Stenoza vratne hrbtenice

Video: Hrbtenica konferenca Predavanje: materničnega vratu stenozo

izraz "Materničnega vratu spondiloze" Včasih se uporablja kot sinonim materničnega vratu stenozo. Vendar spondiloze pomeni splošno sprejet degenerativne spremembe vratne hrbtenice, vključno z različnimi kombinacijami naslednjih držav:

1. prirojeno spinalno stenozo (tako imenovani "mala vrat QMS")

2. degeneracije medvretenčnih disk, ki povzročajo lokalno stenoze zaradi tvorbe "cervikalnih nosilcev", ki je ponavadi kombinacija:

A. osteofitnogo naslon (v N / x žargonu "Trdi disk")

B in / ali izboklino snovi medvretenčni disk ("Soft disk")

3. hipertrofija enega od naslednjih elementov (ki prav tako prispeva k vratnega stenozo):

A. hrbtenica lok

B. TMO

C. sklepne procesi

D. združuje, vključno z:
1. ligamentum flavum: razširitev vrat lahko poveča snop gub v lumen QMS
2. zadnja vzdolžna vez (VSL) Lahko vključuje tudi osifikacijo. To je lahko segmentno ali razpršeno. Pogosto spayanie s tmo

4. subluxation: kot posledica degenerativnih sprememb diska in fasete sklepov

je opaziti težka spondiloze lahko privede do spondilodezu- na tej ravni stabilnosti, vendar pa je za sosednje ravni ima pogosto motiliteto: 5. kršitev mobilnost

6. Zmanjšanje višine hrbtenice z zmanjšanjem višine TP (teleskopska učinkom) "zaviti" ročaji

7. okvare ukrivljenost lordoza (Opomba: stopnja kršitve ukrivljenosti ni povezana s stopnjo mielopatija)

A. ravnanje

B. ukrivljenost v nasprotni smeri (kifoza)

C. pretirano lordoza (hyperlordosis): redkeje pojavljajo varianta

Čeprav je večina ljudi, starih >50 let rentgensko vidni znaki označenih degenerativnih spremembah vratne hrbtenice, nevrološki simptomi so le manjše število njih.

klinične manifestacije

Pri tej bolezni je običajno opaziti kliničnih 3 možnosti:

1. stiskanje živčnih korenin lahko povzroči sider pritožb

2. stiskanje CM lahko povzroči mielopatijo. Nekateri tipični sindromi, navedene v nadaljevanju (glej. Vratnih mielopatija spodaj)

3. bolečine in parestezije v glavi, vratu in ramenskega obroča brez znakov radikulopatijo ali drugim. Nevrološke motnje. V tej skupini je zdravljenje najbolj trudnoe- pogosto zahteva dober zdravnik-bolnik stik, da bi se odloči, ali je treba zateči k operaciji doseči lajšanje simptomov

materničnega vratu mielopatija

Materničnega vratu spondiloze je najpogostejši vzrok mielopatija pri bolnikih >55 let. Materničnega vratu mielopatija (CMM) razvije pri večini bolnikov, ki imajo &GE-30% zožitev preseka vratnih QMS (včasih pri nekaterih bolnikih z SM imajo v bistvu brez stiskanja mielopatijo).

patofiziologije

Patogeneza je še vedno sporna. Razložiti teorijo do predlagane naslednje (sam ali v kombinaciji):

1. Neposredni stiskanje med SP in hipertrofičnih osteofiti ali zložena rumeno kup, še posebej, če vse to se zgodi v luči prirojeno zožitev ali subluxation

2. ishemija kot posledica stiskanja žilnih struktur (pomanjkanje dotoka arterijske krvi in / ali venskega zastoja)

3. ponovno lokalne travme CM v normalnih gibanj v prisotnosti štrlečega diska in / ali osteofiti (kot posledica vlečne SM in korenine)

A. z gibanjem glave gor in dol z upognjenim in razširitev
B. stransko vodilo zob-SM snopi
C. QMS vratne premer spreminja med normalnim upognjenim in iztegnjenim

Histoloških sprememb: na ravni degeneracijo opazovanega kompresijske centralni sivo veschestva- nad njim - degeneracija posteriorne stebrov (delno v frontalnem-medialni odsekov) in nižjega - demielinizacijo stranske kolone (zlasti kortikospinalni trakta). Anterior hrbtenice trakti ostala relativno nedotaknjena. Tam lahko atrofične spremembe v sprednjih in zadnjih neyrofagiya korenine in anterior horn celice.

klinične manifestacije

Ko se le redko opazimo CMM bolečine v vratu in mehanske simptomi. Pogostost simptomov, na primer serije bolnikov videli. Tabelo. 11-22. V večini primerov je bila stopnja invalidnosti blago in prognoza je dobra. CMM je redka pri bolnikih <40 лет.

Tabela. 11-22. Pogostnost simptomov vratne mielopatija (37 primerov)bolezen

Zelo spremenljiva in nepredvidljiva. V približno 75% primerov se je progresivna CMM za (y pacientu - korak, medtem 2/3 - postopno). V nekaterih seriji opazovanj je najpogostejša začetno razgradnja sledi stabilizacijo, ki je trajala več let in na splošno ne more naknadno spreminjati. V teh primerih se stopnja invalidnosti določi v zgodnji fazi CMM. Nekateri avtorji ne strinjajo s tako "ugodno" različici teku bolezni in trdijo, da >50% primerov na ozadju konzervativnega zdravljenja je nadaljevanje poslabšanje. Kasnejše spontano izboljšanje redka.

motorna simptomi

Motnje lahko povzročijo tako stiskanja CM (BMH) in korena [spodnjo motoneuronska (SUI)]. Tam lahko slabost in atrofijo mišic na roki, počasen, oteženo in odpenjanje stiskal pesti. Pogosto se ne more sprijazniti z natančnimi gibanja (pisanje, gumbi gumbov, itd).

Pogosto je slabost proksimalnega mišic spodnjih ekstremitet (nizka / zmerno slabost mišic ledvenih prisotna pri 54% bolnikov), kot tudi njihove spastičnosti.

senzorični simptomi

Senzorične motnje lahko min, in če obstaja, potem ne nosijo koreninskega narave. Na rokah so lahko od tipa "rokavic". Raven občutljive motnje lahko več ravni pod kompresijsko SM cone.

V spodnjih okončin je opaziti izgube občutljivosti vibracij (do 82% primerov), včasih občutljivost za bolečino (9%) (območje skoraj vedno omejena pod kolena). Kot posledica stiskanja lahko hrbtenice cerebelarne poti lahko težave v tek. Lhermitte simptom je bilo opaziti v samo 2 od 37 bolnikov. Nekateri bolniki lahko prevladajo abnormalnosti v stolpcih posteriornih (kršitve proprioceptivni občutljivosti in diskriminatorno).

reflekse

V 72-87% primerov refleksov najetih na različnih ravneh pod obstoječo stenozo. Te je mogoče opaziti tudi in clonus Babinski.

Povečane mandibular refleksnih točk za poraz BMH nad sredino mostu. To omogoča razlikovanje lezijo dolgo prevodne poti zgoraj in spodaj BZÖ (npr., S CMM). Če je refleks ne imenuje (to bi moralo biti v redu), nato pa njena odsotnost ne more pomagati pri diferencialni diagnozi.

funkcija mišice zapiralke

Kršitev sfinktra mehurja pogosto opazili (predvsem v obliki želja), in analnega sfinktra redka.

sindromi

Opisuje različne kombinacije simptomov kliničnih sindromov 5:

1. prečkamo sindrom presečišča: vključen kortikospinalni in hrbtenice talamusa trakt in stolby- anteriorna rog celice zadnja izbral segmentih. Najbolj pogosta je "končni" faza lezije

2. sindrom motornih motenj: v glavnem prizadene kortikospinalni trakta ter anteriorni roga z min senzorične motnje ali sploh ne. To je lahko kombinacija motenj LMNs funkcij zgornje okončine in spodnjih okončin HMB (miopatija), ki lahko spominjajo ALS. Reflekse, se lahko dvigne pod max stenoze (vključno z zgornjimi udi). Včasih so spremembe začnejo z nekaj stopnjah pod stenoze

3. Centralna sindrom lezija SM: motor in senzorične motnje predvsem v zgornjih okončin nad dnom. Ta sindrom je značilna oslabljena prekrvavitve v mejnem območju, ki se nahaja v osrednjem delu cm, kar je lahko vzrok karpalnega prevlado simpomov (tako imenovani "nesposoben roke"). V tej skupini bolnikov z Lhermitte simptom se lahko pojavijo pogosteje

4. Brown-Sequard sindrom: pogosto asimetrični zoženje kanala. V tem primeru, na strani večjega krčenja so simptomi anomalije kortikospinalni trakta (slabost HMB) in zadnje stebre, in je izguba bolečine in temperature občutljivosti na nasprotni strani

5. brahialgije in poraz SM: kombinacija radikularna bolečina v zgornjih udih s slabost SUI, včasih vključuje dolge poti (motorna in / ali senzoričnimi bolezni)

diferencialna diagnostika

Nekatere od teh držav (npr. Tumorji SM kalcifikacija LPP) lahko zaznamo radiološko. Asimptomatski materničnega vratu spondiloze pojavlja zelo pogosto, in približno 12% ognjene krogle, ki razložijo spondiloza, dejansko zaradi drugih vzrokov, ki so bili ugotovljeni kasneje, npr.:

1. ALS: glej spodaj.

2. PC: CM demielinizacija lahko opomni CMM. V državah članicah, pogosto opaziti poslabšanja in odpust in bolniki so običajno mlajše

3. GDS (mehka disk): mlajši bolniki kot z CMM. bolezen za hitrejše

4. subakutni bolezen kombinirani sistem: nizka stopnja vitamina B12 in morda anemija makrotsitnaya

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

Poraz motornih nevronov sprednji rog SP. To so lahko podobni sindrom motornih motenj. ALS značilnost triade: šibkost rok in podlakti (na začetku), ki so posledica atrofii- rahlo spastičnost spodnjih udov in difuzno hiperrefleksija. Opomba: bodite pozorni na odsotnost senzoričnih motenj. Funkcija sfinkter je običajno ohranjena. Prvi pokazatelj procesa demielinizacije se lahko poveča ali dizartrija mandibularni refleks. Odkrivanje lezij LMNs innervating peresa (vidne fascikulacije ali pozitivnemu ostri valovi EMG) ali spodnjih okončin (npr., Fascikulacije in atrofija) ustreza več ALS kot BL (vseeno znaki lezij LMNs spodnji ud lahko v primeru, da ima naključno kombinacijo z ledvenim radikulopatijo).

Za razliko ALS v CMM ali GDS navadno opazili bolečine v vratu ali ramenu, omejitev gibljivosti vratu, senzorične motnje, SUI premagali 1-2 omejen odsek SM. Absolutno neizogibno, da v nekaterih primerih postopek demielinizacijsko bo najprej treba sprejeti za CMM, dokler obstajajo nekatere dodatne funkcije, ki kažejo pravo naravo bolezni.

diagnostika

raziskava spondylograms

si lahko ogledate osteofitnye "ostroge" ali motnje vretenc osi spondylograms pregled vratne hrbtenice (če obstaja). Bolniki z CMM min povprečno Antero-posteriorni premer SMC je 11,8 mm. premer &Le-10 mm, z veliko verjetnostjo kaže mielopatijo. S premerom <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MRI

MRI zagotavlja informacije o stanju sistema vodenja kakovosti kaže spremembe v SM (demielinizacijo, siringomielija, SM atrofija, edem, itd). Še vedno ni jasno, ali je povečanje povezano signal v načinu SM T2 za delovanje s hujšo CMM in slabšim izidom ali ne. Ko je CMM na osnih rezine SP pogosto v obliki banane. MRI omogoča tudi izključiti druge možne procese (Chiari anomalija, tumor SM itd). Kosti strukture in poapnena vezi slabo vidna. Te omejitve, kot tudi težave pri ločevanju osteofiti iz hernije diska na MRI je mogoče odpraviti z uporabo dodatnih raziskav materničnega spondylograms in CT v "kosti box" z tanke rezine. Na sagitalnih slik v T2-CM stopnjo stiskanja osteofiti izgleda pretirana.

CT / mielografijo

Na konvencionalne CT lahko ogledate na zoženje kanala, vendar pa ne zagotavlja dovolj informacij o stanju diska, vezi, SM in korenine. Mielografijo s HF, čemur sledi vodotopnega visoke ločljivosti CT daje sagitalni in aksialne informacije in pokaže, kostnih struktur boljši od MRI. V nasprotju s tem, MRI ne daje informacij o spremembah v CMS.

zdravljenje

konzervativno zdravljenje

Sestoji predvsem iz uporabe materničnega vratu imetnikov glavo, da bi zmanjšali mobilnost vratu in učinek opaženo s škodo ARC. držala za glavo, je treba nositi ves čas, pa dobro kontroliranih preskušanj potrditi njihovo učinkovitost, št. Sprejemljivi rezultati so opazili pri približno 36% primerov (manj kot med kirurškim zdravljenjem).

kirurško zdravljenje

pričevanje

Če je bolnik že oblikovana mielopatijo, katerih trajanje ni znan, in ni znakov napredovanja simptomov, posledica delovanja ne more imeti nobenega pozitivnega učinka. Operacije so prikazane na prvem mestu, ko se pojavijo rentgensko vidni znaki degenerativnih sprememb vratne hrbtenice v naslednjih primerih:

1. progresivna mielopatija, ki se lahko stabiliziran kot posledica operacije (čeprav je to sporno cm. Rezultati)

2. hude bolečine, kar pomeni, je kombinacija brahialgije in porazi cm. Po dekompresijo pogosto prihaja lajšanje bolečin

3. bolniki z zgodnjo obravnavo (trajanje simptomov <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

Izbira dostopa

Spore med podporniki spredaj (sprednja materničnega vratu discectomy) in zadnji (na materničnem vratu decompressive laminektomijo) pristopi začel od takrat, ko so bili tako pogosto uporablja. Splošno mnenje je, da je patologija nahaja pred CM (npr., Osteofiti, GDS, itd) motnje sprednji dostop mora biti omejena na 1-2 (občasno 3) ravni (discectomy ali korpektomiya) in zadnji dostop bi moral biti glavni v primerih, ki so navedeni v nadaljevanju. Pri obravnavi je treba vprašanje dostopa upošteva ukrivljenost vratne hrbtenice.

Opomba: lahko operacija anterior pristop po laminektomiji v primeru, da na pooperativni MRI obdrži preostalo stiskanja SM potrebno.

zadnji dostop

Položaj, v katerem mora biti zadnji dostop je osnovno:

1. prirojena cervikalna stenoza, če tudi po odstranitvi osteofiti, premer izvrtine ne bo >12 mm (to ne pomeni, da njihova odstranitev ne pomaga bolniku)

2. poraz &Ravni ge-3 (vendar včasih do tri stopnje, se upravlja na sprednji strani). Včasih lahko z uporabo elektro določiti eno ali dve ravni več prizadetih, ki v glavnem povzroča simptome in delujejo samo na njihovo spredaj

3. ugodno zadnja lokacija patološkega procesa (npr., Zložljiva rumeni ligament)

4. pri starejših bolnikih s sprednjo hrbtenice nad velikim obročem in prenašanje steznika ni tako dober, kot pri mladih

Če ima bolnik materničnega vratu stenoza in eno ali dve pomembnejši od drugih, osteophyte, njihova odstranitev lahko spredaj dostop, nato pa po 6-8 tednih (obdobje, da se tvori dovolj fuzijo) za proizvodnjo decompressive laminektomijo. Če je treba postopek sprednji dostop storiti po laminektomiji, obstaja tveganje, da je oblikovanje fuzije ne bo prišlo in sev nastalo "labod" vratu, razen če (npr., Snemanja plošča) se uporablja kovinska konstrukcija ali zunanji fiksiranje (npr., Korzet "wrap-jopič").

Slabosti Zadnji dostop:

1. Po zadnji dekompresijo nadaljuje rast osteophyte

2. nevarnost tvorbe nadaljnje subluxation ali napredujočim kyphotic deformacije ( "labodjega vratu"). Ko ravneh nestabilnost po laminektomiji, arthrodesis mogoče izvesti nazaj (npr., Via plošče). In na isti ravni nestabilnosti - fronte fuzije (da se prepreči kifoza pride, preden se lahko tvorba zanesljiv šiv uporabo zasnove in / ali steznik "obroč-vest")

3. spremlja izrazitejši N / A bolečine in zahteva globoko rehabilitacijo

4. kontraindiciran pri obstoječih "labod vratu", in niso priporočljive za kyphotic deformacije (pomanjkanje materničnega vratu lordoza), ko je SM nobene možnosti za premik sprednjega stiskanja, če subluxation >3,5 mm ali vrtenje >20 ° v sagitalni ravnini, ki je potrebna pozornost pri hyperlordosis

sprednji dostop: Sporna je vprašanje potrebe po sprednjih materničnega vratu plošč. Frekvenca psevdartroza ali premik presadka ali propad vretenca zahteva reoperation, po možnosti manjši od pogostosti zapletov v vlogi ploščah.

Po anteriorna dekompresijo mielopatija poslabšajo simptome opazili pri 2-5% bolnikov (pogostnost se lahko zmanjša z uporabo med kirurškim posegom SEP) je možno tudi radiculopathy C5.

zadnji dostop: Med vratne decompressive laminektomiji ponavadi zahteva odstranitvi 1-2 loki nad in pod stenozo. "Standard", se šteje 3.7 laminektomijo. Pri "podaljšan" laminektomijo vedno odstranimo obešal C2 in včasih C1.

Izvedbah poslov, povezanih z upogibanje vratu: Razširjena laminektomijo je priporočljivo za bolnike z vratu poravnane. Pri CM hyperlordosis ofset Pozadi po daljši laminektomiji lahko privede do pretirane napetosti korena in plovil (z možnostjo nevrološko poslabšanje) - zato se priporoča le omejen laminektomijo na ravni, kjer je stiskanje SM.

«Min Foraminotomy" ali medialno facetectomy z podkusyvaniem fasete se proizvajajo na ravni, ki povzročajo radiculopathy.

Razmere v operaciji: Glavni možnosti: na trebuhu na stranski poševni seje. V ležečem položaju je glavna pomanjkljivost je težko zagotoviti, da je glava nad raven srca, sicer pa je širjenje žil in bistveno poveča krvavitev. Sedečega položaja povezano z določenimi tveganji, vključno hipoperfuziji SP. V stranski poševni položaj zaradi asimetrične postavitve je sprememba anatomije.

Pogostnost n / a hrbtnega deformacija 25-42%. V nekaterih serijah, je bila pogostnost nevroloških poslabšanja 2%, v drugih pa je višja. lahko pride do C5 radiculopathy.

Da bi preprečili destabilizacijo hrbtenice znatnega:

1. Med izolacijo ne odstrani mehkega tkiva, ki zajema fasete spoji (za ohranjanje njihove prekrvavitve)

2. laminektomijo je treba opraviti samo meja sistema vodenja kakovosti, skrbno ohranjanje vidik sklepov (če želite uporabljati min laminektomijo)

3. Da bi se izognili popolno odstranitev proces sklepnega tudi na vseh ravneh

rezultati

Tudi po razen v primerih, ko je bila pozneje potrjena demielinizacijskega proces, rezultati v zvezi s KMS operacije so pogosto pod pričakovanji. Če CMM je klinično očitna, popolno okrevanje je skoraj nikoli ne zgodi. Prognoza po operaciji je slabše pri višjih resnosti simptomov v času bolnikovega zdravljenja in večina njihovo trajanje (kliničnega izboljšanja ali predelava v pogon za 1 leto pa 48% v primerjavi z 16% v pogon kasneje). Uspeh operacije so manjše tudi v prisotnosti drugih CŽS degenerativnih bolezni (ALS, MS et al.).

Dekompresijski lahko ustavi napredovanje mielopatija. To ni vedno opaziti v nekaterih zgodnjih epizod so bili podobni rezultati na konzervativno zdravljenje in laminektomijo: izboljšanje pri 56% primerov, ne spremeni v 25% poslabšanje v 19%. Poleg tega, kot je že bilo navedeno zgoraj, v nekaterih primerih, CMM lahko najprej pojavijo nevrološki deficiti, potem pa pridi stabilizacijo.

C5 radiculopathy: Ko pride do spredaj in zadaj skupna dekompresijski pri približno 3% primerov. To je lahko zaradi nateznih koreninice v posteriorni izpodrivanja CM po premiku dekompresija ali kostnega presadka. Manifestacije: motnje gibanja v deltoidno mišico > triceps brez senzorične motnje.

V nekaterih primerih, ki jih zagotavlja dobre p / o rezultate z izboljšanjem približno 64-75% bolnikov s CMM. Vendar pa drugi avtorji niso tako optimistični. V raziskavi 32 bolnikov upravlja sprednji dostop koreninskega lajšanje bolečin določen pri 66% bolnikov, vendar je izboljšanje senzoričnih in motoričnih motenj je le v 33% primerov. V seriji polovici bolnikov po operacijah začeli izboljševati natančne gibe, pa drugo polovico od opazili poslabšanje simptomov. Atrofija CM iz stalnega pritiska in ishemije je lahko eden od razlogov za pomanjkanje dobrega rezultata. Pri hudo bolnih bolnikih s hudo mielopatija redko pride do vračila uporabnih funkcij.

kasneje poslabšanje: Veliko bolnikov z zgodaj izboljšanje nadaljnjega poslabšanja pride do (7-12 let po stabilizaciji), s približno 20% teh primerov ni jasno, rentgenoloških pojasnjuje pojav poslabšanja.

Kombinacija vratnih in ledvenega stenozo

V primeru kombinacije simptomatsko ledvenim in materničnega vratu zaklopke se običajno najprej izvede dekompresijski materničnega vratu, ledveni in nato (če ni huda nevrogeni šepanje ne prevladujejo v klinični sliki). V nekaterih primerih se lahko izvede poseg na obeh ravneh v eni operaciji

Greenberg. nevrokirurgija

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný