Neposredni rezultati kirurškega zdravljenja požiralnika ahalazije

Med 170 bolniki smo opazili je bila operacija izvedena v 75 ljudi. (44,1 + 3,8%). Bolniki z prevladovale III in IV AP stopnji (32 os. 42,7 + 5,7%) je imelo fazo II pri 11 pacientih (14,6 + 0,2%). Bolniki s stopnjo I AP kirurškega zdravljenja ni bila uporabljena.

Različni kirurški pristopi uporablja (Tab. 15). Večina bolnikov je delovala videolaparoscopic -50 oseb (66,7 + 5,4%). Pred vnosom v praksi naši kliniki poslovanja videoendoscopic tehnologij izvaja tradicionalne pristope - 4 bolniki (5,3 ± 0,3%) je bila uporabljena torakotomije, 21 (28,0 + 5,2%) - laparotomijo. Od leta 1997, pri vseh bolnikih z AP deluje videolaparoscopic nas. Ne glede na dostop, ki ga Geller ezofagokardiomiotomiya izvedli z ezofagofundoplikatsiey od Dor zapreti napako v steni mišice požiralnika in oblikovanje mehanizma antireflux.

Tabela 15. Uporabljeni kirurške pristope z AP

Spremenjen nas videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya s Geller da ezofagofundoplikatsiey od Dora je bila izvedena kot sledi. Anestezija - Splošno, v kombinaciji z mehanskim prezračevanjem.

Položaj pacienta na operacijski mizi, ko damo anestezijo in namestitveno laparoportov - vodoravno na hrbtni strani. Po slikanja trebuh sprejemu bolnika v dvignjenem položaju s konca glave na operacijski mizi na 20-25 stopinj inaklonomnapravyybok 25-30 stopinj. Ta položaj omogoča premik notranje organe, ter poveča količino prostora na področju kirurgije. Operacijski ekipa je sestavljena iz 4 osebe. Na desni strani bolnika je operacijski kirurg in čistilna medicinska sestra, levo -2 pomočnika.

Desno in levo od glave operativnega stolanahodyatsya dvavideomonitora - ena na področju glede operacijskega kirurga, drugi za pomočnike. (Sl. 8).

Slika 8. Vezje kirurške ekipe (razlaga v besedilu)

Za je formulacija 5 uporabljena laparoportov točk (sl. 9). 1 točka neposredno nad popka na vzdolžne osi, kjer je pristanišče nastavljena na 10 mm za endovideokamery. 2- vmezogastrii točka na midclavicular linijo v desno za 10 mm trokar, skozi katerega osnovna manipulacija izvedli na srčno oddelek in spodnjem delu želodca, trebušne požiralnika. Lokacija te točke je bila individualna in neodvisna od anatomskih značilnosti - lokacijo krogu ligamenta jeter in levega režnja jeter.

Slika 9. laparoportov namestitev točk pri opravljanju videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii ga Geller sprednji gemiezofagofundoplikatsiey ga Dor (razlaga v besedilu)

Točka 3- okviru procesa xiphoid, ki je bila nastavljena na 5 mm laparoport jeter navijalo. 4- točka 2-3 cm pod vrečo loka levo midclavicular linijo za 5 mm trokar za dissector, aspiratorja-Irrigator, držalo igle uvedeno, in tudi za določanje nadzoruje drenažo po operaciji. Točka 5- bokovoyoblasti levo trebuh na sprednji laparoporta aksilarno črte 5 mm, skozi katere vlečna izvedli želodčne objemko Bebkokka.

Omenjena vstavljanja mesto laparoportov - obodno ekvidistančno razporejenih pod pogojem orodja glede na področju kirurgije in pomanjkanja mehanskih orodij interakcije v trebušni votlini. Operater uporablja v svojih delovnih orodij nameščen na mestih 2 in 3, prvi pomočnikov v točkah 3 in 4, drugi pomočnikov -1 in 5.

Po tem, ko je prvi laparoporta ustvaril pnevmokarboksiperitoneum ohranja pritisk na 12-14 mm Hg. Operacija se je začela z ogledom trebuha izključiti sočasno v trebuhu patologijo, oceno posameznih anatomskih značilnosti in predstave drugih laparoportov. Nato izoliramo sprednjo površino trebušnega požiralnika in regijo gastroezofagealnem prehodu. Za ta plastenjem bila izvedena želodčne stene mobilizacije majhno ukrivljenost, začenši nad zgornje veje a. želodčni sinistra, pravokotno nanjo.

Potem je razkosanih požiralnika, preponska ligament v požiralnika, želodca križišču proti kotiček panoge bloka (levi rob požiralnika). Nadaljnje požiralnika-Dijafragmatičan vez od levega roba na membrani seciramo požiralnik in nato po diafragmo na desnem robu požiralnika (sl. 10, 13). Tako izvedena mobilizacija le sprednjo površino požiralnika in gastroezofagealnem prehodu, ne da bi motili anatomske odnose požiralnika in želodca v kotu njegovih and periligamentno struktur med želodca dnu in vranice, jo ohraniti v prvotni položaj, kar posledično pripomore k ustvarjanju oprijem pri šivanja rez mišice požiralnika. Te manipulacije smo izvajali z uporabo ultrazvočne harmonični skalpel «Ultrasision» ali endosurgical kavelj.

Slika 10. ezofagokardiomiotomii shemi:
cona požiralnik 1- mobilizacija, gastroezofagealna stičišča in želodca,
2- požiralnika sluznica, miotomny prolapses skozi rez,
3- gastrointestinalni vranice vez
4 - phrenicolienal vez
5- vranice in ledvic in vranice, trebušne slinavke ligament

Slika 11. Shema ezofagokardiomiotomii: 1- požiralnika sluznica, prolapses hrbet miotomny Sekcijska 2- želodčnega fundusa zarobljen levi rob rez miotomnogo

Slika 12. Freeze filmske dejavnosti - mobilizirati regija požiralnika, želodca križišče. Oznake: 1 - abdominalna požiralnik, 2 - očesno želodca, 3 - Hiatal

Sprednja površina regija požiralnika in požiralnika, želodca stičišča dodeli tako, da njihove površine niso maščobe (sl. 12). Dolžina zoženje požiralnika segmenta določimo vizualno. Če je prestenoticheskoe razširitev požiralnika nahaja nad nivojem diafragme, izvajajo svojo neenakomerno bezgavk izolirati požiralnik vsaj 1,5-2 cm nad zožitve.

Na gosto pitanjem, endosurgical kavelj, v rezalnem načinu pred polkroga požiralnik Sredinsko anteriorne vzdolžno myotomy izvedli čez zoženje požiralnika segmenta.

1,5-2 cm nad njo in distalno do območju intimno šiva na submucosa in mišične ovoj Cardia na želodcu, ki ustreza požiralnika, želodca križišča, ki predstavljajo eno samo mišice zapiralno Kardije so skupaj s mišice spodnji tretjini požiralnika (sl. 13). Pri izvajanju myotomy pomembno tehnično točko je popoln križišče krožne mišičnih vlaken.

Slika 13. Freeze filmske dejavnosti - izvaja ezofagokardiomiotomiya. Oznake: 1 - levi rob seciramo mišic požiralnika, 2 - ezofagealni sluznica

Sluz in submucous sloj od levega roba požiralnika iz tunike muscularis otseparovyvalsya V na obodu požiralnika (slika 14), nakar se sluznica je začel manevrirati med okoli divergentnega robovi mišične plasti (sl. 15).

Slika 14. Branch mišic levim robom seciramo iz požiralnika sluznice V na obodu. Oznake: 1 - levim robom seciramo mišic požiralnika, 2 - desnem robu seciramo mišic požiralnika, 3 - požiralnika sluznico, v prolapsing miotomny rez 4 - ločitev od tunica muscularis sluznice s pomočjo endosurgical kavelj

Slika 15. Freeze filmske dejavnosti - izvaja ezofagokardiomiotomii končno obliko. Oznake: 1 - levim robom seciramo mišic požiralnika, 2 - požiralnika sluznico, v prolapsing miotomny oddelek 3 - desni rob seciramo mišic požiralnika

Sprejemanje omenjene bistveno poveča premer požiralnika in preprečuje kasnejše zapiranje roba secirali tunica muscularis. Ta učinek se poveča s potegom levi rob seciramo mišic požiralnika s šivanja želodčni dno, ki je do neke mere še vedno fiksno na račun ohranjanja anatomske odnose v sikanje kotom in vranice, ki je malo premaknilo iz prisotnosti periligamentno aparata z okoliškimi oblasti.

Poleg tega je bilo sprednje stene želodca določen brez napetosti na desni rob šivov razkosanih tunica muscularis. Za to neprekinjeno šiv spodaj navzgor želodca Fundus zašite na levem robu razrezan steni požiralnika in nato navzdol po desnem robu reza. Nosilec igle za šivanje nanese preko ne-vpojnega šiva v atravmatsko iglo (sl. 16).

Slika 16. Freeze film kirurgija - šivanje fundusa na desnem robu oddelka miotomnogo. Oznake: 1 - desni rob seciramo mišic požiralnika, želodca fundusa 2-

2. dan, vsi bolniki izpolnila referenčno rentgensko sliko, da se prepreči kršitev integritete požiralnika stene, ochem soditi po odsotnosti progami kontrastno sredstvo za požiralnika vezje. Takšni zapleti niso našli enega samega bolnika. Nato so bolniki začeli hraniti v skladu s strogo dieto - 25 dni po operaciji traja samo tekočo hrano, sisklyucheniem akutno, hladno in toplo hrano. Od 6 dni, prehrana vključena pastozno hrano. Bolniki so prazna za 7-9 dni po operaciji.

Po videolaparoscopic kardiomiotomii s fundoplication Dor pojavila intraoperativne komplikacij pri 4 bolnikih (8,0 ± 0,4%). Pri izvajanju ezofagokardiomiotomii uporabo endokryuchka so imeli perforacijo požiralnika sluznice. Premer perforiranih lukenj ne več kot 3,2 mm. Zapleti se pojavijo pri bolnikih z požiralnika stena tanjša ostro AP na III - faze IV. sluznice okvara zašiti šiv vpojne prekrivna intracorporeal šivanje (Vicryl 3-0 na krožni igle). V začetni fazi razvoja endosurgical tehnik v 1 primeru (2,0 + 0,2%) zahteva dostop konverzije (laparotomija) zaradi tehničnih težav pri uporabi intracorporeal šiva. Ko dostopi iz javnega myotomy podoben zaplet imel 4,0 ± 0,4% bolnikov.

Če primerjamo pogostost in naravo pooperativnih zapletov (tabela. 16), je bilo ugotovljeno, da je po prsni dostop vsi bolniki razvila pljučnica. so opazili lokalni zapleti na področju kirurškega posega, zaradi dobre vizualizacije na področju kirurgije. Po poslovanju laparotomijo zapletov manj pogosto kot po torakalno prišlo. Vendar pa je eden od pacientov zaradi predrtja požiralnika razvila empiem s smrtnim izidom. Po videolaparoscopic prsne in ni bilo poslovanje smrti. Po videolaparoscopic zapletov kardiomiotomii v zgodnjem pooperativnem obdobju ni bilo.

Tabela 16. Zgodnji pooperativni zapleti in umrljivost pri bolnikih, ki imajo operirorovannyh tradicionalno dostop

V 1. ga bolnik po odpustu iz bolnišnice je prišlo 10 dni po videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii ga je Heller z Dor ezofagofundoplikatsiey iz požiralnika perforacije. Tukaj je ta ugotovitev. Pacientke srednjih let, ki ima možnost pritožbe težave pri prehodu požiralnika čvrste, pastne in tekočo hrano, bolečine v prsih v prehranjevanje, regurgitacija hrane pojavi občasno. Ko fluoroskopijo - požiralnik vsebuje sluz v velikih količinah, je svetilni razširjen na 7,0 cm distalno požiralnik konično zoži na 0,1 cm, jasni obrisi .. želodec plin mehurček odsoten. EFGDS - požiralnika sluznico bledo rožnate. V lumnu motna tekočina, sledi hrane. Distalni požiralnik nekoliko razširjen. Cardia tesno zaprt, je sprejemljivo. Diagnozo ahalazije požiralnika faze III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya opravlja Geller da ezofagofundoplikatsiey od Dor. Med delovanjem je bila perforacija požiralnika sluznice, ki je prišit z enim šivom. Na dan 3 po operaciji, pacient ima referenčni rentgensko - požiralnik poveča na približno 5 cm v premeru, za gosto Cardia sprejemljivo barijevega suspenzije, trajno požiralnika praznjenja. Kontrast proge iz požiralnika zanke št. Na dan 8 je bolnik odvajajo v zadovoljivem stanju. Na 10. dan po uporabi grobe, trdno živilo bolnik je razvila huda bolečina v zgornjem delu trebuha.

Bolnišnico, pri pregledu diagnosticirali požiralnika perforacijo. Nastopajo laparotomijo, požiralnik šivanje perforirane luknje, ščetkanje in trebuhu drenaža. Gastrostoma. Izvajajo kombinirano protibakterijsko terapijo. Bolnikov stanje ustalilo, vendar v nadželodčnem območju tvorjen cevasto požiralnika fistulo, ki je sama po sebi zaprt. 4 mesece izvaja extraperitoneal zaprtje gastrostomo. Bolnik se je začela jesti hrano vsake doslednosti, brez učinkov disfagija.

Delovanje odprtega dostopa bila 93,9 + 1,9 minut, ob uporabi sodostop videolaparoscopic več - 108,2 + 3,5 minutami, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

Pri oslabelih bolnikih s stopnjo IV AP predoperativno enteralno prehrano, ki jih nazogastrično cevko opravila za odpravo pomanjkanja hranilnih snovi. Tu so ugotovitve.

Starejši bolniki, vpisanih v hudo stanju s pritožbami AFAQ, regurgitacija hrane zaužije v nespremenjeni obliki, občutek pritiska v prsih po jedi.

Slika 17. XRD vzorec pacientove požiralnika fazi AP IV. A - pred operacijo, B - po 12 mesecih po operaciji (razlaga v besedilu)

Izguba teže 8 kg v zadnjih 6 mesecih. Težave pri odvajanju opombe hrane za približno 5 let. 2 tedna pred sprejemom v bolnišnico prišlo aphagia. Nazogastrično cev je bila nameščena za zagotavljanje enteralne prehrane. Pri bil ta EFGDS izvedena, v katerem želodca skozi biopsije kanal potekala togi prevodnik, ko je bil nameščen nazogastrično cevjo. Izvajajo mešano enteralno in parenteralno prehrano, infuzijsko terapijo. požiralnika bistveno podaljša rentgenski pregled vsej 9 cm. Vsebuje veliko količino tekočine in sluzi. relief sluznica na tej podlagi ne zazna. Peristaltiko valovi ni mogoče slediti.

Barij Cardia skozi odsekov, pri dajanju Cardia nitroglicerin sprošča. Gastroezofagealni refluks in hiatusna kila so bile opredeljene (sl. 17a). FEGDS požiralnik -prosvet do 3-4 cm, v lumnu mase hrane. Srčna kaše izražena, so zaprti, ko je sila potekala fibroskopom skozi to težko. Biopsija - sluz nekrotične masni fragmenti plastnim skvamoznega epitelija z akutnimi vnetnimi pojavov in erozirovaniem. Požiralnika manometrom (slika 18) -. Bazalno ton požiralnika 0-2 mmHg, v študijski periodi ni bilo požiralnika krčenje celo SIP. Diagnozo ahalazije požiralnika stopnje IV.

Med ankete dvostransko Lobar diagnosticiran aspiracijska pljučnica, ki se zahteva dodatne obdelave - razstrupljanje terapijo, kombinacije zdravljenja z antibiotiki.

Glede na zdravljenje bolnikovo stanje bistveno izboljšalo - povečanje telesne teže, znaki pljučnice rešiti. Po stabilizaciji izvedemo videolaparoscopic sprednji vzdolžni ezofagokardiomiotomiya z Geller drugi gemiezofagofundoplikatsiya ga Dor.

Po operaciji je bolnik za 5 dni na oddelku za intenzivno nego zaradi sočasne miokardnega distrofijo, srčno popuščanje, hudo hipotenzijo. Popravek drugih bolezni.

Slika 18. AP manometrom bolnik faza IV pred operacijo (razlaga v besedilu)

Krmljenje izvedemo z nazogastrično cevjo. Po stabilizaciji pacienta prenese na splošno oddelku. V pooperativnem obdobju 6 ur odstranimo nazogastrično cevjo. Ko je bolnik začel jesti kašast hrano, učinki disfagija ni bilo. Bolnik je bil zaključen v zadovoljivem stanju. Na nadaljnje preučitve po 1 letu imel nobenih pritožb, disfagija ni bilo. V skladu z rentgenskimi žarki (slika 176.) - vključuje požiralnika rahlo sluzi gipotonichen, obrisov natančno, v spodnje tretjine vezje nastavljeno deformacije zaradi fundoplikatsionnoy manšeti v. V Cardia prehodnosti svobodnih ezofagealnega svetlino do 5,0 cm. evakuacija kontrastnega sredstva v želodcu ne ovira.

Glede na rezultate FEGDS požiralnika sluznica rožnata, razširili požiralnika lumen, ni hrane na prazen želodec. Cardia prosto sprejemljivo za fibrogastroscopy 9,8 mm v premeru.

Tukaj je primer vodenja bolnikov s stopnjo IV AP hrane blokade. Bolnik je bil srednjih let, je bil sprejet s pritožbami popolne zapore požiralnika hrane vsake doslednosti, ki se je postopoma razvil, vtechenie 3 dni. Iz zgodovine smo ugotovili, da so bili prvi znaki težav, ki poteka hrane skozi požiralnik pred 5 leti. Nato se je preučilo bolnika, diagnozo AP, smer za posebno obravnavo zavrnil zaradi blage simptome.

Bolnik je bil v bolnišnico v hiši oddelek otorinolaringologije z diagnozo požiralnika tujka: blokade hrane. Radiografija je izveden požiralnika - požiralnik močno razširjena na 9,0 cm na požiralniku Vprosvete neenakomerne zatemnitev zrnate strukture .. Zaključek: rentgenska slika blokade hrane (Slika 19).. Poskus pranje ni bilo učinkovito požiralnik. Naslednji dan je bil bolnik prenese v naši bolnišnici. Po sprejemu bolnik normosthenic telo, pravilna prehrana, BMI 21,4 kg / m2. Ko gledamo od prednjega dela vratu konturno izboklino, ki se nahaja pod nivojem hrustanca ščitnice za vratne zarezo prsnice, približno 7 cm (razširjeni požiralnika).

Za laboratorijske podatke hypoproteinemia - plazme skupne beljakovine 59,4 g / l. Ko bi EFGDS aparat začne le na področju žrela, požiralnika prehod - je požiralnik pakiran maso hrane. V študiji, bolnik razvil laringobronhospazma napad, z akutno odpovedjo dihanja, ki zahteva intenzivno nego. Po izboljšanju ezofagusnega lavažo poteka prek gavažo debela, ki je bil odstranjen pri okoli 3 litre hrane. FEGDS izvedli, v katerem potekajo v želodcu ne bi mogla - požiralnika lumen znatno razširila po vsem, sluzasto siva-roza s pridihom fibrina v Cardia bolus.

Poskus, da se odstranijo pralni curka tujek skozi biopsija kanal fibrogastroskopii je in biopsijo klešče ni uspelo. Narejen je toga varic esophagogastroscopy, na katerem je uspelo odstraniti iz kosov Cardia hrane s pomočjo endoskopske aspiratorja-irrigator, po katerem je bil nameščen nazogastrično cevko. Ob upoštevanju podatkov iz anamneze, diagnoza: faza IV požiralnika ahalazije. Hrana blokade. Hranilna pomanjkljivost blaga.

Po stabilizaciji, na 7. dan po sprejemu je narejen videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya ga Geller, ezofagofundoplikatsiya ki ga Dora.

Pooperativnem obdobju je potekalo brez zapletov. 3. dan oblikovali floroskopija požiralnik - požiralnik vsebuje sluzi v velikih količinah, njegova razdalja 6,0 cm, pravočasno evakuacijo pojavi letalo, manjše količine. Ob odpustu po 9 dneh bolnik pojedel kašast hrano. disfagija pojavi so odsotni.

Slika 19. XRD vzorec požiralnika kirurškega bolnika bolnik za diagnozo stadiju IV AP, obstrukcije hrane (pojasnilo v besedilu)

Bolnik pregledati po 1 letu - krmijo brez omejitev, redko poudariti, občutek teže v prsih po obroku trdno hrano. Rentgenski pregled - požiralnik podaljša do 4,0 cm v lumnu požiralnika akumulacije parietalnih sluzi .. Cardia funkcije sprejemljivo.

Evakuacija požiralnika ni ovirano. Dnevno intraesophageal pH spremljanje - brez patoloških sprememb.

Endoskopija in požiralnika manometrom niso izpolnjeni zaradi izrazitega gag refleks.

VI Oskretkov, DV Balatsky, AA Guryanov

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný