Bolezni želodca. gastrostoma

Video: Kategorija "PRO zdravje": Bolezni prebavil

Vsebina

Video: kategorija "pro zdravje": bolezni prebavil
Gastrostoma

gastrostoma

Gastrostoma je ustvaril pogosto pri otrocih z nevrološkimi motnjami v želodcu za raztezanje in hranjenje ter se pogosto uporablja kot prvo fazo pri kirurškem zdravljenju bolnikov s prirojenim traheoezofagealno fistulo. Poleg tega, da je izredno priljubljen kot metoda po kirurški dekompresija in enteralne prehrane pri dojenčkih s črevesno atrezija ali pogojev, v katerih obstaja skrajšanje dolžine črevesja, in v skladu s svojo pričakovano dolgoročno disfunkcije.

Daleč najbolj znana dva načina gastrostomo: za sevov in Janeway. Vendar pa do danes, poskuša nenehno spreminjanje posredovanje, da bi bilo manj invaziven. Tako zastavljeno naslednje cilje: (i) odpravlja potrebo po splošno anestezijo, (2) zmanjša pooperativnem obdobju obnovitve (3) zmanjša pogostost zapletov, povezanih s tvorbo adhezij v trebušni votlini, ter (4) zmanjšanje stroškov delovanja. Vse te cilje je praktično dosegli z uvedbo in razširjena metoda perkutane endoskopske gastrostome (CHEG) in gastrostomo brez endoskopije.

Ta metoda je perkutana želodčni dajanju spiralne katetru brez endoskopijo uporabo fluoroskopsko (y EOPom) ali študiji ultrazvokom. Vendar pa je ta tehnika ne dovoljuje, da se določi želodec na trebušno steno, zaradi česar v zgodnjem pooperativnem obdobju, lahko pride do uhajanja želodčne vsebine, ne le navzven, ampak tudi intraperitonealno. Zato se le redko uporablja neendoskopicheskaya perkutane gastrostome.

Pomembna širitev indikacij za gastrostomo povzroča veliko previdnost, saj vodi k novim problemom - na povečanje frekvence postgastrostomicheskogo gastroezofagealni refluks s tem povezane klinične manifestacije. Neizogibna, kadar se uporabljajo gastrostoma odmik želodec navzdol lahko spremenite kot normalno za regijo blok. da obisniet delna mehanizem izguba namenjena preprečevanju patološkega Ger.

Možnost refluks po gastrostomo je bila dokazana v poskusih na živalih in potrdil kliničnih študij, ki kažejo visoko pogostost GERB pri bolnikih, ki ga niso imeli pred ustanovitvijo gastrostomo. Trenutno, da prepoznajo ERT široko uporabljajo pH-nadzor, ki ima pomembno diagnostično vrednost. Ne smemo pozabiti, da so pridobljeni podatki niso vedno točni, in v nekaterih kliničnih situacijah je lahko manj drži, še posebej pri otrocih z duševno zaostalost z elementi spastičnosti.

Čeprav je gastrostoma za oblast še vedno pogosto uporablja pri nevroloških bolnikih z spastičnih manifestacij, vendar je potrebno vzeti veliko skrb in pozornost za dolgo časa gledal otroka v pooperativnem obdobju, tudi če je pH-študija pred operacijo ni pokazala patološko refluks. Visoka frekvenca refluksa pri bolnikih z nevrološkimi vzrokov, v večini primerov, tudi pri bolnikih, ki nimajo nobenih simptomov in pritožb, za izvedbo temeljite raziskave pred operacijo, da se izključi diagnozo GERB, in v svoji identifikaciji dopolnilo gasgrostomiyu antireflux operacijo.

Delovanje Stamm se najpogosteje uporablja za ustvarjanje gastrostomo cev za hranjenje kot začasno ali trajno - za daljše obdobje. Ta poseg se lahko izvede v lokalni anesteziji z selatatsiey, vendar z uporabo splošno delovanje anestezija je močno olajšano. Verhnesredinny incizijo naredimo z delitvijo levi rectus abdominis ali levostranska prerezu v zgornjem kvadrantu. Kirurška rana izhod v spodnjem delu želodca antruma bližje k večji ukrivljenosti.

Položaj gastrostoma mora biti dovolj oddaljeno od piloruea ki preprečuje oviranje želodcu izstopni katetra glave. Nekateri kirurgi raje za vstop v slušalko bližje manjši ukrivljenosti, da se prepreči zlom sikanje kota, kot je opisano zgoraj. Vendar pa je najpogosteje izbrana za gastrostomijski odseka nameščena na tretjem razdalji od velikih do majhnih ukrivljenosti.

Naložiti dva zaporno niza šivanje, elektrokavterizacijo razstavimo sero-mišična plast in nato luknjanje sluznico, kar je pomembno, da se ločeno. Ta previdnostni ukrep zmanjšuje tveganje za poškodbe pri gastrotomy nasprotno steno želodca. Kateter (z glavo) primerne velikosti vnesemo v želodcu, po katerem je privit prvo zaporno niz šivov. Nato rahlim pritiskom cev notranjosti, vezano drugo šiv, potapljanje s prvim. Ta metoda omogoča ustvarjanje kratek tunel okoli cevi želodčne stene (sl. 24-9A).

Sl. 24-9. Gastrostomo seva. Dvojno zaporno niz šivanje s sedežem v želodcu tunel. Želodec varno pritrjena na trebušno steno.
B. gastrostoma za Janeway. Xirurgicheskim nastala z zheludochnub "nogo", ki se razteza skozi trebušno steno, da nastane fistula trajna.

Vyvotyat cev navzven skozi ločen punkcijo trebušne stene v hypochondrium tako da ni bistvene navzdol vleče razdražen želodec ali robna rebra, ki lahko vodijo do perihondritu. Želodec pritrjena na trebušno steno dve ali štiri šivanje za preprečevanje odvajanja njegovo vsebino in intraperitonealyyugo uhajanja. Cev je zašite na kožo, tako da se ne premika v prihodnosti. Feed skozi gastrostomijski cev lahko 24-36 ur.

V primerih, ko je pričakovano trajanje gastrostogavage, nekateri kirurgi pravijo, da postopek izbire za Janeway gastrostomo (sl. 24-9V). Prednost te metode nad drugo je sposobnost periodičnega vstavitev cevi (samo med hranjenjem) in odsotnost uhajanja vsebine želodca pri njegovi odstranitvi. Poleg tega se v želodcu trdno pritrjena na trebušno steno, kot kirurško izdelana gastrični cevi sega od dna njegov skozi trebušno steno iz izbočenih navzven majhno papile polnosloynoy želodčne stene.

Toda na drugi strani pa je prisotnost tega "papili" prispeva k razvoju resnih zapletov, kot so prolapsa želodčne sluznice ishemije in krvavitve. Poleg tega, da je težko, da se prepreči iztekanje želodčne vsebine, če ne boste dal katetra, še posebej pri majhnih otrocih. Zato poseg ni tako priljubljena v pediatrični kirurgiji, operacija Stamm, še toliko bolj v zadnjem času neprestano predlagali in izvajali različne izboljšane različice za stomo naprav (katetri, sprejemniki).

CHEG je trenutno metoda izbire pri otrocih, ki potrebujejo gastrostomo za hrano, vendar nimajo podatkov za noge in v preteklosti ni deloval. To je predvsem pri bolnikih s poškodbami živčnega sistema (brez patologijo drugih organov in sistemov), ki ne morejo pogoltniti. CHEG proizvesti po seditatsiey in lokalni anesteziji ali splošni anesteziji.

Najbolj pomembno tehnično vprašanje - ki imajo perkutano kateter (s prodornim iglo, ki je nato umaknil) pod vizualnim nadzorom preko gibljive gastroskop. Lumen katetra je predstavil zajemanje preje trebuh gastroscopic klešče in umaknil skozi usta. Posebno Petstsera kateter z dodatnim cilindričnega valja pritrjena na nit in sestavljena antegrade v želodec skozi požiralnik in ven skozi trebušno steno.

Položaj valja in glave katetra v želodcu se preverja vizualno skozi gastroskop. Drugi valj je nameščen izven pritrjen v položaju, da se prepreči premikanje cevke v želodec (sl. 24-10). Ta operacija je zelo pogosto uporablja in daje minimalno število pooperativnih zapletov.

Sl. 24-10. Perkutane endoskopske gastrostome. Cev izhodna antegrade skozi trebušno steno. Pritrditi zunanji valj. Položaj in gostota nalega na notranjo sluznico želodca krmili valja s pregledom gastroskop.

Naslednji pomemben korak v smeri izboljšanja ta poseg je bil razvoj in uvedba gastrostomijski "gumb", ki je na kratko silastic cev z ventilom na enem koncu in okrepiti pokrovček za zapiranje - (. Glej sliko 24-11), na drugi strani. Button se lahko napaja preko 6- 8 tednov po gastrostomo seva ali po CHEG in služi za zamenjavo dolgo in relativno velik gastrostomo cev. Button vstavi na ambulantno, brez anestezije.

Sl. 24-11. Gumb gastrostoma vzpostavijo Foley kateter ali prek oblikovan Petstsera gastrostomo (za sevi ali CHEG). Ventil na notranjem koncu in zunanjim glavo preprečuje uhajanje skozi stomo.

Če želite to narediti, odstranite gastrostomo cev. Izmerimo debelino trebušne stene. Ta številka, kot tudi premer stalnega gastrostomijski cevi omogočajo, da izberejo pravo gumb ustrezne velikosti, ki dajejo uvedena prek zapiralo njej. Tako ni potrebe za kakršno koli povoj ali je ležal pod njim. Okoli stomo so zapleti zelo redki, pa tudi iztekanje želodčne vsebine. Button nevidni podobychnoy oblačila, ki so zelo močne in, po naših izkušnjah, zahteva spremembo v zvezi z obrabo ventila ne pogosteje kot vsakih 6-9 mesecev.

Zapleti in sicer tako huda, se lahko pojavijo, kadar koli vrste gastrostomo, ki bodisi z laparotomijo ali brez njega. Vendar izboljšano poseg tehnike zmanjšano pojavnost zapletov od 15% do 7%, in smrtnost je skoraj zmanjša na nič. Najresnejši postoperativne komplikacije - neuspeh stomo z želodčno tleh v trebušni votlini in peritonitis. Kot smo že omenili, je to običajno pojavi v zgodnji praznjenjem želodca v trebušno steno, ki je posledica nezadostne pritrjevanje med premikom gastrostomo ali t potaknjencev po operaciji.

Kadarkoli obstaja sum pristranskosti na novo nastaviti cev ali iz kakršnega koli razloga, ki ji zamenjavo v zgodnjih fazah (do tretjega tedna po operaciji), lahko prsi začne šele po nadzoru X-ray. Ta študija je najbolje izvedemo z uvedbo majhno količino vodotopnega kontrastnega sredstva, ki omogoča ne le nadzorovati razdaljo cevi, ampak tudi za ugotavljanje, ali obstaja uhajanje kontrastnega medija v trebušno votlino.

Prisotnost prostega plina vedno ne kaže na neskladje gastrostomo, saj lahko preostali zrak v majhni količini, ostanejo v peritonealno votlino več tednov po operaciji. Za pojasnitev položaja cevi ne sme biti omejen na njenem spiranju z reverzno sesanje tekočine (brez radiološke upravljanje). Ta postopek ne omogoča zanesljivo oceniti položaj cevi, saj se lahko injicira rešitev včasih najdemo v vnezheludochnuyu razmejen votlino, nato pa lahko dobite nazaj na pranje, ki ustvarja lažen vtis o pravilnem stalnega cevi.

V nezapletene izolirani (brez drugih posegov) gastrostomijski normalno delovanje želodca zmanjša 24-48 na uro. Zato je prisotnost pozneje simptomov oviranje želodca (bruhanje, velika količina vsebine v želodcu), označuje kontrastno rentgenski pregled za nadzor cev.

Če je cev med gastrostomo postavljeni nizko bližini pilorus, lahko to privede do oviranja vtičnico želodca. Z nezadostno hemostatično s sluznico ali Submukozno plasti ponekod pooperativne krvavitve. Vendar upoštevajte, da majhna količina krvi v želodcu kmalu po gastrostomo - normalvoe pojav. Z je bistveno in trajno krvavitev potrebno preučiti sistem koagulacije krvi, in včasih celo zateči k operaciji.

Vnetje kirurške rane z razhajanj njegovih robov je redko resen problem in je ponavadi le v primerih, ko je gastrostoma cev izpeljal skozi laparotomy rez. Dehiscence lahko privede do resnih zapletov in smrti chazhe. Ko je cev umaknjen z ločeno punkcijo trebušno steno, vnetje rane (če do njega pride) je običajno površno in primeren tudi za lokalno zdravljenje z antibiotiki (ali brez njih). Resnejši zapleti so redki.

Lokalne rdečica in / ali vnetje podkožnega tkiva pogosteje v primerih, ko se uporablja tudi široko cev, ki pritiska na trebušno steno, ki povzroča ishemija tkiva okoli stomo. V takem primeru kaže lokalno zdravljenje in opazovanje. Antibiotiki naj bi bile omejene na primeru bo napredek celulit ali bo skupni simptomi zapletov. Hiperemijo okoli stomo v kasnejšem pooperativnem obdobju, običajno povezane z maceracijo ali draženja kože in dobrim dobitkom z zdravljenjem za zagotovitev "sušenje" v območju z uporabo: (1) periodično odstranitev cevi (2), ki opravlja odprto pot (brez prelivi) in (3 ) lokalno aplikacijo zdravil.

Potreba za antibiotike je redko - le v tistih primerih, ko obstajajo dokazi, progresivne okužbe. Pozne simptome obstrukcije odprtine želodca je skoraj vedno povezana s spremembo položaja želodčne cevi in premik glave v pilorusa kanalu. Včasih preveč intragastrično konec cevi seli v 12-dvanajstniku. Markironanie cev na ravni kože ali razsežnosti zunanjega dela (takoj po gastrostomo) omogoča skrbi za otroka do svojcev in zaposlenih, da hitro prepoznajo in odpravlja zmedo nastala je podtyagipai cev nazaj in ga postavite v pravilen položaj. Ta zaplet se pogosto pojavi pri nedonošenčkih in LBW dojenčke.

To je mogoče preprečiti z rezanjem zgoščene glave Petstssra kateter, tako da je cev samo ena odprtina in obodni rob. Ta rob mora biti le rahlo štrlijo v želodec, da majhne globine, potem je verjetnost seli na pilorus je zelo nizka. Gumbi gastrostomo aplikacije običajno zmanjša možnosti za razvoj tega zapletov.

Po gastrostomo lahko pojavi obstrukcija želodca kot posledica sekundarnega antegrade invagination sluznice (v običajnem položaju cevi). Poleg tega intenzivno (ali bruto) stisnjenje gastrostomijski katetra v poskusu, da "pritiska" želodec na trebušno steno gumboma neustrezne velikosti ali zakrivljeno cevjo na točki izstopa navzven - od katerih so vsi lahko privede do nekroze tkanine in razvoj infekcije, kot posledica gastrostomo odpiranju povečuje in prične iztekanje želodčne vsebine iokrug kateter.

Gastrostoma cev namesto njenega izstopa navzven je treba vzdrževati v pokončnem položaju, ampak na trebušno steno. Lahko uporabljajo različne naprave (na primer dudo iz rogov), krepitvi njihove lepilo, ki preprečuje nekrozo tkiva. Če gumb gastrostoma pritisne na osnovnih tkiv, in kot rezultat je preobremenjenost, jo morate zamenjati z drugo, bolj primerne velikosti.

Okoli stomo lahko razvije tudi granulacije izločena in / ali krvavitve. Prekomerno vnetno tkivo sežge s srebrovim nitratom. Tako ni potrebe za lokalno anestezijo, saj ima granulacijo tkiva ne inervacijo, ampak zato, ker je to manipulacija je neboleč. Moxibustion se lahko izvede večkrat, večkrat, do takrat, dokler ne dosežete učinka tako higiensko in kozmetične.

Po odstranitvi gastrostomijski cevi začasno običajno zaprta, neodvisno za 4 do 6 ur. Negovalec ali matičnih osebje mora biti usposobljeno za postopek zamenjave (če je to potrebno, na čas) gastrostomijski cevi ali kateter, Foley gumbi iste velikosti (z napihovanje balona).

Če gastrostoma (običajno sevov CHEG ali gumba šivanje) obstaja za 3 mesece ali več, zhsludochno-kožna epitel, ki obdaja kanal začne sluznico. Po odstranitvi kanala cev lahko včasih zaprta, vendar so nekateri pacienti še naprej delovala kot fistulo, ki vodi do izčrpanja bolnika. Kauterizacija v takšnih primerih je običajno neučinkovita, in nato zaprite fistula je majhno operacijo v lokalni ali splošni anesteziji. Janeway gastrostoma, ko je ne bo več treba zahtevati zaprtje bolj resno operacijo.

KU Ashcraft, TM Holder

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný