Terapija prerez 2. Opredelitev kroničnega srčnega popuščanja, vzroki, cilji patogeneza, klasifikacija in zdravljenja

2.1. Opredelitev in vzroki za CHF
CHF - sindrom, ki se razvije zaradi različnih zabolevaniyserdechno cirkulacijskega sistema, ki vodi do zmanjšanja črpalnega funktsiiserdtsa (čeprav ne vedno), neravnotežje med hemodinamičnega potrebnostyuorganizma in zmogljivosti srca, kronične hiperaktivnih neyrogormonalnyhsistem in ga kratko sapo, palpitacije, utrujenost, zmanjšanje telesne aktivnosti kaže in prekomerna telesna zadrževanje tekočine.
Treba je opozoriti, da se resnost simptomov srčnega popuščanja bytsovershenno različni - od minimalne manifestacije voznikayuschihtolko ko velike obremenitve do hudo kratka sapa, ne zapusti bolnika tudi v mirovanju. Kot govorilosv točki 1.2, je število bolnikov z zgodnjimi simptomi kongestivnega srčnega popuščanja v neskolkoraz več kot težkih bolnikih, ki potrebujejo zdravljenje bolnikov statsionare.Dlya imajo zmanjšano funkcijo črpalno levega prekata [opredelyaemoekak iztisni delež (LVEF) manj kot 40%] brez očitnega simptomovHSN uporablja posebna opredelitev - asimptomatski disfunktsiyaLZh.
Slika 3.

   Na drugi strani, kroničnega srčnega popuščanja - a progressiruyuschiysindrom, in tistih, ki se danes imajo le latentno srčno popuščanje, za
stara 5 let, se lahko obrnejo na skupino najbolj hudo bolnih bolnikov, zdravljenje plohopoddayuschihsya - 1. zato Zgodnja diagnoza CHF in disfunktsiiLZh, in posledično, zgodnje zdravljenje takih bolnikov - zaloguspeha pri zdravljenju srčnega popuščanja. Žal pa do danes so izjemno redke diagnoze začetne faze srčnega popuščanja, ki kažejo, da je podcenjevanje zdravstvenimi delavci tyazhestietogo sindrom. Tako se je po študiji IZBOLJŠAV HF je, sredibolnyh CHF opazili postaji terapevti okolo9% imeli le začetno fazo bolezni (I funkcionalnega razreda - FC), ki je precej nižja kot v resnici.
CHF sindrom lahko zapletejo potek skoraj vse zabolevaniyserdechno-žilnega sistema. vendar Glavne vzroke srčnega popuščanja, sostavlyayuschimibolee polovica vseh primerov ishemične bolezni (koronarna) srca (KBS) in arterijska hipertenzija (AH) ali sochetanieetih bolezni. Ta študija Framingham kažejo:
- Glavni vzrok za srčne odpovedi je koronarne (ishemična) boleznserdtsa - 40% pri moških in ženskah;
- Na drugem mestu je hipertenzija - 37% žensk in 30% moških.
Poleg tega bolnikov ima kombinacijo bolezni srca in ožilja in hipertenzijo. Seveda, glede na zelo visoko raven pravočasno popravkov priobretennyhi zaklopk bolezni srca v Združenih državah Amerike, ti statistični podatki razlikujejo otrossiyskoy. Vendar pa kljub temu, glavni trendi v ruski sohranyayutsyai. Po mnenju glavnega medicinsko vodenje Moskve (L.B.Lazebnik), v letu 1997 na podlagi analize zdravstvenega vyzovovskoroy CHF etiologiji je pokazala:
- Glavni vzrok za srčne odpovedi je koronarna arterijska bolezen - 70% vseh primerov je bilo prichem59% bolnikov kombinacijo CHD in hipertenzije, zaradi česar AGvtoroy glavni vzrok srčne dekompenzacije;
- na tretjem mestu so zaklopke srčna bolezen - 15%;
- na četrtem - kardiomiopatija - 8%.
Vsi ostali razlogi so zelo redki in so v summene več kot 7%.
ko CHD akutni miokardni infarkt (AMI) sposleduyuschim kontaktna zmanjšanje kontraktilnost miokarda in dilatatsieypolosti ventrikularnih (preoblikovalna) je najpogostejši prichinoyHSN. Pri daljši obstoječe kronične koronarne nedostatochnostibez miokardni infarkt lahko napreduje zhiznesposobnostimiokarda izgube, difuzna zmanjšanje kontraktilnosti (<спящий> илигибернирующий миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомовХСН. Эта ситуация трактуется в мире как ishemična kardiomiopatija.
V AH sprememb v LV srčni mišici, znan kot "gipertonicheskoeserdtse". Prav tako lahko povzroči CHF. Postopoma razvivaetsyagipertrofiya infarkt izražena kot odebelitev stene s povysheniemih togosti. Poleg tega mnoge od teh bolnikov ima dolgo sohranyaetsyanormalnaya kontraktilnost miokarda in iztisni delež levega prekata in vzrok dekompensatsiimogut do kršitve diastolični polnjenja srca (levega prekata) krvi.
Zaradi pomanjkanja skupne kirurške korrektsiipriobretennye (predvsem revmatična) zaklopk serdtsazanimayut tretje mesto med vzroki srčnega popuščanja v Rusiji. Ta priča je dovolj radikalizma vadil terapevti, pogosto neokretne take bolnike za kirurško zdravljenje. Z sovremennyhpozitsy prisotnosti bolezni srčnih zaklopk v veliki protsentetrebuet obvezno kirurškega zdravljenja ter stenozovklapanov prisotnosti je neposredna indikacija za operacijo je zavisimostiot dejavnike (starost, trajanje bolezni, stependekompensatsii). V takih primerih prosta- največja naloga terapevt odpravi v največji možni meri zastajanja tekočine pojava optimalno pripravi pacienta za operacijo.
Sl. 4. Vloga (ravnotežje) od nevrohormona v patogenezo srčnega popuščanja

   Druga pogosta prichinoyHSN so kardiomiopatija nonischemic etiologije. To raznorodnayagruppa vključuje tako idiopatsko dilatativna kardiomiopatija (DCM), in specifično, katerih največja rasprostranenieimeyut kardiomiopatija in miokarditis kot izhodnega alkoholne kardiomiopatije.
Druge bolezni srca in ožilja manj privodyatk razvoj srčnega popuščanja, čeprav, kot je navedeno zgoraj, lahko dekompenzacijo serdechnoydeyatelnosti se konča nobene bolezni srca in krvnih žil.   

2.2. Patogeneza in značilnosti različnih oblik srčnega popuščanja    2.2.1. Zaradi bolezni srca pred aktiviranjem tkivanevrohormonashematični <новизна>современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом,что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результатеснижения насосной (пропульсивной) способности сердца. На рис.3 представлена современная схема патогенеза ХСН. Из этой схемыочевидно, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессированияХСН являются:

• sosudistoysistemy- bolezni srca in ožilja
• zmanjšan srčni učinek (ubolshinstva bolnikov) -
• izbytochnoyzhidkosti in zadrževanje natrija v telesu.

    Po sosudistoysistemy srčne bolezni (npr hipertenzije, kroničnega ishemične bolezni srca, kardiomiopatija, miokarditis ali posleperenesennogo tvorba srčna bolezen) mozhetproyti precej časa, da se zmanjša serdechnogovybrosa (CB). Čeprav akutne veliki goriščni miokardnega miokardavremya med nastankom bolezni, zmanjšanje CO in odpoved poyavleniemsimptomov akutne srčne se lahko izračuna tudi minut ur. Toda v vsakem primeru, že zelo zgodaj stadiivklyuchayutsya kompenzacijskih mehanizmov za ohranjanje normalnogoSV. Z vidika sodobne teorije glavno vlogo v aktivizatsiikompensatornyh mehanizmov (tahikardija, Frank mehanizem - Starling, zožitev perifernih žil) igra hiperaktivnih nevrohormona lokalnyhili tkiva.
Sl. 5. Vožnja remodelirovaniyaLZh in "dvojno" mehanizemdejavnosti zaviralci ACE (na A-II in BC)

   Pomembno je, da si predstavljamo, da je hiperaktivnih nevrohormonska sistemov tkiva mestos v začetni fazi srčnega popuščanja, in pogosto presega čas uvelicheniekontsentratsy obtoku nevrohormona. Opravljene so bile zaposlene v naših gruppyYu.M.Lopatinym temeljite študije, polnostyupodtverdivshie ta položaj. Pri bolnikih s CHF sem FKseriyno začetne merjene koncentracije različnih nevrohormona. Bylovyyavleno bila ta aktivnost renina v plazmi (PRA) se je povečala lishu 3,3%, koncentracija aldosterona (ALD) - 17,2%, soderzhanienoradrenalina (HA) - pri 26,7% in koncentracija tkivo sinteziruyuschegosyakletkami infarkt atrijski natriuretični faktor ( PNF) - pri 63,3% () bolnikov z predkliničnih fazi srčnega popuščanja !. V dalneyshempokazateli so primerjali pri bolnikih s hudo dekompenzacijeprevladujejo aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronovoysistemy (RAAS), ALD in ON.
   2.2.2. Bilanca različnih nevrohormonske sistemovV normalni in CHF
Dejansko ima telo sistem nadzora in vseh večjih iprotivovesov nevrohormonska sistemi lahko razdelituslovno da povzroča vazokonstrikcijo, orožja (remodelirovanieorganov) in antidiureza in odpornosti vazodilatacijski, diuretiki in antiproliferativno (remodeliranje zaviranja) sistem (slika 4). Kot je razvidno, na eni strani (običajno negativna) so sympatho-adrenalni sistem (SAS) in njegovo efektorji NAI adrenalin in RAAS in njene efektorjev angiotenzin II (A II) in takzheendotelin vazopresin. Po drugi strani pa so nasprotne sistemanatriyureticheskih peptidi, bradikinin (BK) vazodilatiruyuschieprostanoidy, dušikov oksid (NO), in drugi. V zdorovogocheloveka lestvice, prikazano na sl. 4 v ravnovesii.Pri znake srčnega popuščanja, so ti lestvice začeli pusto levuyustoronu in z napredovanjem dekompenzacije vazokonstriktorja, antidiuretičnega in proliferacijskih (povzroča cilj remodelirovanieorganov) sistem je popolnoma uslug nasprotniki. Poleg tega, kot je navedeno v prejšnjem poglavju, pri bolnikih z aktivnostjo CHF minimalnoyvyrazhennostyu vazodilatacijskega, diuretik sistemov (npr natriuretični faktorji) dovolj visoka. vendar<запас прочности> этих систем намного ниже, чем у онтогенетическигораздо более старых и соответственно мощных вазоконстрикторных,пролиферативных САС и RAAS. To neravnovesje v neyrogormonalnyhsistem dejavnost in je eden najpomembnejših <приводных ремней>в процессе формирования ХСН.
Sl. 6. Strukturamiokarda v običajnih in CHF

Sl. 7. "Pravilo o polovic" pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja

   2.2.3. Dvojna vloga neyrogormonovv patogeneza CHF.
Remodelirovanieserdtsa
V prvi fazi hiperaktivnih nevrohormona soprovozhdayuschayasyanaklonom ravnotežju do SAS in RAAS, endotelina in vazopresina, spodbuja zaščitne mehanizme. Razvoj tako imenovane kompensatornayaili <тоногенная> дилатация ЛЖ, компенсаторная гипертрофияего миокарда и компенсаторная тахикардия. Это все хорошо известноиз классической физиологии и учебника <Внутренние болезни>А.Л.Мясникова, который на протяжении 40 лет являлся основным пособиемподготовки врачей-интернистов как в СССР, так и в России. Сегоднямы лишь более детально представляем себе механизмы, которые определяютфизиологический ответ на имеющуюся угрозу снижения СВ вследствиеразвития заболевания сердца. Это схематично проиллюстрированона рис. 5. В норме сохраняются баланс стимулирующих пролиферациюклеток и ремоделирование органов нейрогормональных систем (в основномРААС+САС) и противостоящих им антипролиферативных (в основномБК+NO). ЛЖ не имеет дилатации, индекс относительной толщины стенок(ИОТС) к диаметру желудочка приближается к 0,45 и сохраняетсяего эллипсоидная форма. Индекс сферичности (ИСФ) составляет 0,59.Это свидетельствует о том, что короткая ось желудочка в 1,6 разаменьше длинной. Уже при ранних стадиях развития ХСН картина кардинальноменяется (см. левую часть рис. 5). Вазоконстрикторные и пролиферативныенейрогормональные системы (РААС и САС) активируются и начинаютпреобладать над контргормонами (БК+NO). ЛЖ дилатируется, при этомтолщина его стенок не меняется, но отношение к диаметру желудочкаснижается в полтора раза (с 0,45 do 0,3). Prekata postane bolj okrogla, dlinnayaos ima tako kratka le 1,4-krat (s hitrostjo 1,6) in ICF 0.73. Ta proces lahko imenujemo prilagodljivi (nadomestni) preoblikovanje.
Sl. 8. Dinamikitolerantnosti do stresa in največja kislorodau poraba bolnikih s CHF in različne FC

Sl. 9. kachestvazhizni mature (Minnesota vprašalnik)vzavisimosti od CHF FC

Tabela 1. fizicheskoyaktivnosti in porabe kisika parametri pri bolnikih z različno CHF FC (za NYHA)

    Problem je, da <запущенный> механизм гиперактивации нейрогормонов являетсянеобратимым патофизиологическим процессом. Так как гормональныесдвиги происходят локально практически во всех жизненно важныхорганах больного, то CHF - to že od začetka (pred spremembami razvitiyazastoynyh) generalizirana bolezen z porazheniemserdtsa, ledvice, perifernih žil, skeletnih mišic tudidrugih organov. Še posebej pomembna za napredovanje kroničnega srčnega popuščanja je remodelirovanieserdtsa (kardiomiociti). Povečanje lokalne sintezo gormonovprivodit za aktivacijo pro-vnetnih citokinov in protoonkogenov.Imenno te snovi spodbujajo razvoj hipertrofije kardiomiotsitovi njihove membrane poraz, in pomembno vlogo v miokardaigraet sprememb je vnetna komponenta. Razvoj oksidativnyystress določa najprej zhivyhkardiomiotsitov električno nestabilnost, in drugič, stimulira miokarda.Eto mirovanja stanje (spanja), pri čemer so kardiomiociti živ vendar aktivnone zmanjša, ne odzivajo na zunanje dražljaje in uchastvuyutv srca kot črpalke. Nadaljevanje država oksidativnogostressa pripelje do ostrega aktivacijo apoptozo kardiomiociti programmiruemoygibeli. Poleg tega lokalni povečanje sintezaaldosterona vodi do aktivacije fibroblastov in pretirano kolagen matriko produktsiimezhkletochnogo. Shematsko je pokazanona Sl. 6. Kot je razvidno, sintezo kolagena, ki ga fibroblastov tolkouvelichivaetsya ne količinsko, temveč kakovostno spremenila. Proiskhoditzamena tanke, brez okvirja otdelnyhkardiomiotsitov združuje zmanjšanje (CMC) usklajeno delovanje srca kot črpalka, kollagenovyhnitey I (normalna) tip v gosto in sukanec narushayuschieslazhennuyu srce kolagena III (patološko) tipa.Pri S tem se poveča razdaljo med hipertrofiranem itrebuyuschimi bolj CMC kisik in krmljenje kapillyarami.Sami kapilare opraviti tudi preoblikovanje na kotoromproiskhodit hipertrofija gladkih mišičnih celic (SMC) in poveča tsyaotnoshenie debelina stene posode v lumnu (bolj podrobnoo vaskularno remodeliranje cm. oddelek 3.3.1). Kot rezultat, progressiruetgipoksiya infarkta. Poleg tega je močno povečanje lokalni sintezaNA povečanje kalcija črpalke miokardnih celic soprovozhdaetsyanekrozom CMC. Kot rezultat, kot shagreen stisnjen zonanormalno rezanje infarkt rastejo polosteyserdtsa dilatacija in stene redčenje. Ta proces se imenuje remodelirovaniyaserdtsa, ki se imenuje v CHF <кардиомиопатией перегрузки>и не зависит от исходной причины, вызвавшей развитие декомпенсации.Tabela vrednotenje 2. Lestvica kliničnega stanja bolnika s CHF(modifikatsiyaV.Yu.Mareeva, 2000)

   1. Zasoplost: 0 - nič, 1 - pod obremenitvijo, 2 - sam
2. Izmenilasli za prejšnji teden telesne teže: 0 - št 1 - povečana
3. Pritožbe o prekinitve dela srca: 0 - ne, 1 - imajo
4. V kakšnem polozheniinahoditsya v postelji: 0 - vodoravni, z dvignjenim golovnymkontsom 1- (2+ blazine), 3 - SAT
5. Otekle sheynyeveny: 0 - št 1 - leže, 2 - stoječa
6. Rožljanje v Lung:0 - brezbarvna, 1 - spodnji del (1/3), 2-up rezila (2/3), 3 - po celotni površini pljuč
7. ritmagalopa: 0 - ne, 1 - imajo
8. Jetra: 0 ne poveča, 1 - poveča do 5 cm, 2 - 5 cm   9. Edem:0 - nič, 1 - pastoznost, 2 - otekanje, 3 - anasarka   10. Urovensistolicheskogo BP: 0-120, 1-100 120 2 - manj kot 100 mm Hg

    Brez teh posebnih vozdeystviyaostanovit <бомбы с часовым механизмом>, заложенныево всех органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, периферическихсосудах, невозможно. Равновесие окончательно смещается в сторонусистем, стимулирующих тахикардию, сократимость, пролиферацию клеток,ремоделирование сердца, почек, сосудов, скелетной мускулатурыи других жизненно важных органов (см. правую часть рис. 5). Витоге со временем кратковременная компенсаторная активация тканевыхнейрогормональных систем переходит в свою противоположность -хроническую гиперактивацию. Kronična hiperaktivacija tkanevyhneyrogormonov podpreti z razvojem in napredovanjem sistolicheskoyi diastoličnega disfunkcije (preoblikovanja). V zherazdele na patofiziologijo odpovedi srca na razvoj patološkega A.L.Myasnikovpisal <миогенной> дилатации полостиЛЖ, патологической гипертрофии миокарда, хотя отношение толщиныстенок ЛЖ к его диаметру не увеличивается. Как видно на рис. 5,ЛЖ приобретает форму тонкостенного (ИОТС < 0,3) шара (длиннаяось левого желудочка лишь в 1,1 раза больше короткой, и ИСФ равен0,87). Это состояние характеризуется как дезадаптивное (патологическое)ремоделирование. Постепенно снижается СВ, но классических проявленийХСН в этот период времени выявить, как правило, еще не удается.У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН, которые выявляютсялишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти фактыбыли выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, Л.И.Ольбинскойи соавт. Такое состояние получило название скрытой или начальнойстадии ХСН (верхний круг на рис.3 на стр. 18). Pomembno je, da se spomnimo, da je ista vrsta miokardni sprememb, znan kot <кардиомиопатияперегрузки>, регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимостиот причин, вызвавших ее.
Tabela 3. Minnesota vprašalnik kakovosti življenja pri bolnikih s srčnim kronično srčno (MLHFQ)

   Pri nadaljnjem razvoju simptomovHSN naslednjo zamudo natrijevega in višek tekočine (težko dihanje, dispneja, hemoptiza, vratne vensko distention, uvelichenierazmerov jetra, periferni edem) pojavi klassicheskomuputi opredeljene kot spodnji krog skici (sl. 3). Kot je razvidno, potem ko znižamo delovanje srca črpalke pojavi vpatologichesky vključevanje drugih organov in sistemov, zlasti ledvic, ki je podprta z aktivacijo obtoku nevrohormona v osnovnomNA, A II ALD. Kronična hiperaktivacija obtoku neyrogormonalnyhsistem spremlja razvoj kliničnih simptomov CHF tako na eni obtoku. Pomembno je, da se spomnimo chtoizmeneniya v ciljnih organih sta dva:
1) mirovanje in nezadostne preskrbe s krvjo zaradi spremembe srca;
2) Lokalna remodeliranje zaradi kronične giperaktivatsieyneyrogormonov.
Zato je odprava le eden od teh razlogov (tudi peresadkaserdtsa) ne bo bolnik, da se vrnete na zdravje. Potrebuetsyaobyazatelnoe vpliva na kronično sistema giperaktivirovannye lokalnyeneyrogormonalnye.

2.2.4. pravilo <половинок>,диастолическая ХСН
    Sl. 3 (str. 18) kažejo, da so nekateri pacienti lishrazvitie huda diastoličnega disfunkcijo vodi progressirovaniyurasstroystv nevrohumoralno ureditev vključuje v protsesstsirkuliruyuschih hormonov in zadrževanje videz tekočih in očitnih priznakovdekompensatsii skladiščenih pri ST. Kot pravilo, večina chastetoy skupina sestavljena iz bolnikov s hipertenzijo. Pri teh bolnikih dlitelnoenalichie povečal pritisk spremlja razvoj gipertrofiimiokarda LV odebelitev na njenih stenah. Hkrati uvelichivaetsyarigidnost LV miokarda in kršila svojo polnila s krvjo med Dijastola, ki ga lahko spremlja pojav znakov srčnega popuščanja, ko normalnomSV.
Torej, niso vsi bolniki s simptomi srčnega popuščanja so razvoj odinakovyymehanizm tem sindromom. Tri glavne vrste lahko ločimo patsientov.Kak razvidno iz sl. 7, le polovica bolnikov s CHF imajo jasno simptomydekompensatsii srčno aktivnost (sivi in ​​beli sektorja sostavlyayuschiepravuyu polkrog), medtem ko se v preostalem delu, nesmotryana zmanjšano črpanje delovanje srca, jasne znake dekompensatsiiotsutstvuyut. Pri bolnikih z vidnimi manifestacij dekompensatsiilish polovica ima zmanjšano NE (bele sektorju), in druge polovinydiagnostiruetsya levega prekata diastolično disfunkcijo. Ta shema poluchilanazvanie "običajno polovičke". To kaže, da patsientys razvil sliko dekompenzacije, kongestivno - Aetolia vrh ledene gore, ne več kot četrtina vsehpatsientov s CHF. V zvezi s tem je delovna skupina za srčne kardiološkega združenja nedostatochnostiEvropeyskogo pripisuje poseben pomen koncepta splošne prakse ponimaniyuvrachami sistoličnega in diastolicheskoyHSN, zlasti težave zgodnjega srčnega popuščanja. Eden od glavnih problemov danes je razumevanje, da je prej zdravljenje začne bolnogos CHF, večja je učinek. Na začetku zdravljenja je treba njen namen ne bi pri odpravljanju simptomov dekompenzacije, kot na primer (ki je običajno izražena v minimum), in za zaščito organov misheneys upočasniti napredovanje bolezni. Na žalost, Rossiieti koncept še ni razširjena. Po dannymissledovaniya izboljšanje HF, le 38,8% zdravnikov v Rusiji, ki delajo na podeželju, in 53,1% <врачей - горожан>различают понятия систолической и диастолической ХСН. Поэтомунаиболее подверженной лечению остается примерно четверть больныхс ХСН, имеющих явные симптомы болезни и дилатированное, плохосокращающееся сердце. Конечно, эти пациенты требуют активноголечения, но вернуть их в состояние даже относительного здоровьягораздо труднее, чем тех, которые исходно имеют начальные проявленияХСН. Приходится с горечью констатировать, что часть (и не маленькая!)больных (с дилатированным сердцем, умеренной дисфункцией ЛЖ ине имеющих признаков ХСН) не лечится. Этим несчастным мы как быговорим: <Подождите, когда появятся симптомы ХСН (одышка, отеки),и после этого мы приступим к лечению>. Изменение подобногостереотипа - ключевой момент в изменении стратегии лечения ХСН.   

2.3. Razvrstitev kroničnega srčnega popuščanja
Najbolj primerna in ustreza potrebam prakse funktsionalnayaklassifikatsiya New York Heart Association (NYHA), predpolagayuschayavydelenie štiri FC na bolnikovo sposobnost za izvajanje fizicheskienagruzki. Ta razvrstitev se priporoča za uporabo Vozi se uporablja v skoraj vseh državah sveta.    
Kot je dobro znano, da vsaka razvrstitev stepeniuslovna definirana in ustvaril, da bi omejili a prichinybolezni ali pretoka variant ali znakov bolezni postopoma zmogljivosti obdelave gravitacije, itd Klassifikatsii- pomen je, da zdravniki v roki ključe za boljšo diagnostiko in lecheniyutogo bolezen. Najbolj briljantno idejo o oblikovanju sovershennoyklassifikatsii obsojena na propad, če ni potrebna ali slishkomslozhna in grdo. Nasprotno, če je razvrstitev enostavno zaznati, da živi, ​​kljub dejstvu, da sta načeli katerih temelji, niso popolni, in nekatere določbe lahko sporna.

2.3.1. domače klassifikatsiyaHSN
Najboljši primer tega tipa je otechestvennayaklassifikatsiya CHF (pomanjkanje promet), in sozdannayaV.H.Vasilenko ND Strazhesko. Ta razvrstitev je prinyatana XII All-Union kongres zdravnikov leta 1935. To je varno reči, da je bil dosežek ruske medicinske šole, kot klassifikatsiyaokazalas prva, v kateri je bil poskus sistematizirovatharakter sprememb, proces in manifestacij srčnega popuščanja počivališča. Mysoznatelno ne razlikuje med kroničnim srčnim popuščanjem (saj to predstavlja sindromves zdravniško svet) in žilni neuspeh (kot etobylo običajno imenujemo v ZSSR in je sedaj v Rusiji), pri čemer ihkak besede.
 Razvrstitev in V.H.Vasilenko NDStrazhesko CHF predpolagalavydelenie tri faze:
   FAZA I - začetna skrita žilni insuficienca, kaže le prifizicheskoy obremenitev (dispneja, palpitacije, pretirana utrujenost) .V samo ti učinki izginejo. Hemodinamika ni pokvarjena.
   FAZA II - huda dolgotrajno cirkulacijske insuficience, hemodinamični nestabilnost (zastoj v tankem in debelem obtok) izražena sam.
   Obdobje -znaki krvnega obtoka odpovedi sam izrazil umerenno.Narusheniya hemodinamskih le v enem od oddelkov srca sosudistoysistemy (v večji ali manjši promet).
Obdobje B - konča korak dolg denominiran gemodinamicheskienarusheniya, ki je vključena v celoten kardiovaskularni sistem (in veliko, in pljučna cirkulacija).
FAZA III - Konec, distrofična z resnimi motnjami hemodinamskih izmeneniyamiobmena obstojna in nepopravljive spremembe v strukturi Organova tkivih.
Takoj jasno, da je ta razvrstitev omejitve in nedostatki.V bazo izolacijske ukrepe, določene različne smernice, nato kakimenno sam princip in mora prežemati in poenotenje lyubuyusistematizatsiyu.
I. faza je namenjena za povsem funkcionalna značilnost - nalichiyuproyavleny latentno CHF se pojavi pod obremenitvijo. To blizkok klasifikacijo NYHA, ki bodo razpravljali kasneje.
Faza II je določen z resnostjo in razširjenosti proyavleniynedostatochnosti obtok. Razlike med obdobji <А>и <Б> в том, имеется ли проявление застойных явлений лишьв одном круге кровообращения или в обоих.
Načelo ločevanja koraku III je ugotovil, da obstajajo neobratimyhstrukturnyh spremembe organov in tkiv, tj morfologija. Etonaibolee zapleteno s praktičnega vidika uvrstitve, saj ni vedno mogoče reči z neobratimostiizmeneny zaupanja v ciljnih organih dotogo poteka dokaj agresivno zdravljenje. Po inogdaustranenie dekompenzacije (zlasti pri uporabi sovremennyhpreparatov, npr angiotenzin konvertaze fermentacijske ACE) lahko obnovi delovanje srca, jeter in pochekdazhe na svojih kritičnih lezij.
Tako je v razvrstitvi treh prepletenih razlichnyhprintsipa in uprizoritveni proces izgleda zelo neochevidnoy.K primer, mitralno stenozo prisotnost kardiogeni pljučna fibroza (formalne znake fazi odpovedi III) neobyazatelnosochetaetsya popolnoma primanjkuje dveh obtoku krogi (formalnyepriznaki lažje IIB) korak.
Poleg tega je klasifikacija zamrznjen, ne uchityvayuscheydinamiki proces. Če je, na primer, je bolnik postavljen diagnozHSN faze IIb v prisotnosti obsežnih zastojev, končna in etotdiagnoz ohranijo tudi po provedeniyaterapii. Čeprav je znano, da je aktivno zdravljenje pogosto pozvolyaetnastolko odpravi simptome krvnega obtoka insuficienca, chtovporu diagnosticirati v isti CHF fazi I bolnika. To krayneoslozhnyaet bolnik pregled pri CHF v MLCE, kotorayahochet vidne znake bolezni neposredstvennovo primerna faza med pregledom pacienta.
Vendar je kljub vsem konvencijam in nedoslednosti, neizbezhnyepri koli razvrstitev resnost razvrščanja bolezni V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko vpisana <в плоть и кровь> российских медикови выдержала проверку временем. Можно сказать, что именно попыткарассмотреть в ней динамику патологического процесса, а не простотолерантности к физическим нагрузкам и привлекает практикующихтерапевтов и кардиологов. C другой стороны, отход от оценок функциональногосостояния больного приводит к тому, что диагноз ХСН I стадии вРоссии ставится крайне редко (по итогам исследования IMPROVEMENTHF в 9,8% случаев среди пациентов моложе 70 лет и в 8,0% случаевсреди пациентов старше 70 лет). В то время как по мировой статистике50 - 55% всех больных с ХСН имеют легкую степень болезни.
Že vrsto let, so bile narejene številne poskuse za revizijo dopolniti obstoječo klasifikacijo. Spremembe lahko svestik dodeli dodatna obdobja I in III CHF fazah poluchivshihnazvanie oder IA in IIIA, oz.
   Obdobje A koraku I - predklinični CHF. Pritožbe prakticheskine dajanje pacientom, ampak naporom opozoriti nekotoroesnizhenie PV in poveča končni diastolični volumen (EDV) LV, t.j. hemodinamični poslabšanje, izzvala funktsionalnyminagruzochnymi vzorce.
   Fiziološki občutek izolacije HSNocheviden predkliničnih fazi, in z visoko stopnjo pokritosti prebivalstva ambulanta nablyudeniemono bi pripomoglo zgodnje odkrivanje prvih znakov srčnega popuščanja. Vendar pa, kot že omenjeno, v Rusiji ni zelo cenijo tudi jaz stadiiHSN definicijo, tako da je izbor na žalost ni še lažje stopnja IA vključeni v praksi. Vpliv in da je treba za tak instrumentalnogoobespecheniya zgodnjo diagnozo CHF. Po zaversheniyaissledovaniya IZBOLJŠANJE HF se lahko zanesemo na dejstvih instrumentalnyhmetodov študijo pri bolnikih s CHF. Izkazalo se je, da je še danes, kljub dejstvu, da, na primer, je ehokardiografija izvaja v 92,5% bolnikov s CHF mlajši od 70 let, ki je del levega prekata, merjeno v le 33,5% ofthem. Pri bolnikih, starejših od 70 let, te številke še slabše in EF izmeryaetsyav 19,4% primerov. Zanimivo je, kadar ga merimo pri 84,8% EF je prevyshala40%, z drugimi besedami, vsaj 26% vseh bolnikih s CHF diastolicheskuyuHSN, katerih resnost je zmerno. Te številke niso sootvetstvuyutchastote diagnozo sem FC CHF le 8 - 10% bolnikov, obsledovannyhpo program za izboljšanje HF. Če ne bomo govorili o ehokardiografijo in fizično zahtevnih vzorcev, ki so potrebni za vyyavleniyanachalnyh znake srčnega popuščanja, je stanje veliko slabše. Ti metodikiprimenyayutsya v CHF je zelo redka, čeprav, kot bodo razpravljali kasneje, je eden izmed najbolj preprost in dostopen metodo obsledovaniyabolnyh s CHF.
   Obdobje A koraku III je značilna priznakamiHSN izražen samo prisotnost skupnih pojavov podvum krogi dekompenzacije in zdravljenje motenj obtočil hemodinamika. Odnakopri aktivna kombinirana terapija lahko bistveno ustranitvyrazhennost mirovanje stabilizirajo hemodinamika in postepennovosstanovit delovanje vitalnih organov. Stopnja IIIB prietom ustreza korak III klasične razvrščanja privedennoyvyshe.
   Ta poklon pojavom novih, visoko učinkovitih metod zdravljenja, ki omogočajo prikaz dekompenzirano bolnikov predhodno kazavshihsyabeznadezhnymi. Pobuda dodeliti tej stopnji pripada N.M.Muharlyamovu, in moramo priznati, da tako dodatno stopnjevanje težavnosti zabolevaniyaokazalas najuspešnejših vseh dodatkov za tradicionalni klassifikatsiiHSN uspešno odgovarja na eno od glavnih kritik naslovljena na staro (v smislu - začinjeno) razvrstitve izolacija stopnje IIIA CHF v bistvu - v poskusu, da bi oceno Rossiyskuyuklassifikatsiyu CHF dinamike bolnika v protsesselecheniya. je očitno, <мостик> между классификациями В.Х.Василенкои Н.Д.Стражеско и функциональной классификацией NYHA.
2.3.2. Funkcionalna klasifikacija srčnega popuščanja
Zakaj, v zadnjih letih, toliko razpravo in tako vokrughorosho dokazano najljubša zdravnikov klassifikatsiiHSN, da je kljub vsem pomanjkljivostim uporablja tudi sdopolneniyami opisuje skoraj vse faze srčnega popuščanja, od legkihdo najtežji? Ima dva odgovora:
- uporabite funkcionalna klasifikacija je seveda lažje, bolj priročno z vidika obvladovanja procesov in dinamiko fizicheskihvozmozhnostey bolnikov. To se je izkazalo uspešno aplikacija funktsionalnoyklassifikatsii CHD, preveč težko za boj svojo pot v srca glavah ruskih zdravnikov,
- <не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет>,т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира, за исключениемРоссии, используют функциональную классификацию HYHA, котораярекомендована к использованию Международным и Европейским обществамикардиологов.
CHF NYHA funkcionalni klasifikaciji je bil sprejet, v1964 je pregledal tudi večkrat, dopolnjujejo in kritizirali, a kljub temu uspešno uporablja po vsem svetu. Ima skhozhuyus Klasifikacija V.H.Vasilenko in NDStrazhesko usodo. Tolkolenivy samozaposlene spoštovanju znanstvenikov, kardiologi ga ne kritizirati, ampak vse praktične zdravniki uspešno še naprej uporabljati.
Princip, na katerem temelji to temelji, enostavno - za oceno fizičnih (funkcionalne) možnosti za bolnika, ki je lahko usmerjeno na vyyavlenyvrachom, temeljito in skrbno anamneze, brez uporabe prefinjeno diagnostično opremo. Bilo je vydelenochetyre FC.
   I FC - bolnoyne doživlja omejitve pri fizični aktivnosti. Konvencionalna nagruzkine izzove slabost (navzea), palpitacije, dispnejo ali anginal bolečine.
   FC II - zmerno omejitev fizične aktivnosti. Bolnoykomfortno počuti v mirovanju, ampak izvedba obychnyhfizicheskih obremenitev povzroči slabost (vrtoglavica), palpitacije, dispnejo ali anginal bolečine.
FC III - označena omejitev fizične aktivnosti. Bolnoychuvstvuet udobno le v mirovanju, vendar manj kot običajno, vadba povzroča slabost (siljenje na bruhanje), palpitacije, dispneja ali anginal bolečine.
   FC IV - neupoštevanje koli obremenitve brez poyavleniyadiskomforta. Simptomi srčne insuficience ali sindroma kaže stenokardiimogut sam. Ko je najmanjša nagruzkinarastaet nelagodje.
   Kot lahko vidite, je vse zelo preprosto in jasno, čeprav estnekotorye težave. Kako razlikovati med, na primer, zmerno hudo omejitev telesne aktivnosti? Ta stanovitsyasubektivnoy ocena in v veliki meri odvisna od dojemanja bolnikov svoegosamochuvstviya in realno razlago teh zaznav bolnogodoktorom, ki naj bi na koncu dal rimski tsifruot I do IV.
2.3.3. Metode ocenjevanja toleranco do napetosti v CHF (6-minutnyytest - hoja)
Vendar pa so številne študije pokazale, da obstaja dovolj mezhduFK opazne razlike. Najlažji način, da razdelitpatsientov FC na daljavo lahko 6 minut hoje. To metodshiroko uporabljajo v zadnjih 4-5 letih v Združenih državah Amerike, vključno vkrupnyh kliničnih študijah. Njegovo bistvo je v tem, da je izmerjena razdalja, ki jo je bolnik sposoben prenesti za6 minut. To zahteva ura z drugo roko, in vse pre-mark ruletka.Prosche bolnišnica ali Poliklinika hodnik vprašal bolnika, da se premaknete na njem 6 minut. Če prehitro patsientpoydet in bodo prisiljeni ustaviti to pauzatakzhe vključeni v 6 minutah. Rezultat se določi glede na fizično tolerantnostbolnogo na obremenitve. Ameriški standardi določajo, da so bolniki sposobni premagati v 6 minutah:

• od 426 do 550 m, sootvetstvuyutlegkoy CHF (I FC) -
• od 300 do 425 m - zmerno CHF (II FC) -
• 150-300 m - povprečni CHF (III FC),
• manj kot 150 m - huda CHF (IVFK)

    Trend sredine in poznega 90. hgodov - je uporaba preprosto metodo za določanje bolnikov funktsionalnyhvozmozhnostey s CHF. Raziskave v naši skupini (NE Aydargalievai V.G.Florya) potrdilo visoko diagnostično vrednost metoda6 minut hoje (sl. 8). Kot je razvidno na levi strani slike, odpornost na stres stopenjsko pada z naraščajočim FC CHF. Srednyuyudistantsiyu 563 m premagal zdrave ljudi, 420 m - bolniki sHSN sem FC, 372 m - CHF II FK 287 m - III z FC 143 in m - IVFK s CHF. Nezanesljivi so le razlike med bolniki I in II FC. Hkrati popolnoma Zaznali prvotnih (I FC) in zmerno tyazhelyeformy dekompenzacije (III in IV FC). Seveda, če je vozmozhnostizmerit porabo kisika pod obremenitvijo, delitev patsientovpo FC postane jasno. Podatki o porabi kislorodana največja obremenitev je prikazano na desni strani sl. 8. Značilno Zaradi enostavnosti se domneva, da pri zdravih posameznikih potrošnje kislorodavo čas nalaganja preseže 22 ml / min / m², kjer sem FC CHF ustreza porabo kisika 18 - 22ml / min / m², FC II - 14-18 ml / min / m², FC III - 10 - 14 ml / min / m² in FC IV - manj kot 10 ml / min / m². Najbolj pomembna stvar, da ponovi študije funktsionalnyhvozmozhnostey telo dovoli zdravnik spremljati effektivnostprovodimogo zdravljenja in, če je potrebno, pravočasno njegove korrigirovat.Sootvetstvie razdalje 6-minutni sprehod in porabo miokardomkisloroda med vadbo vsak CHF FC razvrščanju NYHAprivedeno tabeli. 1.
Tako je funkcionalna klasifikacija CHF odraža sposobnostbolnyh za izvajanje telesne dejavnosti in opisuje stepenizmeneny funkcionalne rezerve, ki predvsem znachimopri ocenjevanju dinamike bolnikov. Samo kaj otechestvennayaklassifikatsiya izgleda v okvari, pripada najbolj silnymstoronam funkcionalni klasifikaciji.
Pomembno je, da orodja in tehnike pa je priporočljivo, da se potrdi pravilnost dodelitve štirih CHF FC. Poskusi usovershenstvovaniyaklassifikatsii večkrat izvajajo (zlasti vydeleniepodklassov A in B v II, III redko CHF FC). To je privedlo do uvelicheniyuchisla stopnjevanje resnosti CHF, vendar je tako težko klinicheskoeprimenenie tako zapletenih klasifikacij, ki jih ne marajo.
Ne vedo, kako težko je spremeniti stereotipe, želimo poudariti chtonit v ničemer nasprotoval uvrstitvi V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko in NYHA. Najbolj pravilna - uporaba obeh klasifikacij, ki opredeljuje uprizoritev postopka v skladu z običajno klasifikacijo ruski in bolnikovo funkcionalno sposobnost FC. To bistveno uluchshitpredstavleniya ruskih zdravnikov in kardiologi o poteku srčnega popuščanja, učinkovitosti zdravljenja in razumevanju vprašanj zbrali HSNs kolegi od večine drugih držav.
2.3.4. Metode ocenjevanja resnosti CHF v klinični praksi
Ocena resnosti bolnika in zdravljenje je še posebej effektivnostiprovodimogo vsak prakticheskogovracha nujna naloga. S tega vidika je potrebna samo ena bolnikov univerzalne kriteriysostoyaniya s CHF. Danes obstajajo tri stopnje vrednotenja:

• Dinamika klinični sostoyaniya-
• Dinamika kakovosti rešilnih
• vpliv na prognozo bolnikov.

   sicer FC govornik na lecheniipozvolyaet oceniti klinični resnost srčnega popuščanja in objektivno presoditi, ali je pravilna in uspešna, če naših terapevtskih ukrepov.Študije so dokazale, da opredelenieFK do neke mere vnaprej določi morebitno prognozo.
Z uporabo preprost in razpoložljiv C6-min možnost preskus hodbydaet količinsko resnosti in dinamika sostoyaniyabolnogo pri zdravljenju CHF in njene tolerance na fizični stres.
Poleg dinamiko FC in odpornost na stres, za kontrolyanad stanja bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem se najpogosteje uporabljajo:
2.3.4.1. Vrednotenje bolnikov s srčnim popuščanjem klinicheskogosostoyaniya (Dispneja, diureza, spremembe telesne mase, stopnje stagnacije, itd).
Obstaja tudi nekaj tehtnice na seštevek točk vyrazhennostsimptomov (Boston, Ishiyama lestvica, Gheorghiade obsegu et al.), Ki pa se ne uporablja pogosto.
   Toda z prakticheskoytochki uporabe katere koli enotnega metodikisummarnoy oceno klinično stanje bolnika s srčnim popuščanjem je opredelennoeznachenie, saj omogoča primerjavo rezultatov zdravljenja bolnikov v različnih raznyhgrupp klinikah.Ochen pomembno, da je metoda preprosta, ki se uporablja za usloviyahobychnogo zdravniški pregled. Najbližje temu cilju<шкала задержки натрия> (sodium retention score), предложеннаяв 1993 г. (R.Cody). Эта шкала в большей степени была Osredotočila se je na dejstvih, povezanih z zastajanjem tekočine, telo, in, seveda, imeli omejitve. Na primer, v neypereotsenivalas vlogi edema, dispnejo ivozmozhnostey podcenjuje vrednost bolnika sprejeti vodoravni položaj v momentosmotra. Ne vpliva na krvni tlak (BP), ki je, kot smo pokazali, resno vplivajo na prognozo CHF bolnyhs. Zmanjševanje telesne teže, ki se uporablja za pozitiven trenutek, čeprav to ni (gl. Podrobnost spodaj).
Ob upoštevanju študije, ki se izvajajo v naši kliniki na protyazhenii20 let, vključno s tistimi, katerih cilj je ugotavljanje napovedujejo vyzhivaemostibolnyh CHF, smo spremenila to tehniko in ponudbo sobstvennuyushkalu ugotoviti resnost kliničnega statusa pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem (tabela. 2). Vsak od postavke, vključene v različici te lestvice, je očitno (in dokazano) vpliva na prognozo bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in rezultate terapii.Samoe pomembno, da se lahko vse parametre enostavno dobiti priobychnom fizični pregled in raziskavo in pregled popredlozhennomu algoritma bolnikov bo omogočilo, da opravlja njegovo najbolj racionalno na mestih, prikazanih v tabeli 1 do 10.
Zaradi tega lahko število točk 0, kar kaže otsutstviepriznakov CHF do 20, ki ustreza kritični vyrazhennostisimptomov dekompenzacije. Spreminjanje te točke bo kolichestvennosvidetelstvovat statusne spremembe, tudi če ne budutmenyatsya FC in prakticiranja tolerance. Poluchennyyrezultat se lahko izrazi kot odstotek največ. Upamo, da je naša predlagana uporaba vprašalnikov in lestvic pomozhetprakticheskim zdravniki pri pregledu in zdravljenju bolnikov z CHF.
dinamika LVEF (V večini primerov rezultatamehokardiografii) kaže stanje kontraktilnih (črpanje) levo funkcijo levega prekata, je še vedno zelo gemodinamicheskihpokazateley ki označuje stanje bolnikov z CHF. V podavlyayuschembolshinstve raziskave je vrednost PV je značilnost, ki kaže na prisotnost bolnikih s srčnim popuščanjem. Najpogosteje kot pogranichnoyizbiraetsya PV vrednosti 40%, čeprav se včasih nanašajo na CHF patsientys PV vrednosti manj kot 45% (mehka merilo) ali manj kot 35% (boleezhestky merilo). Takšne razlike odražajo pomanjkanje pryamoyzavisimosti stanje magnitudo in prognozo bolnika s srčnim popuščanjem iz velichinyFV. Vendar pa je treba glavno priznana ne absolutnih številk, adinamiku PV pri tem bolniku med nablyudeniyai zdravljenja. Jasno je, da je upad PV v lecheniyasvidetelstvuet o slabem smislu, in povečanje - približno dober gemodinamicheskoyeffektivnosti zdravljenja.
2.3.4.2. Ocena kakovosti življenja pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem
Druga raven je Ocena kakovosti zhiznibolnogo s CHF, merjena v točkah na ispolzovaniispetsialnyh vprašalnikov. Grof število točk obscheevospriyatie odraža bolnega življenje, njegovo premoženje in ocenjevanja provodimoyterapii. Najbolj znana je University of Minnesota vprašalnik zasnovan posebej za bolnike s CHF, T.Rector, J.Cohn (MLHFQ) .To vsebuje 21 vprašanj (tabela 3), odgovori, da zaradi katerih je mogoče ugotoviti, kako obstoječe meje srčnega popuščanja:
   prvič, fizične (funkcionalni) možnosti bolnogospravlyatsya pri običajnih dnevnih obremenitvah (samo-toleranco do fizičnega, socialnega, čustvenega stresa, da je treba imeti zadostno spanje in počitek, mobilnost in neodvisnost);
   drugič, socialno-ekonomski vidiki in obschestvennyesvyazi bolnika (v družini in sodelujejo v družinskem življenju, stroški materialnoeobespechenie in zdravljenja, poklicnih dolžnosti, v stiku s prijatelji in dejavnosti);
    Tretjič, pozitiven čustven pogled na življenje (občutek breme za družino in prijatelji, izguba nadzora nad zhiznyui, strah za prihodnost in brezupa).
Visoka ponovljivost MLHFQ razvidno iz dejstva, da je korelacijski koeficienti (R) med rezultati začetne študije ipovtornogo isto skupino bolnikov z CHF vserii delom vedno večji od 0,80.
Ta vprašalnik se uspešno uporabljajo v številnih študijah, tudi v Rusiji, in uporaba tega je poluchenoofitsialnoe dovoljenje.
Tako lahko vprašalnik Minnesota šteje osnovnyminstrumentom priporočena za ugotavljanje kakovosti življenja v srčnim popuščanjem bolnyhs.
21 Odgovori na vprašanja predlaga, da je treba dati bolnikom neodvisnoob naslednjem obisku pri zdravniku in do pregleda, ki ga zdravnik in provedeniyakakih nobene raziskave, ki bi lahko vplivali na bolnika odgovore.Rezultat bi lahko vnesli oceno od 0 (neverjetno kakovost absolyutnohoroshee življenja) do 105 (neverjetno, katastrofalno nizkoekachestvo življenja). Pri analizi rezultatov je treba upoštevati, da je veliko vrednost za kakovost življenja, je pokazala nižji (slabši) raven kakovosti življenja, in obratno, manjši - o boleevysokom (najboljše) raven kakovosti življenja.
Ocena kakovosti življenja s pomočjo vprašalnika MLHFQbyla izvaja v Oddelek za srčno popuščanje Research Institute kardiologiiim je. AL Myasnikov (F.T.Ageev, 1997) in Oddelek za interno medicino< 1 Оренбургской медицинской академии (Я.И.Коц и Р.А.Либис,1998)у больных с различными стадиями ХСН. Результаты этих измеренийпредставлены на рис. 9. Как видно, усиление декомпенсации с Iпо IV ФК ХСН сопровождается достоверным, ступенчатым uhudsheniempokazatelya kvaliteta življenja, kjer je vsak FC ustreza opredelennyyuroven kakovosti življenja (I FC - 22,3 + 6,9 FC balla- II - 43,4 + 2,3balla- FC III - 54,6 + 2,7 FC balla- IV - 74,7 + 4,1 točke). To priča visoki informacije MLHFQ kachestvazhizni tehniko pri prepoznavanju bolnikov v različnih fazah bolezni. Koeficient korrelyatsiimezhdu kazalnik kakovosti življenja in obsega CHF FC bil 0,57 (p<0,01).
Druga pomembna in zanimiva priložnost vprašalnik kachestvazhizni bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem je sposobnost za spremljanje zdravljenja effektivnostyuprovodimogo. Zelo pomembno je, da se spomnimo, da so pacienti subektivnayasamootsenka njegovo počutje (kakovost življenja) vkoem primeru ni nadomestilo za objektivno študijo ali klinicheskogoeffektov uporablja zdravljenja.
Z drugimi besedami, kakovost življenja v sodobnem študiji meditsinepriobretaet pomembnega neodvisnega pomena in omogoča vyyavitdopolnitelnye terapiidazhe prednosti ali slabosti izvajajo v primerih, če bi obravnava odpravlja simptome dekompenzacije.
Tretji in morda najbolj informativne terapija metodomotsenki učinkovitost CHF je oceniti vyzhivaemostibolnyh. To je še posebej pomembno, ker se bo kljub vnedrenienovyh terapije, je prognoza bolnikov s srčnim popuščanjem je še vedno nizka stopnja umrljivosti je primerljiv s tistim pri bolnikih z rakom.

   Danes ni mogoče sprejeti nov način lecheniyane, razen če ni dokazano pozitivno (v kraynemsluchae nevtralen) vplivajo na preživetje bolnikov. Ta metodotsenki učinkovitost in varnost lekarstvennyhsredstv uporabljajo in metode zdravljenja, se imenuje <медицина, основаннаяна доказательствах>. Для получения подобных сведений необходимопроведение крупных (на тысячах больных) длительных многоцентровыхи, как правило, многонациональных исследований, результаты которыхи формируют представления о рациональном лечении ХСН.   

2.4. Cilj pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanjaGlavna ideja v sovremennoytaktike zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem - je poskus, da bi začeli zdravljenje kakmozhno prej, v prvih fazah bolezni, da dostichmaksimalno večji uspeh in preprečiti progressirovanieprotsessa. Idealen izid zdravljenja - za vrnitev bolnika normalnoyzhizni, ki zagotavlja njegovo visoko kakovost. To je v tem viditsyasmysl zdravljenje CHF v XXI stoletju - ne sledijo progressiruyuscheyHSN, poskuša zmanjšati resnost simptomov in aktivnoprotivodeystvovat napredovanje srčne dekompenzacije.   

   Na žalost pa v praksi le neredkovypolnyaetsya prvi izmed teh načel, ki vodi do bystromuvozvratu dekompenzacijo, ki zahteva ponovni sprejem. Odnaiz glavnih ciljev te publikacije - je, da prakticheskimvracham v rokah ključev za uspešno doseganje vseh zdravljenja pet osnovnyhtseley CHF.
Seveda, da shranite dlitelnoyi stabilno stanje nadomestil in zaviranje progressirovaniyabolezni moramo prizadevati za zaščito ciljnih organov, prezhdevsego srca, ledvic in krvne žile. Na podlagi sodobnega teoriipatogeneza CHF, na poti pa sta dve različni možnosti: 1) zmanjšanje stoječe yavleniy- 2) preprečevanje patologicheskogoremodelirovaniya.
Ločeno želijo opredeliti pojem"Kakovost življenja". To je bolnikovo sposobnost, da živijo polno življenje takoyzhe njegovi zdravi vrstniki, nahodyaschiesyav podobne gospodarske, podnebne, politične in natsionalnyhusloviyah. Z drugimi besedami, mora zdravnik zavedati želja svoegopatsienta s CHF, ki je že obsojen na zdravila, neredkodostatochno neprijetno živeti polno življenje. V tem ponyatievhodit fizičnimi, ustvarjalni, socialne, čustvene, spolne, politična aktivnost. Treba je opozoriti, da so kachestvazhizni spremembe niso vedno vzporedno kliničnega izboljšanja. Na primer, namen diuretiki običajno spremlja klinicheskimuluchsheniem, vendar morajo biti "vezan" WC, številni neželeni učinki, ki so značilne za to skupino zdravil še posebej vpliva na kakovost življenja. V prejšnjem poglavju smo predstaviliinstrument ugotoviti kakovost življenja pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem - naiboleechasto uporabljajo vprašalnik na Univerzi v Minnesoti. Prepričani smo, da lahko vsak zdravnik takoj sprejme ta način otsenkiuspeshnosti (ali neuspeh) potekalo njihovo zdravljenje. Poetomupri imenuje vzdrževalno zdravljenje je priporočljivo, da v mislih notonly kliničnega izboljšanja, temveč tudi na kakovost življenja bolnika.
Nadaljnji predmet zdravljenja yavlyaetsyaumenshenie število v bolnišnico in poslabšanj dekompenzacije. Etosamy cenovno ugoden način za zmanjšanje stroškov zdravljenja bolnikov z HSN.My smo že omenili, da je strošek za zdravljenje poslabšanj HSNsostavlyaet levji delež v strukturi stroškov za ohranjevanje dekompensirovannyhbolnyh. V ZDA, stroški zdravljenja akutne dekompenzacije v statsionaresostavlyaet 14.500 dolarjev, in sicer na podlagi ambulantno - 4500 dollarov.V Rusija, medtem ko še vedno minimalno raven plače medrabotnikoveti številke večkrat manjši in dosežejo 2000 rubljev. ko ambulatornomlechenii, 4000 rubljev. v primerih, ko je to potrebno dodatek polzovatsyauslugami prevoz z reševalnim vozilom, in 18 000 rubljev. ko statsionarnomlechenii. Toda kljub temu, in v zmanjšanju ruskega chislaobostreny CHF je zelo pomembna in je lahko koristno, da ekonomicheskoytochki pogled, saj bomo govorili kasneje.
Nazadnje je neblagopriyatnyyprognoz bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem pripelje do zaključka, najpomembnejša naloga prodleniezhizni dekompenzirano bolnikov. Danes, kljub vnedrenienovyh terapij, umrljivost bolnikov z CHF primerljivo stakovoy v onkologije (rak pljuč, prostate, in pri bolnikih s FC III-IV s smrtnosti pri raku želodca). Vrachuneobhodimo ne pozabite, da je srčno popuščanje - sindrom, ki ima zlokachestvennoetechenie, hudo prognozo in zahtevajo agresivno zdravljenje vsehstadiyah njen razvoj.