GuruHealthInfo.com

Renovaskularna hipertenzija

Video: Endovascular.MP4

Renovaskularna hipertenzija (VRG) - ena od oblik sekundarne hipertenzije, ki razvije zaradi kršenja glavnega toka krvi v ledvicah primarnega lezije brez ledvične parenhim in sečnega trakta.

Podatki o resnični pogostnosti AWG je zelo negotova: od 1 do 15% vseh ljudi z visokim krvnim tlakom. Značilno je, bolnyhs težka in odporna zaznavanje frekvence hipertenzija VRG doseže 30%, medtem ko se pri mejni, blago do zmerno hipertenzijo zazna med posamezniki v 1% primerov (bazilika A., 2004).

V središču renovaskularno hipertenzijo vedno eno- ali dvosmerno omejitev (manj okluzija) od lumna ledvične arterije ali eno ali več velikih njenih vej. Kot rezultat, preko odseka arterije z zoženo lumnu patološko v ledvicah v časovni enoti leži manj krvi.

To vodi do razvoja ledvične ishemije tkiva, resnost, ki je odvisno od stopnje stenoze prizadete arterije. Nekateri avtorji menijo, da je glavni vzrok za AWG ni dejavnik ishemije ledvic, dejavnik, zmanjšanje ali izkrivljanje narave pulznega vala (Spiridonov AA, 1982).

etiologija

Obstaja približno 40 vzroki hipertenzije, ki je razdeljen na prirojene in pridobljene.

Med najpogostejše rojstva:

• FIBRO-mišična displazija ledvičnih arterij;
• hipoplastične ledvične arterije in ledvice;
• stiskanje extravasal za ledvične arterije;
• anevrizma ledvične arterije;
• arteriovenske fistule.

Pridobljene dejavniki za VRG:

• ateroskleroza;
• nespecifične aortoarteriit;
• nephroptosis;
• ledvična infarkt;
• poškodba;
• secira aortne anevrizme.

ateroskleroza - glavni vzrok renovaskularno hipertenzijo pri osebah, starejših od 40 let, kar predstavlja 60-85% primerov. Aterosklerotičnih plakov so pretežno lokaliziran v ustih ali v proksimalnem tretjini ledvične arterije.

V večini primerov gre za enostranski poraz, medtem ko pride do dvostranskega v približno 1/3 primerov in vodi k bolj hudo med VRG. Na desno in levo ledvične arterije so prizadeti enako pogosto. V 10% primerov ateroskleroze ledvične arterije se lahko zaplete s trombozo. Bolezen je pogostejša (2 do 3-krat) pri moških.

Fibro-mišična displazija (FMD) kot vzrok renovaskularno hipertenzijo je samo za aterosklerozo drugi. Pojavlja se predvsem pri mladih in starosti, tudi za otroke (12 do 44 let), povprečna starost je 28-29 let. Ženske FMD zazna 4-5 krat pogosteje kot moški.

Morfološko je patološko stanje se kaže v obliki sprememb anoksijskih in sklerozantnih, prednostno prijemanje notranje ohišje in povprečje ledvičnih arterij in njihovih vej. Ko se ta mišica hiperplazija stenski elementi lahko kombinira s tvorbo microaneurysms.

Kot rezultat, je menjavanje področij manjša in veča (anevrizme), ki daje arterij svojevrstno obliko - v obliki nizov biserov ali kroglice. Patološki proces, čeprav je pogosta, vendar v 2/3 primerov je enostranski.

nespecifične aortoarteriit To tretji uvršča v frekvenci med vzroki VRG (10%). To je značilno povprečni primarni lezije lupine posode. Vnetna infiltracija medije s prehodom na intime in adventicijsko konča skleroze in uničenje elastičnega skeleta ledvičnega arterije, kar vodi do stenoze njenih lumen.

Patološki proces je v veliki meri omejena na proksimalnem segmentu plovila, in skoraj nikoli ne uporabljajo za intraorganic njene veje. Za razliko od fibromuskularne displazije v nespecifične aortoarteriit vedno ima različne stopnje resnosti aortne lezije.

Renovaskularna hipertenzija lahko pojavi kot posledica stiskanja extravasal ledvičnih arterij s trombozo ali embolijo ledvičnega arterije, anevrizem, glavna hipoplazija ledvične arterije, Nephroptosis, tumorji, ciste nenormalen razvoj ledvic in drugih.

patogeneza

Zoženje ali zapora v ledvične arterije vodi do zmanjšanja ledvičnega krvotoka in zmanjšanje perfuzijskega tlaka. To pa povzroča pomanjkanje napetosti vodilnih arteriolah Malpighian glomerulih.

yukstatomerulyarnogo Naprava se nahaja v medialni plasti njegovih zrnc celic (jug), ki so aparat značilen volyum receptorsko zelo fino reagirajo nobenih sprememb ledvične hemodinamskih in ledvično krvi izoliramo inkretrenin. Razvoj ledvično ishemijo tkiva povzroča hiperplazijo SOUTH celice, zaradi česar je hipersekrecija renina.

Sama po sebi, renina, encima, ki pretvarja dohodni jeter angiotenzinogena v angiotenzin I, ki je pod vplivom angiotenzinske konvertaze iztržek za angiotenzin II. Slednji - eden najmočnejših zoževanje krvnih žil, ki je neposredno vplivajo sistemske arteriolah, ki jih povzročajo, da se krči, kar močno poveča periferni upor.

Poleg tega angiotenzina II stimulira aldosterona ga nadledvične skorje, zaradi česar je razvoj sekundarnih gileraldosteronizma z natrijem in zadrževanje vode v telesu (bcc narašča) in v steni arteriol, ki povzroča njihovo otekanje in nadalje povišuje periferno odpornost.

Periferna vazokonstrikcija, hipernatremije in hypervolemia vodi v poslabšanje hipertenzije. To so pogosti "renopressornoy" teorijo patogeneze VRG, ustanovitelj, ki je Goldblat.

V nasprotju s tem, "renoprival" teorijo Grollmana predlaga, hipertenzivna reakcija do motenj normalno ledvično krvotoka ni posledica povečane proizvodnje presornih agentov, in obratno - nezadostno proizvodnjo ledvic zaviralnih snovi.

Po tej teoriji, "kakršnega koli zmanjšanja ledvičnega tkiva v telesu, zlom na en ali drug način za izmenjavo delovanje ledvic, bo ustvarilo pogoje za razvoj hipertenzije."

V poskusu je dejansko izkazalo, da je popolna odstranitev obeh ledvic običajno vodi v razvoj maligno hipertenzijo. AA Spiridonov verjeli, da je ta teorija napačna iz naslednjih razlogov: prvič, ne vedno ledvične arterije stenoza vodi do zmanjšanja števila ledvic in ledvičnih parenhimy- velikosti drugič, eden izmed najbolj učinkovitih načinov za radikalno zdravljenje VRG - nefrektomija, v teoriji bi morala biti Grolman ne vodi k hipotenzivni in visokim krvnim tlakom učinek.

Hkrati obstoj zaviralnih snovi skozi ledvice izloča, splošno priznana. Glavni med njimi je prostaglandin F2, ki ima izrazit učinek znižanja krvnega tlaka z neposrednim širjenjem lumen majhnih arteriol.

Za fizične lastnosti pretoka aterosklerotične VRG progresivno upada ledvičnega krvnega pretoka, ki na koncu vodi do popolne izgube ledvic ( "ishemična nefropatija").

Ta bolezen se pojavlja v srednjem ali starost. Ravno nasprotno, fibromuskularne displazije običajno kaže v mladosti, je pogostejša pri ženskah, ni progresivno smer, in le redko vodi v ishemično nefropatijo.

klinične manifestacije

Renovaskularna hipertenzija pathognomonic simptome, značilne za nekatere oblike hipertenzije (pov sindrom, Cushingov sindrom, feokromocitomnih), št.

Pritožbe pacientov lahko razdelimo na naslednji način:

• značilnost cerebralne hipertenzije - glavobol, občutek teže v glavi, tinitus, bolečina v zrkel, izguba spomina, rumeni spanja;
• povezana s preobremenitvijo levega srca in koronarne bolezni - bolečine srca, palpitacije, občutek teže v prsih;
• občutek teže v ledvenem delu, ne intenzivno bolečino, hematurija v primeru ledvične infarkta;
• z ishemijo drugih organov, glavne arterije, ki je hkrati prizadela z ledvičnimi plovil povzročil;
• sindrom značilne sistemskega vnetnega odziva (za nespecifično aortoarteriit);
• značilnost sekundarno hiperaldosteronizem - šibkost mišic, parestezije, tetanus napadi izogipostenuriya, poliurija, polidipsija, nikturijo.

Vendar pa je treba opozoriti, da je približno 25% bolnikov z renovaskularno hipertenzijo asimptomatski.

diagnostika

Za diagnozo naslednjih pomembnih podatkov zgodovine:

• Razvoj stabilne hipertenzije pri otrocih in mladostnikih;
• odporna na zdravljenje hipertenzije pri starejših od 40 let, je bila pri katerih je bolezen pred benigne in antihipertenzivi effektivnoy- prepoznavanje teh bolnikih občasno šepanje in / ali simptomov kronične cerebrovaskularno insuficienco;
• komuniciranje začetek hipertenzija z nosečnostjo in porodom (brez nefropatijo);
• komuniciranje začetek hipertenzije z instrumentalnimi študij ali manipulacij na tem območju
• ledvic, pri operacijah na abdominalne aorte in ledvic;
• razvoj hipertenzije po nastopu bolečine v ledvenem delu in hematurija pri bolnikih z obolenjem srca, aritmije, ali pri bolnikih s post-infarktne ​​infarkt in epizod arterijske embolije v drugih bazenih.

Po pregledu merjenje tlaka v zgornjih in spodnjih okončin, da bi odpravili koarktatsionny sindrom in za prepoznavanje arterijskih lezij zgornjih in spodnjih okončin.

Pomembno je, da merjenje vodoravne in navpične položaje bolnika. Če je mogoče, ortostatska položaj krvni tlak nad njo, da razmišljajo o Nephroptosis.

Potreba avskultacija abdominalne aorte in ledvičnih arterij - približno 40-50% bolnikov auscultated sistolični šum v projekciji ledvičnih arterij in trebušne aorte.

Diagnoza lahko pomaga avskultacija sistolični šum nad površinskih žil: karotidne, subklaviji in stegnenice - kot znak sistemskih lezij v ateroskleroze in aorte.




Na podlagi zgodovine, pregled, in vrsto študij lahko razkrivajo naslednje znake, ki bi lahko osumljene Renovaskularna hipertenzija:

• hipertenzija, odporna na dva ali več antihipertenzivnih zdravil in diuretiki;
• pojav hipertenzije pred starostjo 20 let pri ženskah, ali po 55 let za moške;
• hitro progresivni ali maligne gipertenziya-
• 1 obstoja različnih manifestacij aterosklerotične bolezni;
• normalno urina;
• azotemija, zlasti med zdravljenjem z zaviralci ACE ali antagonisti angiotenzina II;
• sistolični šum nad abdominalne aorte in ledvičnih arterij;
• razlike v velikosti ledvic večja od 1,5 cm (z ultrazvokom).

Omenjene lastnosti omogočajo samo osumljenec, prevzame renovaskularna hipertenzija, pogosto precej smiselno, vendar se ne smejo v celoti potrjujejo to diagnozo.

Za potrditev ali izključitev so potrebne dodatne raziskave. Najbolj zanesljiv in enostaven način za odkrivanje VRG je ledvična angiografija, ki se lahko izvajajo v specializiranih žilnih centrih. To vam omogoča, da se ugotovi vzrok stenotično proces, oceniti stopnjo stenoze in njeno lokacijo, ki je ključnega pomena za reševanje vprašanje kirurško zdravljenje.

Poleg tega obstajajo številni minimalno invazivne, presejalne metode, ki lahko zaznajo poškodbe ledvičnih arterij in za določitev indikacije za angiografijo in izogibati pri bolnikih z različnimi nastanek hipertenzije.

Še posebej, visoka občutljivost imajo ledvične scintigrafije z inhibitorji ACE, duplex skanirovnie magnetno resonanco in CT angiografijo, in jih je mogoče uporabiti v kombinaciji ali posamično doseči zadostnih bolnikov presejanja za konvencionalno angiografijo.

Renostsintitrafiya z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE). Uporaba zaviralcev ACE v funkcionalno znatno zožitvijo ledvične arterije vodi do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije zaradi odprave ali znatne oslabitve zožitve v efferent arteriole.

To se kaže v značilnem spremembe renogrammy. Hkrati pa na prizadeto strani ledvične arterije je pokazala učinek "medicinski nefrektomiji", ki natančno kaže na kršitev glavnega ledvičnega krvnega pretoka.

Scintigramov z ACE inhibitorjev je treba dosledno razlagati nizko, srednje in visoko verjetnostjo VRG. Običajno scintigram uporabo zaviralcev ACE kaže nizko verjetnost VRG (manj kot 10%).

Zmanjšana slabo delovanje ledvic dvostransko simetrično in bolezni, kot so skorje zamuda cevni sredstvo kažejo na veliko verjetnost VRG.

Kriteriji povezana velika verjetnost VRG vključujejo scintigrafijo krivuljo poslabšanja, zmanjšanje relativnega podaljšanja prijemanje in ledvic parenhimske tranzitno podaljšanje časa T max.

Duplex skeniranje. Ta študija ima prednosti glede na njeno neinvazivna in poceni. Uporablja dve metodi odkrivanja VRG neposredni vizualizacijo ledvičnih arterij in analize Dopplerjevega valovne oblike.

Neposredno vizualizacija ledvične arterije vključujejo ultrazvočni pregled glavne ledvične arterije z barvno ali power Doppler študije, analize hitrosti krvi ledvičnih arterij. Izboljšava Signal je mogoče doseči tako, da se kontrastno sredstvo, ki omogoča vizualno podobo ledvičnih arterij.

Tridimenzionalna ultrazvočna angiografijo omogoča natančno vizualizacijo ledvičnih arterij, natančnost slike je primerljiva s tridimenzionalno magnetno resonanco angiografijo.

Ultrazvočna diagnostika pomembna proksimalna stenoza ali zapora za ledvične arterije z uporabo štirih meril:

1) povečanje maksimalna sistolični hitrosti ledvične arterije (v literaturi prag za znatno stenozo ledvične arterije - 100- 200 cm / s);
2) razmerje ledvic aortna temensko sistolični hitrost večja od 3,5;
3) poststenotic turbulentnih tokov v regiji;
4) Vizualno opazovanje ledvične arterije brez zaznavne Dopplerjevega signala, ki kaže, da okluziji.

Poleg tega je s pomočjo ultrazvoka lahko zazna posredne znake VRG, zlasti - zmanjšanje velikosti ledvic zaradi ishemične atrofije. Ledvice dolžino manj kot 8,7 cm na splošno močno poškodovane z ishemijo. V teh okoliščinah revaskularizacije običajno ne obnavlja funkcijo, ali odpravo hipertenzije, in tako kaže bolnikov nefrektomija.

Magnetna resonanca angiografijo Gadolinij kontrast z zdaj na voljo kot sistem za snemanje v visoki ločljivosti z visoko kakovostjo tridimenzionalno sliko. Kri se zdi svetla, medtem ko je tkanina še vedno temno. Odštevanje nekontrastirovannyh slike odstrani vse ozadja signale in izboljšuje žilnih signalov.

Spiralna CT angiografija (CTA) To predstavlja neinvazivno metodo, ki zahteva pa dajanje 50-100 ml kontrastnega sredstva intravenozno. To je mogoče prilagoditi za merjenje ledvični pretok krvi pri bolnikih s hipertenzijo vazorenalnoi, s prav tako mogoče pridobiti tridimenzionalne slike plovil.

Trener diagnostične

Prvi korak pri diagnosticiranju Renovaskularna hipertenzija je klinična diagnoza in izbor bolnikih z zmerno in veliko verjetnostjo te bolezni s strani kliničnih meril. Neinvazivni presejalni testi zagotoviti vpliv, izbor bolnikov z visoko verjetnostjo stenozo ledvične arterije, ki X-žarki jih je treba sprejeti.

Spiralna CT lahko zagotovi boljšo vizualizacijo ledvičnih posode (Sl. 1), vendar zahteva veliko razliko. Trenutno je magnetno resonanco angiografijo zagotavlja dobro sliko ledvičnih plovil brez tveganja za bolnika.

Ampak, z višjimi stroški in manjše razpoložljivosti, da bi bilo omejeno na bolnike z negotovimi rezultati funkcionalnih slik, vendar z velikim kliničnega suma VRG, in pri bolnikih, ki imajo kontraindikacije na standardni angiografijo: ledvično insuficienco ali alergijo na pripravah joda.

13.1.jpg

Sl. 1. CT angiografijo. Stenoza desne ledvične arterije (puščica)

zdravljenje

V naravni potek bolezni in pomanjkanje ustreznega zdravljenja za približno 70% bolnikov umre v naslednjih 5 letih od sistemskih zapletov hipertenzije (cerebralne kapi, miokardnega infarkta, ledvične odpovedi).

Konzervativno zdravljenje pri večini bolnikov s hipertenzijo vazorenalnoi neučinkovito ali daje nestabilno in kratkoživih učinek. Če celo uspelo doseči znižanje krvnega tlaka, medtem ko bo še naprej stenozo ledvične arterije pojavi še večjo kršitev dotoka krvi v ledvice in bo kmalu razvila sekundarno ledvic krčenje s popolno izgubo svoje funkcije.

Dolgotrajna terapija z zdravili je upravičena samo takrat, ko je to mogoče operacija, in kot dodatek k operaciji, če ne vodi do znižanja krvnega tlaka.

Glavne metode zdravljenja bolnikov s hipertenzijo so vazorenalnoi Rentgenoehndovaskuljarnaja dilatacijo (rdeča) in kirurgija ledvične arterije.

Indikacije za opravljanje RDEČO stenozo ledvične arterije je monofokalne ledvične arterije fibromuskularne displazije in aterosklerozi stenoza proksimalnem segmentu stenoza ledvične arterije in segmentnih vej ledvične arterije.

Premer balona raztezanja kateter izbran v odvisnosti od premera neprizadetih delov ledvične arterije in jo sme presegati 10%. Glavno načelo balona dilatacije je njegova ponovljenih izvedba postopnega povečanja tlaka v cilindru. V zadnjih letih, za preprečevanje zdravljenja restenoza je dopolnjeno z vstavitvijo žilne opornice ledvične arterije.

Indikacije za kirurško zdravljenje. Podobno ustanovitvi diagnozo renovaskularno hipertenzijo, ko je nezmožnost izpolnitve RED in vstavitvijo žilne opornice, ali neučinkovitost znak za kirurško zdravljenje.

Izolirati 3 vrste odprtih operacijah v AWG.

1) rekonstruktivna kirurgija o ledvičnih arterij,
2) pogojno rekonstruktivna kirurgija,
3) nefrektomija.

V navzočnosti hemodinamsko občutno zmanjšanje (50%) ali okluziji ledvične arterije mora opraviti poseg obnoviti glavni ledvičnega krvotoka. Kontraindikacija za operacijo so izraženi srčno popuščanje, prenese vsaj 3 mesece pred akutno cerebrovaskularnih in koronarni obtok, in gubanja obeh ledvic.

Približno 30-35% bolnikov VRG pokazala obojestransko zožitvijo ledvične arterije. Če hemodinamsko enakovredne lezije primerna taktika postopoma (vsakih 3-6 mesecev) operacije, in za lažje izvajanje v prihodnosti, na drugi stopnji, ki jo je treba začeti z obnovo desne ledvične arterije s široko mobilizacijo aorte in vezavo 2-3 ledvene arterij.

S hkratnim obnovi ledvičnih arterij zateči z multiplo stenozo ledvične arterije pri bolnikih z aortitis ali kadar načrtovana rekonstrukcija ledvičnih in visceralnih arterij. V primeru neenakih stopenj lezij ledvične arterije najprej obnoviti pretok krvi na strani večjih lezij.

Pri bolnikih s hemodinamsko pomembno stenozo na eni strani in na drugi pogodbeni ledvic na prvem mestu, je potrebno za ponovno vzpostavitev pretoka krvi na strani stenoze in v prihodnosti (3-6 mesecev), opravljajo opravljena nefrektomija na drugi strani, hkrati pa ohranja hipertenzijo.

Ko je pogosto v kombinaciji lezije ledvičnih arterij in brachiocephalic vprašanje revaskularizacijskim prevladujočih v vsaki od teh bazenih rešiti glede na rezultate testov z umetno hipotenzijo. Pomanjkanje tolerance do zmanjšanja možganskega krvnega tlaka narekuje potrebo po začetnem okrevanju možganskega krvnega pretoka.
Kirurške pristope. Dostop do ledvičnih arterij se lahko zagotovi prek torakofrenolyumbotomii, sredini ali zgornjem prečno laparotomijo. Raje torakofrenolyumbotomii, ki zagotavlja optimalne pogoje za kakršnokoli obnovo vseh oddelkih ledvičnih arterij in trebušne aorte.

To daje najmanjšo globino kirurške rane in največjim kotom operativnega delovanja. To je pomembna okoliščina kaže torakofrenolyumbotomiyu dostop izbire za renovaskularno hipertenzijo.

SI Karimov, BZ Tursunov, RD Sunnatov
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný