Ženska pseudohermaphroditism

V odsotnosti testisov kalčkov masculinizing žensko pod vplivom povišane koncentracije androgenih v krvi matere. Stopnja virilization je odvisna od stopnje razvoja ploda v času izpostavljenosti presežka androgenov. Po 12 tednih nosečnosti učinek androgenov povzroča le hipertrofija klitorisa. V redkih primerih, dvojna zunanjih genitalij kot nastanejo pod vplivom androgenov, so posledica vpliva drugih teratogens.

Prirojena nadledvične hiperplazija

Vzrok večini primerov ženskih pseudohermaphroditism in okoli 50% primerov dvojnega genitalij je prirojena adrenalna hiperplazija. Obstaja še 6 glavne vrste prirojenih nadledvične hiperplazija, da so vsi avtosomna recesivna bolezni. Skupna značilnost vseh šest vrst je kortizol sinteza napak, kar je povzročilo povečano vsebnostjo ACTH in zato obstaja adrenalna hiperplazija. Bolezen se pojavlja pri moških in ženskah, vendar ljudje redko diagnosticirana ob rojstvu, razen če se ne pokažejo dvojno genitalii- bolezen solteryayuschim in kaže nadledvične krize, posnet ali prebiranje prebivalstva za vse novorojenčke, ali s pregledovanjem visoko rizične skupine - brate in sestre posameznikov s to boleznijo. 21 okvara povzroči Virilization-hidro-ksilazy in adrenalno 11-hidroksilaze.
Pred kratkim je v svoji študiji Miller et al. Opisana izvedba avtosomno recesiven kongenitalno adrenalno hiperplazijo nastalo zaradi mutacije v genu, ki kodira sintezo P450 oksidoreduktazo, Flavio samega proteina, ki je elektron donor vseh mikrosomalnega P450 encimi tsitrohroma, vključno s 17-hidroksilaze / 17,20 liaza, 21-hidro- ksilazu in aromataze. Mati prizadetih plodov so v nevarnosti, da virilization med nosečnostjo. 46, XX bolnikih z napako nadledvične in jajčnikov steroidogenezo imajo dvojno spolovila, ker bolnikih z kariotip 46, XY imajo nepopolne maskulyanizatsiyu zunanjih genitalij. Nekateri bolniki imajo sindrom skeletni dysmorphia (Antle-Bixler sindrom). Bolniki z mutacijami P450 oksidoreduktazo (POR), obstaja tveganje za razvoj insuficience nadledvične žleze, še posebej v času vročinskih bolezni s povišano telesno temperaturo ali med operacijo. Pri nizkih ozadjem ali normalno vsebnostjo C19 steroidi opisujejo povišane serumske koncentracije progesterona in 17-OH progesterona kot odgovor na povečano produkcijo ACTH. Vendar P450 odpoved Oksidoreduktaza diagnoza v odsotnosti bolezni kosti, ki temelji na analizi vsebine steroidov v urinu z masno spektroskopijo, čemur sledi potrditev mutacije v DNA. Na splošno, pri analizi vsebine steroidov v urinu je pokazala relativno majhno količino metabolitov androgenov in povečano izločanje presnovkov progesterona in pregnenolona.
Napako-hidroksisteroid-dehidrogenaze tipa II, 17-hidroksilaze (17,20-liaze), steroidogenske akutna regulatorni protein (STAR) in P450scc (stranske verige cepiti) prikaže in blokada kortizola sintezo spolnih steroidov v nadledvičnih žlez in gonad. Te vrste se pojavijo večinoma nepopolno masculinization fantov in malo ali nič virilization pri dekletih. Zato bodo razpravljali o teh oblikah, predvsem kot moški pseudohermaphroditism.

Hydroxylase pomanjkljivost R450s21

21-hidroksilazne aktivnosti regulira R450s21, mikrosomskega citokroma P450. Pomanjkanje tega encima povzroča najpogostejšo vrsto skorje nadledvične žleze, s skupno hitrostjo 1:14 000 živorojenih prebivalci Evropske dirke. Z 21-hidroksilaze pomanjkljivost vpliva več kot 90% bolnikov z VDKN v Severni Ameriki in Evropi. Gen, ki kodira za sintezo 21-hidroksilaze, ki se nahaja v kratkem kraku kromosoma 6, v bližini C4 gena (komplementa) med HLA-B in HLA-D. Pri analizi DNK v tem lokusu, so bile opredeljene dva gena, ki je določen R450s21A (CYP21p) in />450s21V (CYP21), ki sta skupaj dva gena za dopolnitev C4A in C4B in oba gena Tb Xa in prekrivajo drug drugega na nasprotnih delih R450s21A R450s21V in DNA. Geni, ki kodira? A in Xb ekstatsellyulyarny matriks beljakovina tenascin-X.
R450s21A je nefunkcionalna "pseudogene" (Vol. E. Nima shematski strukturno zaporedje, in ne kodirajo delovanje 21-hidroksilazo). 75% bolnikov s klasično odpovedjo R450s21 še točkovne mutacije, ki vodi do majhnih sprememb v delnem R450s21V homologno zaporedje baz R450s21A nefunkcionalni gena - zato je "microgeny konverzije«. Približno 15% od izraženih genov 21- OH popuščanje opazili odsek črtanje med 3. in 8. ekson pseudogene R450s21 Del homologna gena 21-HB, zaradi nedelujočega genov krmnih 21-IT / 21-CAC. To vodi do premika in neenakega prehoda. V preostalem delu bolnikov ima izbris genov in makrogennye preoblikovanja. Klasična oblika solteryayuschaya pomanjkljivost 21-hidroksilaze je povezana z točkovnih mutacij, delecijami ali konverzijo genov, ki vodijo do močnega zmanjšanja ali odsotnosti 21-hidroksilaze aktivnost. Večina bolnikov s pomanjkanjem 21-hidroksilaze so kompaudnymi heterozigoti (m. E. Imajo visoko izgubo genov v katerem koli izmed alelov R450s21V). Tam fenotipske variabilnosti manifestacije - solteryayuschaya virilizing oblika, enostavna oblika virilnoe Virilization ali z zakasnitvijo, ki je izraz stopnje encima pomanjkljivosti. Ta oblika je določena pri bolnikih s heterozigotno mutacij kompaudnymi manj funkcionalno pomembnih alelov R450s21V. R450s21 pomanjkanje gen (21-hydroxylase) ni le tesno povezana z HLA kompleksa, vendar je pri bolnikih s pomanjkanjem 21-hidroksilaze je pokazala znatno povečanje vsebnosti nekaterih posebnih HLA podtipov. Ti vključujejo Bw51 s preprosto obliko moškosti, Bw47 na solteryayuschey obliki in B14 z ne-klasične oblike VDKN.

Pomanjkanje hydroxylase R450s21 z virilization in izgubo elektrolitov
Solteryayuschaya tvorita pomanjkanje R450s21 hidroksilazo zazna pri približno 80% bolnikov s klasično pomanjkanjem 21-hidroksilaze opazili s pomembno aktivnostjo R450s21 pomanjkljivostjo hidroksilaze, ki vodi k okvarjenim izločanje kortizola in dosterona al. Že v 5. dan življenja, ki vodi do izgube elektrolitov in tekočin, zato hiponatriemijo, hiperkaliemije, acidozo, dehidracija in cirkulacijski kolaps. V redkih primerih se razvije kasneje, po 6-12 tednih starosti, ki je običajno povezano s sočasnim fiziološki stres. Visoka vsebnost androgena plodu do 12 tednih gestacije vodi virilization klitorisa in malih sramnih ustnic združi plod ženski, po možnosti z delno uporabo "zadnja vrata" k sintezi DHT opisano Auchus in soavt.- androgen izpostavljenosti po 12. tednu nosečnost, je le hipertrofija klitorisa. Masculinization zunanjih genitalij pri ženskah s to boleznijo je hujše kot pri bolnikih z enostavnim ali brez oblike solteryayuschey izpada R450s21 hidroksilaze. Pri moških s to obliko VDKN označena hipertrofijo penisa. Pogosto pri bolnikih s pomanjkanjem 21-hidroksilaze in LLP-hidroksilaze označena hypofunction iz skorje nadledvične žleze zaradi nizke vnutrinadpochech vzdevkov koncentracij kortizola in okvare razvoj in nastanek skorje.
Nedavne študije so pokazale, da nadledvične žleze fetalnega vsebnost zmanjšana encimsko Sp-hidroksisteroid-dehidrogenaze-2 (3 (3-GSD2), ki vodi do izločanja DHEA-S, kar aromatize posteljico proizvajati estrogen. Aktivnost placente aroma-PS povečuje z nosečnosti, ščiti plod pred učinki androgenov. po najnovejših Goto in sod., je normalna ženska zarodek zaščiten z izločanjem androgenih v zgodnjih fazah nosečnosti (8-10 tednov) prehodno izločanja LA-GSD2 nadledvične žleze, ko niti zkaya aktivnost placente aromataze še vedno nizka in diferenciacija zunanji plod genitalije že dogaja. To vodi k prehodni izločanje kortizola in bazalni inhibicijo izločanja ACTH na nameravano sočasno zmanjšanje izločanja DHEA-S, ki ga nadledvičnih žlez plod. Po 10 tednih gestacije izražanja nadledvično žlezo Sp-GSD2 fetalni znižanih in povečano izločanje DHEA-s in placente aromataze aktivnost. Kljub temu biosintetičnih motnje v kortizola sinteze po izpadu 21-hidroksilaze, 11-hidroksilaze, ali bolj pogosto opisana pomanjkljivost P450 oksidoreduktazo povzroči prekomerno izločanje androgenov v kritičnem obdobju (8-12 tednov-I), kadar placente aromataze dejavnost še vedno nizka.

Pomanjkanje hydroxylase R450s21 z virilization
Enostavno virilnoe oblika R450s21 popuščanje (21-hidroksilaze) kaže sintezo kortizola zniževati povečanje vsebnosti in poveča izločanje ACTH androgenov in prekurzorji le-teh. Pojavnost je 1: 50.000, kar je okoli 20% posameznikov s "klasično" obliko R450s21 popuščanja. Ponavadi dekleta z boleznijo pokazala manj hudo masculinization zunanjih genitalij primerjavi z solteryayuschey obliki R450s21 popuščanja. Pri moških zarodkov ob rojstvu ne označi kršitev strukture zunanjih genitalij, temveč posledice morebitnega hipertrofija falusa. Ti pacienti so običajno sintetiziramo zadošča za preprečitev simptomov pri okvari mineralokortikoidov aldosteron znesek, lahko pa imajo nekaj sintezo okvara neralokortikoidov E, ki služi kot označevalec visokih odmerkov renina v krvni plazmi. Pri bolnikih, ki niso prejemali zdravljenje, po rojstvu virilization nadaljuje. To vodi do hitrega povečanja kostne starosti in pojav simptomov prekomernim izločanjem androgene (kot so akne, seboreja, prekomerno razvoj mišičnega tkiva dopubertatnogo sramno in aksilarno rast las in hipertrofija penisa). Otroci s to obliko VDKN z peripubertatnym kostne starosti po začetku glukokortikoide lahko začne pravo (centralno) prezgodnje spolni razvoj.

Neklasičnega pomanjkljivost hydroxylase R450s21
Obstajajo primeri delnem izpadu R450s21 (21-hidroksilaze). Morda kot simptomatično (zapoznele ali ne-klasični) ali asimptomatski ( "latentno" obliki) bolezni. Te "mehke" oblike odpovedi R450s21 hidroksilaze povezane s HLA, kot tudi "klasični" obliki odpovedi R450s21 gidroksilazy- Kljub temu pa ta varianta bolezni je bolj pogosto kot klasična. Znano je, da je pomanjkljivost "neklasičnega" oblike R450s21 hydroxylase najpogostejša avtosomno recesivna bolezen. Domneva se, da je pogostost pojavljanja niso klasične oblike pomanjkanja R450s21 hidroksilaze 1 od 27 v Aškenazi, 1 do 53 v španščini, 1 333 Italijanov in 1. 1000 v drugih evropskih državah. Pogostost heterozigotov za neklasičnega oblike lahko doseže 1:60. Bolniki z nonclassic R450s21 hidroksilaze pomanjkljivosti pogosto neizrazito homozigotna za mutacije (npr V281L) ali so kompaudnymi heterozigoti z drugimi bolj pomembnimi skritih mutiranih alelov (27-76%). Ženske z zadržanim manifestacij neuspeh R450s21 hidroksilaze rojstva praznovali normalno strukturo zunanjih spolovil in ne neravnovesje elektrolitov. Šibko izražen virilization se začne kasneje v otroštvu ali adolescenci, in vodi do prezgodnje vznikom sramnih in aksilarno distribucijo las, zmerno hipertrofija klitorisa, motnje menstruacije, akne, hirzutizem, policističnih jajčnikov in pospeši kostno starost. Ne-klasična oblika okvare R450s21 hidroksilaze je progresivna bolezen. Moški z boleznijo imajo normalne moške genitalije ob rojstvu, hitro rastejo in so praznovali prezgodnjo skeletno zorenje. Kasneje se začne predčasno rast las sramne in pod pazduho, prezgodnje pubertete z nesorazmerno majhnim modi in v zvezi s čezmernim razvoj mišičnega tkiva. Čeprav v otroštvu so opozoriti na relativno visoko rast, medtem ko odraščajo imajo ponavadi kratke postave zaradi starostjo kosti, in prezgodnje zaprtje območij rasti. Pri hormonskih ali genotipizacijio študije družin, pri kateri se pojavlja bolezen, določa osebam z asimptomatski, vendar z biokemičnimi motenj, ki so podobne blagi obliki R450s21gidroksilazy odpovedi.

} {Modul direkt4

Pomanjkanje Diagnoza hydroxylase R450s21 je treba vedno obravnavati v naslednjih primerih: (1) pacienti z dvojno genitalij z kariotip 46, XX (torej bolniki z 46, XX DRP ..) - (2) fantje z očitnim kriptorhizmom- (3) otrok kolaps stanje hipoglikemije in biokemijskih abnormalnosti značilnih nadledvične nedostatochnosti- (4) fanta in dekleta pred puberteto virilizing simptome, prezgodnji adrenar on. Prej diagnoza okvare R450s21 hidroksilaze postavljeno pri ugotavljanju visoko vsebnost 17-ketosteroide in pregnantriola v urinu. Čeprav je opredelitev vsebine steroidov v urinu, je še vedno v povpraševanju in potrebna je bila ta metoda izpodriva bolj preprost, poceni in učinkovito opredelitev vsebine v krvni plazmi 17-hidroksiprogesteron, androstenediona in testosterona.
Koncentracija 17-hidroksiprogesteron v popkovnične krvi, toda hitro pada in doseže vrednosti 100-200 ng / dl (3,6 mmol / l) za 24 ur po rojstvu. Otroci v porodu in novorojenčkov v sunkom stopnje 17-hidroksiprogesteron so na splošno višje v primerjavi z otroki, je stresno. Bolniki z R450s21 hidroksilaze pomanjkanje količino 17-hidroksiprogesteron kot 5000 ng / dl (150 mmol / l) in je odvisna od starosti pacienta in stopnjo insuficience R450s21 hidroksilaze. Bolniki pomanjkljivi R450s21 hidroksilaze (oblike s poznim nastopom ali asimptomatski) ima lahko mejna bazalna vrednosti 17-hidroksiprogesteron, vendar, kot je prikazano v New et al., Se jim je mogoče razlikovati od heterozigotov največji emisijski 17-hidroksiprogesteron kot odziv na parenteralno dajanje ACTH.
Solteryayuschie oblike lahko diagnosticiramo na osnovi kliničnih znakov ali hiponatriemijo in hiperkaliemije v biokemične analize krvi pri otrocih z normalno prehrano. V odgovor na koncentracije natrija minimalnem serumu pri takšnih ljudeh zmanjšalo aldosterona v krvi in ​​urinu ter aktivnost renina v plazmi je znatno povečal. V mnogih mleko in dojenčke s formulo običajno nizka vsebnost natrija.
HLA tipizacijo, določitev 17-hidroksiprogesteron v amnijske tekočine in horionski črevesne biopsije z HLA-tipiruyut vaniem genske analize uporabljenih prenatalno diagnostiko z fetalnih lezij. Klinične študije so pokazale, da je v zgodnjih fazah nosečnosti, pred rojstvom deksametazon terapijo, ki je mati, lahko zmanjša stopnjo oslabitve tvorbe genitalij opazili pri novorojenih deklic z zabolevaniem- vseeno uporabi te oblike zdravljenja še vedno sporna. Društvo za pediatrijo endokrinologijo in Lawson Wilkins Evropskega združenja za pediatričnih endokrinologi se strinjali, da kljub navidezni takojšnjim učinkom zmanjša masculinization ženskih zunanjih spolovil ploda, ko je mati prejela deksametazon, so potrebne longitudinalne študije, da bi se izognili dolgoročne stranske učinke.
Heterozigoti mogoče identificirati s pomočjo HLA tipkanje v družinah z zgodovino obremenjeni,-ACTH povzroča vsebine vzpona 17-hidroksiprogesteron 21-deoxycortisol in krvno plazmo, kot tudi genetskih analiz. Zvišane serumske koncentracije 21-deoxycortisol bolj informativno kot 17-hidroksiprogesteron, in je trenutno na voljo v komercialnih laboratorijih. Določitev nivoja 17-hidroksiprogesteron v suhem kapilarni krvi kraju na filtrirni papir, ki uporablja posebno testnih lističev je zanesljiva metoda za presejanje pomanjkljivost 21-hidroksilazo v novorojenčka. Vendar, ko pregleda zaradi stopenj pokrivanja stresa, ki ga povzroča in po porodu za 17-hidroksiprogesteron možnost lažno pozitivnih rezultatov. Ko je presejalni običajno ne zazna pri bolnikih z ne-klasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze, kot tudi nekaterih bolnikih s klasično obliko, ki je slavil poznejši povečanje 17-hidroksiprogesteron.

Hydroxylase pomanjkljivost R450c11
Klasična oblika odpovedi R450s11 hidroksilaze (Virilization in hipertenzija) je redka in je 1: 100.000 rojstev v Evropi. Vendar pa je v Srednji Aziji, je bolezen bolj pogosta. Pri bolnikih s klasično obliko defekta bolezen rezultatov 11-hidroksilazo v znižanje koncentracije kortizola s posledičnim povečanjem vsebnosti ACTH hipersekrecije in 11 dezoksikor tikosterona-in 11-deoxycortisol in androgenih. Opisano pomembno klinično heterogenost in hormonske manifestacij, vključno s klasičnimi, poznih in celo asimptomatskih oblik. Bolniki s to obliko adrenalne hiperplazije običajno nagnjeni k virilization (zaradi prevelike proizvodnje androgenov) in hipertenzijo, povezano s povečanjem izločanja 11-deoksikortikosteron. Aktivnost renina v plazmi je običajno normalno ali zmanjšano. Hipertenzija se lahko izrazi v različnih stopnjah, so opazili v dveh od treh primerov, in je lahko povezana s hypokalemic alkaloza.
R450s11 dve geni se nahajajo na dolgem kraku kromosoma 8: R450s11b1 in R450s11b2. Kot 21-hidroksilaze gena, sta geni 95% homologna. P450s11b1 kodira encim 11-hidroksiliranje nosilca in je izražena v glomerulnimi območjih je ACTH odvisni. Sprva je posreduje 11-Gi-droksilirovanie 11-deoxycortisol (z Zanimiv kortizola) in deoksikortikosteron (kortikosterona, da se tvori). To je približno 1/12 P450c11b2 možnosti v zvezi z 18-Gi-droksilirovaniya in oksidira 18-gidroksikor tikosteron za aldosterona. P450c11b2 kodira angiotenzin odvisnega izoencim aldosteron sintaze in je izražena samo v glomerularne območju, kjer okrepi 11 hidroksilacija 18 hidroksilacijo in 18-oksidacijo. Mutacije lahko delecije in podvajanja teh genov vodi do različnih kliničnih manifestacij virizatsii in hipertenzije (odpoved P450c11b2) do izoliranega soli uspeha (odpoved P450c11b2 - aldosteronsynthetase) ali glukokortikoidni-zatreti hipertenzijo (s priključitvijo ACTH odvisni regulatorni gen del 11-hidroksilaze iz kodiran odsek aldosteronsynthetase). Oba geni, ki kodirajo P450c11b1 in P450c11b2, ki se nahaja na kromosomu 8. in zato niso povezani z HLA. Vzorec s stimulacijo ACTH razkriva nobenih trajnih biokemične nepravilnosti so se izkazali heterozigoti.
Napaka Diagnoza P450c11b1-hidroksilaze je potrjena s povečanjem bazalnega odmerka ali koncentracije ACTH inducirano z 11-deoxycortisol in 11-deoksikortikosteron, v krvni plazmi najmanj 3-krat v primerjavi z 95. percentilo ustrezne starostnih skupinah in povečanje izločanja metabolitov v urinu (predvsem , tetrahidro-11-deoxycortisol).

Hidroksisteroid-dehidrogenaze pomanjkljivost H
Moški in ženski pseudohermaphroditism in adrenalna insuficienca opisani spodaj.

Pomanjkanje 17,20 liaza P450c17
Moški pseudohermaphroditism, spolne infantilizem, hipertenzija in hypokalemic alkaloza so predstavljeni spodaj.

Pomanjkanje STAR in P450scc
Sorodni maščobno adrenalna hiperplazija, moški pseudohermaphroditism, spolne infantilizem in adrenalna insuficienca, so predstavljeni spodaj.

Pomanjkanje P450 oksidoreduktazo

POR je flavoprotein ki prenese elektrone iz nikotinamidadenindinukleotidfosfata (NADP) za vse mikrosomska citokromov P450. Leta 1985, Peterson in sod. Opisali smo otroka z dvojno genitalij, ki je očitno, da je bila sočasna pomanjkanje 17. in in 21-hidroksilaze. Miller je predlagal, da je ta otrok napako in ne kofaktor obeh encimov, namesto mutacije v svojih genih. FLÜCK, Miller et al. 4 je bila prvič opisana kasneje v kombinaciji z 32 individualno odpovedjo 17. in in 21-hidroksilaze zaradi POR mutacij. Vsi bolniki, ki so določene vsebine spolnih steroidov, dokumentirane povišane serumske koncentracije progesterona in 17-hidroksiprogesteron v ozadju normalno ali znižano vsebnostjo C19 steroidov v krvi, kar potrjuje pomanjkanje 17. in in 21-hidroksilaze. Prišlo je genotipske ženska virilization, medtem ko genotipske moški - neustrezna masculinization.
Mnogi, vendar ne vsi bolniki imajo dysmorphism: hipoplazijo lobanje obraza, lobanje in lokteluchevoy synostosis. Fenotip imenuje "sindrom Antle-Bixler" s skeletno dysmorphism. Dysmorphic sindrom Antle-Bixler, verjetno jih povzroča dveh različnih genetskih okvar. Posamezniki z normalnimi genitalij imajo mutacijo v rasti fibroblastov faktor 2, ker imajo bolniki s sindromom Antle-Bixler in dvojna genitalij mutacije v POR in jih je treba gledati z endokrinologu, saj imajo večje tveganje za insuficience nadledvične žleze, predvsem v stresnih razmerah. Matere otrok s spremenjeno POR so v nevarnosti, da virilization med nosečnostjo, ki je pogosto povezana s pomanjkanjem aromataze (POR-odvisne encima).
Opazili pri ženskih novorojenčkov s to napako ni progresivna virilization po rojstvu, za razliko od drugih, virilizuyu ing oblike VDKN. Homma et al., Analiza vsebine steroidov v urinu 5 bolnikov, smo odkrili obstoj sinteze dihidrotestosteron "bypass" poti pri bolnikih s pomanjkanjem P450 oksidoreduktazo. Opredeljen razpon steroidov v plazmi še vedno omogoča diagnosticiranje te bolezni. Večina bolnikov zboli množični steroidi spektroskopije v urinu sledi genetskega potrditev. Spekter fenotipskih manifestacij še razširiti, saj imajo nekateri pacienti blage ali brez kosti so običajne genitalij in eksplicitna seksualna disfunkcija v odrasli dobi. Različni tvori genitalne anomalije pogosto odvisna od stopnje disfunkcijo R450s21, P450c17 in P450 aromataze, ki je odvisna od resnosti sprememb v genu za P450 oksidoreduktazo.

zdravljenje

Zdravljenje bolnikov z disfunkcijo nadledvične skorje pri akutnih in kroničnih stadijih bolezni razlikuje. Pri akutnem pomanjkanju nadledvične Stroke kortizola in aldosterona povzroči hipoglikemija, hiponatriemija, hiperkaliemijo, hipovolemijo, šoka in acidozo. Če ima bolnik hipoglikemijo mora začeti glukoze intravensko 0,25-0,5 g / kg (največ 25 g). Če je bolnik v stanju kolapsa možno v prvi uri intravensko infuzijo fiziološke raztopine (20 ml / kg) - nato nadomestili pomanjkanje glukoze, elektrolitov in tekočin iz manjkajočih baz, ki se nanašajo in standardnih zahtev. Hidrokortizon natrij sukcinat, 50 mg / m2 treba dati bolus in nato na naslednji 50-100 mg / m2 v 24 urah dodamo k zdravljenju infuzije. V navzočnosti hiponatriemijo in hiperkaliemije lahko uporabimo znotraj samega 0,05-0,1 mg fludrokortizona ali v kombinaciji z intravenskim hidrokortizona. Ker hidrokortizon mineralokortikoidov aktivnosti, lahko izravna in pravilne elektrolitskih motenj, kadar ga dajemo s fiziološko raztopino. V akutnih primerih lahko hiponatriemija, hiperkaliemija in acidoza potrebujejo odmerke natrijevega bikarbonata in smole kationske izmenjevalne (m. E. Polisterinovogo natrijevega sulfonata). Bolniki s predhodno kronično hiponatriemija je treba skrbno in počasi poveča doseg njene vsebine zaradi možnosti mielolizisa most. Sprva se bolniki z na novo diagnosticirano boleznijo in pri novorojenčkih v prvih dneh zdravljenja običajno uporabljajo hidrokortizona v odmerkih 50 mg / m2 / dan na zaviranje aktivnosti na hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza.
Po doseganju stabilizacijo in diagnozo na podlagi določanju steroidov, mora bolnik prejeti vzdrževalne odmerke glukokortikoidov za normalno rast, razvoj in zaposlovanje vrha kostne mase (hidrokortizon, približno 10-15 mg / m2 / dan oralno v 3 odmerkih). Odmerek hidrokortizona se izračuna na podlagi vsebnosti steroidnih hormonov v plazmi in urinu, letni dobiček v rasti, niz maksimalno kostno maso in kliničnih simptomov s steroidi ali prevelikega virilizing. Pri izvedbeni-izgubo soli potrebujejo zdravljenje rudar-lokortikoidami (fludrokortizon 0,05-0,2 mg / dan oralno) in po želji tvorbo soli z živili (1-3 g / dan) v otroštvu. mineralokortikoidov odmerek je treba prilagoditi, da se doseže normalne vrednosti vsebnosti elektrolitov in krvnega tlaka, kot tudi aktivnost renina v krvni plazmi. V zadnjem času, zaradi kompleksnosti je "optimalno" zdravljenje teh bolnikov, ki so bili predlagani novi režimi zdravljenja. Ti vključujejo adrenalektomiji pri bolnikih z mutacijami R450s21 uporabo somatotropin povečati končni rast, uporabo fizioloških odmerkov hidrokortizona (8 mg / m2), fludrokortizon, flutamid, in kombinacije zaviralcev androgenih receptorjev in zaviralci aromataze.
V post puberteto bolnikih se nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi lahko izvede več aktivnih preparati z daljšo razpolovno dobo v primerjavi s hidrokortizonom - kot prednizon ali metilprednizolon, se lahko uporablja 2-krat na dan. Tako kot pri otrocih, je treba najnižje odmerke zdravil, ki zadostuje za optimalno zatiranju nadledvične izločanje androgenov in preprečevanje stranskih učinkov steroidov. Odmerek se izračuna v odvisnosti od steroidov v plazmi, ali še bolje, vsebino 17-ketosteroide v urinu - kazalnik sekrecije 24-urnem androgenov. Kot v primeru hidrokortizona, bo doza za vsakega pacienta odvisen od absorpcije, presnove in občutljivosti za zdravilo in se razlikuje od bolnika do bolnika. Starši morajo zagotoviti "celotno sliko" diagnoze, medicinske zgodovine, mogoče terapevtske in kirurške zdravljenja, tveganja, zapletov in neznane trenutke. Pomembno je, da imajo informacije in časa, da bi odločitev o kateri koli operaciji njihov otrok.
Samo za bolnike z očitnimi dvojno spolovila (Prader III-V) razmišlja o možnosti kirurškega zdravljenja. Prikaz vaginoplasty in klitorisa recesija ali klitoroplastika vendar ne klitorektomiya! Vendar pa boste morda morali ponavljajočih se kirurško popravila genitalij po posredovanju proizvaja otroka. Ko se izvaja kirurško zdravljenje potrebno obnoviti funkcijo, ne samo za odpravo kozmetično napako. Operacija je treba opraviti z izkušenega kirurga, ki razume pomen ohranjanja funkcionalno celovitost genitalij. Lloyd sod. Pred kratkim opisal različne "normalno" velikost in videz zunanjih genitalij odraslih žensk. Ta študija je lahko osnova za indikacij za operacijo pri odraslih bolnikih z VDKN. Izbira kirurške časa je protislovna. Ta odločitev bi morala biti po pogovoru s starši obziren. Ugotovljeno je bilo opisano, vendar ni dokazano, da je "kozmetično" kirurgija zmanjšuje starševsko stiske in izboljšati svoj odnos z otrokom. Pomembno je, da se pogovorite s svojimi starši, pa so zdravniki in skupina odvetnikov, ki so zelo zelo priporočljivo, da ne opravlja nobenih kirurški poseg (če ni "medicinsko potrebno"), dokler je otrok dovolj star, da bi svojo odločitev . Opozoriti je treba, da to priporočilo neznane dolgoročne rezultate. Glavna prednost družine z bolnega otroka morajo biti prepričani, da se bo rast in razvoj otroka privede do nastanka odrasle osebe z optimalno funkcionalnost.
Raziskave Berenbaum s sod., Dessens sod., Meyer-Bahlburg sod. in Hines so pokazale, da ima velika večina 46, XX ženskah s pomanjkanjem 21-hidroksilaze in povezane virilization zunanjih genitalij žensko spolno identiteto. Pri teh bolnikih, čeprav redki, vendar bolj pogosto kot v splošni populaciji, izpolnjuje razpisne disforija. Vedenjske masculinization / defeminizatsiya bolj značilen oblikah solteryayuschih VDKN primerjavi z nesolteryayuschimi oblikah.
Z ustreznim zdravljenjem bolnikov s najpogostejši obliki VDKN - 21 gidrokslazy primanjkljaja - lahko pričakujejo normalno plodnost pri moških in normalno feminizacije, menstrualne delovanje in plodnost pri ženskah. V primerjavi s splošno populacijo bolnikov z plodnosti VDKN nekoliko zmanjšana zaradi več dejavnikov, med katerimi ni najmanj je zmanjšanje maternalne nagona. Potrebujemo dolgoročno psihološko podporo in podporo bolnika in njegove družinske člane.
Pri moških bolnikih s srčnim R450s21 hidroksilaze pod stimulativni učinek ACTH lahko poveča preostalo tkivo iz testisov nadledvične lokalizacije, ki je lahko zamenjamo za testisov tumorja. Nadledvične tkivo se običajno nahaja na dvostranski in je sestavljen iz celic, ki ne histološko razlikujejo od Leydigovih celic, razen če ni kristaloidne Reinke. Ponavadi se to zgodi, ker ni nadomestiti ali ne, disciplinirana bolnikov. Da bi preprečili zaplete, kot tudi preprečevanja adrenalne krize, Bazo hipofiza-nadledvična philous hiperplazija in karcinom, moški bolniki v odrasli priporoča kontinuirano nadomestno terapijo z glukokortikoidi (in, če je indicirano, mineralkortikoidov).