GuruHealthInfo.com

Prva pomoč zaradi zapletov malignih bolezni v sili

Naraščajoča pogostnost malignih bolezni in komplikacij, ki izhajajo iz metastaziranja tumorjev različnih lokalizacije kot zapletov, povezanih s stranskimi učinki zdravljenja proti raku, zahteva sposobnost prepoznavanja zdravnik SNP so lahko smrtno nevarne pogoj, da se začnejo ustrezno zdravljenje. Mnogi od teh zapletov pri sebi zadoščajo za takojšnje hospitalizacije bolnika.
Razširjena kombinaciji s kemoterapijo in obsevanja tako hospitaliziranih in ambulantnih bolnikov je osnova verjetnosti zdravljenja teh bolnikov v ED glede krvavitve in infekcijskih zapletov, povezanih s supresijo kostnega mozga. Mnogi tumorji proizvajajo podobne sindromov, povezanih z lokalno stiskanje (kompresijo hrbtenjače, obstrukcija zgornjih dihalnih poti, in drugi.).
Drugi opazovana država edinstvena nekaterih tumorjih (npr hiperviskoznostjo sindromom, makroglobulinemija ko sredi multipli mielom). Tabela. 1 prikazuje stanje šteje kot življenjsko nevarne, glede na svojo patogenetske mehanizmov, kot tudi akutnih lokalne ali sistemske znake.
Tabela 1. Neposredni zapleti malignih bolezni

Povezan z lokalnim stisnjenjem tumorja

  • Akutna kompresijo hrbtenjače
  • obstrukcija zgornjih dihalnih poti
  • Maligni perikardialni izliv s srčno tamponada
  • sindrom Superior vena cava

Povezan z biokemičnimi nepravilnostmi in sistemski propad




  • Hiperkalciemija malignosti
  • Sindrom zunajmaternične proizvodnje ADH
  • hiperviskozni sindrom
  • Insuficienca nadledvične skorje in šok

Povezano supresijo kostnega mozga in okužba

  • Granulocitopenija in sepsa
  • Imunosupresivnih in oportunistične okužbe
  • Trombocitopenija in krvavitev
  • Transfuzijo reakcije in anafilaktični

Akutna kompresijo hrbtenjače

Ishemična hrbtenjače zaradi stiskanja od zunaj se pogosto pojavlja v diseminiranim plazmocitomom in limfoma. To je redka in je običajno sum pri bolnikih s predhodno potrjenim maligno boleznijo, ki niso opazili parapareza, paraplegije, senzorične motnje ali urinske inkontinence.
Na pregledu, lahko bolnik izkušnje lokalizirane bolečine v hrbtenici, poslabšanje, ki ga lokalni tolkala. Vendar pa, kot se pogosto zgodi v primeru limfoma, v odsotnosti uničenje kostnega tkiva, in ni lokalna bolečina, tako da bolnik lahko določi kapi na ravni dotik ali distalnem mlahavem paralizo. Nekatere Opreznost zdravnik SNP bi smela povzročati zgodnje simptome - gipoesteziya, šibkost v spodnjih okončinah in motnje hoje. Zgodnje zdravljenje v takšnih primerih lahko prepreči razvoj paraplegije.
Zdravnik vloga SNP vključuje ne samo priznanje kompresijo hrbtenjače, ampak tudi začetno pripravo bolnika za morebitno operacijo v sili. To usposabljanje vključuje oceno stanja tekočine, parametre strjevanja krvi, slabokrvnost in srčno-pljučne sistem. CT thoracolumbar hrbtenice omogoča nastavitev višine kompresijo hrbtenjače. Odločilnega pomena pri diagnozi ima mielografijo. Da bi preprečili nepopravljive spremembe v hrbtenjači zahteva nujno kirurško dekompresijo ali sili radioterapijo.

obstrukcija zgornjih dihalnih poti

Akutna obstrukcije zgornjih dihalnih poti (URT) običajno povezana z aspiracijo tujkov ali delcev živil, pri epiglottidom ali drugih žrela okužbe. obstrukcija tumor je bolj diskreten in pogosto spremlja sprememba glasu. To ponavadi kasneje manifestacija tumorjev, ki izhajajo iz nazofarinksa, vratu in zgornjega mediastinuma. Akutni simptomi obstrukcije opazili šele, ko pristop okužbe, krvavitve ali zadebelitev skrivnosti.
Hitro rastoče tumorje, kot tudi Burkittovega limfoma in anaplastični rak ščitnice, lahko povzroči treba sumi obstrukcijo TTP za več nedel- pri bolnikih z normalno telesno temperaturo med grla stridor in otipljive tumorjev v frontalnem vratu.
Za oceno velikosti svetilnosti na splošno potrebno optičnih vlaken ali neposredno laringoskopija, saj lokalna anatomske spremembe običajno torej izrazita. Pri ocenjevanju sprememb laringotrahealnyh v diagnostično informativnih rentgensko sliko mehkih tkiv vratu v bočni. Najprej je treba obnoviti prehodnosti zgornje zaščito dihal pred obsevanjem lahko zahtevajo kirurški traheostomija.

Maligni perikardialni izliv s tamponada srca votlino

Sodelovanje v procesu perikarda tumorjev lahko prispevajo k kronično srčno tamponada, ki povzroča nastanek hemoragične malignega perikardnega izliva. Hemodinamske učinke takšnega izliva odvisna tako od njenega obsega, in od nabiranja tekočine v perikardnega stopnjo votline. Če pride do akumulacije tekočine počasi, je tudi to velika količina (500 ml) bolniki dobro prenašajo.
V primeru nenadne krvavitve v perikardnega ED zdravnik ugotavlja pri bolniku razvije akutno hipotenzijo in dispnejo. Se lahko pojavijo in tumorska invazija v srčni mišici, ki zmanjšuje srčno izhod. Znatno akumulacija tekočine se lahko pojavi na plevroperikardite z obsevanjem povzročajo zlasti pri bolnikih, ki so prejemali radioterapijo mediastinuma s klamidijo.
Klasični znaki srčnega tamponada Ti vključujejo naslednje:
  • hipotenzija z majhno pulznim tlakom;
  • jugularno venska distention;
  • zmanjšanje amplitude srčnih zvokov ("mirno srce");
  • Paradoksalno impulza več kot 10 mm Hg.
  • Nizkonapetostni kompleksi QRSm EKG;
  • kardiomegalija na rentgenskem slikanju prsnega koša s zatemnitev kardiodiafragmalnyh kotov. 
Razširitev venah vratu in hipotenzijo lahko pride tudi, ko je treba masivna pljučna embolija ali akutna zamašitev vrhunsko vena veny- to upoštevati pri diferencialni diagnozi.
Najbolj zanesljivo potrditev diagnoze daje ehokardiografijo v načinu M. V prisotnosti globoke vaskularni kolaps nujno perkutano perikardiocenteza morda potrebno in reševalna postopek. Poleg tega, da vam omogoča, da pridobijo čas za izvajanje osnovne metode zdravljenja, kot so perikardiektomiya, kirurški perikardnega oblikovanja oken, obsevanjem ali kemoterapijo intrapericardiac. Tveganje za agresivne posege je treba primerjati z uporabo teh metod zdravljenja, zlasti pri bolnikih s končno odpovedjo bolezni zaradi obsežne metastaz.

sindrom Superior vena cava

sindrom Superior vena cava kot klinično diagnozo pogosto določena prvič v ED. Zgodovina maligne bolezni pogosto odsotna, in zdravljenje pacientov na ED je povezan s postopnim napredovanja simptomov. Oviranje pretoka krvi v nadrejeni vena cava venski povečanj posode iz zgornjih okončin, vratu, oči in možganov. Bolniki z zmerno obstrukcijo pritožujejo glavobol, otekanje obraza in roke, ali trdi opišemo občutka polnosti v glavi in ​​v žilah obraza in vratu. S povečanjem venskega tlaka in intrakranialno tlaka, kar ima za posledico sinkope. Kritična zvišan intrakranialni tlak je res nujen pogoj, običajno skupaj z dvostranskim edem vidnega živca bradavico.
Po pregledu lahko bolnik opozori krčne žile na vratu in zgornji del prsnega koša. Zastoji in telangiectasia obraza pogosto močno izražena, vendar otekanje obraza in rok, ki je običajno komaj opazen. Otekanje vidnega živca papili v študiji Fundus kaže kritično zvišanje intrakranialnega tlaka in utemeljuje predčasno diuretike. Ko lokacijo lezijo v zgornjem mediastinuma otipljiv maso včasih definirano v supraklavikularnih Fosse (zaradi neposrednega širjenja tumorja). Ko so rentgensko slikanje prsnega koša širitev mediastinuma, in včasih izoliramo primarna poškodba pljučnega parenhima.
Hitra uvedba diuretikov in kortikosteroidov pomaga zmanjšati venski pritisk pred začetkom obsevanju mediastinuma. Da bi zmanjšali intracerebralne edem pogosto uporablja furosemid (40 mg intravensko) in metilprednizolon (80-120 mg IV). V napredovali bolezni pogosto zahteva radioterapijo za izboljšanje cardiodynamic še vzpostaviti histološko diagnozo tumorja.

Hiperkalciemija malignosti

Zmerno povečanje serumske koncentracije kalcija dobro prenašajo in ne vpliva na razvoj simptomov. Vendar pa je s hitrim zvišanjem ravni kalcija ali preseže, lahko pride do pomembnih sprememb elektrofiziološke parametre srca, živčevja in mišic, ki se pogosto konča nenadno smrt svojega praga ion.
Ugotovila je, da številne mehanizme za lažje sproščanje kalcija iz kosti v kri. Bone lezije v mielomom ali rakom dojke, prostate ali pljuč povečuje kalcijev sproščanje zaradi lokalnega razgradnje kostnega matriksa. Ploščatocelični karcinom pljuč lahko povzroči snov, podobno obščitničnega hormona in osteoklastaktiviruyuschy faktor povezan z ne-Hodgkinovega limfoma v (difuzni histiocitnih limfom) in retrovirusni T-celični limfom - odraslih levkemijo.
Hiperkalcemija pojavi pri približno 40% bolnikov z multiplim mielomom. Pogoste klinični triade tudi bolečine v hrbtu, zaprtje, in postopoma večjo depresijo. Hiperkalciemija vseh vrst lahko povzroči visok krvni tlak, zaprtje in senzoričnimi okvarami. Povečana ion (nevezanega) kalcijev je odgovoren za torej nevromuskularni disfunktsiyu- ocenimo koncentracijo kalcija je treba opraviti z definicijo vsebnostjo fosforja, serumski albumin in pH krvi. S povečanjem intervala serum kalcija QT na elektrokardiogramu se lahko skrajša.
Intravensko injekcijo 1-2 litra fiziološke raztopine (tovora) in 80 mg furosemid lahko izboljša stanje pri večini bolnikov s hiperkalciemije z malignim tumorjem induciranih. To pospešuje sproščanje kalcija v ledvicah, ampak je odvisna od ustreznega delovanja ledvic in glomerularne filtracije. Ker je mielom pogosto spremlja odpoved ledvic, določitev dušika sečnine v krvi in ​​kreatinina je pomembna, ker omogoča, da se zagotovi ustreznost odziva bolnika je treba obdelati in se izognili iatrogeno preobremenitev s tekočino.
Hemoconcentration in dehidracija lahko še poveča vsebnost kalcija v krvi. Akutna aplikacija glukokortikoidov v neoplastične hiperkalcemije in so lahko smrtno prihranek treba izvesti empirično ali zaviral komi bolnikih z nivojem serumskega kalcija večji od 13. mitramicina izjemno učinkovit v zniževanju nivojev kalcija z inhibicijo kosti resorpcije procesov v tkivu. Njeno intravenozno dajanje v odmerku 15-25 mg / kg hitro zmanjša kritično hiperkalciemije.

Sindrom zunajmaternične proizvodnje ADH

Zunajmaternična izločanje ADH lahko poteka v različnih malignih sprememb, vendar je končni rezultat neustreznega ADH sindroma, ki obsega serumski hiponatremija, ločitev manjša od največje razredčenih in izločanje pretirano urin izločanja Na (>30 mEq / liter) z normalno ledvično funkcijo, nadledvične žleze in ščitnice. Zdravljenje usmerjena v odpravo vira ekstragipofizarnoy proizvoda ADH. Fluid omejitev na splošno poveča vsebnost v krvi natrijevega več dni. Da bi preprečili hiponatriemija povzroča krče, srčne aritmije ali intravenski lahko zahtevajo 100-250 ml hipertonično raztopino NaCl (3%).

hiperviskozni sindrom

Viskoznost je lastnost, ki označuje upor pretoka tekočine. Znatno povečanje nekaterih serumskih proteinov in eritrocitov vzrokov strjevanju mikrocirkulacije zmanjšanje perfuzijo. IgA-deli mielom in tretji podtip IgG beljakovine ponavadi polimerizira, kar simptomatsko hiperviskoznost. Najpogostejši razlog za slednje je makroglobulinemija zaradi visoke molekulske mase in visoko notranji viskoznosti IgM proteinov. Viskoznost serumu glede na običajno vodi je 1,4: pojavijo 1.8 simptomi pri serumski viskoznost, petkrat večja od viskoznosti vode.
Zgodnje nespecifični simptomi so utrujenost, glavobol, izguba apetita in zaspanost. Z lahko pride do zaviranja mikrotrombozov tok, ki se kaže z lokalnimi simptomi, kot so gluhost, zamegljen vid in Jackson ali generalizirane napade. Diagnozo ED povečane viskoznosti treba izhajati pri bolnikih z nepojasnjeno omame ali komo, ki je odkril pojav anemije pri rouleaux v perifernih krvnih vzorcih.
Najbolj informativne raziskave podatki oko DNA-ti vključujejo prisotnost krvnih žil, ki spominja "povezane klobase, pa tudi krvavitve in izločke. Pregled bolnika vključuje pridobivanje koagulacijo, oceno ledvične funkcije in študij profil elektrolitov. Obstaja lahko sočasno giperkaliiemiya, in v primeru visokih koncentracijah proteina z M-komponente so lahko prisotni in "umetno" hiponatremija, ki ga premika pojav povzroča. Glavna značilnost z visoko viskoznostjo je nezmožnost opravljanja kemična preiskovani serum je zaradi svoje marmelada, ki seveda zaradi predolgega gostote krvi. Diagnostično informativni določanje viskoznosti in serumskega proteina elektroforezo.
Vloga ED zdravnika v takih primerih znaša priznanje povečane viskoznosti sindroma pri bolniku z nepojasnjeno komo ali omame. Večja viskoznost običajno manifestacija patologijo plazme kletok- je pretekli bolezni krvi pogosto odsotna. Začetno zdravljenje zmanjša na rehidraciji sledi pritiskom plazmaferezo. V prisotnosti kome in hitre diagnoze je lahko začasen ukrep dvuhportsionnoe izkrvavitvijo sledi infuzija in zamenjavo slanih eritrocitov bolnikov.
hiperviskozni sindrom pri hiperlevkocitoze pri bolnikih s kronično mieloično levkemijo teološko identične s tem sindromom ko dysproteinemia. Motnje zavesti in generalizirana vaskularna staza izhajajo iz agregacijo levkocitov v mikrovaskulaturi. To je enostavno diagnosticirana s popolno krvno sliko, število levkocitov sme presegati več sto tisoč do 1 mm krvi. Zdravljenje je nujno levkofereza in kemoterapija z alkilirajočimi spojin.

Insuficienca nadledvične žleze in šok

adrenalna insuficienca lahko povezana s premikom nadledvične tkiva ali metastatskih tumorjev adrenokortikalne preprečevanje po dolgotrajnem zdravljenju s kortikosteroidi, čemur sledi nenadno prekiniti. V obeh primerih lahko celo največja funkcionalna nadledvične napetost zadostuje za telo bolnika s stresom (okužbe, dehidracija, operaciji ali travme). Nadledvične kriza in šok z vazomotorne propad lahko nenadno in usodna. Diferencialno diagnostiko rakavih bolnikov s povišano telesno temperaturo, dehidracija, hipotenzijo in šokom pogosto vključuje sepso in hemoragični šok. Nadledvične kriza je manj pogosta kot krvavitev in sepse, pa empirično dodeljenih intravenskimi kortikosteroidi.
Glavne značilnosti morebitne prisotnosti insuficience nadledvične žleze lahko zmerno hipoglikemija, hiponatriemija, hiperkalciemijo in eozinofilijo. Azotemija, vendar je nespecifična znak, da je pogosto prisotna v dehidracije koli izvora. V sumljivih primerih je potrebno začeti zdravljenje s steroidi, da bo kri za določanje kortizola.
Pri normalnih pogojih stresa nadledvične žleze proizvajajo največ okoli 300 mg hidrokortizona na dan. Služi kot vodilo za nadomestno zdravljenje. Vzdrževalni odmerek hidrokortizona pri bolnikih adrenalektoktiyu povprečja 35-40 mg / den na potencialno povečuje stres odmerka. Primerno intravenski odmerek hidrokortizona (solyukortef) pod izrednih razmerah obsegajo 250-500 mg. V septičnega šoka, se včasih uporablja tudi višje odmerke.

Granulocitopenija, imunosupresijo in okužba

Vzrok smrti pri bolnikih z oslabljenim imunskim pogosto agresivni okužbe. Večja dovzetnost za okužbe pri bolnikih z rakom prispeva k več različnih dejavnikov, med katerimi je najbolj pomembno, so navedene v nadaljevanju.
  • Podhranjenost in kaheksija. 
  • Granulocitopenija. 
  • Kršitev humoralno imunost in protitelesa so kronične limfocitne levkemije ali multipli mielom.
  • Kršitev imunitete celično posredovanega, kot Hadzhkina bolezni in drugih limfomov. 
  • Dovzetnost za hude pnevmokokne okužbe po mišk. 
  • Reaktivacija tuberkuloze po konkurenčnih kortikostereidnoy terapijo. 
  • Intestinalno polimikrobnih sepsa zaradi prodiranje mikroorganizmov v črevesju krov- raka kolona ali poškodbo črevesne sluznice zaradi kemoterapije. 
  • Bolnišnična okužba prenaša s transfuzijo krvi ali njenih sestavnih delov. 
  • Imunosupresijo ali supresija kostnega mozga zaradi kemoterapije. 
Ker pogostnost okužb in smrtnosti bistveno poveča s številom krožečih granulocitov manj 1000- 1500 / mm. Bolniki z rakom imajo tveganje za bakterijske, virusne ali glivične infekcije. To se pogosto najdemo naslednje infekcij: pnevmokokno sepso in pnevmoniya- infekcije s Staphylococcus stafilokokkom- pljučnice in septikemija z Gram-negativne enteričnih bakterij, vključno Pseudomonas- lokaliziran ali diseminirane zoster lishay- virus in citomegalovirus infekcije povzročene. Pogosto je okužba posledica oportunističnih flore. Te oportunistične okužbe so bile pljučnica z okužbo protozoj povzroča, diseminirano kandidozo, aspergiloza, kriptokokni meningitis, pljučni histoplazmoza in nocardiosis.
Fever v prisotnosti malignih bolezni je pogosto težko določiti na podlagi le kliničnih ugotovitev. ED Zdravnik mora imeti v mislih svojo nalezljivo etiologijo in začeti ustrezne laboratorijske preiskave pravočasno, vključno s kulturo. Če se cepljenje določi prisotnost življenjsko nevarnih gram-negativna sepsa s hipotenzijo, je agresivna obdelava izvedena.
Priporočljivo je, da poleg antibiotikov, intravenskih tekočin in kortikosteroidi. Izbira ustreznega antibiotika - težko nalogo, pogosto le izvedljivo specialista - farmakoterapevtu. Vendar je večina bakterije so občutljive na drog cefalosporin drugo ali tretje generacije (cefazolin, cefoksitina, cefoperazon, cefotaksim) in aminoglikozide (gentamicin, tobramicin, amikacin). V prisotnosti peritonitis ali trebušne simptomi, je priporočljivo, da se kritje dodatnih anaerobno (klindamicin).

Trombocitopenija in krvavitev

Trombocitopenija zaradi bodisi zmanjšanje proizvodnje trombocitov, ki jo predlaga kostnega mozga ali povečanega uničijo v periferni krvi. Trombocitopenija pri bolnikih z rakom, ki so pogosto povezani z zmanjšanjem trombocitov v kostnem mozgu zaradi kemoterapije ali radiacijskega (strupene mieloftiz), degeneracija tumorja kostnega mozga (maligni mieloftiz) ali infekciozni zatiranja. Če maligno obolenje zapleten DIC, lahko trombociti hitro razgradijo v periferni krvi. Kronična limfocitna levkemija in limfom pogosto spremlja avtoimunsko destrukcijo trombocitov v obodu. Skrajšan preživetje trombocitov in lahko olajša hipersplenizmom.
Ko šteje manj kot 10.000 / mm lahko pride do spontane krvavitve trombocitov. Najpogostejše mesto krvavitve - prebavil in urogenitalnega prepustilo pa, in krvavitve iz nosu lahko zelo huda in pogosto predstavlja izziv za SNP. Krvavitev v možganih lahko povzroči lokalne kontaktne manifestacije ali katastrofalno decerebration.
D. Esposito
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný