Terapija, oddelek 5. Celovečerni glavne skupine zdravil se uporablja za zdravljenje CHF

   5.2.4. Skupaj harakteristikamochegonnyh
Razvrstitev bazičnih učinkovin usilitvyvedenie izkoristil vodo iz telesa, t.j. tiste, ki jih lahko otnestik diuretiki ali diuretiki, tradicionalno zgrajena izračunana na osnovi lokalizacije njihovega delovanja na nefron (sl. 31, str. 87). Kakvidno, lahko prvo področje izpostavljenost lahko ledvic glomerulih (vSlika slika 1) in pripravki uvelichivayuschiefiltratsiyu mogoče z določeno stopnjo konvenciji iz mochegonnym.K Te vključujejo pozitivnih inotropnih sredstev (npr srčni glikozidi), derivati ​​ksantina (aminofilin), dopamin.Preparaty prvovrstne povečanje filtriranje, toda za večje schetsoglasovannogo izvajalce reabsorpcijo to effektv meri nevtralizirali. Zato prirastek dodelitev mochine doseže več kot 10%. Bistvo uporabo te klassalekarstv - je okrepiti delovanje glavnih razredov diuretikov.
značilnost dopamin Za razliko od večine polozhitelnyhinotropnyh pomeni, da to vpliva tudi napochechny (glomerulne) krvnega pretoka in proksimalni reabsorpcijo cherezstimulyatsiyu dopaminske receptorje. Ta učinek se ni vzporedna ukrepe polozhitelnomuinotropnomu in CHF more biti neodvisna.
Glavna skrb diuretik droge vplivajo pronitsaemostkanaltsev za natrija in vode ter ovirati reabsorpcijo procesi. Ta zdravila zaradi njegovega vliyaniyana reabsorpcijo natrija in kloridnih ionov smo poimenovali saluretikov.
Večina sodobnih diuretiki (razen uregita) so derivati ​​sulfonamide, namesto sulfomoilnoy kislino (sl. 33). Slika prikazuje, da sulfomoilnoy kislinski ostanek (obkroženo pravokotnik), prisotnih v molekulah ingibitorakarboangidrazy (acetazolamid ali diakarba), tiazidov (gidrohlorotiazidaili hidroklorotiazidom), diuretikov zanke (furosemid, bumetanidaili bufenoksa). Kot lahko vidimo, razlikujejo v jakosti, mehanizem deystviyai lokalizacija v nefron diuretiki niso printsipialnyhrazlichy v kemijski strukturi. Desno na sliki 33 pokazanaprintsipialno odlično obliko etakrinska kislina, diuretik Henlejeve zanke aktivnymkomponentom uregita.
   Razlika v učinku diuretikov je predvsem odvisna od lokalizatsiiih ukrepanje v nefron in intimno mehanizem vpliva na resorpcijo.   5.2.4.1. Zdravila, ki delujejo v proksimalnyhkanaltsev
V proksimalnem tubulih (območje 2 in sl. 31na str. 87) do 80% se reabsorbira filtriramo urin, vendar na splošno se ta proces imenuje nujen usklajen (obvezno) reabsorpcijo. Ta del nefron in je prepustna za vodo in dlyanatriya, zato po njegovem uriniranju ostaja izotonichnoypo spoštovati plazmi. Ta proces je odvisen od vzaimootnosheniyagidravlicheskogo in koloidne osmotski gradient med proksimalnymkanaltsem in okoliških kapilar. Ta proces je tesno svyazans raven filtriranja, t.j. Čim višja je hitrost filtracija gradient bolshimstanovitsya premikanje fluida in raztopljenih elektrolitov (ekvivalent višina) proksimalnem tubulih v sosudistoeruslo.
V proksimalni tubulov osmoznim diuretikov, ki delujejo zaviralcev karboanhidraze.
   Osmotske diuretiki (manitol), redko ispolzuyutsyadlya obravnavo CHF in v mnogih učbenikih tudi častila, s katerim so kontraindicirana v hudo dekompenzacije. Medtem ko je izkušeni zdravniki, zlasti v izrednih razmerah, zapomni si to nevarno, vendar je v nekaterih primerih je zadnji možni način lecheniyakriticheskih bolnikih s CHF.
Ozmozno diuretiki lahko razdelimo na tri faze:
1. Kadar injiciramo v krvni obtok, da poveča osmotski tlak, vrsto <губки> втягивают жидкость из тканей в сосуды. Наэтом основано их применение у пациентов с отеком мозга, повышеннымвнутричерепным давлением, глаукомой. Процесс перемещения жидкостииз тканей в русло может быть очень активным (лавинообразным) итрудно поддающимся контролю. При ХСН в этой фазе осмотическиедиуретики могут привести к отеку легких, что является главнымограничением к их использованию у этого контингента больных. Влюбой момент может появиться необходимость в экстренном применениипетлевых диуретиков внутривенно (мы в нашей практике используемвнутривенную инфузию лазикса непосредственно перед или во времявведения осмотических мочегонных). Более того, врач, применяющийманнитол при ХСН, должен быть уверенным, что он сможет достичьбыстрого и эффективного диуреза и контролировать состояние гемодинамикималого круга. Проблема в основном состоит в том, что при хорошейреакции пациента на петлевые диуретики маннитол не используется.Как раз показанием к его назначению служит рефрактерный отечныйсиндром, осмотические диуретики у больного с ХСН - это обычнокрик отчаяния.
2. Pri povečanju krožečega volumna krvi pojavi vtorayafaza ukrepe, povezane z močnim povečanjem pochechnyhklubochkah filtracijo in osmotska diuretiki prosto filtriramo vstopajo primarnega urina.
3. Kadar injiciramo v proksimalnih tubulov manitola podderzhivaetvysokoe primarno osmolarnost urina. ta <связывает>эквивалентное количество растворенных электролитов и блокируетстепень облигатной реабсорбции. В итоге достигается увеличение(иногда весьма значительное) диуреза.
Tam, v območju proksimalnem tubulih dejanje in ingibitorykarboangidrazy, Ime je dobil od unikalnomumehanizmu ukrepa. Te skupine zdravil pogosto uporabljaacetazolamid (Diacarbum).
Encim karboanhidraze igra ključno vlogo pri presnovi ugolnoykisloty v epiteliju proksimalnega tubulih in podpira ravnovesiemezhdu vsebnost ogljikove kisline, na eni strani, ter ionamivodoroda bikarbonatom in - na drugi strani. V vodikovi ioni gibljejo prosvetklubochka z izmenjavo natrijeve ione, ki reabsorbiruyutsyavmeste z bikarbonatov. Blokada karboanhidraze etotionoobmen ustavi, kar ima za posledico kopičenje vodikovih ionov in postepennomuatsidozu. Kot rezultat, zdrobljen in natrijev reabsorpcijo neznachitelnopovyshaetsya diureza.
V normalnem kislinsko alkalno stanje (otsutstviialkaloza) o je aktivnost proces nizka, tako diureticheskoedeystvie diakarba zelo šibko. Poleg tega je hiter razvoj istoscheniebikarbonatnyh ione in presežek ionov z acidoza vodorodasilno zmanjšuje učinkovitost zaviralcev karboanhidraze posle3 - 4 dni neprekinjenega zdravljenja. Položaj je drugačen, ko metabolicheskomalkaloze ko je presežek bikarbonata ionov. Zaviralci karboanhidraze Diureticheskoedeystvie pomnožili in soprovozhdaetsyaaktivatsiey natrijev ionska izmenjava z vodikom, blokade reabsorbtsiinatriya in diureze. V zaviralci takih primerih karboangidrazystanovyatsya pomembno orodje pri dekompensirovannyhbolnyh diuretičnega zdravljenja, kot je, na žalost, ponavadi spregledamo praktikov.
Sl. 40. Himicheskayastruktura srčni glikozidi

Sl. 41. Krivulje naraste (A) vsebnost glikozidovNa nasičenosti in zmanjševanja (b) kadar prekliče njihovo koncentracijo (% največje)

   5.2.4.2. Diuretiki, ki delujejo na naraščajoče zanko HENLE
Trenutno mochegonnyhsredstv dva razreda uporabljajo predvsem deluje na naraščajočem delu zanke HENLE.
V tem poglavju bomo razpravljali o najbolj učinkovitih in populyarnyediureticheskie sredstev, ki predstavljajo v soznaniibolshinstva zdravniki diuretikov koncepta samega.
To je posledica dejstva, da je ta del cevastega pronitsaemdlya natrijevi ioni in imennozdes največjega možnega učinka na njegovo ponovno absorpcijo. Prichemna nad naraščajočem delu HENLE v zanki do 30% natrijevega reabsorbirajo, od katerih v skorje in distalnim segmentom kanaltsahne več kot 5-7% (glej. Sl. 31, str. 87). Del padajoča zanki HENLE neprepustno natrijevih ionov, toda na osmotski gradient zaradi natrijevih ionov v sredici delu reabsorbiruyuschimsyauzhe navzgornjo tečajni difundira svobodnayavoda (črtkana črta na sl. 31). Ta proces se imenuje<противоточный реабсорбционный градиент> (отмечено кругомна рис. 31). Моча становится гипертоничной по отношению к плазме.Однако после прохождения восходящей части петли Генле, получившейтакже название <разводящий> сегмент нефрона, в которой интенсивнореабсорбируются натрий и другие электролиты, моча становится гипотоничнойпо отношению к плазме (сплошная линия на рис.31).
tiazidni diuretiki (Hidroklorotiazid, indapamid novejših) zakona o kortikalne segmentu zanko HENLE in v začetnem oblastidistalnyh tubulih, blokiranjem aktivnosti posebnega natrijevega-hlornogotransportera. Njihov učinek na natrijevem reabsorpcije in posledično blago diureze (do + 30% - + 50% od začetne vrednosti) opazili lishpri ohranjenim delovanjem ledvic (očistek kreatinina pri bolshe30 ml / min).
Najmočnejši so diuretikov zanke (Furosemid, Uregei, bumetanida), ki blokira aktivnost spetsialnogoNa⁺/ 2Cl^-/ K⁺ prevoznik v celicah tubulov vsej voskhodyaschegosegmenta zanko HENLE. Diuretik delovanje teh pripravkov naiboleesilnoe (diureza mase pri primernem odmerku presega 100% začetnega) in jo vzdržujemo še z zmanjšanim delovanjem ledvic (priklirense kreatinina ne pod 5 ml / min).
Dodatne lastnosti diuretikov zanke je sposobnostumerenno zmanjšajo aktivnost karboanhidraze in spodbujanje sintezpochechnyh vazodilatacijskim prostanoidov predvsem prostaglandinaE2 (PGE2). Povečana sinteza PGE2 spremlja dopolnitelnymusileniem natrijev reabsorpcijo v naraščajočem delu HENLE je zanka isnizheniem reabsorpciji proste vode v zbiralne trubochkah.Blagodarya takih kompleksnih učinkov diuretikov zanke pravuschitayutsya nujna za zdravljenje hude srčne odpovedi.
Kljub temu pa med zanke in tiazidnih diuretikov imeetsyaryad resne razlike, da v mislih. Prvič, da je nekoliko drugačen lokalizacija poslovanja v nefron. Kot vidnoiz sl. 31, str. 87, tiazidni diuretiki vpliva reabsorbtsiyuv skorje segment naraščajoči del zanke HENLE je in to cono<перекрывается> петлевыми мочегонными. Но, кроме того, тиазидныемочегонные влияют и на самую конечную часть петли Генле и начальнуючасть проксимальных канальцев, на которые действие петлевых мочегонныхне распространяется. Во-вторых, точкой приложения действия в эпителиальныхклетках канальцев являются различные электролитные транспортеры.Это говорит об особенностях каждого из рассматриваемых классовмочегонных и противоречит распространенной в России точке зрения,что тиазидные мочегонные вызывают большее число электролитныхрасстройств и являются лишь ослабленной версией петлевых диуретиков.
Redno uporaba diuretikov aktivne polna elektrolitnymirasstroystvami (izgubo kalija in magnezija) in razvoj metabolicheskogoalkaloza. Aktivacija sinteze nevrohormona (predvsem RAAS) po težkih diureze polna novih zadrževanja tekočine organizme.Kak prikazan na sl. 16 na str. 53, kljub raztovarjanja dostigaemuyupri uporabo diuretikov, ki jih je treba pogosto uporabljajo večkrat (trajno).
Poleg tega pri uporabi stalen učinek tiazida in petlevyhpreparatov slabi. To lahko zahteva spreminjanje inhibitorjev karboanhidraze preparatovetoy skupino ali dodatnega prenosa, odpravljanje alkaloza.
Sl. 42. Summarnyyitog srčnih glikozidov pri bolnikih s CHF in atrijska fibrilacija

Sl. 43. Vsi itogdeystviya srčni glikozidi pri bolnikih s CHF in sinusni ritem

   5.2.4.3. Diuretiki, ki deluje območje distalnih tubulih
V distalnih tubulih pojavi aktivnyyionoobmen predvsem natrijeve ione v kalijev ki reguliruetsyaprezhde skupni vpliv aldosterona na specifične receptorje, ki se nahajajo v tem območju. Zato, diuretiki, ki vplivajo distalnyekanaltsy vzrok kot šibko diureza (+ 20% z originalom) zaradi natrijev blokadyreabsorbtsii. V tem upočasni urinom izločanje kaliya.Poetomu zdravil, ki vplivajo na ledvični oddaljeni tubuli poluchilinazvanie kalijev diuretiki, ki varčujejo.
Ta skupina vključuje konkurenčno antagonist ALD aldactone, ki bomo govorili posebej v poglavju 5.5. Ta skupina vključuje ravne blokatorji natrijevega kanala v distalnem ledvic triamteren cevka apikalnyhkletkah in amilorida. Etipreparaty redko uporablja v Rusiji, čeprav triamteren vključuje vsostav priljubljena v nedavni preteklosti diuretik triampur compositum.
Opozoriti je treba, da je uporaba vseh kaliysberegayuschihmochegonnyh pH povečuje krvne plazme, t.j. povzročajo razvitieatsidoza.
V nadaljevanju so glavna značilnost in farmakologicheskiesvoystva najbolj uporabljanih diuretikov.

   Nekompetitiven antagonist aldosteronatriamteren To se uporablja v dnevni dozi 50 - 150 mg, prietom je metabolizes diuretik učinek in ima v svoji stabilni metabolita bolsheystepeni kannerenon. Velja cherez2 ur po dajanju, trajanje -. 12 ur diureza, natriemiya vozrastayutv znotraj 20% pa zmanjšati osamitev kalija (do 30%). Optimalna kombinacija triamteren je tiazidnymidiuretikami s razmerju 2: 1. Priprava je bila narejena na podlagi tegatriampur, ki vsebuje v eni tableti 12 gipotiazidai 5 mg 25 mg triamteren. Najmanjši odmerek pri CHF2 tablete optimalnaya- 4, največ - 8 tablet na dan.
Posebej je treba poudariti, da dva druga zdravila, ki ksozhaleniyu, malo znane v Rusiji, ampak zelo pogosto primenyayutsyav svetovno prakso zdravljenja CHF.
Torasemida (demadeks) - najbolj učinkovit sovremennyhpetlevyh diuretikov. Biološka torasemidna 2-krat višja od referenčne furosemid (do 80 - 90%, tudi pri CHF). Preparativna 80% se presnavlja v jetrih, ledvicah nedostatochnostpochti zato ne vpliva na njegove farmakodinamične lastnosti. V sravnitelnyhissledovaniyah z furosemid pri 234 bolnikih torasemidna snizhalrisk 52% hospitalizacij, povezanih s poslabšanjem srčnega popuščanja. Poleg tega, je prospektivna študija 2303 bolnikih s CHF, naključno razmerju 1: 1 obdelamo torasemida ali furosemid, je prodemonstrirovanodostovernoe znižanje kardiovaskularnega (53%, p< 0,013)и общей (на 41%, р=0,035) смертности (D. Brater, 2000).
Metolazon (zaroksolin)- kvinazolina derivat s kemijsko strukturo in mehanizmudeystviya član skupine tiazidnih diuretikov. Metolazon- maščobi topen drog, lahko prodrejo skorje odseka epitelialnyekletki naraščajoče del zanke nesmotryana HENLE je izrazil pojave ledvic in srčno popuščanje. Etopolozhitelno ga loči od ostalega tiazidnih diuretikov. Drugimpreimuschestvom metolazon je njene dolge (do 24 ur) izdelan effekt.Vse metolazon kombinaciji z diuretiki zanke odnoyiz najučinkovitejših kombinacij pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja.
   5.2.5. Izbira diuretikov za CHF
   V zgodnjih fazah srčnega popuščanja (IFK, 1. faza odpovedi srca na ruski klasifikaciji) je treba diuretiki primenyatne.
V zmerno CHF (II, III včasih FC IIA faza klassifikatsiiV.H. Vasilenko NDStrazhesko) lahko in konzervirani ledvic biti sredstvomvybora tiazidni diuretiki. Presenetljivo, Rossiigipotiazid - zelo redek obiskovalec v priporočilih zdravnikov terapevtovdlya bolnikih s CHF. Najbolj priljubljena metoda zdravljenja schitaetsyaispolzovanie diuretikov zanke, tudi če klinicheskayasituatsiya ne.
S povečanjem resnost dekompenzacije kprimeneniyu potrebno opraviti močnejši diuretikov zanke kombinacijo dveh ali več zdravil. vedno koristno kombinacija tiazidnih diuretikov ilipetlevyh z zaviralcev karboanhidraze. Po obdelavi 2ned aktivna diuretik razvija metaboličnih alkaloz.V teh pogojev, učinkovitost tiazidov in diuretikov zanke pade, in diuretik lastnosti inhibitorji karboanhidraze uvelichivayutsya.Poetomu Razporeditev diakarba 0,25 g pri dozi lahko 3-krat na dan 3-4sut bilo dvojno koristna:
- z neposrednim diuretičnega učinka;
- s spreminjanjem pH v kislinski strani urina in aktivne učinkom vosstanovleniyahoroshego diuretiki.
Zelo konkurenčen in je lahko Kombinacija aktivnih diuretikovs zdravil s kalijem, deluje na distalnyekanaltsy. Aldactone triamteren ali preprečevanje razvoja elektrolitnyhrasstroystv in kot inhibitorji karboanhidraze, podkislyayutsredu ki poveča učinek aktivnih diuretikov.
V najtežjih fazah smotrne kombinacije zanke diuretikas tiazidni (najbolje metolazon) ali dve zanki mochegonnyhplyus antagonista ALD plus 1 vsaka 2 tedna 3 dni inhibitorjev karboanhidraze.
Sl. 44. Krivulje nasyscheniyadigoksinom bolnikov z CHF

Sl. 45. Odvisnost pokazateleysmertnosti odmerka digoksina pri bolnikih s srčnim popuščanjem in sinusnega ritma (raziskave DIG)

Sl. 46. ​​klinični inotropnyei nevrohormonska učinki različnih odmerkov digoksina v CHF

Sl. 47. Mehanizem razvitiyakardiomiopatii preobremenitev v CHF

Sl. Remodelirovaniekardiomiotsitov 48. (1)

Sl. 49. Remodelirovaniekardiomiotsitov (2)

Sl. 50. Remodelirovaniekardiomiotsitov (3)

   5.2.6. Trener lecheniyadiuretikami
Zdravljenje diuretikov pri bolnikih s CHF prohoditdve fazo - aktiven in podporno.
Predmet aktivne faze zdravljenja je odpraviti izbytochnonakoplennoy telesne tekočine pokazalo kot otekov.V ta faza mora ustvariti prisilno tekočina urin diureza prevysheniemvydelyaemoy porabi več kot 0,8 - 1 litra na sutki.Parallelno telesne mase dnevno treba zmanjšati z 0,75 - 1 kg na dan.
Načelo odmerjanje diuretikov - quantum satis, ali odmerek uvelichivaetsyado dosegli želenega učinka. Terapija se začne z malyhdoz diuretiki (hidroklorotiazid 50 mg ali 20 - 40 mg furosemid, 50 mg ali 1 mg uregita bufenoksa), ki se potem na neobhodimostimogut povečala. Treba je opozoriti, da diuretiki preparatyvsegda primerno za predpisovanje zaviralcev ACE v ozadju. Ta kombinacija (primer formulacija kapozid) je zelo učinkovit prichemoba komponenta okrepi in poveča učinek drug od drugega ibezopasna, ker se izogne ​​številne neželene učinke, tipične diuretiki terapije.
Študije so pokazale, da uporaba kapozida (25 mg kaptoprilai 12,5 mg na tableto) učinkovito in najpomembneje, bezopasnodazhe pri zdravljenju najbolj prikrajšane skupine starejših pacientov, vključno s tistimi z simptomatskega srčnega popuščanja. Uporaba tega preparatapri začetnih fazah dekompenzacije morda smiselno alternativoypodboru druge diuretike.
So pomembne informacije anamneza, ki omogoča otsenituspeshnost diuretike v preteklosti. Vendar neobhodimopomnit da anamnestičen navodila za uporabo diuretikov zanke (na primer pri bolnikih z zmerno dekompenzacije) ne protivorechattomu, ki se štejejo šibkejša tiazidni pripravki mogutokazatsya dovolj učinkovito sredstvo degidratatsionnoyterapii. Po drugi strani pa bolnik s IV FC CHF soobschayuschegoo, da je vsak dan prejme 80 mg furosemidom brez dostatochnogoeffekta, poskusite uporabiti 50 mg hidroklorotiazida, je brez pomena.
Po dehidracija optimalno bolnika perehodyatk vzdrževalni fazi zdravljenja. V tem času se je število ne sme presegati vypitoyzhidkosti odvajanje vode (optimalnopatsient treba dodeliti več kot 200 ml) in telesne teže ostavatsyastabilnoy. Glavna stvar v tej fazi zdravljenja Izbran ezhednevnoeprimenenie diuretike, podderzhivatstabilny diurezo in omogoča bolnikovo telesno maso. predpisovanja prakse "šok"odmerek diuretik 1 krat pomanjkljiv in močno perenositsyabolnymi v nekaj dneh. Boljše bolnik priporočam 12,5 - 25 mg na dan gipotiazidav od 40 - 80 mg Lasix 1 vsakih 5 dni. V slednjem sluchaepatsient živi v začaran krog. Dan diuretiki je provoditokolo stranišča zaradi preveč obilno diureze. Na 2. dan onpolnostyu razbiti, njegov žejen, trpi od elektrolitnyhpoter (do pojava epileptičnih napadov). Na tretji dan nachinaetvosstanavlivatsya bolnik. Na 4. čuti živahna, Noz mimo 3 dni nabrali tekoče gipergidratatsiyui spet povzroča težave z dihanjem, kar bi bilo potrebno zjutraj 5. dan ponovitve šok diureza.O kaj kakovost življenja lahko govori s tako rezhimediureticheskoy terapijo?
Sl. 51. VzaimodeystvieSAS in RAAS v CHF

Sl. 52. mehanizmi negativnogovliyaniya kronična hiperaktivnih SRS od dejavnikov opredelyayuschieneblagopriyatnoe za CHF

  5.2.7. Značilnosti primeneniyadiuretikov sindrom ognjevzdržnih Edema
5.2.7.1. Značilnosti neodzivna na diuretik
Ker je, kot je navedeno zgoraj, praktično vsesovremennye diuretik droge so izpeljani sulfomoilnoykisloty obstajajo splošna načela ognjevzdržnih (stabilnost) do diuretiki in splošnimi načeli iz položaja.
Predvsem, da je imel diuretik njegov učinek, mora:
1. Da bi dobili v organizem.
2. absorbira in vstopijo v krvni obtok.
 3. Filter in popastv ledvičnih tubulih.
4. Aktivno vplivajo na specifične transporterje (perenoschikielektrolitov v koničnem membrani celic ledvičnih cevkah).
Ko je odpornost na diuretičnega narushaetsyaodin drog ali več enot celotnega procesa. Na primer, v nasprotju z absorpcijo zdravila, smo lahko toliko, kot je potrebno povyshatdozu diuretik dajemo peroralno, in ne dostignutuspeha in prenos bolnika, da se zagotovi doseganje parenteralna diureticheskoelechenie ustrezno diuretik odgovor.
Razlogi, ki vodijo do sindroma Odpornost edema so:
1. napredovanje CHF.
2. videz in napredovanje ledvične odpovedi.
3. hipotenzija.
4. hiperaktivnih nevrohormonska sistemi.
5. Prisotnost neravnovesje elektrolitov in motenj kislinsko-schelochnogosostoyaniya.
6. razpolagajo in hypoproteinemia.
7. Razvoj tolerance do diuretičnega delovanja.
Ti procesi in motnje modulirane na vseh stopnjah od popadaniyadiuretika telesu, da se doseže optimalni diurezo:
- zaradi otekanja sluznično v želodcu in črevesju diuretiki plohovsasyvaetsya je,
- ker mo- hypoproteinemia in je ne svyazyvaetsyas proteini
- ker hipotenzijo in okvarjeno delovanje glomerulne je slabo filtriran,
- zaradi daljšega večkratni uporabi elektrolita diuretikarazvivayutsya, hormonskih in kislinsko-bazičnega motenj, pri katerih je delovanje diuretikom zdravila slabi.
Zadnji trenutek zaradi nevarnosti refrakternostik diuretičnega zdravljenja zaradi njihove široke uporabe, skoraj neosveschen v ruski literaturi. Čeprav ubeditelnodokazano da <ранняя> и <поздняя> рефрактерностик лечению мочегонными, связанные с изменениями в нефроне в ответна активный диурез.
<Ранняя> рефрактерность получила название <торможение>и развивается буквально через несколько дней активной диуретическойтерапии. Причиной является резкая активация нейрогормонов (А II,АЛД, катехоламинов, вазопрессина) и реакция на резко развивающуюсягиповолемию (рис. 60 на стр. 176). В этом случае происходит <рикошетная>задержка натрия, направленная на восстановление водного гомеостазаорганизма (Dormans и соавт.,1998- Brater, 1999). Опасность <ранней>рефрактерности тем выше, чем ретивее врач начинает дегидратироватьсвоего пациента. Диурез с превышением количества мочи над выпитойжидкостью 2,5 л и более в сутки гарантирует получение <рикошетной>устойчивости к лечению. Для преодоления ранней рефрактерностинеобходимо сочетать мочегонные с ИАПФ. Причем в ответ на частоесетование врачей, что ИАПФ не всегда можно назначить тяжеломубольному с ХСН из-за низкого уровня давления, имеются серьезныевозражения. Специальные исследования показали, что даже крайнемалые дозы ИАПФ (например, 1,56 мг каптоприла или 1/16 стандартнойтаблетки в 25 мг) позволяют преодолевать рефрактерность к мочегонными постепенно выводить пациентов из критического состояния (Motwaniи соавт.,1992).
<Поздняя> рефрактерность к лечению mochegonnymirazvivaetsya po nekaj mesecih kontinuirne zdravljenje in svyazanas hipertrofija epitelnih celic v odzivu na stalno povyshennuyuabsorbtsiyu elektrolite (Kramer in sod., 1999).
Sl. 53. Plotnostalfa₁ -, beta₁ - in beta₂ - retseptorovv levega prekata pri bolnikih, glede na nalichiyaHSN

Sl. 54. Odvisnost snizheniyariska smrti pri zdravljenju bolnikov z zaviralci različnih resnosti CHF, enoletni indikatorja smrtnost opredelennoypo

Sl. 55. Lastnosti in vyvedenieiz organizem BAB, odvisno od stopnje topnosti v maščobi (lipofilno)

Sl. 56. Titracija dozirovokbisoprolola v študiji CIBIS-II

   5.2.7.2. Premagovanje refrakternostik diuretike
Da bi rešili odporna na diuretično sredstvamineobhodimo zdravljenja uporabljajo različne metode.
1. Stroga omejitev sprejema sol (ne tekočine!).
2. Imenovanje diuretiki samo intravensko.
3. Uporaba velikih odmerkov diuretikov. Obstajajo poročila o preodoleniirefrakternosti do terapije za imenovanje na
2000 mg Lasix. V posebno težkih primerih je bolyusnoevvedenie Lasix priporočljivo intravensko v odmerku 40-80 mg sledila kapelnymvvedeniem s hitrostjo 10-40 mg / h za 48 ur.
4. Ustvarjanje pogojev za normalizacijo pritiska:
- zavrnitev upoštevanja vazodilatatorji, najbolj pogosto - je nitrat, imenovan brez dokazov, samo zaradi KBS diagnozo;
- če je potrebno, z uporabo steroidnih hormonov (prednizolonvnutrivenno 180 - 240 mg peroralno in 30 mg) kordiamina;
- v kritičnih situacijah uporablja kapelnayainfuziya intravenozno dopamina <почечной> скоростью 0,5 - 2,0 мг/кг/мин,длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влиянияна допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечнуюфракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшаетпроксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введениядопамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладатьдругие эффекты препарата (стимуляция бета 1- и затем альфа 1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропного действия,которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковойфильтрации.
5. normalizacija nevrohormonske profilom (ciljni ACE antagonisti ALD) kot aldactone (veroshpirona). Aldactone (veroshpiron) je najbolje dati zjutraj, medtem ko je najvišja stopnja tsirkadnogopodema ALD v odmerku 200 - 300 mg / dan. Treba je opozoriti, da se začne zdravilo, da odloča imenovani ustno lishna tretji dan, torej v prvih 2-3 dni aldactone boljše vvoditvnutrivenno.
6. normalizacija beljakovine profil - uporaba albumin (200- 400 ml / dan), v danem primeru skupaj z diuretikom, ki povečuje stopnjo filtracije.
7. Ko zadostna stopnja krvnega tlaka po možnosti dodaten naznacheniepreparatov, povečuje stopnjo glomerulne filtracije (pripravki polozhitelnyeinotropnye, aminofilin).
8. Kombinacija več diuretikov. Smo že govorili otselesoobraznosti kombinaciji z diuretiki aktivno ingibitoramikarboangidrazy, s čimer se izognemo razvoj alkaloza, v usloviyahkotorogo slabšega delovanja tiazidnih in zanke diuretikov.Diakarb, prvič, kislost urina, in drugič, zaradi natrijevega narusheniyareabsorbtsii v proksimalnih tubulih ohranja več vysokuyukontsentratsiyu ionskimi v primarnem urinu. Zaradi tega je zanka HENLE voskhodyaschayachast bolj "Nalaganje" ionaminatriya in povečana substrata za delovanje zanko in tiazidnyhdiuretikov.
Podobno je uporaba zanke in tiazidnih diuretikov usilivaetpostuplenie natrijeve ione v distalnih tubulih, kjer deystvuyutantagonisty aldosterona, in s tem povečuje primeneniyaveroshpirona učinkovitosti.
To je pomembno pravilo: imenovanje koli diuretik preparataprivodit na dejstvo, da je zaradi kršitve natrijevega resorpcije je izboljšana"nakladanje" ti ionskih distalnim koncem nefrona.V potencira učinke diuretikov, zdravil, deystvuyuschihna povezanih cevkami.
Sl. 57. Mehanizmi negativnogovliyaniya hiperaldosteronizem v CHF

Sl. 58. "pobeg"Blokade sinteze aldosterona po dolgotrajnem zdravljenju pacientov ACE sHSN

   5.2.8. Kombinirani primenenieaktivnyh diuretiki
   Formalno, vsi trije najpogosteje predpisana v Rossiipetlevyh diuretik - Lasix, Uregei in bumetanid - vysokoyi imajo približno enako diuretik dejavnost. Čeprav vmire je trenutno veliko uporabe raziskave rekomenduetk za relativno nov in glede na literaturo, naiboleesilny zanka diuretik - torasemidne dovolj izkušenj v pripravi ispolzovaniyuetogo v Rusiji. Poleg tega je v glavah otechestvennyhvrachey terapevtov tri diuretik zanke uvrščen kot naiboleesilnye in pogosto uporablja - -furosemid prva, druga - uregiti tretji, najšibkejši - bumetanid (bufenoks). Kot je že govorilosvyshe, to ni res. Pomanjkljivost uregitayavlyaetsya ne intravenske oblike. Toda bumetanidu imeetdazhe prednosti pred furosemid v farmakodinamiki.
Vendar pa je v resničnem življenju, odpornost proti zdravniki mochegonnymiopredelyaetsya zdravljenja z malo otnositelnovysokih diuretikom učinkom (do 240 mg i.v.) doz Lasix. Leaving resnico takega storonediskussiyu "Odpornost" na zdravljenje, je mogoče ugotoviti, da tak klinično stanje trebuetsochetaniya aktivne diuretike.
Na podlagi zgoraj navedenih pravil, da je koristno, s tiazidnimi diuretiki sochetaniepetlevyh tega bloka reabsorbtsiyunatriya v različnih delih nefron. Ta kombinacija je bolj upravičena kot uporaba kombinacije dveh diuretikov zanke (npr furosemidas uregitom ali bufenoksom). Seveda lahko kombinacija dveh petlevyhdiuretikov omogoči premagati toleranco dlitelnomuispolzovaniyu eden izmed njih, toda tiazidni diuretiki deystvuyutna bolj distalno nefron in kombinacij Lasix + gipotiazidzona blokado natrijevega reabsorpcije v razširjenem cevkah. Krometogo, ta kombinacija vpliva na dve različni transportni elektrolitovv apikalno tubulih celice.
Najbolj priljubljena na svetu je kombinacija Lasix z metolazonom.Kak omenjeno, metolazon - najbolj lipofilne in dolgo delujoči tiazidni diuretik, ki zagotavlja dopolnitelnuyueffektivnost to kombinacijo, še posebej v primeru kršitve funktsiipochek. Vendar pa lahko kombinacija diuretik zanke (pogosto Lasix) in hidroklorotiazida z verjetno z indapamidom (žal, to ni bilo v preiskavi diuretikpri CHF) tudi povečati učinkovitost degidratatsionnoyterapii.
tako optimalna načelo co diureticheskoyterapii v ognjevarnega hydropic sindrom pri bolnikih s kronično srčno popuščanje podrazumevaetsochetanie visokih odmerkov Lasix intravensko z tiazidnymdiuretikom in veroshpironom in 1. vsaka 2 tedna na zdravljenje treba dobavlyatna 3-4 dni inhibitor karboanhidraze (Diacarbum).
   Na koncu sleduetotmetit, da se tudi ti ukrepi niso vedno omogočajo preodoletustoychivost na zdravljenje dehidracijo. Potem ste pribegatk mehansko odstranjevanje odvečne tekočine iz votline (plevralni, perikardnega punktiranje in paracenteze) ali venozna metodamdegidratatsii (izoliramo ultrafiltracije, hemodializa).
Sl. 59. Izmenenieregulyatsii aldosteron sintezo v CHF

Sl. 60. Stranska effektydiuretikov povezana z aktivacijo hormonov

Sl. 61. Gibanje vyzhivaemostibolnyh pri zdravljenju CHFZaviralci ACE in njihova kombinacija z zaviralci

Sl. 62. Povprečno število bolnikov dlitelnostdozhitiya s CHF, odvisno od vrste zdravljenja

   5.2.9. Izolirano metoda ultrafiltratsiyakak zdravljenju dehidracije v CHF
Izolirana ultrafiltracijo - ekstrakorporalnyymetod zdravljenje temelji na odstranitev odvečne odsek plazmydlya zmanjšanje krožečega volumna krvi (CBV), nato pa otekov.Krov vzeti iz veliko veno na hemodializi stroju in opravilpod pritiskom skozi fino porami membranski propuskayuschuyuzhidkost vendar ne prenosljivih proteinov. Kot rezultat, prekomerna kolichestvoplazmy odstranimo in <сухой> остаток возвращается через другуювену в кровеносное русло. Поскольку белки не проходят через мембрану,онкотическое давление повышается и жидкость из тканей начинаетидти в сосудистое русло, из которого она продолжает удаляться.
ultrafiltracija prednosti: - učinkovita pri odporen na diuretik;
- Omogoča Odmerni odstrani pravo količino tekočine;
- protein ni izgubil;
- To ne poveča, v nekaterih primerih pa se zmanjšuje raven hormona (ALD), ki se ga ne spremlja <рикошетной> задержкой натрия.
Slabosti vključujejo svoje ultrafiltracijo <резкость>по отношению к нежным пациентам с ХСН. После неадекватного (поколичеству и темпу) удаления жидкости происходит мощная вазоконстрикция,которая затрудняет деятельность сердца и при критическом снижениисократимости может быть непреодолимым барьером. После первых сеансовультрафильтрации отмечаются случаи нарушения микроциркуляции.В итоге положительный эффект ультрафильтрации равняется 58%, алетальность больных в процессе курса терапии составляет 18%.Kontraindikacije za ultrafiltracijo so: - hipotenzija,
- stenoza odprtine ventila,
- prisotnost intrakardialnim tromboze.
Zato je najbolje, da se držijo pravil, kolikor je mogoče, ne pribegatk metod dializnih za odstranjevanje odvečne tekočine pri bolnikih z HSN.Esli tudi prisiljeni uporabljati ultrafiltracijo, potrebujejo vypolnyatminimalnoe število postopkov z minimalnim udaleniyazhidkosti hitrosti. Pri obnavljanju občutljivost na dehidracija diuretik nemedlennoperehodit na zdravila.   5.3. Pozitivni inotropiki (srčni glikozidi)

   5.3.1. zgodovina primera
Kot je navedeno zgoraj, če upoštevamo teorije patogenezaHSN v vseh obdobjih nedvomno zdelo postulat - slabostserdechnoy mišice in zmanjša SV (funkcijo črpanja srca) yavlyaetsyaodnoy vodilnih vzrokov dekompenzacije in stoječe yavleniyv telesa. Več kot zgodovino 200 let uspešnih primeneniyaserdechnyh glikozidov, zdelo, da potrjujejo to teorijo: klinicheskayaeffektivnost digitalis drog je nedvoumna in pomeni oniostavalis < 1 в лечении декомпенсации. Правда, кгруппе положительных инотропных средств гликозиды окончательнобыли причислены лишь в 60-х годах ХХ века. Кроме того, никакихдлительных плацебо-контролируемых исследований с сердечными гликозидамии оценкой их влияния на прогноз и выживаемость больных с ХСН до80-х годов XX века не проводилось. Иными словами, с точки зрения<медицины доказательств> гликозиды не отвечали требованиям,необходимым для их использования в качестве основных средств лечениядекомпенсации.
Vendar pa so ti očitki niso bili predmet razprave. V seredine80 je dva Glavne pomanjkljivosti svojih srčnih glikozidovschitalis šibko (nezadostno)pozitivni inotropski učinek in ozek terapevtski diapazondeystviya ki pogosto spremlja razvoj nevarne pobochnyhreaktsy (glikozid zastrupitve). tj "bič"To ni zdel dovolj močan.
Hipoteza sama primernosti inotropski stimulacija serdtsane dvoma. Zdelo se je, potrebno za sintezo več moschnyeinotropnye sredstva, ki ne povzročajo neželene učinke, svoystvennyhserdechnym glikozide, in problem bo rešen.
5.3.2. Mehanizem za krčenje in sprostitev kardiomiocitov
   Sl. 34 shematično prikazuje različne načine usileniyasokratimosti srčno mišico. Kot je znano, je znižanje moči zavisitot stopnja interakcije med dva glavna krčenja belkov- aktin in miozin. Aktina filamente in miozinska moglisvobodno drsi vzdolž drug drugega ter krčenje CMC (pokazanozvezdochkoy), je treba odstraniti oviro v obliki tropomiozina.Vysvobozhdayuschiysya sarkoplazemskega retikuluma (SR) kalcij (Ca²⁺) Uniči inhibitorni kompleksno troponina - tropomiozin veže na troponin C (TSC) in katalizira redukcijo. Posleetogo kalcij odstranimo v CP, novoustanovljeno blokirnim komplekstroponin tropomiozin, aktinu filamenti drsenje ustavi in ​​se pojavi miozinai sprostitev. Domneva se, da so nekateri od devet izoformproteinkinazy C (PKC) ima pomembno vlogo pri krepitvi vzaimodeystviyaaktina in miozina, in s tem zmanjšanje.
Kot lahko vidimo, so kalcijevi ioni sprosti iz KP predvajanja osnovnuyurol pri postopkih za zmanjševanje. Univerzalni vnutrikletochnyymessendzher in katalizator za reakcijo redukcije. Shematichnoves Postopek opisan na sl. 35. taki koncentraciji ionovkaltsiya pri povezovanju z zavornimi TNZ blokiranje Reakcijsko mezhdusokratitelnymi proteinov. Tvorijo stabilne mostove med miozin aktinomi ki se je imenoval močna povezava. To sodelovanje protsesspri macroergic spojine (ATP) vodi do zmanjšanja (sistoli).
Nato ATP molekula, spreminja v ADP in dajejo svoyuenergiyu vzrok konformacije glave miozinska rešuje ustoychivostmostikov med kontraktilnih proteinov čeprav nepoškodovano kontsentratsiikaltsiya. To stanje se imenuje šibka povezava med aktinomi miozin. zmanjšuje moč oslabljen.
Nato zaradi energije se pojavljajo v fosforilacijo ATP, kalcijev odstranimo v CP, njena koncentracija zmanjša in proiskhoditrasslablenie (Dijastola). zato načinVse faze srčnega cikla povezano z gibanjem kalcija in stroške energije obespechivayutsyaza bogatih spojin (ATP). Sinteza ATFiz acetil koencima A pojavlja predvsem v mitohondrijih (Fig.36). Kot je razvidno, da sta dva osnovna načina sinteze makroergicheskihsoedineny - glukoze (levo veriga) in svobodnozhirnokislotnyy- SLC (desno veriga).
Kot je razvidno je energetsko ugodnejši je preimuschestvennoaerobny glukoza-pot, ki omogoča za sintetiziranje ATP 6,6molekuly na konstrukcijski enoti kisika. To ATP sluchaesintez nastane zaradi glikolize, in zaradi okislitelnogodekarboksilirovaniya piruvata. Glavni encim, ki tsepochkiyavlyaetsya piruvata dehidrogenaze (PDH).
FFA predvsem anaerobno pot ekonomsko manj ugodna, saj pri uporabi običajnega kisika enoto obrazuetsyana 20% manj ATP (5,6 molekula). Glavni encim etoytsepochki 3 - ketoatsil- koencima A reduktaze, osuschestvlyayuschayabeta-oksidacijo FFA. Običajno, dva različna načina izobraževanja ATFnahodyatsya v stanju relativnega ravnotežja. Medtem ko nahodyatsyav antagonistično odvisno - pri pomnoževanju vsakega drugega tsepocheksinteza ATP začne zatreti (glej sliko 36 ..). Kot je razvidno, CHF in miokardialne hipoksija začne prevladovati ekonomicheskimenee priročen način tvorbe energije - SLC in zatreti glyukozozavisimyy.V tekoč sintezo macroergic soedineniyparallelno zmanjšanje z razvojem acidoze in celične kletochnyhmembran nestabilnosti.
V zadnjih letih aktivno preiskali droge pozvolyayuschiepereraspredelit nastajanje energije v celicah iz FFA, da glukoza-energeticheskibolee pozitivno smer. Ta razred zdravil poluchilnazvanie cytoprotectors in aktivno raziskovali, vključno z bolniki Yiwu z ishemično kardiomiopatijo in simptomov dekompensatsii.Rech je blokator encima 3-ketoacyl koencima A tiolazo trimetadizin (preduktal). Nadaljnje raziskave bodo potrdili smiselnost naših upov za nastanek nove smeri v morebitno lecheniidekompensatsii - normalizacijo metabolizma kardiomiocidni.
Ker je, kot je navedeno zgoraj, ATP igra pomembno vlogo pri obespecheniikak zmanjšanje in sprostitev kardiomiocitih, ko HSNstradayut vseh fazah srčnega cikla. Vendar ne samo umensheniesinteza ATP vodi do kršitve funkcije CMC v CHF. Narushaetsyai deluje CP in občutno upočasnjuje gibanje ionovkaltsiya, skozi osnovne stimulator zmanjšanje kanalov SL. V itogenarushaetsya veljavnosti miokardnem krčenje (sistolični disfunkcijo) in stopnjo sprostitve (diastolični disfunkcijo). Vnachaleizbytochny tok kalcijevih ionov v celico povezanega z vliyaniemosnovnyh nevrohormona na alfa in beta receptorjev CMC pytaetsyakompensirovat zmanjšane kontraktilnosti. Ob istem času, bolj narushaetsyadiastolicheskoe sprostitev. Postopoma pa je gostota in affinnostretseptornogo CMC stroj je pokvarjen. V kasnejši fazi perepolnennyekaltsiem CMC kmalu preneha odziv na zunanje dražljaje (kateholaminov, A II, endotelin, itd). To stanje proillyustrirovanana Sl. 37. Kot je razvidno je kontraktilnost CMC v odgovor na dobutamin stimulyatsiyubeta receptorje razlikuje bistveno zavisimostiot resnosti CHF. V hudi dekompenzacije z EF < 25% положительныйинотропный эффект в ответ на введение добутамина резко ослабляется(левая панель). В то же время введение кальция продолжает вызыватьприрост сократимости вне зависимости от степени поражения миокарда,величины ФВ и степени ХСН. Подобный процесс ослабления действиядериватов катехоламинов у пациентов с тяжелой ХСН получил название<десенситизации>. Это понятие включает в себя и уменьшениеплотности бета-рецепторов и их чувствительности к катехоламинам,и разобщение между стимуляцией рецепторов ifunktsionirovaniem adenilat ciklaze (AC). Kot rezultat, razvoj tipichnyedlya sprememba CHF CMC, imenovano kardiomiopatija preobremenitve (A.Katz, 1990). Za več informacij o vlogi CAC v hiperaktivnih razvitiikardiotoksichnosti videti. Poglavje 5.4.1.
   5.3.3. Razvrstitev pozitivnih inotropnih sredstev
Načelo ustvarjanja pozitivnih inotropnih sredstev, ki omogočajo razširitev krčenje srčne mišice, tako inachesvyazan ali z izpostavljenostjo znotrajcelični kalcija kot universalnyyvtorichny sel.
V 70-90-ih letih je bil sintetiziran številne kemične spojine (nekateri postanejo sredstva), ojačevalnih vlaken in silo sokrascheniyamyshechnyh prejela razliko srca glikozidovnazvanie neglikozidnye inotropske stimulansov.
Pozitivne inotropiki (tab. 6) Načeloma je danes deluje pet osnovnyhvozmozhnostey izboljšati kontraktilnost in ustrezno sozdanyili ustvarili.
Kot lahko vidite, v realnem klinični praksi za danes dlitelnogolecheniya CHF primenyayutsyalish srčni glikozidi. Poživila beta-1 receptorja (AT, izoproterenol = izadrin, dobutamin in dopamin) se v glavnem uporabljajo v intravenskih akutnih kliničnih situacijah. Enako velja za ingibitoramFDE (amrinon in milrinon). kalcijev Sensitizator levosimendan nahoditsyav postopek raziskave.
Vendar, ker se bo poskus ustvariti nov inotropski preparatovobyazatelno nadaljeval, je ideja o črpanju stimulacijo funktsiiserdtsa še vedno uživa podporo številnih praktikovzdravniki, in ker te voprosysistematicheski nikoli niso bili predstavljeni v naši literaturi, jih reshiliobsudit podrobneje.
   5.3.3.1. Povečana kalcijev prevoz poda membranukletki z izpostavljanjem elektrolita črpalke (ionske izmenjalne)
   Iz priprav naiboleepopulyarnymi prvi skupini so, seveda, srčni glikozidi mehanizem deystviyakotoryh oznako 1 na sl. 34 na strani 108. Kot je razvidno, je glavni učinek srčnih glikozidov -. Ta blokada aktivnostinatry - kalij ATPaze (NKA). Kot rezultat, se upočasni ionoobmenkaliya na natrija. Bolezni izločanje natrija sposobstvuyutusileniyu celično aktivnost izmenjave natrijevega-kalcijevega (NKTSO), ki soprovozhdaetsyapovyshennym vstop kalcija v celice. Več kalcija vstopi in Fark kot posledica mehanizma opisan zgoraj, povečani kontraktilnosti.
5.3.3.2. Povečana kalcijev prevoz poda membranukletki z izpostavljanjem elektrolita kanale
Teoretično kletkumozhet podobno povečanje vnosa kalcija se doseže s stimulacijo delovanju natrievyhkanalov (prikazano na sliki 2) ali blokado kalija iz celice (prikazano na sliki 3). Med zdravili, ki se uporabljajo v kliniki za svoystvamivliyat zlasti natrijevega in kalijevega kanala blokirnega obladalpreparat vesnarinone (kvinalona derivat, ki ima svoystvamiingibitora PDE).
Morda neposredno ojačitev in vnos kalcija v celico s aktivatsiikaltsievyh kanalov. V poskusu, zdravilo BAY K8644, toda v klinični praksi ni vnesena (številka 4 na sl. 34na str. 108).
   5.3.3.3. Povečana kalcijev prevoz čez sarkoplazmaticheskuyumembranu z delovanjem na adenilat ciklaze (AC) mehanizma
To je drugi najbolj priljubljen način za pridobivanje sokratimosti.Kak razvidno iz sl. 34, obstajajo tri možne točke uporabe ukrepov preparatovs pozitivnim inotropnim učinkom na ta način. Prva - etostimulyatsiya beta-adrenergičnih receptorjev (prikazano na sliki 5). O sootnosheniidvuh vrst beta receptorjev v normalni srčni mišici in v CHF sm.podrobnee oddelku 5.4.1. To aktivira G celične membranske proteine ​​iproiskhodit prenos na signalu izmenične napetosti. Tvorjen tsiklicheskogoAMF (cAMP), ki stimulira mobilizacijo kalcija iz SL. V itogeproiskhodit zmanjšanje dobička. Za zdravil s podobnim deystviemmozhno vključujejo derivate kateholaminov. Klasična snov, ki stimulira beta receptorjev izoproterenol (izadrin) .V praksi, najbolj aktivno uporabljajo predshestvenniksinteza naravni kateholamini, dopamin in dobutamin, sintetična droga, ki je skoraj dvakrat molekula dopamin.
Značilnost te skupine zdravil je njihov učinek naraznye vrst receptorjev, kot je prikazano v tabeli. 7.
Pozitivni tuji in kronotropičen dejanje izvede zaschet stimulacija beta1 receptor (in deloma CHF zaradi beta2) CMC. Medtem ko je učinek na beta2 receptorjev obespechivaetbronhodilatatsiyu in razširitev perifernih vaskularnih stimulyatsiyaalfa1 receptorjev - močno vazokonstrikcijo. O značilnosti stimulyatsiidopaminergicheskih receptorje, ko dajemo dopamin pozvolyayuschihuluchshat pretok krvi skozi ledvice in filtriranje dejal v predyduschemrazdele. Zato je pozitiven inotropic učinek derivatov kateholaminov- je le eden od učinkov, ki jih je pogosto mogoče dopolniti z drugimi, pogosto zapletena zaradi njihove uporabe pri srčnem popuščanju.
Druge možnosti s povečanjem kontraktilnosti svyazannymis cAMP formaciji lahko neposredne stimulacije AC-mehanizma (prikazano s številko 6 na sl. 34, str. 108) in krši raspadatsAMF (s številko 7 je prikazano na sl. 34). Drug stimuliruyuschimaktivnost AC forskolin, ki pa nikoli ne uporablja v klinični praksi zaradi visoke toksičnosti. shirokoerasprostranenie prejela Avoth skupina zdravil, ki zavirajo encimsko PDE, zlasti izoformo III in krši razgradnjo cAMP. Osnovni PDE III so preparatyamrinon in mitrinon. Ta zdravila zavirajo PDE izoformo III, ne samo zmanjšamo razgradnjo cAMP v kardiomiocitih, ampak tudi povyshayutobrazovanie cikličnega gvanozin monofosfata (cGMP) v gladkomyshechnyhkletkah perifernih žilah. Za njegovo sposobnost, da izboljša sokratimostmiokarda pa širi (razširjene) krvne žile, so bili imenovani ingibitoryFDE <инодилататоры>. Такой механизм действиявыглядит идеальным с позиций патогенеза ХСН, и эти средства вначале 90-х годов считались наиболее перспективными для леченияХСН. Хотя затем их длительное применение при ХСН к успеху не приводило.
   5.3.3.4. Povečana kalcijev prevoz poda sarkoplazmaticheskuyumembranu z vplivanjem na mehanizem fosfoinozitolny
Drugo (razen cAMP) sokratimostikletok znotrajcelično regulacije se tako imenovani fosfoinozitolny pot. Kot vidnoiz sl. 34, stimulacija CMC alfa1-receptorja (v telesu etiretseptory močno vpliva in II ter endotelin A) privoditk celo kaskado interakcij. Prvič, aktivirani fermentfosfolipaza C (KMD), ki deluje od začetne povezavo fosfoinozitolnogokaskada - phosphoinositol-difosfata (FIBF). Potem FIBF raspadaetsyana dve sekundarni povezave inozitol trifosfat (ITP) in Diacilglicerolno (DAG). ITF s svojim vplivom na specifične receptorje stimuliruetmobilizatsiyu kalcijeve ione iz CP, ki je, kot smo razpravljali zgoraj, usilivaetsokratimost. Več lipofilne stimulacija izdelek fosfoinozitolnogoputi dag, ki leži na notranji površini celične membrane, aktivira PKC, od katerih funkcija je tudi uvelichenieinotropizma CMC.
Tako aktiviranje kaskade fosfoinozitolnogo stimuliruetsokratimost ne samo zaradi aktivacije kalcijevega prometa, chtootlichaetsya tri glavne mehanizme za izboljšanje kontraktilnost zgoraj razpravljali. Vendar posebne zdravila z napravlennymdeystviem za različne dele tega sistema vnutrikletochnyhvtorichnyh sli v ambulanti št. Omeniti je lahko narejena iz alfa1-agonisti, ki so že navedene na dopamina in sinteticheskiypreparat mezaton. Vendar pa je njihov učinek na alfa-1 receptorje perifericheskihsosudov veliko bolj izrazit in vazokonstrikcijo razvije prej kot večje kontraktilnost (označeno številko 8 prikazani na sl. 34, stran 108). Zato je ta sredstva (zlasti v in fenilefrin) primenyayutpri pogosto pretreseni in kritično znižanje krvnega tlaka. Za zdravil, spetsificheskiblokiruyuschim inozitoltrifosfat- encima protein kinaze C in umenshayuschimdegradatsiyu ITP, obdelamo flozekvinan. To je zelo zanimivo polozhitelnyyinotropny sredstvo, medtem ko vazodilatacijo akcijski aktivnoissledovalsya, tudi v Rusiji (prijavni točki svojega deystviyapokazana pozicijsko številko 9 na sliki. 34). Toda kljub dobri rezultatykursovogo zdravljenju bolnikov s CHF, flozekvinan navyzhivaemost negativno vpliva na bolnike s kronično srčno popuščanje, in v zvezi s tem je bil odstranjen iz klinicheskoypraktiki. Vendar pa to zdravilo ima pozitiven inotropnoedeystvie zaradi spodbujanja kalcijevega prometa skozi sarkoplazmaticheskuyumembranu.
Tako je kljub različnim mehanizmom delovanja, vsepreparaty štiri skupine pozitivno inotropski stimulacija effektcherez prevoz kalcijevih ionov preko celične membrane ilisarkoplazmaticheskuyu v.
Pomanjkljivost inotropnih zdravil, ki vplivajo transmembrannyytok elektroliti CMC, je njegova sposobnost spremeniti oseb zunaj in vnutrikletochnyybalans kalcij, kalij, natrij, magnezij in vodik, da chrevatorazvitiem motnje srčnega ritma, acidoze in smrt sokratitelnyhkletok infarkt. Zdi se, da mehanizem najbolj izvestnogooslozhneniya terapija inotropnih agentov - glikozid zastrupitev.