Sistem renin-angiotenzin

Začetki študije stran (strani), Helmer (Helmer) in Braun-Menendez (Braun-Menendez) leta 1930 je pokazala, da je reninski encim, ki razgradi ₂-globulin (angiotenzinogen), da se tvori dekapeptid (angiotenzin I). Slednji se potem cepi z angiotenzinske konvertaze (ACE), da se tvori oktapeptid (angiotenzina II), ki je močan vazokonstriktor aktivnost. V teh istih letih Goldblatt (Goldblatt) je pokazala, da je zmanjšanje pretoka krvi v ledvicah poskusnih živalih povzroča povišan krvni tlak. V prihodnosti teh dveh dejstev lahko povezani med seboj: zmanjšanje ledvičnega krvotoka stimulira sistem renin-angiotenzin, kar vodi do povečanega krvnega tlaka. Ta shema je osnova sodobnih idej o uravnavanju krvnega tlaka.

renin

Gladke mišične celice na mestu vstopa aferentnih arteriol v ledvicah glomerulih ( "jukstaglomerularnih") so sekretorni funktsiey- jih proizvajajo in izločajo renin - proteolitični encim z molekulsko maso približno 40.000 K jukstaglomerularnih mejita specializiranih celic debela naraščajoče okončinah zanke HENLE je, ki se nahaja v ledvični skorji. To območje se imenuje nefron tesen vložki. Jukstaglomerulnih celic in gosto madež skupaj tvorita jukstaglomerulni aparat in njihove interakcije igra ključno vlogo pri uravnavanju izločanje renina.
Sinteza renina obsega več faz, začenši s prevodom renin mRNA preprorenin. N-terminalna sekvenca preprorenina (od 23 aminokislinskih ostankov) usmerja protein na endoplazemski retikulum, odcepimo, da se tvori pri čemer prorenin. Prorenin je glikoziliran v aparaturo Golgi in neposredno izloča v kri nekontrolirano ali pakiran v izločevalnih zrncih, kjer se pretvori v aktivno rennin. Čeprav prorenin računov za kar 50-90% celotne renin, njegova fiziološka vloga ostaja nejasna. Zunaj ledvice je praktično spremeni v renin. Ko mikrovaskularne zapleti tipa ravneh diabetesom 1 prorenin nekoliko plazmi poveča.

sproščanja renina iz sekretorne granule v krvi je pod nadzorom treh glavnih mehanizmov:

1. baroreceptors stene dovodnih arteriol, ki so stimulirane z zmanjšanjem perfuzijski tlak posredovana ta učinek verjetno lokalne proizvodnje prostaglandinov;
2. receptorji srca in velikih arterij, ki aktivirajo simpatičnega živčnega sistema, ki vodi k povečanju ravni kateholaminov v krvi in ​​neposrednim nevronske stimulacijo jukstaglomerulnih celic (preko ₁-adrenergične receptorje);
3. gosto madeži celice, ki so stimulirani s padajočo koncentracijo ionov Na⁺ in SG v cevastem fluida, ki teče v tej nefron segmentu. Glavni posrednik tega učinka je, očitno je ioni Cl.

V krvnem obtoku, renina razdeli off dekapeptid angiotenzin I, iz N-terminalne sekvence angiotenzinogena. Potem angiotenzin I z učinkovanjem ACE pretvorimo v oktapeptid angiotenzin II. Koncentracija ACE je najvišja v pljučih. Bil je prisoten na luminalna membrani endotelijskih celicah žil v glomerulih, možganov in drugih organov tudi. Različne angiotensinase lokaliziran v večini tkiv hitro uničijo angiotenzin II, in njegov plazemski razpolovni čas manj kot 1 minuto.

angiotenzinogen

Angiotenzinogena (reninski substrat) je ₂-globulina v jetrih izloča. Koncentracija proteinov (molekulsko maso približno 60.000) v humani plazmi je 1 mmol / l. Normalna koncentracija angiotenzinogena spodaj V._Max Reakcijo katalizira renina. Zato, ko mora biti koncentracija količine proizvedene angiotenzina angiotenzinogena na isti ravni v plazmi renin poveča. Pri hipertenzivnih angiotenzinogena vsebin v plazmi povečala in pojavu bolezni, ki se ukvarjajo z enim alel gena angiotenzinogena. Glukokortikoidi in estrogeni stimulirajo jetrih angiotenzinogena, kar ima za posledico povečanje krvnega tlaka s peroralnih kontraceptivov, ki vsebujejo estrogen.
Ko se zmanjša vsebnost natrija⁺ v telesu, skupaj z zvišanjem nivojev plazemskega renina, angiotenzinogena presnove dvigom tarif padati. Ker je koncentracija njegovih potomcev v takšnih okoliščinah ne spremeni, to povečanje, očitno nadomestiti s povečano proizvodnjo v jetrih angiotenzinogena. Mehanizem tega povečanja ostaja nejasno, čeprav je znano, da se angiotenzin II stimulira proizvodnjo angiotenzinogena.

angiotenzin-konvertaza

ACE (dipeptidil karboksipeptidaza) je glikoprotein z molekulsko maso 130000-160000, ki cepijo dipeptid iz mnogih podlagah. Poleg angiotenzina I, takim substrati vključujejo bradikinina in enkefalini in vsebina zaviralce str ACE se pogosto uporabljajo za preprečevanje tvorjenja angiotenzina II v krvi in ​​s tem tudi blokade učinke. Ker ACE deluje na različnih substratih, inhibicija tega encima ne vedno omejijo na spremembe aktivnosti renin-angiotenzin. Dejansko je v hipotenzivni učinek zaviralcev ACE lahko igrajo vlogo dvigovanje kininov ki pospešujejo sproščanje dušikovega oksida iz žilnega endotelija. Bradikinin antagonisti zmanjšali hipotenzivni učinek zaviralcev ACE. Povišane ravni kinin in drugi lahko posreduje učinke zaviralcev ACE, in sicer - poveča občutljivost tkiva na inzulin in znižanje krvnega sladkorja pri bolnikih z diabetesom tipa 2. Poleg tega lahko nastane kininov osnova dva izmed najpomembnejših stranskih učinkov zaviralcev ACE: kašelj, angioedem, in anafilaksija.
Pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II, poleg ACE lahko serinske proteaze imenovano kimaze. Ti encimi so prisotne v različnih tkanyah- je njihova aktivnost zlasti visoka v srčnih prekatih. Tako obstaja in ACE neodvisen mehanizem tvorbe angiotenzina II.

angiotenzina II

Kot drugi peptid hormon angiotenzin II se veže na receptorje, ki se nahajajo na plazemski membrani tarčnih celic. Smo opisali dva razreda angiotenzin II receptorjev - AT1 in AT2- njihove mRNA identificirati in klonirali. Skoraj vse znane bolezni srca, bolezni ledvic in nadledvične učinkov angiotenzina II receptorjev AT1 izvaja s, medtem ko bi se AT2 receptorji posredujejo učinek tega peptida na celično rast in diferenciacijo. Obe vrsti receptorjev vsebuje sedem transmembranske domene. AT1 vključujejo G-proteine, ki aktivirajo fosfolipaze C, poveča tako fosfoinozitidnih hidrolizo s tvorbo inozitol trifosfata in diacilglicerol. Ta "druga sli" sproži kaskado znotrajceličnih reakcij, ki vključujejo povečanje koncentracije kalcija v celicah, aktivacijo proteinskih kinaz in bo najverjetneje znižala v znotrajcelično koncentracijo cAMP. Mehanizem signala iz AT2 receptorje ostajajo neznani.
Angiotenzin II je močan kompresorja faktorom- arteriolar zoženje, povečuje skupno perifernega upora. Vazokonstrikcijo pojavlja v vseh tkivih, tudi ledvicah, in igra pomembno vlogo pri mehanizmu avtoregulacije ledvičnega krvotoka. Poleg tega angiotenzina II poveča frekvenco in moč srčnih krčenj.
Delujejo neposredno na nadledvične skorje, angiotenzin II stimulira izločanje aldosterona in je najpomembnejši regulator izločanje tega hormona. To ima ključno vlogo pri uravnavanju ravnovesje natrija⁺. Na primer, zmanjšanje volumna zunajcelične tekočine v majhno porabo natrija⁺ Stimulira renin-angiotenzin. Po eni strani je dejanje vazokonstriktor angiotenzina II pomaga vzdrževati arterijskega tlaka v pogojih zmanjšane volumnu zunajcelične tekočine, in po drugi strani - Angiotenzin II stimulira izločanje aldosterona, kar povzroči zastajanje natrija, ki spodbuja ohranjanje volumna plazme.
Pri kroničnih zmanjšanjem intravaskularno volumen, značilne za majhno porabo natrija⁺, stalno zvišane ravni angiotenzina II povzroči zmanjšanje AT1 receptorjev v žilah in stopnja vazokonstdeiktsii je manjša od pričakovane. V nasprotju s tem je število AT1 receptorje v zona glomerulozni nadledvične skorje z zmanjšanjem intravaskularnih povečanja prostornine in izločanje aldosterona z delovanjem angiotenzina poveča II več. Predpostavlja se, da so nasprotne učinke kronične zmanjšanja intravaskularno obsega in občutljivost nadledvične vaskularne angiotenzina II fiziološko utemeljena: nizko porabo Na-⁺ močno povečanje izločanja aldosterona, poveča reabsorpcijo tega iona v ledvicah brez znatnega povečanja krvnega tlaka. V nekaterih primerih, hipertenzivna bolezen kot "modulacija natrij" občutljivost nadledvičnih žlez in krvnih žil angiotenzina II moten.
Angiotenzin II povečuje periferne vaskularne reakcije in z razumevanjem vpliva na srcu (s spodbujanjem izločanje noradrenalina končičev in poveča občutljivost žilnih gladkih mišic membrano s tem oddajnika). Poleg tega se pod vplivom angiotenzina II poveča izločanje adrenalina iz nadledvične sredice.
Klinika uporabljajo številne antagonisti angiotenzina II, ki delujejo le na AT1-receptorja, ne da bi to vplivalo na učinke, ki jih posredujejo AT2 receptorjev. Po drugi strani pa, zaviralci ACE zmanjšajo aktivnost obeh razredov receptorjev. receptorjev angiotenzina nimajo vpliva na ravni bradikinina. Ker ACE inhibitorji znižujejo krvni tlak delno zaradi višjih nivojih bradikinina in angiotenzina II blokade oblikovanih četudi lahko ACE kombinaciji z zaviralci inhibitorjev ACE ATL zniža krvni tlak v večji meri kot posamični zdravilo.
Nastanek blokade in obrobne učinke angiotenzina II se uporablja za terapevtske namene. Na primer, poveča raven angiotenzina II v kongestivnega srčnega popuščanja z nizko minutnega volumna prispeva retencije soli in vode ter povzročijo vazokonstrikcijo, poveča periferno vaskularno odpornost, in s tem, ter afterload na srce. inhibitorji ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina širi periferne krvne žile, izboljša tkivno perfuzijo in miokardialno učinkovitost, in tudi prispeva k odstranitvi soli in vode preko ledvic.

Učinek angiotenzina II na možgane

Angiotenzin II - polami peptid ne prodre skozi krvno-možgansko pregrado. Vendar pa lahko vpliva na možgane, skozi konstrukcijo, ki meji na možganskih prekatov in leži izven krvno-možgansko pregrado. Posebnega pomena za delovanje angiotenzina II, še subfornical orgle, vaskularno orgle tankih plasti terminalis in repne del dna prekata IV.
Angiotenzin II povzroči hudo žejo. Receptor posredovanje ta učinek, se nahajajo pretežno v subfornical organa. z angiotenzin II vplivom povečuje tudi izločanje vazopresina (predvsem zaradi povečanja plazemske osmolalnosti). Tako lahko renin-angiotenzin igrajo pomembno vlogo pri uravnavanju vodne bilance, še posebej v hipovolemijo.
Več modelov hipertenzije patogeneze vključuje tvorbo angiotenzina II v možganih neposredno. Vendar pa je stopnja povečanje krvnega tlaka, ki ga možganskih učinkov angiotenzina II povzročajo, je bistveno manjša od tiste, povezanih z neposrednim vplivom peptida na žilah. Večina živali receptorji posredovanje možganov krvnemu učinke angiotenzina II, ki se nahaja v postrema območju. Drugi centralnih učinkov angiotenzina II vključuje stimulacijo izločanja ACTH, znižano dobiček potiska ATM in na soli, zlasti zaradi povečane ravni mineralokortikoidov. Vrednost vseh teh (in drugih) osrednjih učinkov angiotenzina bomo še videli.

Lokalne renina sistemi angiotenzionovye

Vsi sestavni deli sistema renin-angiotenzin so prisotni, ne samo v krvni obtok, temveč tudi v različnih tkivih in zato lahko angiotenzina II, pridobljenih na lokalni ravni. Te tkiva vključujejo ledvice, možgane, srce, jajčnikov, nadledvične žleze, moda in perifernih žil. V ledvicah, angiotenzin II neposredno stimulira reabsorpcije natrija⁺ V zgornjih delih proksimalnih tubulih (delno zaradi aktivacije kontrtransporta Na⁺/ H⁺ na luminalno membrano). Angiotenzin II je lokalna ali sistemska izvor ima tudi ključno vlogo pri ohranjanju GFR v hipovolemijo in zmanjšanja arterijskega krvnega pretoka. Pod vplivom efferent arteriol angiotenzina II se zmanjšala v večji meri kot smo dobili, kar vodi do povečanja hidravličnega tlaka v kapilarah glomerula in inhibira zmanjšanje GFR zmanjša perfuzijo ledvic.

Renin-angiotenzin in hipertenzija

hipertonična bolezen

} {Modul direkt4

Krvni tlak je odvisna tako od minutnega volumna in perifernega žilnega upora iz. Hipertenzivna srčna bolezen povzroča povečano odpornost perifernih vaskularnih, ki pa je določena s kompleksno interakcijo številnih sistema in lokalno proizvedeni hormoni in rastni faktorji, kot tudi nevrogenega vplivi. Vendar pa je poseben faktor (ali dejavniki), na katerem temelji patogenezo esencialne hipertenzije še ni določena. Znani podatki o povečanju krvnega tlaka z okvarjenim perfuzije in boljšo renina izločanje pustimo zaznavajo vlogo sistema renin-angiotenzin pri etiologiji hipertenzije.
Že v začetku leta 1970, Lara (Laragh) et al. Ponudili smo oceniti relativno pomembnost vazokonstrikcija in povečanje intravaskularno obsega v patogenezo esencialne hipertenzije pri bankomatu. Na dvignjenem PRA vodilni mehanizem za razvoj bolezni je štelo, da vazokonstrikcijo in nizke PRA - povečanje intravaskularno volumna. Čeprav je taka predstavitev teoretično utemeljeno, da se vedno ne potrjuje hemodinamičnega študija. Poleg drog, ki vplivajo na renin-angiotenzin (zaviralcev ACE, blokatorji angiotenzinskih receptorjev), da bi pomagali pri hipertenzijo nizko ATM.
Kot je navedeno zgoraj, dieto z nizko vsebnostjo natrija⁺ poveča odziv nadledvične v angiotenzin II, medtem ko zmanjšuje vaskularno občutljivost tega peptida. obremenitev ni podatkov⁺ To ima nasproten učinek. Pri zdravem človeku, ki porabijo veliko količino natrija⁺, variacija reaktivnost in nadledvične plovila poveča pretok krvi skozi ledvice in zmanjšanje reabsorpcijo Na-⁺ ledvice. In potem, in še pospešuje izločanje odvečnih količin natrija⁺ iz telesa. Skoraj 50% primerov esencialno hipertenzijo z normalnim ali povišani PRA ugotovljeno, da je sposobnost za izhod natrijev obremenitev. Predpostavlja se, da je osnovna pomanjkljivost, povezano z lokalno proizvodnjo angiotenzina II, ali v nasprotju z njegove receptorje, pri čemer razlike v porabi natrija⁺ ne spremeni reaktivnost ciljnega tkiva. zaviralci ACE, zmanjšuje raven angiotenzina in obnoviti reaktivnost nadledvične žleze in krvnih žil v takih primerih.
Približno 25% bolnikov z znižanjem ATM. Hipertenzija z nizko PRA pogosto najdemo v predstavniki črne rase in starejših. Predpostavlja se, da je krvni tlak je v teh primerih posebej občutljivi na sol, in njegova redukcija najlažje dosežemo z diuretiki in kalcijevih antagonistov. Čeprav je že mislil, da so ACE inhibitorji niso učinkoviti pri hipertenziji z nizko PRA, nedavne raziskave kažejo, da je vrednost zračnega prometa ne more služiti kot napovedovalec učinkovitosti zdravil v tem razredu. Možno je, da je učinkovitost inhibitorjev ACE v takih primerih povezana s povečano stopnjo bradikinina ali inhibicijo lokalne proizvodnje angiotenzina II v ledvicah, možganih in krvnih žil v. To potrjujejo nedavne študije v transgenih podgan (mediji miš renina gena). V teh podganah je bila huda in pogosto smrtonosno obliko hipertenzije, ki je sposoben, da ublažijo zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina. Čeprav ATM in angiotenzina stopnje II v plazmi renina in ledvična venske krvi teh živali je znižanem je vsebina renina v nadledvične žleze in raven prorenin v plazmi obrnil povišani in adrenalektomiji privedlo do znižanja krvnega tlaka. Tako je sistem ATM v krvi ne odražajo stanje lokalne renin-angiotenzin sistema in njegovo vlogo v patogenezi hipertenzije.
Nedavne molekularne študije potrjujejo tudi udeležbo na sistem renin-angiotenzin v patogenezo hipertenzije. Na sorodniki dalo adhezijo med alela angiotenzinogen gena in hipertenzije. Korelacijo med stopnjo angiotenzinogena v plazmi in krvi davleniem- v hipertenzije koncentraciji angiotenzinogena povečala. Poleg tega, če starši trpijo zaradi hipertenzije, je raven angiotenzinogen poveča in njihovi otroci z normalnim krvnim tlakom.

renovaskularna hipertenzija

Renovaskularna hipertenzija - najpogostejši vzrok tlačne reninzavisimogo visok krvni. Po različnih podatkih, je bilo ugotovljeno pri 1-4% bolnikov z arterijsko hipertenzijo, je najbolj ozdravljivih oblika bolezni. Med afriških Američanov je patologija ledvične arterije in renovaskularno hipertenzijo manj pogosti kot med belci. Ateroskleroza ali fibromuskularne hiperplazija, ledvične stene arterij vodijo do znižanja perfuzijo ledvic in poveča proizvodnjo renina in angiotenzina II. Krvni tlak poveča, ampak visoka stopnja angiotenzina II zavira izločanje renina kontralateralnega ledvic. Zato se lahko na splošno ATM ostane normalno ali povečanje le v manjši meri. Povišan krvni tlak je lahko povezana z drugimi anatomskih razlogov: miokardni ledvične ciste, hidronefroz itd ...
Glede na relativno nizko pogostost takšnih primerih pregledovanje vseh bolnikih z visokim krvnim tlakom v renovaskularno hipertenzijo nepraktičen. Vi bi morali najprej zagotoviti, da "non-idiopatsko" naravo hipertenzije pri tem bolniku.

Renovaskularna hipertenzija je treba sum v naslednjih primerih:

1. hudo hipertenzijo (diastolični krvni tlak > 120 mm Hg. v) s progresivno ledvično insuficienco ali odpornih proti agresivnim medicinski terapiji .;
2. kadar krvni tlak hitro ali maligna hipertenzija z retinopatije stopnje III ali IV dviga;
3. z zmernim ali hudim hipertenzije pri bolnikih z difuzno aterosklerozo ali pomotoma zaznano velikosti asimetrija ledvic;
4. pod ostrim povečanju nivojev plazemskega kreatinina (zaradi neznanih vzrokov ali med zdravljenjem z zaviralci ACE);
5. pod ostrim povečanje stabilnosti krvnega tlaka prej;
6. Med poslušanjem sistoličnega in diastoličnega hrupa nad abdominalne aorte;
7. pri razvoju hipertenzije pri ljudeh, mlajših od 20 in starejše od 50 let;
8. z zmerno ali hudo hipertenzijo, pri ljudeh z ponavljajočih se epizod pljučnega edema;
9. s hipokaliemijo z normalnim ali povišani PRA v odsotnosti diuretičnega zdravljenja;
10. arterijsko hipertenzijo v odsotnosti družinsko anamnezo.

Akutna ledvična okvara med zdravljenjem z zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina kaže obojestransko stenozo ledvične arterije. V tem primeru se tlak v glomerulih ledvic obeh angiotenzin II podpori zoženje efferent arteriolah, in eliminiranje tega učinka vodi k zmanjšanju v intraglomerular tlaka in GFR.
Standardna metoda za diagnozo ledvičnih plovil je ledvična angiografijo. Vendar pa je ta študija povezana s tveganjem akutne tubularne nekroze, in zato neinvazivnih tehnik ledvičnih žil in farmakoloških preskusov. Z sodobnih metod diagnosticiranja renovaskularno bolezni vključujejo: 1) Preskus Stimulacija kaptopril in določanje ARP- 2) renografiya kaptoprilom- 3) Dopplerjev issledovanie- 4) magnetne resonance angiografijo (MRA) - 5) vijačni CT.
V sebi, povečanje bazalno raven renin ne dokazuje prisotnost renovaskularno hipertenzijo v plazmi, saj se je povečala le 50-80% teh bolnikov. Običajno je inhibitor ACE je kaptopril, angiotenzin II z zaviranjem delovanja negativno povratno zvezo povzroča reaktivno giperreninemiyu. Pri bolnikih z zožitvijo ledvične arterije to reakcijo je izboljšano in ravni renina izpelje 1 uro po zaužitju kaptoprila, je veliko večja od tiste pri hipertenzivnih bolezni. Občutljivost in specifičnost te sonde so oziroma 93-100% in 80-95%. To je manj občutljiv na črnem dirke posameznikov pri mlajših bolnikih, pri bolnikih z ledvično odpovedjo ali prejemajo antihipertenzivno zdravljenje.
Stenoza ledvične arterije stimulira sistemsko ipsilateralni ledvico renin-angiotenzin in angiotenzin II, plitvih na efferent arteriolah, prispeva k ohranjanju intraglomerular tlakom in GFR. ACE inhibitorji (npr kaptopril) zmanjša nastajanje angiotenzina II in tako zmanjša pritisk na glomerulov in GFR. Izotopska ledvic skeniranje pred kaptoprila in po razkriva enostransko ledvično ishemijo. Če je največja kopičenje izotopa v enem ledvic zmanjša ali upočasnila v primerjavi z drugo, pa kaže na neuspeh ledvičnih žil. Občutljivost vzorcih pacientov z velikim tveganjem zožitvijo ledvične arterije doseže 90%.
V zadnjem času, za diagnozo stenoze ledvične arterije začeli z obojestranskim ultrazvokom kombinaciji z merjenjem ledvic krvi ledvičnega krvotoka (Doppler). Posebnost te integrirane metode je več kot 90%, vendar je odvisno od izkušenj raziskovalcev. nabiranje plinov v črevesju, debelost, nedavne operacije ali prisotnost dodatno ovirajo vizualizacije stenoze za ledvične arterije. Podatki o hitrosti pretoka krvi, pridobljene s Doppler študija, nam omogočajo, da izračun upora v ledvično arterijo in se odločiti, kateri od bolnikov lahko pomaga revaskularizacije.
V nasprotju s staro ugotovitev, da je občutljivost MRA ocenjena na 92-97%, tekoče študije kažejo le 62% občutljivost in 84% specifičnost te metode. Občutljivost MRA je stenozo ledvične arterije, povezanega z fibromuskularne displazije posebno nizka. Najbolj občutljiva metoda za detekcijo zožitvijo ledvične arterije je očitno, občutljivost spiralni CT in specifičnost te metode v posameznih študijah dosegel zaporedju 98% in 94%.
Zaradi pomanjkanja dovolj občutljive neinvazivnih metod, ki bi omogočila, da se popolnoma izključiti stenozo ledvične arterije, zdravniki pogosto odločiti, kdaj in kako naj preuči stanje pretok krvi skozi ledvice pri bolnikih s hipertenzijo. Mann (Mann) in Pickering (Pickering), ki temelji na indeksu kliničnega suma predlagala praktično algoritem za izbiro bolnikov za diagnosticiranje renovaskularna hipertenzija in ledvic angiografijo. Pri bolnikih s skupino zmerno tveganjem je priporočljivo, da začnete s študijo Doppler v pričakovanju ledvic žilnega upora.
Bolniki z renovaskularno hipertenzijo pokazala anatomsko korekcijskih ledvičnih žil. Če arteriography pokazala zožitev ene ali obeh ledvic, arterij, ki več kot 75%, to pomeni možnost ledvične nastanek hipertenzije. Na hemodinamičnega pomenu stenoze je mogoče oceniti z določitvijo ravni renina ledvični stranski vensko krvi stenozo in ga primerjamo s stopnjo renina v krvi, ki izhaja iz kontralateralni ledvic. Na splošno velja za pomemben odnos teh ravni večji od 1,5, in še manj, da ne izključuje diagnoze. Prejemanje zaviralca ACE pred kateterizacijo ledvičnih žil lahko poveča občutljivost tega testa. Kirurško zdravljenje normalizira krvni tlak za več kot 90% bolnikov s stenozo ledvične arterije in enostransko povečanje izločanje renina. Vendar angioplastika ali operacijo in so učinkoviti pri mnogih bolnikih z ravni renina odnosom v obeh ledvičnih žil manj kot 1,5. Zato je opredelitev odnosa s pomembno zožitvijo ledvične arterije ni več potrebno. Ta kazalnik je lahko koristno v obojestransko zožitvijo ali zožitvijo segmentnih ledvičnih arterij, saj vam omogoča, da kaj ledvic ali njegov segment je vir povečane proizvodnje renina.
Predvideti učinkovitost ledvic revaskularizacije pomaga odpornost izračunavanje indeksa ledvične arterije [(1 - manj krvnega pretoka na koncu diastolični) / (hitrost toka najvišji krvi v sistoli) x 100] Po študije duplex dopplerske. Ko je indeks upornost je večja od 80, je kirurški poseg je običajno neuspešen. Približno 80% bolnikov z ledvično funkcijo še naprej slabša in opazili znatno zmanjšanje krvnega tlaka pri samo enem bolniku. Nasprotno, ko je indeks upornost manjšo od 80 ledvic revaskularizacije povzročilo zmanjšanje krvnega tlaka, ki presega 90% bolnikov. Visok indeks odpornost kaže, verjetno, za poraz znotrajledvičnega plovil in glomeru-loskleroze. Zato obnavljanje prehodnost glavne ledvičnih arterij v teh primerih ne zmanjšuje krvni tlak ali izboljšajo delovanje ledvic. Nedavne študije so potrdili odsotnost za znižanje krvnega tlaka po revaskularizaciji pri bolnikih s hudo stenozo ledvične arterije (> 70%) in zmanjšano delovanje ledvic (GFR < 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Anatomske korekcijski ledvičnih arterij, ki jih bodisi perkutano angioplastiko (z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje), ali z neposrednim kirurškim posegom. Vprašanje optimalnega zdravljenja ostaja odprto, saj se randomizirane študije, ki so v primerjavi z rezultati angioplastiko (z vstavitvijo žilne opornice ali brez), kirurgije in zdravljenja ne izvajajo. Ko je vendarle angioplastiko, ki so po različnih virov, zdravi 50-85% bolnikov fibromuskularne Postopek displazija izbiri. V 30-35% primerov angioplastiko izboljša stanje bolnikov, in le manj kot 15% primerov je neučinkovita. V aterosklerotičnih možnosti ledvične zdravljenja arterije stenoza veliko težje. intervencija je uspeh odvisen od arterijske zožitve. Na splošno je s porazom v glavnem angioplastiko ledvične arterije in daje boljše rezultate, in zmanjševanje njihovih ust zahtevajo vstavitvijo žilne opornice. Sam angioplastiko ateroskleroza ledvičnih arterij odpravlja hipertenzije pri 8-20% bolnikov, vodi k zmanjšanju pritiska v 50-60% primerov in je neučinkovita v 20-30% primerov. Poleg tega je za 2 leti po takem postopku pri 8-30% bolnikov ima ledvic restenoze arteriji. Še manj uspešen angioplastiki z dvostranskimi lezij ali kronično ledvično hipertenzijo arterije. Za izboljšanje učinkovitosti uporabe angioplastiko opornic. Po nekaterih nenadzorovanih študijah, je znižanje krvnega tlaka v teh primerih opazili pri 65-88% bolnikov, in restenoza razvija le v 11-14% izmed njih. Ko je treba ledvic revaskularizacije šteje ateroembolii tveganja (povezana z angiografijo), poslabšanje delovanja ledvic in nefrotoksičnosti (zaradi uporabe jodiranih rentgensko kontrastna sredstva).
Drugo pomembno vprašanje je, naj oceni možnosti za izboljšanje delovanja ledvic po posegu, še posebej z obojestransko stenozo ledvične arterije z zmanjšanjem pretok krvi skozi ledvice in hitrost glomerulne filtracije, vendar je razpravo o tem vprašanju, ki presega področje uporabe tega poglavja. Zdravljenje bolnikov z aterosklerotične stenoze ledvične arterije zahteva sprejetje skupnih ukrepov za preprečevanje ateroskleroze - prenehanje kajenja, dosegajo vrednosti tlaka ciljno krvi in ​​odpravljanje motenj metabolizma lipidov. Je bil pred kratkim pokazala, da statini ne le počasi, ampak tudi prispeva k regresije aterosklerosticheskih škode.
Kirurški popravek stenozo ledvične arterije je običajno narejen s endaterektomiji ali bypass operacijo. Te metode so običajno učinkoviti angioplastika, vendar operacija lahko spremlja visoka smrtnost, zlasti pri starejših bolnikih z boleznijo srca in ožilja. V večini medicinskih centrih ledvic revaskularizacijskim prednostnem načinu izdelave perkutano angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice, zlasti zaklopke ob ustjih ledvičnih arterij. Kirurški revaskularizacije izvedemo šele po izpadu angioplastiji ali če je potrebno sočasno uporabo aorte.
V primeru slabega splošnega stanja pacienta ali diagnozo zdravil uporabe dvoma. Nedavna naključno kontrolirane raziskave so pokazale, da Roar-skulyarizatsiya ledvic pri bolnikih s sumom renovaskularno hipertenzijo prejme konzervativno zdravljenja vedno ne daje želenih rezultatov. Posebno učinkovita sta selektivni zaviralci ACE in antagonisti AT1-receptorja, čeprav, kot že omenjeno, z obojestransko stenozo ledvične arterije lahko zmanjša odpornost efferent arteriole kluboch-Postglacial in s tem poslabša delovanje ledvic. Uporablja tudi adrenoblokatory in kalcijevih antagonistov.

Reninsekretiruyuschie tumor

Reninsekretiruyuschie tumorji so zelo redka. Ponavadi so hemangiopericytoma vsebujejo elemente jukstaglomerulnih celic. Ti tumorji so zaznani s CT in značilni povišani ravni renina v venski krvi prizadete ledvice. Reninsekretiruyuschie opisane in druge novotvorbe (npr Wilmsov tumor, tumor pljuč), sekundarni aldosteronizem spremlja hipertenzijo in hipokaliemijo.

pospešeno hipertenzija

Pospešeno hipertenzija je značilen oster in znatno povečanje diastoličnega krvnega tlaka. Temelji na progresivnem arterioskleroze. Renina in aldosterona koncentracija v plazmi lahko doseže zelo visoke vrednosti. Menijo, da giperreninemiya in pospešen razvoj hipertenzije in žilnih krči povzročil obsežne sklerozo ledvično skorjo. Intenzivno antihipertenzivno zdravljenje običajno odpravlja vazospazmi in sčasoma vodi do znižanja krvnega tlaka.

terapija estrogen

Nadomestno estrogensko terapijo, ali uporaba oralnih kontracepcijskih sredstev lahko poveča koncentracijo serumskega aldosterona. To je posledica povečanja proizvodnje angiotenzinogena in verjetno angiotenzina II. Sekundarni in povečuje raven aldosterona, vendar hipokaliemije pri jemanju estrogenov je redka.