Sanacija akutne revmatske vročice in kronične revmatične bolezni srca

Akutna revmatična mrzlica (ARF) - postinfection zaplet A-streptokokni tonzilitis (angina), ali žrela sistemsko vnetna bolezen vezivnega tkiva s preferencialno lokalizacije kardiovaskularnega sistema (karditisa), tesnila (selijo artritisa), možganov (horea) in kože (krožni eritem, revmatične gomoljev), ki se razvije v nagnjenih posameznikih (predvsem mladih odraslih, od 7-15 let) zaradi avtoimunskega odziva proti antigenom streptokokov in cross-rea tosti s podobnimi avtoantigenov obolelem človeških tkivih (molekulska mimikrija fenomen) [AE Nasonova et al., 2005].

Kronično revmatična bolezen srca (HRBS) - bolezen označena z lezijami srčnih zaklopk kot postinflammatory robnem fibroza ali srčne zaklopke letakov napake (odpovedi in / ali stenozo), ki nastane po akutni revmatske vročice [NasonovaE.A. et al., 2005].

Etiologija in patogeneza

ORL razvije po streptokoknih okužb posredovanih "revmatogennymi" vrsta beta-hemolitični streptokoki skupine A (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24) kot faringitisu ali mandljev.

Razvoj revmatična mrzlica je posledica dveh glavnih mehanizmov. Prvi - neposreden toksični učinek "kardiotropnyh" BGSA encimi. Drugi mehanizem je posledica imunskega odziva na antigene BGSA, kar ima za posledico protitelesa tvorba protivostreptokokkovye. Ta protitelesa navzkrižno reagirajo s ciljnimi antigeni človeških tkivih ( "molekularna mimikrija fenomen").

razvrstitev

V trenutno običajno razlikuje klinične oblike in manifestacije izidov revmatičnih kuge z značilnim stopnjo obtočil insuficienco:

I. kliničnih oblik: akutna revmatična mrzlica, revmatična mrzlica ponovi.

II. Klinične manifestacije:

A. Osnovni: karditis, artritis, bolezen, eritem anularnega, revmatične gomoljev.

B. Dodatne povišana telesna temperatura, bolečine v sklepih, bolečine sindrom, serozity.

III. rezultati:

A. Recovery.

B. Kronična revmatska bolezen srca: brez srčne bolezni, srčno napako.

IV. Obtočil odpoved (navedena stopnja).

diagnostični kriteriji

Za diagnozo meril revmatična mrzlica, ki se uporabljajo Kisel Johnson revidiran cardiorheumatological American Association leta 1992 [Nasonova VA et al., 2003].

Prisotnost dveh glavnih meril ali eno veliko in dve majhni, skupaj s podatki, dokument, ki potrjuje predhodno okužbo GABHS, kažejo na veliko verjetnost revmatske vročice.

klinične manifestacije

Ostrina od začetka ARF je odvisna od starosti bolnikov. V zgodnjih šolskih letih več kot polovica od 2-3 tednov po tem, ko vneto grlo nenadoma povečano telesno temperaturo do vročinskih številk, pa simetrični migracijski bolečine v velikih sklepov (običajno kolena) in znake karditisa. Manj bolnikov v tem starostnem obdobju je opaziti za oligosymptomatic z razširjenostjo artritisom ali karditisa znakov, vsaj - od horee. Kot akutna revmatična mrzlica razvija v srednjih let učencev. Za najstnike je značilno razvije postopoma: Po zmanjšanje kliničnih simptomov angine pojavil nizkostopenjsko vročina, artralgija v velikih sklepov ali le blage simptome karditisa.

Ponavljajoče se napadi revmatična vročica sprožijo okužbe GABHS in se pojavljajo predvsem karditisa.

Temperatura reakcije z ARF razlikuje od subfebrilliteta na vročino.

poškodbe srca. Predloženo revmatična bolezen srca (valvulitis, miokarditis in / ali perikarditis). Očitna dispneja, tahikardija, gluhost srčne zvoke, hrup, mitralno in / ali aortna insuficienca, perikard zajetih trenja hrupa ritma in prevajanja motnje v EKG, zmanjšana miokardni kontraktilnih funkcije srca v raziskavi ultrazvok. 

Eden od pomembnih meril revmatične bolezni srca - pozitivne dinamike pod vplivom zdravil za zdravljenje. Revmatične bolezni srca tvorjena kot posledica revmatične bolezni srca. Največja pogostost nastanka revmatične bolezni srca je opaziti v prvih 3 letih od začetka bolezni. Pogostost njihovega razvoja po začetnem napadu je 20-25%, pri otrocih in 33% pri mladostnikih. Prevladujoče izoliranih okvarah značilnosti: a mitralno insuficienco (skupno), aortne zaklopke insuficience, mitralno stenozo mitralne in aortne vice.

Skupni bolezen. Revmatoidni artritis je opaziti v 2/3 primerov prvi napad revmatske vročice. Prevladujoča oblika poškodb sklepov je oligoartirt, vsaj - monoartrit. V patološkega procesa izbral koleno, gleženj, zapestje, komolec fug na. Značilna visoka kakovost in nestabilnosti vnetnih lezij s spremenljivko, pogosto simetrične vpletenosti spojev. Sklepni sindrom hitro dovoljeno na ozadju nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Horea. Zaradi vpletenosti v patološko procesu različnih struktur možganov (striatum, subtalamičnem jedra, male možgane). Najbolj prizadeti dekleta. To se pojavi pri 6-30% bolnikov z ARF. V večini primerov v kombinaciji z drugimi kliničnimi znaki revmatske vročice. Le 5-7% bolnikov z horee lahko edini znak bolezni.

Pentalogy značilni simptomi: horeiticheskie hiperkinezij, mišična hipotonija, motnje statokoordinatsionnye, distonija, psihopatološkimi pojav. Simptomi se pojavijo v različnih kombinacijah in imajo različne stopnje resnosti.

Obročno (krožnih) eritem. To se pojavlja v 4-17% primerov revmatične vročine. To pomeni, bledo roza barve izpuščaj obročasto prednostno lokalizirane na trupu in proksimalnih udih. Izpuščaj ne srbi in ne dvigne nad raven kože, blanch s tlakom, ne pušča za seboj pigmentacije, luščenje, atrofičnega sprememb.

Subkutane revmatičnih gomoljev. Obstaja le 1-3% otrok običajno ob prvem napadu revmatična vročica in izgine v 2-4 tednih od začetka bolezni. Ta majhna formacije, ki se nahajajo v periartikularne tkivih pritrdilnih tetive mestih več kot koščene štrline na kolena in komolca sklepov, temenske kosti.

Osnovni principi zdravljenja

Cilji terapije revmatična vročica: izkoreninjenje GABHS, zatiranje vnetne aktivnosti, simptomatsko terapijo, rehabilitacijo ukrepov.

Hospitalizacija je potrebna pri FRA. V prvih 2-3 tednih počitek v postelji je imenovan. Prehrana mora biti obogaten z vitamini in beljakovin, soli in ogljikovih hidratov, so omejene.

Izkoreninjenje GABHS. V 10 dneh od 100,000-150,000 ie benzilpenicilina, najstniki iz 500000-1000000 enot 4-krat na dan v mišico na poznejši prehod na uporabo penicilinov v dolgodelujočega način sekundarne preventive. Ko preobčutljivi za penicilin uporablja makrolide ali linkozamidi.

Preprečevanje vnetne aktivnosti. V akutne bolezni času prisotnosti svetlo in zmerno izražene karditisa (pankardita), poliserozitisa, največ ali zmerno aktivnost (ESR³-30 mm / h) je prikazana na prednizolon dozi 0,7-0,8 mg / kg / dan (najstnikov - 20 mg / dan) v 1 zjutraj po prejemu hrane dosežemo terapevtski učinek (običajno 2 tedna). Zatem se odmerek postopoma zmanjša (2,5 mg vsakih 5-7 dni) do popolne odpovedi. 

Skupno trajanje zdravljenja - 1,5-2 meseca. Ko šibko izražen revmatično bolezen srca, revmatične artritisa brez karditisa, z najmanjšo aktivnostjo postopka (SR 30 mm / h) potrebo po kronično zdravljenje po zmanjšanju visoko aktivnostjo in preklic glukokortikosteroidi ponovno ORL sredi revmatične srčna bolezen kaže diklofenak 2-3 mg / kg / dan ( najstniki - 75-150 mg / dan) v 3 deljenih odmerkih nad 1,5-2 mesecih. Če je potrebno, se lahko trajanje zdravljenja z diklofenakom podaljša za popolno normalizacijo vnetne aktivnosti (3-5 mesecev).

Simptomatsko zdravljenje. Da bi zmanjšali verjetnost degenerativnih procesov v srčni mišici, še posebej, ko ponovno ARF o ozadju revmatične bolezni srca se nadalje priporoča:

- aparaginat kalij in magnezij (Panangin, Asparkam) o ½--1 tablete 3-krat na dan za 1 mesec,

- inozin 0.6- 1.2 g / dan v 3 deljenih odmerkih za 1 mesec.

V prisotnosti kongestivnega srčnega popuščanja z ARF in revmatske bolezni srca uporabljajo droge v odmerkih in shemami analogen zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja druge etiologije: diuretikov zanke, ki zadržujejo kalij in tiazida, blokatorjev kalcijevih kanalčkov, blokatorjev beta, srčnih glikozidov.

Sekundarna preventiva. Sekundarna preventiva se začne v bolnišnici po antistreptococcal vzročno zdravljenje. Sekundarna preventiva vključuje uvedbo dolgodelujočega penicilina. Glavno zdravilo za sekundarno preventivo revmatske vročice je penicilin G benzatin. 1 uvedemo vsake 3 tedne intramuskularno v naslednjih odmerkih: najstnikih - 2,4 milijonov enot, za otroke, ki tehtajo manj kot 25 kg - 600.000 ie za otroke, ki tehtajo več kot 25 kg - 1.2 milijonov enot. 

Trajanje sekundarno profilakso pri bolnikih z ORL brez karditisa (artritis, horea) - vsaj 5 let po napadu. Pri bolnikih z ozdravljenim karditisa brez bolezni srca - vsaj 10 let po napadu. Pri bolnikih s srčnim oblike okvare (vključno delovati ..) - za življenje. Najbolj učinkovita dozirna oblika benzatin benzilpenicilin je ekstentsillin.

Vsi bolniki z revmatične bolezni srca, so vključeni v kategorijo zmerno tveganje infektivnih endokarditis. Ti pacienti med različnimi manipulacijami vključujejo bakteriemija (ekstrakciji zoba Odvzem krajnika, operacij adenotomy na žolčevodov in črevesju, itd) morajo biti profilaktičnih antibiotikov.

Primarna preventiva. Podlaga primarno preprečevanje -antibakterialnaya zdravljenje akutne in kronične zgornjih dihalnih BGSA ponavljajočimi se okužbami (tonzilitis, faringitis).

Video: Watch - sklepni revmatizem simptomov in zdravljenja

Antimikrobno terapijo akutne GABHS-tonzilitis / faringitis.

Prvi droge linije so beta-laktamske antibiotike:

• Amoksicilin znotraj 10 dni: 0,25 g otrok, mladostnikov 0,5 g 3-krat na dan.
• Fenoksimetilpenicilin znotraj 10 dni: Otroci, ki tehtajo manj kot 25 kg - 0125 g mase nad 25 kg - 0,25 g, mladostniki - 0,5 grama 3-krat na dan, 1 uro pred obrokom.
• Cefradroksila znotraj 10 dni: otroci - 30 mg / kg / dan v 1 sprejem najstniki - 0,5 g 2-krat na dan.
• Benzatin benzilpenicilin intramuskularno enkrat: za otroke, ki tehtajo manj kot 25 kg - 600.000 ie za otroke, ki tehtajo več kot 25 kg - 1.2 milijona U najstniki - 2,4 milijonov enot. Prednost imajo zdravila, ko pa je vprašljiva skladnost v zvezi z ustnimi zdravil zgodovina revmatična mrzlica v bolnika ali svojca, neugodnih socialnih in življenjskih razmer, izbruhov okužbe GABHS pri otrocih organizirane skupine.

Alternativna zdravila Preobčutljivost na beta-laktamske antibiotike:

• Azitromicin notranjost shemi 5-dnevno 1 uro pred obrokom.
• Klaritromicin znotraj 10 dni: Children - 15 mg / kg / dan v 2 deljenih odmerkih, najstniki - 0,25 g 2-krat na dan.
• Medikametsin znotraj 10 dni: Children - 50 mg / kg / dan v 3 deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,4 g 3-krat dnevno 1 uro pred obrokom.
• Roxithromycina znotraj 10 dni: Children - 5 mg / kg / dan v 2 deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,15 g 2-krat na dan, 1 uro pred obrokom.
• Spiramicin znotraj 10 dni: otroci - 1,5 milijona ie 2-krat na dan, mladostnikom - 3 milijone ie 2-krat na dan.
• Eritromicin znotraj 10 dni: Children - 40 mg / kg / dan v 3 deljenih odmerkih, mladostniki 0,5 g 3-krat na dan, 1 uro pred obrokom.

Rezervna droge nestrpnosti na betalaktame in makrolidi:

• Linkomicin znotraj 10 dni: otroci - 30 mg / kg / dan v 3. deljenih odmerkih, mladostniki - 0,5 grama 3-krat na dan, za 1-2 uri pred obrokom.
• Klindamicin znotraj 10 dni: otroci - 20 mg / kg / dan v 3. deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,15 4-krat dnevno (piti kozarec vode).

Antimikrobno terapijo kronične periodičnega GABHS-tonzilitis / faringitis.

droge prvi vrstici:

• Amoksicilin / klavulanska kislina v 10 dneh: Children - 40 mg / kg / dan v 3 deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,625 g 3-krat na dan.
• Cefuroksim znotraj 10 dni: otroci - 20 mg / kg / dan v 2 deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,25 g 2-krat na dan takoj po obroku.

Reserve drog (intoleranca na beta-laktamske antibiotike)

• Linkomicin znotraj 10 dni: otroci - 30 mg / kg / dan v 3. deljenih odmerkih, mladostniki - 0,5 grama 3-krat na dan, za 1-2 uri pred obrokom.
• Klindamicin znotraj 10 dni: otroci - 20 mg / kg / dan v 3. deljenih odmerkih, mladostnikih - 0,15 4-krat dnevno (piti kozarec vode).

Rehabilitacija (zdravstvene, fizične, psihološke vidike)

Ambulantnim fazo (kontinuirano rehabilitacija)

Klinični skupina rehabilitacija

KRG-1.2 - otroci z akutno revmatična vročica brez karditisa z ozdravljenim karditisa brez bolezni srca.

KRG-2 - Otroci s ponavljajočimi revmatična vročica, kronične revmatične srčne bolezni brez pomanjkljivosti.

KRG-3 - otroci z akutno revmatična vročica in kronične revmatične bolezni srca z glavnim bolezni invalidnosti.

invalidne Merila

Zdravstveni vidiki rehabilitacije

Fizični vidik sanacije

Psihološki vidik sanacije

CWP-2, CWP-3 - Metode psihološke korekcijski kadar je navedeno.

Zharnasek VF, Vasilevsky IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME