Terapija-endotoksemije pri bolnikih s kronično srčno popuščanje in srčna kaheksija bezsindroma

povzetek
Aktualnost: Kompleksna laboratornyhpokazateley (pospešeno določanje sedimentacije eritrocitov, levkocitoza, uvelichenieSRB), kakor tudi povečanje aktivnosti številnih vnetnih tsitokinovsvidetelstvuyut na razvoj kronične (aseptični) vospaleniyapri kroničnega srčnega popuščanja (CHF). Poleg toksicheskogovozdeystviya proizvodov aseptično vnetje, motnje tkanevogometabolizma, hipoksija črevesno steno, ki vodijo do malabsorpcije znižano razstrupljevalnih zmogljivosti vodi jetrih poyavleniyuv serumskih snovi srednjo molekulsko maso, fenola, sečnine, itd, vol. E. Pojavi potencirajočo endotoksemije, ki povečuje patologije organov . Večina označevalci vospaleniyai toksini prevaža albumin, vendar je njena višina pri bolnikihzmanjšala iz CHF. Tako bolezen, prebitek toksinov v telo potentsialalbumina prometu na neustrezna. cilj: raziskovanje prognosticheskoeznachenie albumina transportno dejavnost (TAA) pri bolnikih z vplivom HSNi na njenem zdravljenju. Material in metode: vizite1 preučiti 220 bolnikih s CHF II-IV FC obdelanega v GKB №4.Cherez 6 mesecev (2. obisk) ostalo nespremenjeno stanje (stabilnyyves, stabilne ali izboljšanje tolerance vadbe, brez povečanja občutek šibkosti, utrujenost) pri 122 bolnikih z HSNIII FC-IV in 41 bolnikov z CHF FC II. V 21 122 (17,2%) patsientovs III-IV CHF FC zmanjšanje telesne teže za več kot 6,5% začetne (pri 1. obisku), pri 101 (82,8%) od pacientov ostavalasstabilnoy telesne mase. v katerem koli od bolnogos FC II FC so opazili zmanjšanje telesne mase. Končna obisk 3 je bila izvedena s pomočjo 12 mesyatsevot študije. Ob vsakem obisku, poleg merjenja massytela, izračunan indeks telesne mase (ITM), pusto telesne mase (LBM), iztisni delež, koncentracija aldosterona v krvi kontsentratsiyuv krvnih snovi srednjo molekulsko maso (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumina (ECA), 6 min Test. Rezultati:Bilo je višja umrljivost (23,8%) pri bolnikih z progressivnymsnizheniem telesne teže v primerjavi s skupino bolnikov s telesno stabilnoymassoy (4,9%). VSMM začetna koncentracija v krvi, in takzhecherez 6 in 12 mesecih opazovanja je bila dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасpovečati portala pretok krvi ne spremeni ravni Računskega sodišča, ki lahko obyasnitnalichiem v teh bolnikov znaki jetrne ciroze. Prejete dannyezastavlyayut popravijo pristope k zdravljenju bolnikov z CHF. Prvič, od prvih znakov CHF zahteva spremljanje državne zafunktsionalnym jetra in odpravo kršitev. Drugič, ena od terapij je lahko povezava ekstrakorporalnyhmetodov razstrupljanje, pa nadalje zahteva poglobljeno študijo.

Povzetek
aktualnost: numberof laboratorijski indeksi A (pospešena ESR, nevtrofilnih levkocitoza, povečana, C-reaktivnega proteina, in višje aktivnosti ofsome vnetnih citokinov so znak kronične (aseptično) vnetij pri kronično srčno odpoved (CHF). Poleg thetoxic učinkov aseptičnih vnetje izdelkov, motene tissuemetabolism, črevesna stena hipoksija, ki ima za posledico slabo absorpcijo, zmanjšanje jetrne razstrupljanje funkciji vodi do srednje agentov occurrenceof serumskih molekulsko maso (MMWA), fenol, sečnine etc.ie endotoxicosis dviguje na višjo močjo, zaradi česar organpathology progresivna. Najbolj vnetje označevalci in toksini, ki jih albumin- aretransported pa je njegova stopnja zmanjša na patientswith CHF. Potemtakem, če sta prisotna v presežku v telesu toksini, prometni potencial je pomanjkljivo. cilj: Za študij theprognostic vrednost albumina prometne dejavnosti (ATA) v patientswith CHF in učinek zdravljenja na ATA. Material in metode:na obisku 1, skupaj 220 bolnikov z funkcijskih razredov (FC) II-IV CHF obdelamo na City Clinical Hospital štirimi. Po 6months (obisk 2) stanje bolnikov je bila stabilna (stalna teža, stabilne ali bolje toleranca vaja, brez povečanja občutek ofweakness in utrujenost) pri 122 bolnikih z FC III-IV CHF in in41 bolnikov z FC II CHF. Dvajset ona (17,2%) od 122 patientswith FC III-IV CHF izgubila svojo težo več kot 6,5% thebaseline (obisk 1), je imelo 101 (82,8%) bolnikov stalni organ weight.There je kateremkoli telesne teže ni znižala bolnikov z FC IICHF. Končno tretji obisk je bil na 12 mesecev po tem, ko beginningof študije. Poleg merjenja telesne mase, je telo massindex meri, vitke telesne mase (LBM), iztisni delež (EF), smo merili koncentracije v krvi aldosterona in MMWA effectiveconcentration albumina (ERS), in 6-min testwas izvaja na vsakem obisku. Rezultati: Bilo highermortality stopnje (23,8%), v skupini bolnikov z izgubo progressiveweight v primerjavi z 4,9% v skupini tistih, ki imajo stalno telesno težo. izhodiščni in 6- in 12-mesecu spremljevalni krvi MMWAconcentrations so bile pri bolnikih znatno povečala s FCIII-IV CHF (p < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
Trenutno je razvoj medicine neyrogormonalnayateoriya je pogosta in prevladujoča teorija patogenezahronicheskoy srčnim popuščanjem (CHF). To vozdeystviempovyshennogo raven glavni hormon renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy - angiotenzina II (AII), aldosteron in simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalin razložiti ineobratimuyu sistemsko napredovanje lezij bolezni [1].
Vendar pa povišane vrednosti nekaterih laboratornyhpokazateley (SR, levkocitoza, CRP) razvoj svidetelstvuyuto kronične (aseptično) vnetij pri CHF [2] .Spravedlivost to dejstvo potrjuje povečanje citokinov aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Adicijskih produktov toksicheskogovliyaniya neprekinjenih aseptičnih vnetij, hipoksije črevesja, ki vodijo do metabolizma motnje tkiva malabsorpcijski, snizheniedetoksikatsionnoy jetrne funkcije spodbujajo pojav v krovotokeveschestv povprečno molekulsko maso, fenola, sečnine, itd, t.e.proiskhodit potenciranje endotoksemije. Mnoge od teh veschestvokazyvayut neposrednega toksičnega učinka na tkivo, poslabša mikrocirkulacijo, ki otežuje patologijo organov. Ker je večina markerovvospaleniya in toksini, ki jih transportira albumin in egouroven pri bolnikih s CHF zniža, nato presežne toksinov v organizmetransportny potencialne albumin ne zadostuje.
Možno je, da je za uspešno zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja snizituroven endotoksemiji, kar bo vplivalo na prometno aktivnostialbumina (HA).
Namen tega dela je bil študij prognosticheskogoznacheniya HA pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in vplivom zdravljenja.

Materiali in metode V raziskavi je sodelovalo 220 bolnikov sHSN II-IV funkcijski razred - FC (klasifikacija NYHA), ki so bili hospitalizirani v Klinični bolnišnici №4 od 16.09.1996 na 16.06.1999g. Bolniki, vključeni v raziskavo, v zadnjih 6 mesnahodilis v stabilnem stanju. Bolniki z CHF FC bylo49 II, III, IV FC - 171. razmerje med bolniki v skupini 1: 3,5.
Glavni del vključena v študijske patsientov- moških, povprečna starost 54,2 ± 4,6 let. Razlog za vse bolnike je HSNu ishemicheskayabolezn srce. Velika večina bolnikov utrpela arterialnoygipertoniey in kaditi. Po bolnišnično zdravljenje zaviralci ACE prinimali34,6% bolnikov z CHF FC II in 45% bolnikov z CHF FC III-IV. Bolee90% bolnikov prejelo nitrat, 2,9% - statinov. Indeks telesne mase (ITM) je bil normalen v 60% bolnikov.
Prva faza študije - "stabilizacija stanje"- je bilo Andone. Stanje pri bolnikih s stalnimi odmerki hodetitrovaniya standardna zdravila za zdravljenje CHF (beta-blokatorjev, zaviralcev ACE, diuretikov itd). Po 6 mesecih po bolnišničnem lecheniyabolnogo povabil za fizični pregled (obisk 1). Stabilnoesostoyanie (stabilno telesno težo več kot 6 mesecev, sohranivshayasyana enaki ravni ali izboljšanje tolerance za fizicheskoynagruzke brez povečanja občutek slabosti, utrujenost) pozvolilovklyuchit pacienta v enem od raziskovalnih skupin. Po 6 mesecih (vizit2) je pokazala bolnikov z zmanjšano telesno maso več kot 6,5% začetne (ob obisku 1). Ti pacienti so prišli 21 (17,.% 2) Obisk 3 (končno) - po 12 mesecih od začetka študija.
Obseg pregleda bolnika. Vsakič viziteprovodili standardni fizični pregled. Naslednje študije so bile izvedene na sootvetstviipatsienta merila stabilnosti: 1) 6-minutnem testu 2) FV- 3) masa mišičnega tkiva-4) toschayamassa telesa (TMT) - 5) IMT-C6) Koncentracija povprečne molekulyarnoymassy (VSMM) - nespecifična označevalnega intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumina (ERS).Določitev koncentracije VSMM. Ispolzovanspektrofometrichesky Postopek (valovne dolžine 254 in 280 nm) po predvaritelnoyobrabotki serumu 10% triklorocetno kislino.
Določitev računskega sodišča. ERS je bila določena z uporabo reagentov standartnoymetodike "Sonda albuminsko". Fluorestsentsiiotsenivali intenziteto pri valovni dolžini vzbujanja 430 nm in valovno dolžino ispuskaniya550 nm.
Določitev TMT. TMT določi s formulo:

TMT (kg) = 0,0291 · Izločanje kreatinina (mg / dan) 7.38.
6. Test minut smo izvedli s standardno metodo.
volumski pretok krvi skozi jetra opredeljujejo Doppler ultrazvokom.
Koncentracija aldosterona v otsenivaliradioimmunologicheskim metodi krvi.

Študija rezultate za prvih 6 mesecih spremljanja v 31 patsientas III-IV CHF poslabšalo FK, kar zahteva njihovo gospitalizatsii.Progressiya opazili pri 22 CHF, miokardnega infarkta pojavila pri 6, pljučnica - Y2, cerebrovaskularni insult - y1 bolnika. Ti bolniki so bili izključeni iz študije. Umerlo18 bolnikov. Vzrok smrti v 4 bolniki so imeli napredovanje srčnega popuščanja, in 5 - periodično miokardni infarkt, in 1 - pljučno embolijo, 8 bolnikov umerlivnezapno. Tako je pri obisku 2 smo analizirali podvergnuty122 pacienta III-IV CHF FC.
Od 49 bolnikov z CHF II FC miokardnega infarkta razvilsyau 3, je CHF napredovanje opazili pri 3, 1 bolnik umrla nenadoma U1 je na voljo za nadaljnje stike. Tako je pri obisku 2 smo podvrgli analizi 41 bolnikov s CHF FC II.Tabela 1. Klinične značilnosti bolnikov III-IV obiska 2 FC namoment

Sl. 1. Dynamics VSSM.

Sl. 2. dinamika ECA pri bolnikih III-IV kohorti FC. * - ECA raven retrospektivnovydelenny pri bolnikih s posledičnim massytela zmanjšanje.

Dinamikimassy Analiza organ je pokazala, da 21 (17,2%) od 122 bolnikov s CHF III-IVFK telesne mase zmanjšala (podskupina A). Pri 101 bolnikih masa telaostavalas stabilno (podskupine B). Hujšanje ni otmechenoni bolnikov s CHF FC II. Klinična harakteristikapatsientov z in brez zmanjšanja telesne mase je prikazano v tabeli.1. Treba je poudariti, da je bila izguba teže v glavnem pri bolnikih z več dejavnikov tveganja (kajenje, saharnyydiabet) in nizko iztisni delež.
Zmanjšanje telesne mase pri 15 bolnikih sostavilo6,5-10% prvotne od 6 - 10-15%.
V obdobju med obiski 2 in 3 v umerli6 podskupina bolnikov (3 napredovanja CHF2 z miokardnim infarktom, nenadno 1) .V zvezi z napredovanjem CHF 29 hospitaliziranih bolnikov, 2 pacienti upravičeno infarktmiokarda, edem in povečano rast pri 11 bolnikih odyshkiotmecheno . Zmanjšanje telesne mase opazili v podskupine B 5 patsientov.V umrla 5 bolnikih napredovanje srčnega popuščanja, gospitalizirovanov zaradi napredovanja CHF 13 bolnikov, eden izmed njih trikrat, 2 patsienta- za kongestivno pljučnico.
Tako je smrtnost pri bolnikih z progressivnymsnizheniem telesno maso bolnikov 23,8%, medtem ko pri telesni stabilnoymasse - 4,9% (Tabela 2).
Pri bolnikih s srčnim popuščanjem razreda II v istem časovnem obdobju fiksne 5 hospitalizacije. Razlog gospitalizatsii2 bolniki so imeli napredovanja CHF, 2 - miokardni infarkt, 1 - pnevmoniya.Doza diuretiki smo pri 4 bolnikih povečana. Umrl 1 bolnika, vzrok smrti - srčni infarkt.
dinamika VSMM je prikazan na sl. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM v krvi, kot tudi njihova koncentracija, potem ko je 6 in 12months od izhodiščne pomembne (p = 0,05) več bolnikov z vysokoyu III-IV CHF FC. Med spremljanjem (12 mesecev) otmechenatendentsiya VSMM do povečanja v tej skupini bolnikov. Več koncentracija vyrazhennoeuvelichenie VSMM opazili v podskupini A (zmanjšanje patsientyso telesne mase), kot v podskupine B (s pacienti telo stabilnoymassoy). Vendar ta razlika ni bila statistično pomembna (p = 0,05). koncentracija VSMM pri bolnikih z FC II FC ostala stabilnoyna v celotnem opazovanem obdobju.
Tako je lahko koncentracija VSMM sluzhitmarkerom resnosti stanja pacientov z CHF.
Stopnja dinamika ECA je prikazano na sliki 2. Iskhodnyyuroven ERS je pomembno (p = 0,05) manjši pri gruppebolnyh CHF III-IV FC chemv bolnikih s CHF FC II, ki predstavljajo oziroma 64,9 ± 5,1% in 86,8 ± 4,7%. Nato se je še večja raskhozhdenieznacheny ta številka pri obeh skupinah bolnikov z CHF, chtosvidetelstvovalo višjo vsebnost toksinov vbolnikov s III-IV CHF FC. Podrobna analiza ravni ECA vetoy skupini bolnikov, je pokazala, da je bila najnižja njegova znacheniyanablyudayutsya pri bolnikih s postopnim zmanjševanjem teže tela.Tak v podskupinah A in B vir sodišča sootvetstvennoraven ravni 52,0 ± 2,9% in 74,8 ± 4,2 % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
Pri bolnikih s CHF in vira FC II posleduyuschieurovni ECA niso bistveno drugačna.
pretok krvi Raziskave skozi pechenpokazalo, ki je bil manj v celotni študiji so bolniki s CHF FC III-IV, kot v skupini bolnikov z CHF IIFK.
Zanimivi rezultati primerjajo stopnjo endotoksemije (plasti ERS) in obsega pretoka krvi skozi jetra in uvyzhivshih umrle bolnikov (sl. 3). V podskupini predložili umershiebolnye vsi imajo nizke vrednosti krvnega pretoka skozi jetra ERS nizki ravni. Preživelih bolnikov v večini primerov imelisnizhenny prostorninski pretok krvi skozi jetra, ampak stopnjo endotoksikozau so jim še ni dosegel kritične vrednosti (manj kot 50%).
Bolniki s CHF III-IV s stabilno FC massoytela imeli večji volumski pretok krvi skozi vene portala in umerennovyrazhenny endotoksemije.

Gibanje aldosterona in PV vrednostmi pri patsientovs in brez zmanjšanja mas Telani signifikantne razlike (p = 0,05) PV vrednosti, določene v 12. mesečni študiji, comparisonwith originalnih audio bolniki podskupin pacienti niti podgruppyB. PV je v opazovanem obdobju in patsientovs FC II FC ni bistveno spremenila.
raven aldosterona ostala stabilna uvseh bolnikov, vključenih v raziskavo.
Tako ni bistvenih ravni povečalo izmeneniyFV in aldosterona pri bolnikih z zmanjšano massoytela.Dinamika endotoksemiji v inotropnoyterapii ozadju. Glede na pomen nizke merilno razvojne cherezpechen tok endotoksemiji, je zanimivo otsenitvliyanie svojo vrednost ene inotropna (digoksinv odmerek 0,25 mg / dan). Digoksina podskupine bolnikov Aprivelo da poveča pretok krvi skozi jetra na 587 ± 29,1 ml / Myndo 662 ± 33 ml / min. Vendar pa noben bolnik ni prišlo izmeneniyastepeni endotoksemije, raven ECA ostal skoraj nespremenjen (52,4 ± 8,0% v primerjavi s 53,1 ± 7,2%).

Talk ravni rezultatovVysoky črevesnih toksinov, visoka aktivnost nevrohormona pra est pričakovano življenjsko dobo ob narusheniyaih naravne presnove v jetrih spremenjeni omogoči pojavnost predpolozhitbolshuyu za endotoksemije pri bolnikih s CHF.
Veliko število snovi, ki sta strupeni mozhnorassmatrivat ne endotoksemije slozhnoyzadachey ocene, predvsem zaradi svoje kompleksnosti. Vendar ispolzovanietakogo sestavni indeks endotoksemiji kako yavlyaetsyaEKA bistveno olajša položaj in jo pripelje do povsednevnoyklinicheskoy prakso.
Pod ECA razumeti albuminasvyazyvatsya sposobnost molekule z določeno količino prepeljanih snovi [3]. Pri zdravih ljudeh možnost molekulyalbumina stik z različnimi snovmi in transportirovatih zelo visoka. V primerih, ko je molekula albumin preobremenjene, kar je navadno opazili v zastrupitev, njegovo sposobnost svyazatsyas celo več snovi, je zanemarljiva.
Predpostavka ovyrazhennosti endotoksemije pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem s primerjavo prej podtverzhdenonami ravni eca pri zdravih osebah in bolnikih s CHF razlichnyhFK [4]. Kot pravilo, visoka CHF FC izpolnjujejo visoke urovenendotoksikoza.
Pomen endotoksemije v razvoju CHF chetkodemonstriruyut rezultate primerjave urovnyaEKA nas pri bolnikih s III-IV CHF FC z in brez dinamično massytela zmanjšanje. Naknadna analiza je pokazala, da je bila pri bolnikih s stopnjo ERS začetne telesne snizhayuscheysyamassoy bistveno manjši kot pri bolnikih s stabilno telesno maso. Tako priznakiendotoksikoza pri teh bolnikih je sledilo zmanjšanje telesne teže tela.Snizhenie mase je spremljala ravni je padec sodišča, čeprav velichinaFV in aldosterona suschestvennone spremenilo.
Zakaj se to dogaja? Naravni bareromna razvoj endotoksemiji je običajno funktsioniruyuschayapechen. To se zgodi v hepatocite procesni detoksikatsii.Normalnaya funkcijo hepatocitov in normalno obemnogokrovotoka skozi jetra za zaščito pred rastjo bolnikih s CHF endotoksikoza.U pretok merilno krvi skozi jetra zniža (zaradi shuntirovaniyakrovi). Ob predpostavki, da uporabljajo inotropiki mozhnouvelichit prostorninski pretok krvi skozi jetra, ki smo jih imenovali bolnyms CHF in manjšo težo digoksin telo. Rezultatyne prejeli niso izpolnili naših pričakovanj. Opozoriti je treba, pa je, da bolniki bolshinstvaetih poglobljena preiskava je pokazala znake tsirrozapecheni. V našem prejšnjem delu je pokazala, da je dajanje CHF digoksinapatsientam II FC brez ciroze vedno soprovozhdalosuvelicheniem pretok krvi skozi jetra in zmanjšanje endotoksemije.
Tako lahko rečemo, da so ciroza majhno količino pretoka krvi skozi jetra v nastoyaschiymoment nepremostljive ovire, ki omejujejo prodolzhitelnostzhizni bolnikov s CHF.
Hkrati pa je to stanje nas iskatnovye pristopi za optimizacijo zdravljenja bolnikov s CHF. Prvič, menimo, da je treba nadzor nad morphofunctional sostoyaniempecheni obravnavati kot enega od standardov dinamicheskogonablyudeniya bolnikov s CHF. Poleg tega bi morala ta nadzor osuschestvlyatsyas pojavu prvih simptomov CHF. Možno je, da bo uvelichenieobemnogo pretok krvi skozi jetra pri bolnikih z začetnim proyavleniyamitsirroza jeter pomaga upočasniti napredovanje srčnega popuščanja.
Drugič, pristop ekstrakorporalnyhmetodov razstrupljanje na visoki CHF FC in terminala sostoyaniyahmozhet, očitno, obravnavati kot enega od načinov zdravljenja, pa zahteva dodatno študijo globino.