno povišani ravni serdechnyhtroponinov v krovi- v primerih, ko povečanje krvnega etogochuvstvitelnogo in specifične markerje miokardnega nekroze pred obdelavo uncelebrated, pomemben vpliv na pojavnost neugodnih LMWH iskhodovotmecheno ni bilo (študija FRISC I in ii).
Nefrakcioniranega heparina ispolzovattolko v obliki kontinuirane intravenske infuzije.
EkspertyEKO poudarjajo, da zaradi pomanjkanja podatkov, ki so bili pridobljeni le vnebolshih kliničnih študijah je trenutno nemogoče sdelatopredelennoe sklep o smiselnosti dodajanja UFH aspirin v ACS bezstoykih dvigne ST segment. Vendar pa na podlagi razpoložljivih dokazov prakticheskoyekstrapolyatsii učinkovitost tega pristopa, klinicheskierukovodstva priporočamo uporabo kombinacije teh dveh antitrombotsitarnyhagentov.
V kliničnih študijah je dalo chtopervye odmerka UFH (intravenski bolus intravensko infuzijo ter začetne hitrosti), izbrana glede na pacientovo telesno maso, zagotavljajo bolj predskazuemyyantikoagulyantny učinek v primerjavi z začetkom dozamipreparata zdravljenja fiksne. Postopek za spremljanje antikoagulantni učinek UFH klinicheskoypraktike zdaj priznana aPTČ. Menijo, da je v okviru uprave, da doseže svoj raztezek NFGneobhodimo 1,5-2,5-krat višja kontrolnogo.Kontrolnoe (normalno) APTT vrednost je odvisna od občutljivosti reagenta, ki se uporablja v tem laboratoriju. Zato specifične vrednosti aPTT, kotoroeneobhodimo podporo sredi intravenske infuzije UFH različnih lechebnyhuchrezhdeniyah lahko spreminja (včasih bistveno). Izbira odmerka UFH obychnoosuschestvlyayut z uporabo različnih protokolov (nomogramih), ki urejajo naravne UFH odmerka spreminja glede na dostignutogourovnya APTT. V tem primeru, vse posebne nomogramih v ACC / aasi EKO ne glede na priporočila. Določitev APTT je treba izvesti v 6 urah po odmerku kazhdogoizmeneniya UFH in 1 vsakih 24 ur, ko se želi shranjeni v 2posledovatelnyh aPTT testih. Poleg tega so med infuzijo UFH na mereezhednevno potrebne za spremljanje hemoglobin, hematokrit itrombotsitov. Te številke je treba nemudoma določiti (in neobhodimostiskorrigirovat UFH odmerka odvisno aPTT), medtem ko v bistvu izmeneniiklinicheskogo pacienta (npr obnovitev miokardno ishemijo, krvavitve, pojava arterialnoygipotenzii).
Trombocitopenija (nizko 10-20% bolnikov, huda - trombocitov v krvi < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny Z zgodnjo (akutno) zdravljenje akutnim koronarnim sindromom brez segmenta ST stoykihpodemov študiral tri LMWH - dalteparina, nadroparin in enoksaparin.Dalteparin in uspešnosti nadroparin so praktično ekvivalentnymivnutrivennoy infuzijo UFH, enoksaparin imela določeno klinicheskimpreimuschestvom (zmanjšanje škodljivega tveganje sklepni za približno 20%). Chtoprivelo neusklajenost rezultatov raziskav - razlike vkontingentah bolnikov kliničnem preskušanju protokolov, odmerke zdravil iz različnih LMWH osobyesvoystva - ostaja špekulacije stvar. Primerjajte klinicheskuyueffektivnost LMWH samo v njihovi neposredni primerjavi v enem spetsialnosplanirovannom dovolj veliki raziskavi ali niza takih študij, vendar pa ta študija še ni bila izvedena. Zato trenutno osravnitelnoy učinkovitosti NMH nič dokončno ne more reči še in tselomeksperty omejeno izjavo, da je študiral droge navsaj ne slabša učinkovitost UFH, se bistveno ne razlikuje od njega varno in imajo yavnymiprakticheskimi prednost (preprostost dajanje idlitelny bolj predvidljivo antikoagulantno učinek, ni nujno potrebno krmilno vlaboratornom).
V primerjavi z uporabo UFH NMGsoprovozhdaetsya večjega števila modrica na mestu injiciranja, ni frekvenca odnakouvelicheniya hude krvavitve. Pri zdravljenju nizkomolekularni rezhevoznikaet trombocitopenijo. Za praktične izgube lahko LMWH otnestiotsutstvie specifičen protistrup (uporablja za nevtralizacijo UFH protamintolko delno odstrani antiXa aktivnosti LMWH), kot tudi pomanjkanje podatkov osochetannom LMWH uporabo blokatorji in HPR IIb / IIIa, ki lahkopotrebni za zgodnje izvajanju ChRM.Optimalnaya uporabi taktike LMWH pri opravljanju CHRM še nedoločeno končno eni strani kopičijo dokazi za varnost CHRM foneprodolzhayuschegosya dajanje LMWH na drugi - v študijah (bistvu TIMI 11B, FRISC II) predhodno izvedene LMWH preklicano 12 ur pred postopkom in vremyachreskozhnyh posegov uporabljenih intravenozno UFH antikoagulyantnyyeffekt ki se lahko nadzoruje s stopnjo FAA (pred protsedurystremilis doseganje FAA § 350). Pred operacijo koronarnih arterij bypass cepljenje arteriyvvedenie nizkomolekularni ustavil tudi.
Doze dalteparina ienoksaparina ACC priporoča / AHA so prikazani v tabeli. 6. Postopek vvedeniyanadroparina v smernicah ACC / AHA za neznanega razloga, ni določeno. Očitno priispolzovanii nadroparin v tej skupini bolnikov je primerno priderzhivatsyadoz uporabljajo v relativno veliki študiji FRAX.I.S dokazati njeno enakovrednost UFH.
Optimalnayadlitelnost heparin z DZ / MI brez vztrajnega palici segmentu ne STokonchatelno jasno. V študijah s pozitivnim rezultatomona v razponu od 2 do 8 dni. Iz neznanega razloga merila za odpravnine ne vvedeniyageparina razpravljali v nobenem objave rezultatov kliničnih preskušanj ali vsuschestvuyuschih priporočil. To vprašanje je prepuščeno presoji, ki obiskujejo zdravnike. VTAK situacija zdi upravičena naslednja pravila: minimalnayadlitelnost heparin mora biti najmanj 48 (morda 72), medtem ko še vedno hr ishemija prenehajte z uporabo heparina, naj, če v roku 24-48 ur ni epizod angina počitka ali malyhnapryazheny. Vendar pa je bolj strog pristop je priporočljivo, očitno držijo čas heparina, podobni v smislu študij, ki so pokazali effektivnost.Osobenno se nanaša na minimalno trajanje zdravljenja pri bolnikih klinicheskistabilnyh. Pri večini raziskav, ki uporabljajo zdravljenje NFGdlitelnost je 2-5 dni, za enoksaparina - 2-8 (mediana 2,6) d (raziskava esence) in 3-8 (srednjo 4.6) d (TIMI 11B- študija prietom prepoznavna prednost enoksaparinatom UFH pred opazili po 48 urah zdravljenja in poslenachala nadalje rasle) za dalteparina - splošni 5-6 dni (študija Fric, FRISC I in II), za nadroparin - 4-8 (povprečna 6 mediana5) dnevno (študija FRAX .IS).
Za UFH dalteparina igirudina dokazali taksa za pojav pojavlja pri povečanju chastotyneblagopriyatnyh nadaljevanje rezultatov in napadov angine kombiniranih spovysheniem trombin kmalu po prenehanju jemanja drog ilisuschestvennogo zmanjša njihovo odmerek. Izkazalo se je, da z uporabo pojav prekliče NFGvyrazhennost zmanjša, medtem ko je uporaba aspirina pa popolnoma izogniti procese reaktivacije thrombogenesis po otmenypreparata uspe. Zdi upravičena postopno zmanjševanje odmerka UFH (npr upočasni hitrost infuzije, 2-krat 12 ur pred odstopa od drog [6] ali premakniti subkutanem dajanju več dni), odnakoeffektivnost ta pristop ni bil ocenjen v dovolj velikem klinicheskihissledovaniyah.
Rezultati študij z več dlitelnymispolzovaniem LMWH niso nedvoumni: V 4 od njih (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS s nadroparin, Fric in FRISC I z dalteparina) dodatne prednosti razširitve podkožne pripravke za vbrizgavanje ni v frekvenčnem tretji (FRISC II z dalteparina) Prišlo količina smrti in ne smrti (re) infarkta pri bolnikih z AKS brez obstojna ST spojnice dvigali obdelanega konservativnoi pred zdravljenjem povečano stopnjo srčnega troponin T (> 0,1mkg / l), v naslednjih 1-1,5 mesecih je bila nižja pri nadaljnji uporabiLMWH (na nižji odmerek v primerjavi s prejšnjo srokamizabolevaniya).
Na splošno, zato je uporaba heparina nad 1ned trenutno ni priporočljivo. Vendar upanje ostaja, da ubolnyh visoko tveganje (zlasti na začetku povišane ravni serdechnyhtroponinov, obnovljivi angino) podaljšanje zdravljenja z LMWH sposobnoprivesti do dodatnega uspeha. Strokovnjaki ACC / AHA je ugotovil, da lahko rezultatyissledovaniya FRISC II postala precedens za dolgotrajno uporabo NMGu posameznih bolnikih, ki se zdravijo z zdravili ali če invazivnoevmeshatelstvo koronarnih preložena. Priporočila o možnosti razširitve EKOukazyvaetsya podkožne injekcije NMH za drugo 1 teden ubolnyh obnovljivih miokardno ishemijo ali druge znake neželenih izidov vysokogoriska bolezni, ko se iz nekega razloga nelzyavypolnit miokardni revaskularizacije. Odmerki, ki sleduetispolzovat izraz uprava, se ni jasno: na eni strani, lahko uporaba visokih odmerkov LMWH stolzhe kot v zgodnjih fazah bolezni dovolj bystroprivesti znatno povečanje pogostosti večjih krvavitev (issledovanieFRAX.IS), na drugi strani - je mogoče da zmanjšanje odmerka zdravila na sposobnosvesti ne pričakuje pozitiven učinek intervencije (raziskave FRIC iFRISC I). Nobenega dvoma ni, če le odmerek dalteparina za dlitelnogovvedeniya: ženska < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Raziskave FRISC II).
Posleuspeshnoy revaskularizacije tveganje neželenih izidov zabolevaniyastanovitsya relativno nizka in dolgotrajna uporaba heparina v teh sluchayahne priporočljivo.
Neposredna inhibitorji trombina (hirudinu). Trenutno hirudin priporočamo uporabo le ubolnyh s trombocitopenijo s heparinom povzročene: vnutrivennyybolyus sprva 0,4 mg / kg v 15-20 sekundah, čemur sledi stalna intravenska infuzija hitrostjo snachalnoy 0,15 mg / kg / h, kar se podaljšanja APTT 1, otkontrolnogo 5-2,5 krat (tako imenovani povprečju dozapreparata).
Indirektni antikoagulanti (varfarin) dolge .Predlagalis za uporabo v kombinaciji z aspirinom po parenteralno dajanje neskolkihdney antitrombina (heparin, hirudina) v začetku srokizabolevaniya. Vse, kar je znano o klinične učinkovitosti in bezopasnostipreparatov skupino z akutno poslabšanje bolezni srca in ožilja, pridobljeni z uporabo varfarina.Nesmotrya navidezno privlačnost prepričljivi dokazi zadostni, etovmeshatelstvo priporočiti široko uporabo, še ni. Bolniki z akutnega koronarnega sindroma brez segmenta ST stoykihpodemov varfarin treba dodeliti če je tako navedeno, da nepryamymantikoagulyantam: trajno atrijsko fibrilacijo (želeni INR 2,5 ± 0,5), mehanska umetno klapaneserdtsa (INR želeno 3,5 ± 0,5). Uporaba varfarina fiksnim odmerkom (INR brez upoštevanja sprememb v odzivu na zdravljenje), ne priporočamo.
Trombolitično zdravljenje. Suschestvuyutsvidetelstva nimajo klinične učinke in celo nevarnosti (povečanje riskaIM) intravensko trombolitično terapijo pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom brez segmenta ST elevacije ostrovoznikshih ali domnevno novonastali blokadylevoy kračnim blokom.
V primerih, kjer se izpodrinjenje segmentaST navzgor od izoelektrične linije je navzoč, vendar ne zadostuje okviru obstoječih konceptov za sprejemanje ovvedenii fibrinolitično sredstvo sledi očitno priderzhivatsyaprintsipov antitrombotično zdravljenje namenjeno stoykihpodemov ACS brez ST segmenta.

Zaključek Osnovnymsredstvom antitrombocitno zdravljenje bolnikov z AKS brez obstojne podemovsegmenta ST (NA / infarkta brez dviga segmenta ST) v vseh primerih otsutstviiprotivopokazany aspirin. Ko nezmožnosti uporabe aspirinamogut dodeli tiklopidin ali klopidogrel varnejše. Vprašanje otselesoobraznosti kombinacija aspirina z tienopiridina derivatov vstadii študija.
Začetni načini delovanja je antitrombinovymmehanizmom heparin (subkutane injekcije LMWH ali UFH vnutrivennayainfuziya pod kontrolno aPTT). LMWH (enoksaparin, dalteparina in nadroparin) delati vsaj ne tako učinkovito kot UFH in imajo jasno prakticheskimipreimuschestvami. Dodaj heparin, da naj bi aspirin na začetku leta (akutni) lecheniizabolevaniya. Najmanjša Priporočena dolžina zdravljenja je 2-3 sut.Vvedenie heparin več kot 1 teden lahko primerno izbranih pacientov ssohranyayuscheysya miokardno ishemijo in druge funkcije rezultatov bolezni visoke riskaneblagopriyatnyh (zlasti na začetku povečala urovnemserdechnyh troponin v krvi) pri miokardanevozmozhno opravlja revaskularizacije ali z zakasnitvijo.
Dodajanje aspirin ivnutrivennoy intravenozne blokatorjev UFH infuzijske bolniki PGR llb / IIIaopravdano visokim tveganjem s stalnim miokardno ishemijo in zlasti kadar v bližnji prihodnosti CHRM.

literatura
1.ACC / AHA Smernice za obravnavo bolnikov z nestabilno Anginaand Non-elevacijo ST miokardni infarkt. AReport American College of kardiološkem / Ameriškega združenja za srce projektne skupine o smernicah Practice (Odbor za upravljanje bolnikov WithUnstable angina pektoris). JACC 2000- 36: 970-1062.
2. Upravljanje ofacute koronarnih sindromov: akutnim koronarnim sindromom brez vztrajnega ST segmentelevation. Priporočila delovne skupine Evropske družbe ofCardiology. Eur Heart J 2000- 21: 1406-1432.
3. MyocardialInfarction novo opredeliti - soglasje dokument Joint European Society ofCardiology / American College of kardiološkem odbora za redefiniranje ofMyocardial infarktom. Joint European Society of Cardiology / Ameriški Collegeof Kardiologija odbor. Eur Heart J 2000- 21: 1502-1513 / JACC 2000- 36: 959-69.
4. ACC / AHA / ACP-Asim Smernice za ofPatients upravljanje s kronično stabilno angino. Poročilo o College ofCardiology / American Heart delovne skupine ameriškega združenja o smernicah Practice (odbor za obravnavo bolnikov s kronično stabilno angino). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. IS Yavelov Antitrombina pri zdravljenju akutnih koronarnih sindromov bezpodema segmenta ST: stanje tehnike. Posvetovanje 2000- 2 (11): 454-60.
6. Richard R.C., Spencer F.A., Li Y. Ball VP, maj., Hurley T., Hebert J. trombin generacije Afterthe nenadni ukinitvi intravensko nefrakcioniranega heparina med bolniki WithAcute koronarnim sindromom. JACC 1999- 34: 1020-7.