Kirurško zdravljenje trigeminalna nevralgija

Uporablja se za primere, ki so odporni na zdravila, ali če PD zdravila odtehtajo tveganja in slabosti kirurško zdravljenje.

Možnosti za kirurške posege

A.    načinov blokada
1.      zelo blokada (fenol, alkohol)
2.      nevrektomiya vključeni živec veja trigeminalnega

B.     živčne veje:
1.      V1 (Očesna prikazovanje): očesnega ali supratrohlearny infraorbtilny živcev
2.      V2 (maksilarni odsek): V okrogli luknji
3.      V3 (mandibularni odsek): blokada v ovalni luknji ali spodnji zobni živec nevrektomiya

A.    radiofrekvenčna thermocoagulation (s Sweet in Vespikom prvotno razvit)
B.     injiciranje glicerola v votlino Mekelevu: morda manj verjetno občutljive kršitve in anestezijaDolorosa, kot takrat, ko je radio poškodovana. Ko je začetni opis priporočljivo cisternography s HF, vendar pa ne sme biti tako potrebno
C.     mehanske travme (perkutana mikrokompressionny rizolizis) (CHMKRL) Z napihovanje Fogarty katetra №4
D.    injiciranje sterilne vrele vode

Izbira vrste kirurgije

Poškodbe perifernih živcev ali nevrektomiya

Omejen na bolečino ali trigger točk v očesnega / supratrohlearnogo in spodnjih zobnih infraorbitalnih živcev. Možnost nevrektomii je razvidno zlasti pri starejših bolnikih, ki niso kandidati za ministrstvo za notranje zadeve (nevrektomiyu je mogoče storiti z M / A), z bolečino v čelo (da bi se izognili oči anestezije, ki so lahko na Chtr). Pomanjkljivost je občutljivost motnje v območju so poškodovanega živca inervacijo in visoke frekvence bolečine Nadaljevanje izhaja iz regeneracije živca (običajno po 18-36 mesecev), ki je spet lahko pogosto olajša z večkratnim nevrektomii. To se lahko izvede tudi po Chtr.

Perkutano trigeminalna rhizotomy (Chtr)

Idealni kandidati za Chtr: bolniki, ki imajo lahko težave s splošno anestezijo, tiste, ki želijo, da bi se izognili "velik" postopek, v primeru neizrezljivih intrakranialnih tumorjev v državah članicah, z omejeno pričakovano življenjsko dobo (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Postopek za izbor: pogostost recidivov in dizestezy primerljivi pri uporabi različnih tehnik. Pogostost Intraoperativno hipertenzija z manj CHMKRL,  kot z radiofrekvenčno rhizotomy (HRD) (intrakranialnih krvavitev ni sporočil). Ko CHMKRL redno opazili bradikardijo, ki ima ponavadi ne vpliva negativno (nekateri kirurgi uporabljajo za preprečevanje atropin). Paraliza ipsilateralni motorja korenine (npr., Pterigoid mišice) je pogostejša pri CHMKRL tako CHMKRL ne bi bilo treba, če potem, ko je prejšnji intervencija bila paraliza na nasprotni strani.

Mikrovaskularni dekompresijo (MVD)

Priporočeno za bolnike, mlajše od 65 litrov brez precejšnjih zdravstvenih in kirurških dejavnikov tveganja (število komplikacij narašča s starostjo). Lajšanje bolečin je pogosto dolgotrajno, 70% shrani do 10 let. Pogostost anestezije obraza bistveno nižji kot pri Chtr, anestezijaDolorosa To ni opaziti. smrtnost: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

Pri 1-2% bolnikov z MS je plošča v demilienizirovannaya koren izstopno cono. Ti bolniki so običajno po MVD nobenega izboljšanja. V tem primeru, morate poskusiti, da bi Chtr.

Zdravljenje v primeru neuspešnih intervencij

V 90% primerov ponovitve opazili v istem innervatsii- cono v 10% primerov se pojavi v novi coni, in je lahko napredovanje glavnega postopka.

Pri bolnikih z delnim ohranjanju občutljivosti na obrazu v primeru ponovitve se lahko ponovi Chtr. Večkratne operacije so pogosto učinkoviti. V primeru okvare, možnih ukrepih, navedenih v nadaljevanju.

Bolniki z optimistično Chtr lahko proizvajajo notranjega ministrstva, vendar je verjetnost uspeha v tem primeru je lahko nižja kot običajno (91% pri bolnikih, ki so neposredno proizvajajo MIA, v primerjavi z 43% tistih, ki so ministrstvo za notranje zadeve po Chtr). Lahko naredite in ponovno MIA v mislih morebitno pristranskost nastavljen tesnilo ali obstaja sum, da je bil učinek za živčne plovilo "umetno" razseljeni zaradi dajanja pacienta na operacijski mizi.

91% je lahko nekoliko nerealen pokazatelj uspešnosti operatsiy- bolnikih, ki niso pomagali Chtr, je morda težje podskupina

Intraduralni retrogasserovoe cut trigeminalnega živca

Lahko se uporablja kot zadnjo možnost za bolnike, ki so imeli ponovitev VT kljub ene ali več Chtr pri anesteziji območij na obrazu ali v primeru z PCF kraniotomija ne zazna plovilo, stiskanje trigeminalnega živca. V slednjem primeru dobimo delno rhizotomy tudi preko 2/3 živec, kar vodi do delne anestezijo. Če ima bolnik anestetik pred operacijo na območju obraza, je treba oceniti izvedljivost odseki motorja križišča (manjši del), kot alternativni način občutljivosti na bolečino.

Perkutano radiofrekvenčno trigeminalna rhizotomy (Chtr)

Zaradi možnosti kazalnikov preverjanje krvavitev koagulacije (PT, PTT, čas krvavitve) in ustavi aspirina in NSAID, prednostno 10 d pred kirurškim posegom.

predoperativna imenovanje

1.      lakota po polnoči, razen zdravil

2.      nadaljevati Tegretol® in drugih zdravil z PO min štetje-vanje vode

3.      Zjutraj pred posegom: FR / O z minhitrost v roki nasprotni stranski nevralgijo

4.      atropin 0,4 mg / m preden jo pošljejo na poslovanje

5.      methohexital (Brevitol®) 500 mg: usmerjati z bolnika v operacijski sobi (potrebna opomba: "ne vstopijo")

6.      neodnorazovy komplet za LP

tehnika (Prilagojeno)

NB: Vstavitev igle in / ali živčnega poškodb lahko poveča krvni tlak, je treba nadzirati krvni tlak. Uporaba ali ravno elektroda (gole odsek 5 mm za poškodovano 1^-oh veje 7,5 mm za poškodovana 2^-x veje, 10 mm za celotno škodo).

Video: trigeminalna nevralgija - Video-Med.ru

pozicioniranje elektrodo

Lica na prizadetem strani obdelamo s p-rum betadina. Pod anestezijo metogeksitalom (Brevitol®) dajemo eletrod igle 2,5-3 cm lateralno ustni commissure. Palpate z ustno sluznico v prst rokavice znotraj ustja (lateralne zob), ki je po drugi strani izvede medialno elektrodi coronoid Postopek (ki mora ostati v Submukozno plasti, da je ustna votlina). Konec elektrode dovaja stičišču med ravninama, ki potekata skozi 3 cm anteriomo iz NRB in medialni rob zenice, veselimo. Pazite onesnaži kirurški polje z roko v ustih pacienta.

Pod nadzorom je fluoroskopijo konec elektroda usmerjena v presečišču z rampo (5-10 mm pod dnom Sella turcica po pobočju) oglišča Petrouš kosti. Še vedno je treba dajati, dokler pacient ne zdrznil (na penetracijo v foramen ovale). Stileta odstranimo z igle, da smo dobili alkohol (v primeru ponavljajoče operacije ni mogoče izvesti) in injiciramo skozi elektrodo iglo.

Za morale zdravstvene kartoteke pripraviti rentgensko sliko za lokacijo izključenosti, npr., V zgornjem orbitalne reže (v primeru okvare lahko pride tukaj slepota) ali vstopu v odprtino subulate, kjer srednji meningitična arterije. Če je potrebno, da vizualizirati ovalno luknjo (npr., S težavami pri njenem prodoru), je najbolje razvidno iz projekcije na bradi pererazognutoy 20° vratu in glave vrtenje 15-20° v nasprotni smeri proti bolečinam.

Definiranje impedanca elektrode konico (če je mogoče) lahko pomaga ugotoviti, kje je konec elektrode. Impedanca: CSF (in običajno vsaka tekočina) - Nizka (&asymp-40-120 ohmov) - vezno tkivo, mišice ali živca tipično 200-300 ohmov (morda celo do 400 ohmov). Če je impedanca >400 ohmov, je verjetno, da je konica elektrode gre za pokostnice in kosti. Po začetku zloma običajno zmanjša, začasno impedanco 30 ohmov, nato pa kot stalni uničenje vrnila na izhodiščno ali&asymp-20 Ohm več. Če nastane saje, indeks je večja od upornosti na konici elektrode, kot je bilo na začetku.

Stimulacija in gibanje

Po dosegu ovalno luknjo bolnika vzbudi in stimulira elektrodo z naslednjimi parametri: frekvenco &asymp-50-75 Hz, 1 trajanje milisekund, začne z amplitudo 0,1 V in nato postopoma povečuje (tipično 0,2-0,5 B- zadosti višja tok lahko pomeni, da je konec elektrode proč od tarče in stimulacija se izvaja na velikem distantsii- pa pri bolnikih, ki so že porabili motnje v nekaterih primerih do 4), lahko zahtevajo stimulacijo tok. Če draženje ne more igrati bolečine v prostoru, kjer ima pacient TN, potem se amplituda zmanjša na 0, ki se gibljejo med elektrodama (line elektrode: upor igle <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-th ali VI^-th FSK). Če je bil dosežen prejšnji uničenje analgezije in bolnik ne more čutiti spodbudno toka, je treba spodbujati tok 2 Hz in opazujte krčenje žvekalne mišice (za to je potrebno, da je motor koren shranjena).

uničenje

Ko ne morejo igrati s stimulacijo bolečine v območju TN, proizvaja prvo uničenje pod anestezijo Brevitol® temperatura 60-70°C 90 sekund. Tam lahko rdečica na obrazu. Po vsaki oceni zloma poteka sprememb. Cilj je, da analgezije (vendar ne anesteziji) v območju, kjer je opaziti VT, in v coni hypalgesia trigger točk. V prvem postopku praviloma potrebna povprečno zloma 3, vsak zaporedni temperature pri "5° višja od predhodne v 90 sekundah. Po ne bo več potrebno najprej Zlom anestetik, če je prejšnji (ix) uničenje (I) vsebuje (so) zadostno analgezijo.

Ocenjevanje po zlomu

Po vsakem neuspehu, in na koncu celotnega postopka je treba preveriti:

1.  občutljivost na dotik površine in mravljinčenje v inervacije 3^-x veje trigeminalnega živca (razvrščanje: normalna, hypalgesia, analgezija, anestezija)

2.      2 roženice refleks^-x strani

3.      funkcija od očesnih mišic

4.   trdnost masticatory mišic (lica palpate oceniti njihov stres v času, ko bolnik stisne zobe)

5.    sila mišic krila (vprašajte pacienta odpreti usta, je brado odbije proti šibkih mišic pterigija)

pooperativna

1.      Postopki stranski ledu v 4 urah

2.      mehka prehrana

3.      normalno aktivnost po polnem prebujanju

4.      Izogibajte droge (običajno ni potrebno)

5.      v nasprotju z roženice refleksa: kapljice, solze nadomestke, 2 kapljice vsaki 2 uri pri zbujanje ur očesa na prizadeto strani. V noči očesa uvede Lacrilube® in njegova prilepljen trak

zapleti

1.  To je opisano le 17 smrtnih primerov na 22.000 postopkov (vključno z manj izkušene kirurge in bolnikih, ki so imeli večje tveganje za kirurški poseg)

2.  dizestezii (včasih imenovano "moteče parestzii"): b lshaya frekvenco za več celotnih poškodb

A.    Minimalna 9%

B.     velika (zahteva zdravljenje): 2%

C.     anestezijaDolorosa (Močan, vztrajen, pekoče bolečine, odporne na kakršnokoli obdelavo): 0,2-4%

3.      meningitis: 0,3%

4.      sline disfunkcija: 20% (dobiček 17% bolnikov, oslabi 3%)

9.      7 posameznik intrakranialnih krvavitvah objav  (6 smrti) v >14.000 posegi lahko povzroči začasno povečanje krvnega tlaka (SBP do 300 torov). Priporočljivo je, da uporabite nitroprusidu (Nipride®)

10.      Bolezni solzenje: 20% (17% večja, znižala na 3%)

11.      izpuščaji herpes simplex

12.      bradikardija in hipotenzija: 1% za ESS, do 15% z injekcijami glicerol

13.      redki:

A.karotidna-kavernozni fistule (KKS) Ali se lahko kadar koli perkutano postopka (vključno mikrokompressiyu balona)

B.     absces na senčnega režnja

NB: Tudi v najbolj uspešno poslovanje Chtr določeno stopnjo "otrplosti" je precej ozhidaemoy- je opaziti do 98% primerov, in ne verjamemo, da je zaplet

Rezultati (Chtr)

Rezultati Chtr različne načine v primerjavi z rezultati v Ministrstvu za notranje zadeve Tabela. 13-4. Stopnja ponovitve večje pri bolnikih z MS (50% s povprečnim spremljanjem 3 g).

Tabela. 13-4. Primerjava različnih metod rezultati transdermalni z MNZ

* Okrajšave:  Chtr - perkutano trigeminalna rhizotomy, HRD - radiofrekvenčna rhizotomy, MNZ - mikrovaskularnih dekompresija, balon - balon mikrokompressiya

&dagger- tega avtorja vključen tukaj in primeri odpovedi primarnega Chtr v katerih se zahteva reoperation v istem bolnišnico

Greenberg. nevrokirurgija