Splošna načela kirurškega zdravljenja za rane in poškodbe trebuha

Glavni način zdravljenja prodira ran in zaprtih trebušne poškodbe s poškodbami notranjih organov med vojno, je za izvedbo operacije - laparotomijo. V zvezi strelne rane na trebuhu operacijo imenovano primarno kirurško zdravljenje trebušnih ran, in laparotomijo To je samo dodaten dostop omogočiti zaporedno izvajanje kirurških posegov za poškodovanih organov in tkiv vzdolž kanala rane. V operaciji poškodb mirnodobnih v mnogih primerih je mogoče uporabiti medicinski videolaparoskopiyu. Tehnični možnosti te metode hitro napreduje, v tem zaporedju, in razširitev indikacije za uporabo. Vendar pa je v boj proti uporabi je možno videolaparoskopii le v fazi opravljajo specializirane pomoč.

predoperativna priprava To je odvisno od splošnega stanja ranjeni in narave poškodb. za opravljanje infuzijo transfuzijo zdravljenje potrebuje centralnega venskega katetrizacija. Osnova za njegovo intravensko infuzijo Kristaloidan in koloidnih raztopin, pri čemer Pred operacijo so uvedeni antibiotikov širokega spektra. Trajanje zdravljenje predoperativnega infundiranje ne sme presegati 1,5-2 ure, in z nadaljnjo intenzivno notranjo krvavitev anti šok terapije treba dajati sočasno z operacijo.

Laparotomijo opravi pod splošno anestezijo z endotrahealno mišični relaksanti. trebuhu rez je treba zagotoviti možnosti za podroben pregled vseh delov trebuha. Standard in najbolj priročno je pristop Sredinsko, saj omogoča ne le, da izvede celovito revizijo v trebušno votlino in retroperitonealno prostor, ampak tudi za izvedbo vseh faz kirurškim posegom v celoti. Če je potrebno, se lahko rez proksimalno podaljša, distalno ali prečnih smereh. Fallen skozi ključavnico rane večjega omentum ali črevesa zank izperemo z antiseptično raztopino. Nedotaknjen redukcije črevesja v trebušno votlino, če so potrebni za to širi ran trebušno steno. Da bi preprečili preteku črevesne vsebine črevesne stene črevesne rane so zaprte elastični zhomami s sledečo šivanja. Spremenjeno tesnilno del, ki se uspešno odstranili.

Po odprtju operacijo trebuha poteka v naslednjem zaporedju: 1) identificiranje vira krvavitve s časom ali njegova končna ostanovkoy- 2) sistematično pregled trebušne polosti- 3) intervencije poškodovan organah- 4) intubacija majhna in debelega črevesa (za indikacije) - 5) ščetkanje, odvajanje trebušno votlino in retroperitonealna videl-C6) stenki- zapiralni trebuhu rana 7) kirurški obdelava vhodne in izhodne rane.

Glavno načelo operacijo za trebušne poškodb z poškodbe trebušne votline in retroperitonealnih prostor bolj postaja krvavitev. Najpogostejši viri krvavitve so poškodovana jetra, vranica, mezenteričnih in druge krvne žile, ledvice, trebušno slinavko. Če znatna količina krvi zazna, odnese v peritonealni votlini s pomočjo električnih črpalk v sterilnem vsebniku, nato ustavi krvavitev izvede, in po določitvi vseh lezij intraabdominalnih in ocenjevanju resnosti sklepa o višini kirurgije ranjenih stanja sprejet.

Zaželenost in izvedljivost izvajanja Ponovno infundiranje (Reverse vrnitev extravasated krvi), ki ga je narava poškodbe votlih organov, vrednost izgube krvi in ​​količino razpoložljivih zalog neuporabljenega krvi določena. V primeru poškodbe votlih organov, ledvice in sečevod ugodneje transfuzije svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih krvi ali njenih sestavnih delov, vendar brez prekrvavitve in hude izgube krvi lahko avtologne reinfuzije tajnih antibiotiki tudi v primeru ran votlih organov. Kontraindikacija za reinfuzijo je ogromen onesnaževanje pretočili v trebušno votlino vsebine krvi votlih organih, hemolize.

hemostaza od Velike trebušne plovila (Abdominalne aorte in slabše vena cava, iliac plovila, vene porte, ledvična vaskularna, vranica) zahteva posebne tehnike. Po začasnem stiskanjem aorte je narejen izbor od požiralnika in žilni clip prekrivni element ali turnstile za trebušne ločimo. Za spremembo aorto in njene veje, extraperitoneal leve polovice kolona, ​​levo ledvice in levi sečevod seciramo parietalni peritonej na zunanjem robu spuščajoče in sigmoidno kolona, ​​in včasih vranica. Ti organi so olupljeni off v medijski smeri. Dostop do slabše vena cava Extraperitoneal otdetam desno polovico debelega črevesa, desni ledvici in desni sečevod se opravi z secira na parietalni peritonej po desnem stranskem kanalu. potem piling slepo, rastoče in mobilizirati jetrih upogibom debelega črevesa, in se proizvaja in mobilizaiiya dvanajsternik s Kocher, če je to potrebno.

Po izpostavljenosti plovil in ustaviti čas krvavitve (crossclamping več, tesen tamponada, vrtljivi križi in uvedba vaskularna spone) ima žilno šiv (bok ali krožna), In z veliko hibo - autovenous plastike. V odsotnosti možnostjo ponovne vzpostavitve integriteto velike žile izvaja svojo vezavo. Kompleks kirurške položaji (razvoj terminala pogoja ranjenih, znatno tehnična težave), je dovoljeno vezavo na slabše vena cava v infrarenalne odsek (pod sotočjem ledvične žile), nadrejeni mezenterična arterije sledi odvajanje črevesja prvim delom, kot tudi ena od treh glavnih virih vene (zgornji ali spodnji mezenterićne, vranice veno).

Strelne poškodbe trebušne votline so predmet kirurško zdravljenje, ki je nujna in pomembna faza delovanja. Kirurško zdravljenje parenhimatskih organov obsega odstranjevanje tujkov, detritus, krvni strdki, izrezu nekrotične tkiva. Za zaustavitev krvavitve rane in šivanje parenhimskih organov, uporabljenih prebadanje iglo z navoji resorbira materiala (polysorb, Vicryl, katguta).

Edge strelne poškodbe na votlih organih (želodec, črevesje) ekonomsko izrežemo in 0,5 cm od roba rane. Navedba preživetja votlega telesa stene je ločen krvavitev iz rane robov. V nasprotnem primeru pa, da jo bo spremljala visoka stopnja okvar šivov. Vse hematom, votle stene organi velja obvezno revizijo, da se prepreči vdor v svetlino škode. Šivanje votle organe in tvorbo anastomozah izvedemo z uporabo DIP spojev. Prva vrstica je bila aplicirana preko vseh plasti z uporabo absorbirajo šivanje, drugi - serozni-mišična iz ne-absorpcijske materiala (prolene, polipropilen, najlon, poliester).

Gibna presajanje jetra To je odvisno od stopnje poškodbe. Postopek lahko bistveno zmanjša intenzivnost krvavitev iz poškodbe jeter začasno (20 min) vpenjalna hepatoduodenal vez ali Okretište vaskularna posnetek. Površinske diskontinuitete jeter zašite V obliki črke U resorpcijo šivi materiala s priklopom jeter pramena, navitega na steblu večjo omentum (sl. 1). ob globoko poškodbe organov poteka netipično resekcijo. V tem primeru je potrebna drenaža žolčevodov (cholecystostomy). Drobljenje poškodbe deleža, kot tudi več zlomov obeh krp zahtevajo lobectomy resekcija ali jeter. V kritičnih situacijah, namen hemostaze uporablja tesen tamponada ali gepatopeksiya - podshivanie jeter membrani (če so vir krvavitve multipla razbije na svoji diafragmalnega površini).

Z rahlim poškodbe žolčnika Po presajanje izvedemo napako in šivanja izvedemo cholecystostomy. Z obsežno lezij kaže holecistektomijo in jeter poškodbe pri sočasni potreba drenažnega choledoch panju skozi cistični vod.

škoda vranica, običajno označuje odstranitev organa. Poskusi, da bi ga shranite v postopno zdravljenje lahko privede do ponovitve krvavitve.

Krvavitev iz majhnih površinskih ran trebušna slinavka diathermocoagulation postaje ali šivi. V takih primerih je dovolj, da odteče votlino omental cev, ki se razteza vzdolž spodnjega roba žleze od glave do repa in je izhodni retroperitonealno pod vranice upogibom debelega črevesa na levi strani trebuha steno (cevko uporablja majhno zareza peritonej prehodnega gube na vranice upogibom debelega črevesa) .

Bolj pomembno škoda žleze ali nezmožnosti ustavi krvavitev iz rane pankreasa izvajamo Tamponada rane in marsupializatsiya - šivanja zhelulochno-kolona vrvice na robovih kirurške rane. Marsupializatsiya izvaja, da se omogoči poznejša revizij omental med prelivi in ​​postopno odstranitev žarišč nekroze, neizogibno posledico ran trebušne slinavke.

Ko popolne prekinitve oddaljeni za trebušne prehodnih zgornjih mezenterićnih plovil običajno priporočamo resekcijo poškodovani del telesa ali rep žleze. Vendar pa jeSkromen obseg delovanje, zlasti poškodbe drugih organov v trebuhu, kombinirana narava poškodb v množične izgube krvi pogosto vodi v smrt. Druga možnost je, da šivi krvavitev plovila, če je to mogoče - in distalno proksimalni Vse poškodovane Wirsung tok z ustrezno odvajanje omental in marsupializatsiey. Kljub neizogibnosti posttravmatske pankreatitisa, nekrozo inekvestrirovaniya Trebušne slinavke odseki tvorijo trebušne slinavke fistule, rezultati zdravljenja so ugodnejši. Ko operacije za poškodbe in trebušne slinavke poškodbe vedno opravlja infiltracijo parapancreatic vlaken 0,25% raztopine novokain z antifermental drog (contrycal, gordoks, trasilol) in celotne intervencije nasogastrointestinal intubacijo in razkladanje cholecystostomy.

površinske rane ledvice, nepenetracijsko v ledvičnem mehu, zašite s resorbira šivom. V globljih ran, zlasti v poškodovanem ledvic vratnih ledvična vaskularna poškodb - kaže nefrektomija. Pred začetkom njegovega izvajanja, poskrbite, da boste imeli še eno ledvico. Ko rane ledvic pole v odsotnosti resnih poškodb drugih organov, stabilno stanje ranjenih ter z zadostno izkušnje kirurga lahko izvedba ohranjanje operacijo (resekcija ali pol klin resekcija) ali dopolnijo nefropielo- pielostomiey.

V primeru poškodbe sečevod šivanja izvedli na vsaki strani (1/3 kroga) napaka ali poškodovani robovi resekcijo in anastomozo na sečnice kateter (stent). Z obsežno škodo, in nezmožnosti izterjave celovitost sečevoda izvedemo ali odstranitev osrednjega koncu sečevod na trebušno steno ali razkladanje nefropielo- ali pielostomiya ali nefrektomija izvedemo.

rane želodec Treba je zmerno izrezanega napaka zid, da se v prečni smeri. Operacija zaključena obvezna drenaža sonda želodec zaradi dekompresije za 3-5 dni. V redkih primerih, je ogromno škodo na ohišje izvedena na svojih robovih (netipično) resekciji.

Rane na sprednji steni dvanajsternik zašite v prečni smeri. Za odpravo škode na retroperitonealno debelega črevesa sredstev se opravi z Kocher, odpiranje rane je zašite, in retroperitonealno prostor in debelega cevi so izsušena. V debelem črevesu ran, krčenje in deformacije, izražene v črevesju, ki ga njihovi šivanja, izbiro operacija off operacija (Divertikulizatsii) s šivi in ​​peritonization izhod iz želodca in bypass prekrivni gastrojejunostomy (Sl. 2, 3).

V primeru ran tanko črevo Uporablja šivanje rane ali resekcijo črevo. Zaključek po možnosti v prisotnosti enega ali več ran, ki se nahajajo v precejšnji razdalji drug od drugega, kadar je njihova velikost manjša od polkrogu črevesju. ulkus po rana ekscizije ekonomičnih robov zašijemo v prečni smeri DIL šiva (Sl. 4, 5). enterektomiji indicirano za napake večje poluokruzhnosti- steni in udarcev z motnjami v črevesni preživetja stenki- razpad in mezenterij v nasprotju krovosnabzheniya- več ran, ki so razporejeni na omejenem območju. Poškodba, po tankega črevesa resekcija je dovoljena brez peritonitis po resekciji tankega črevesa, kjer smrtna nevarnost ranjenega s tvorbo visoko tveganje za enterično fistulo navedeni anastomozni puščanja spojev. Postopek prehodnost (anastomoze začetka do konca ali ena poleg druge) določena z izbiro kirurga. Kljub temu, za kirurge, ki so v resnici ne praktične izkušnje, po možnosti ene strani na drugo anastomoze, ki redko spremstvu okvare šivi. Z vidika razpršenih peritonitis V strupene ali terminalni fazi anastomoze ni prekriva, in vodi ter izhodni konci tankega črevesa na trebušno steno so prikazani v obliki fistul.

Najpomembnejši element je operacija tankega črevesa intubacija. Indikacije za njegovo izvajanje so:

- Večkratno znak črevesa poškodba,

- obsežne poškodbe mezenterij,

- pomembni znaki peritonitis.

Prednost imajo nasogastrointestinal intubacijo, če se izvaja, da je nemogoče imeti črevesno sondo z gastrostomo, tsekostomu, enteritis.

šivanje rane kolona dovoljena le, če je njena majhnost (krog s tretjo črevesju), odsotnost masivne krvavitve, peritonitis in hude poškodbe drugih organov. V drugih primerih je odstranitev opravi ali poškodovan odsek v obliki dve cevi nenaravnim anus ali resekciji in njeno postavitev od vodilnega konca črevesja enim cevno nenaravno anus (sl. 6). V slednjem primeru je končni izpust črevesja izklopljen Hartmann, ali prikazan na trebušno steno v obliki debelega fistulo.

Ko rane prosti rob razporejena intraperitonealno črevesja odsekov (v primeru dvoma konec šivanja ali v velikih velikost napake rane - do polovice obsega črevesja) lahko izvedemo ekstraperitonizatsii črevo odsek z žico rane. delovanje opreme, je v začasni razkritja trebušni rez v poškodovanem debelo črevo zanko, ki je sešijejo na Preprega. Kožni celjenje ohlapno čepi mazilo prelivi. V primeru uspešnih post-operativnih vaj, v 8-10 dneh, črevesja zanka se lahko potopi v trebušno votlino, ali pa preprosto na šivanje rane kože. Z razvojem insolventnosti črevesnih šivov oblikovane debelem fistulo.

Z obsežnih ran desni polovici debelega črevesa opravljenih stranicami hemicolectomy: overlay blatoeotransverzoanastomoza To je možno le, če ni strupena ali peritonitis v končni fazi in stabilno hemodinamskih, v drugih primerih postopek konča razkritja ileostomijo in šivanja (utišanje) preostalih oddelek kolona.

Operacija na debelem črevesu, da preneha dekompresija z uvedbo skozi rektum debelega sondo (pri celjenju levo polovico debelega črevesa je potekala na šiva linije) ali devulsii (Raztezanje) anusa.

Majhne rane intraperitonealno oddelek danka zašite, nato na sigmoidno debelega črevesa je naložena dve cevi nenaravno anus. Ponastavi viabilen območje in izločanje z obsežnimi ranami danke vodilni Konec črevesa na trebušno steno v obliki enim cevno nenaravno anus. Wicking Konec dobro zašite (operacija Hartmann). Ko rane extraperitoneal rektuma prekriva dve cevi nenaravno anus do sigmoidno kolona, ​​nato preusmerjanje dela rektuma izperemo z antiseptično raztopino, presredek Dostop je odprt ishiorektalnoe prostor. Zašite luknja rana, ki je obnovljena sfinkter v črevesni steni, in adrectal prostor je izsušena.

Obvezna sestavina operacijo za rane trebuha je trebuhu izpiranje votlina zadostno količino raztopine (vsaj 6-8 litrov).

Operacija za vstop trebušne koncev škode drenaža trebušne trda PVC cevi s premerom 10-12 mm preko ločenih rež (luknjice) na trebušno steno. Eden od kanalizacijo vedno določene v predelu medenice, drugi so jo na mestu poškodbe. Indikacije za odhod tamponov v trebuhu z trebušnih poškodb so zelo omejene:

- negotovost glede zanesljivosti hemostaze (zatesni tamponada)

- popolna odstranitev organov ali nezmožnost odpravo vira peritonitis (tamponi hranijo za ločevanje postopek iz prostega trebušno votlino).

V nekaterih primerih, ostane v trebušni votlini kanalizacijo služijo ne le za spremljanje števila in narave izpusta iz trebušne votline, ampak tudi za opravljanje pooperativna izpiranje trebušne votline. Njegovo ravnanje kaže, kje na Intraoperativno sanitarij pa je povsem izprati krvne, žolčne ali črevesnih vsebine trebušne votline (npr če šivanja kirurške rane nadaljevala rahla kapilarna krvavitev), ali kadar kirurgija izvede v ozadju peritonitis. V slednjem primeru sestava tekočine za izpiranje želodca sodijo antibiotiki, antiseptiki, heparin, antifermental droge. Fractionally izpiranju (običajno 4-6-krat dnevno) zadostuje količina tekočine (1000-1200 ml).

Operacijski rana trebušne stene po laparotomijo plasti zašite dobro. Če je bila laparotomijo izvedli v pogoji peritonitis izrazil parezo črevesja, kot tudi, če Domneva se, da ponovi ponovne nastavitve v trebušno votlino, šivanje potrebušnice in fascia ne le prekrivajo šive na koži.

Pri zelo huda ali terminal stanje ranjenih po prenehanju intraperitonealno krvavitve nadaljnje kirurške ukrepe suspendiramo in intenzivno zdravljenje do stabilizacije hemodinamičnega (sistoticheskogo doseže nivo krvnega tlaka vsaj 90-100 mm Hg). Če ste dosegli to ne uspe, je kirurški pristop, ki temelji na načelu kondenzirano laparotomijo Programmable Relaparotomii ( "Obvladovanje škode"). Obseg poslov se zmanjša čas (s priklopom) ali končne zaustavitve krvavitve in zapečati poškodovanega votlo organ, da se prepreči nadaljnje iztekanje vsebine (strojno ali ročno enovrstno šiv), po katerem je koža zaprta s šivi (1. korak). Ranjeni objavljen v enoti za intenzivno nego, kjer je dopolnitev opravi hemoragija, ventilator, korekcija acidoze in coagulopathic motenj. Trajanje te (2.) fazi je lahko od nekaj ur do 2 dni. Po popravku osnovnih kazalcev homeostaze izvede ponoviti operacijo, ki vključuje vse potrebne ukrepe za dokončno odpravo škode na (tretji faza). Na terenu se 1. in 2. delni korak zdravljenje lahko izvaja v bolnišnicah, kvalificirane opravlja kirurške oskrbe, in 3. faze - Po evakuacijo bolnikov v specializiranih bolnišnicah.

Najpogostejši pooperativni zaplet v ranjeni v želodcu, je peritonitis. Tipični razlogi za njegovo pojavu diagnosticirajo votlo tarčnih organov, odpoved črevesnih anastomozah ali zvarov, sanitarne okvarjen ali neustrezno odvodnjavanje trebušno votlino. Ko trebušne strelne rane z poškodbe votlih organov potrebno postaviti ogromen presečno mikrobno kontaminacijo trebušne votline, in razvoj kompenzacijskih adaptivnih procesov moten zaradi posebnega mehanizma za strelne rane. Ta določba opredeljuje funkcije peritonitis s trebuhu strelnih ran (NA Efimenko).

Razvoj peritonitis očitno poslabšanje splošnega stanja rasti kliničnih simptomov zastrupitve pareza črevesa, poslabšanje laboratorijske podatke (levkocitoza, stab shift). Zelo informativna metoda diagnozo pooperativnih zapletov je videolaparoskopiya. V označujeta peritonitis je nujno relaparotomy, v katerem odpravlja svoj izvor, ali temeljito očistiti trebuh, izvajajo svojo polno drenažo, intubacijo v tankem in debelem črevesu. Ko intenzivne peritonitis nego izvedla celo vrsto ukrepov za razstrupljanje (prisilna diureza, trebušne in črevesne izpiranjem, enterosorption, endolymphatic dajanje antibiotikov, odvodnjavanje v prsni kanal). V nekaterih primerih, ko relaparotomy obstaja potreba po ponovni sanations trebuh, ko je pomembno onesnaženje trebušne votline črevesne vsebine velikega števila gnojnega-fibrinous izcedek. V takih primerih se po prilagajanja trebušne kožne šive prekriva le na robu laparotomic rane, ki so odstranjeni s ponovljenim sanacijskih Relaparotomii.

Drugi resen pooperativni zaplet ranjeni v želodcu, je zgodaj Lepilo intestinalne obstrukcije, To se zgodi ponavadi 3-5 ur. Klinična slika je značilen pojav obstrukcije krčev bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, napenjanje, ustavitvijo flatus ali blatu črevesne vsebine, spreminja obliko trebuhu (Val simptomov). Dodatne diagnostične metode vključujejo ultrazvok in panoramsko sliko na trebuhu. Ko se znaki lepilnim črevesa sprva konzervativno zdravljenje, infuzijsko terapijo, spazmolitiki, drenažo in izpiranje želodca, klistir, vroč obkladek na želodcu, sacrospinal, ampak bolje - epiduralni blok na spodnji prsni ravni hrbtenice. Če ti postopki ne vodijo do želenega učinka ali toksikaiiya povečuje, relaparotomy izvedemo v kateri je ovira odstranjena, kar povzroča težave pri prehodu črevesnih vsebin poteka nasogastrointestinal intubacijo.

Nenadna dobili mokro povoj na trebušno steno, po 5-7 dneh po laparotomijo mora vedno opozori možnega razvoja eventration (Nanašanje trebušnih organov, skozi katero prodajajo rez). Razlogi najpogosteje eventration peritonitis, gnile rane in laparotomic tehnično napako pri zaprtju trebušno steno. Ranjeni potrebujejo nujno kirurškega posega. Pod splošno anestezijo obori črevesne zanke izperemo antiseptiki redukcije v peritonealno votlino je tankega črevesa izvedemo intubacijo, ščetkanje in trebušne drenažo. Da bi preprečili rana ponovno zašite-eventration skozi vse plasti posteljnega vložka šivov okoli trebuha prekriva širok zaščitni povoj brisače in posteljnino.

za preprečevanje pooperativna pljučnica ranjenih po operaciji mora biti v dvignjenem postelji s koncem glave, se izvaja sistematično in telovadbo dihal vibracijski masaža.

Gumanenko EK

Zdieľať na sociálnych sieťach: