Akutna krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta

Blata črna, katranast s gabi sladek vonj (melena) pojavi v 70-80% primerov. Ponavadi pa je krvavitev iz vira, ki se nahaja proksimalno v slepo črevo, vendar lahko včasih pojavijo in krvavitev iz črevesa, še posebej na desni srca.

Vzroki za akutne krvavitve

• Peptične razjede (25-50% Non-krvavitve varic).
• Krvavitvah varic stene (5% primerov, s smrtnostjo 80%).
• Erozija želodca.
• Ezofagitis.
• Duodenitis.
• Mellsri-Weiss sindrom.
• Vazodilatacija antruma ( "lubenica v želodcu").
• Delafua sindrom.
• Dedni hemoragični teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Gastropatije v portalno hipertenzijo.
• Tumorji zgornjem delu gastrointestinalnega trakta (npr, požiralnika, želodca).
• Hematobilia.
• Aorto-enterični fistule

Začetna ocena in taktike

Ocena stopnje izgube krvi:

• Vprašajte krvavitev trajanje, obseg, barvo in pogostost melena in Hematemeza. Ali omotico so, težko dihanje, izguba zavesti (suma prekomerne krvavitve)? 1000 ml krvi ustreza 20% volumna krvi.
• So bile kakšne priče izgube krvi? Bruhanje "kave razlogov" - preverite sami, saj bo vsaka temna bruhanje opredelitev tega izraza, in študije za določitev vrednosti v krvi neuporabna, saj se v skoraj vsakem primeru pozitivno. Preverite, kar pomeni, da je bolnik pod melena (preživijo rektalni pregled, preverite ladjo), saj se ta izraz pogosto napačno uporablja za opis kri v blatu. Bruhanje v povezavi s krvjo v blatu kaže obilno krvavitev in hiter prehod skozi črevesje.
• Ne zamudite hipovolemijo simptomov: bledica, hladne okončine, šibke impulze, srčni utrip>100B minuto, zniža krvni tlak in centralnega venskega tlaka, zmedenost, povečano dihanje. Ukrep drža padec krvnega tlaka (padec za več kot 10 mm Hg po 30 sekundah v stoječem položaju), vendar ne preživijo te študije pri bolnikih v šoku, so hipotenzija ne izgine tudi v ležečem položaju zaradi cerebralne hipoperfuzije.

Začetni dogodki:

• Zagotavljajo dober venski dostop [catheterize prednostno dve kubitalni katetrov žil 14-16 merilnik, če je mogoče - katetra (20-gauge) na hrbtni površini krtače].
• Pošlji krvi splošno analizo, koagulacije, sečnino in elektrolite, jetrnih testov, koncentracija glukoze, krvno skupino. Upoštevajte, da je vsebnost hemoglobina in hematokrita lahko takoj odzove, vendar šele po plazemskih prihodkov reaktivnih iz depoja in hemodilucije. Z znatne izgube krvi Znamka 2-8 doze krvodajalca (odvisno od resnosti izgube krvi) in da zalogo (2 odmerka) za bolnika z nadaljnjo krvavitev.
• V hipovolemijo vstop 500 ml Kristaloidan ali koloidov raztopine [npr, želatina (gelofusin)] in opazovanje sistemski hemodinamski odziv. Če je potrebno, ponovite manipulacijo, dokler se ne pojavi v krvi za transfuzijo. Upoštevajte, koloidi in kristaloidi povzroči hemodilucije (znižanje hemoglobina približno 10% na liter tekočine). Če bolnik ne izgine hipovolemijo zaradi stalnega krvavitev, boste morda potrebovali transfuzijo krvi. V redkih primerih, masivno izgubo krvi in ​​nedostopnosti združljivim skupine in transfuziji krvi Rh mogoče Rh-negativnih krvna skupina prvič.
• Ne poskušajte pridobiti dostop do centralnega venskega do popolnega okrevanja začetnega volumna krvi kot izgubljeni čas in več možnosti za zaplete (npr, pnevmotoraks, punkcija karotidne arterije). Sprva uporablja veliko katetri premera. V naslednjem treba pridobiti centralnega venskega dostopa pri bolnikih z znatno izgubo krvi, zlasti v povezavi s srčnim popuščanjem, ishemične srčne bolezni, ledvične insuficience, neustrezne reakcijo uvedbe tekočin ali neustreznega venskega dostopa.
• Put katetra v mehur bolnikov z visoko izgubo krvi, hemodinamičnih motenj ali odpoved ledvic. Monitor uro izločanja urina.
• Spremljanje vitalnih znakov vsakih 1 / 4-2 ur - odvisno od stabilnosti hemodinamičnega.
• Krvne transfuzije obnoviti koncentracijo hemoglobina 100 g / l. Preverite strjevanja krvi, kri po dajanju 4 odmerkov in ga ustrezno prilagoditi.
• Poskrbite, da je medicinsko osebje ve, da bolnik ne more hraniti. Najverjetnejši vzrok za krvavitev. Pomembno je prepoznati bolnike s sumom na krvavitve.
• Vprašati, ali obstaja zgodovina bolezni jeter in krčne žile, ali dejavnikov tveganja: alkohol, zlatenica v zgodovini, operacijo na trebušnih organov pankreatitisa. Trombofilijo lahko nakazujejo trombozo v portalni veni nepojasnjenih trombotsitopvniya lahko znak hipersplenizmom s portalno hipertenzijo. Upoštevajte drugih razlogov: (? Ezofagitisa) (? Raka) prosi za prejšnjih epizod (? Angiodysplasia) Pred bolečine pri nadželodčnem območju (? Peptični ulkus), s simptomi refluksa, zmanjšanje telesne mase, konstantno utrujenost, Zbirni zdravil (npr acetilsalicilna kislina , nesteroidna protivnetna zdravila, selektivni blokatorjev za serotonina, varfarina, heparina pripravki), kirurških posegih (aortno presadka? nevarnost aorto-enterični fistulo?), čas pojava krvavitve (na primer pojav krvnega n sledi bljuvanje označuje Mallory-Weiss sindrom).
• V študiji bodite pozorni na znake jetrne funkcije (npr, zlatenica, deformacija distalnih falang tipa "bedra", palmo erythema, pajek vene, tetovaže, splenomegalija, ascites, PE). Simptomi, ki lahko nakazujejo krvavitev nonvaricose: telsangiektazii sluznic, povečanje v kazenski supraklavikularnih bezgavke (metastaze Virchow - kažejo raka želodca ali požiralnika), postoperativne brazgotine.

Odločite se, kaj je najverjetnejši vzrok za krvavitev:

• Krvavitev iz varic.
• Non-variceal krvavitev.

Sum Non-variceal vir

80% teh krvavitev ustavi sama.

Rokkoll točke glede na smrtnost napovedi, kot tudi omogočajo delitev krvavitev z visokim in nizkim tveganjem.

Izračunajte rezultate pred pregledom Rokkoll endoskopsko. Na točkah 0-2 pripravo bolnika za endoskopijo (pri 0 točk lahko tudi pišete na bolnika). ko rezultati >3. Pacient je z velikim tveganjem za krvavitve.

Čim prej obvesti dolžnost brigade kirurgi All primerov z visokim tveganjem za rebleeding (in jih povabi, da se udeležijo endoskopijo - je možno, da bi razpravljali o razmerah in odloča o operaciji, če je to potrebno).

Praktični točke: točke Rokkoll in razslojevanje tveganja

Ne bodi suženj sistema klinični razvrščanja. Točke Rokkoll uporabna v kliniki, vendar nikoli ne more natančno napovedati, kateri od bolnikov spet krvavitve, ali eden izmed njih umre. Na primer, 80-letni bolnik z nalezljivo boleznijo in stabilno angino pektoris, z vprašljivo bruhanje mlete kave točk R >3. sili endoskopijo lahko ne le nekoristno, temveč tudi nevarno. V sili endoskopija prikazana z nadaljnjo vmesne krvavitve. Točke Rokkoll je treba pomagati, ne zamenjajte klinični presoji.

endoskopija

Endoskopijo - temeljne raziskave, ki omogoča za diagnosticiranje, zdravljenje, in bolj natančno določiti prognozo. Ne opravljajo izpit endoskopske dokler postane bolnikovo stanje bolj stabilen.

Takojšnje endoskopija prikazano z velikim tveganjem za krvavitve: Rokkoll opozarja pred testom >3 (izjema - glej Praktična priporočila.), Sum krvavitev iz varic in vseh bolnikih z visoko izgubo krvi, in trdovratna hipovolemijo, kljub uporabi 4 odmerkov kri / tekočine.

• Endoskopsko zdravljenje je indicirano za nadaljnje krvavitve ali krvavitve simptome v zadnjem času.
• Dve metodi endoterapii kot eno (na primer adrenalin injekcije okoli 1:10 doo razjede + electrocoagulation plovila / striženjem) boljši uporabi.

Pri bolnikih z peptične razjede morali vzeti biopsijo iz antruma identificirati HP (verjetnost, da bo imel hitrega izkoreninjenja veljati je razjeda majhna, vendar zmanjša hitrost ponavljanja).

terapija z zdravili

Razprava se nadaljuje, o katerih je treba zaviralci protonske črpalke imenovan in ko jih dajemo. Ni dovolj jasen dokaz, da podpirajo uporabo zaviralci protonske črpalke pred endoskopijo v primerih krovotecheniyane krčnih žil. Bolniki z močno krvavitvijo na prvem mestu [po oživljanje) kaže endoskopijo, da lahko pomaga, da se natančno diagnozo in določiti taktiko prihodnje. Mnogi praktična uporaba take metode: znatno krvavitev pred endoskopski pregled enkrat dajemo inhibitor protonske črpalke vnutrivenno (ali velikega odmerkom peroralno), čemur sledi odstop drog v odvisnosti od prejete podatke endoskop.

Oralno dajanje je lahko tudi učinkovito, vendar neposredna primerjava ni izvedena. Strokovno mnenje je, da uporabite intravenski način pri 1, 2a in 2b krvavitev razvrščanja Forrest in ustne načine za 2c in 3 (na podlagi verjetnosti rebleeding).

Traneksamska kislina se ne uporablja pri standardnem zdravljenju, čeprav metaanaliza kaže na zmanjšanje smrtnosti v primerjavi s placebom. Običajni način - 3-6 g intravenozno 1-krat na dan 2-3 dni, nato pa preide na ustni 3-5 dni.

opazovanje Postendoskopicheskoe

Pacient lahko jeste in pijačo po 4-6 h s stabilnimi hemodinamike.

Nadzor krvne teste pred stabilnih odčitkov.

Ponavljajoče se krvavitve, novi znaki hipovolemijo (zgodnji znak - nadomestni tahikardija), zmanjšanje hemoglobina več kot 20 g / l, za 24 ur ali ponovno melena ali Hematemeza. To je treba izbrati med ponovnim endoskopijo ali zgodaj kirurški poseg.

Nejasna vloga ponovno endoskopijo pri bolnikih z krvavitev ustavi (vendar želodčno razjedo oceno 6 tednov, je potrebno ponovno endoskopija +/- biopsijo, ker vedno obstaja verjetnost oblik razjede raka).

kirurško zdravljenje

Ni absolutne indikacije za operacijo, ki pa kritični faktorji - znesek izgube krvi, so rezultati endoskopijo in sorodnih bolezni:

• Visoko tveganje rebleeding med endoskopijo, krvavitev, nekontroliranega z endoskopijo (npr pulzirajočega krvi).
• Prva epizoda ponavljajoče se krvavitve pri bolnikih, starejših od 60 let (starejši bolniki so bolj dovzetni za ponavljajoče se epizode hipotenzijo in izgube krvi, ki jih potrebujejo za prejšnjo operacijo kot pri mlajših bolnikih). Toda, upoštevajoč biološko starost bolnika, ne pozabite, da ima veliko ljudi, več kot 60 let visoka vzdržljivost.
• Druga epizoda ponavljajoče se krvavitve pri bolnikih, mlajših od 60 let (v zelo redkih primerih, lahko poskusite še tretjič, da imajo endoskopsko zdravljenje, če je endoscopist prvič naredil napako pri določanju vira krvavitve, in obravnava je bila neustrezna, ali ob zaključku bolnikih po operaciji neoperabelen).
• Nadaljevanje krvavitev po transfuziji 6 enot krvi pri bolnikih, mlajših od 60 let in 8 odmerkih - od 60 let.
• Kirurg navadno šiva krvavitev žile, opravlja pyloroplasty vagotomy ali delno želodca.

Alternativa operaciji, še posebej pri bolnikih z oslabljenim kirurški prognozo, bo angiografija in embolizacija plovila krvavitve.

non-razjeda krvavitev

Endoskopski zavorna krvavitve so lahko učinkoviti pri Mallory-Weiss sindrom (spontani zavorna lahko 50-80% primerov) in sindroma Delafua (96% zaključi s primarno hemostazo).

Pri bolnikih z aortno presadka prvega krvavitve lahko povzroči katastrofalne izgube krvi skozi aorto-enterični fistulo. Pregled v sili endoskopija duodenojejunal upogibanja +/- CT lahko pomaga pri sprejemanju diagnoze. To bo morda potrebna operacija v sili (perioperativna smrtnost 25-90%) ali Znotrajžilni vstavitvijo žilne opornice.

Endoskopsko krvavitev ne zazna

Če se pregled ni videl kri in škode, To je lahko zaradi naslednjih razlogov:

• Manjše poškodbe, zaustavitev krvavitve v času endoskopije. obstaja sum, da škoda v odsotnosti nadaljnje krvavitve.
• Vir je distalno si mejo (npr tankega črevesa angiodysplasia plovila, OSZHKT, Meckel diverticulum, aorto-enterično fistula). Nadaljnje raziskave metode vključujejo enteroscopy tanko črevo, mezenterične angiografija arterije (z aktivno krvavitvijo iz izgube krvi približno 1 ml / min) z krvavitve embolizacijo posode. Z nadaljevanjem krvavitve se lahko zahteva laparotomijo.

Vidna kri, vendar ni vir krvavitve:

• Krvavitev iz nenavadnih virov (npr, škoda hematobilia Delafua v spodnjem delu trebuha).
• Kri preprečuje ustrezen pregled pri začetnem endoskopijo.
• Ponovite študijo po 24 urah od izkušenega endoscopist. Reševanje vprašanje stimulacije praznjenja želodca (npr eritromicin, 250 mg intravensko, metoklopramid 10 mg intravensko 20 minut pred preskusom). Če ne izključujejo hematobilia, z endoskopom, ki zagotavlja bolj ustrezen pregled območja papile od Vateri.

obeti

Splošna umrljivost krvavitve v prebavilih nonvaricose zgornjega pri viru je približno 10%. Rahlo zmanjšanje umrljivosti v zadnjih 30 letih, najverjetneje zaradi večje starosti bolnikov in resnih spremljajočih bolezni.

Pri starosti 21-31 let umrljivosti je 3%, 41-50 let - 10%, 71-80 let - 14%.

Sum krvavitev krčne žile

Smrtni izid doseže 25-50%. V večini primerov varikozne krvavitve ezofagealna žile je esophagogastric spoj in spodnji del želodec, ampak krvavitev lahko pride iz zunajmaternične varic (npr rektalno, črevesne anastomozah).

Dejavniki tveganja za krvavitev

• Zmanjšanje delovanja jeter (rezultata Child-Pugh).
• Pomembne krčne žile.
• Endoskopski simptomi (npr zastoji krčne žile).
• Bakterijska okužba.
• Jetra gradient nad 16 mm Hg venski tlak

Trener

Če sumite, da takoj pokličete dajatev gastroenterolog zaradi potrebe izkušenega strokovnjaka. Vključujejo anesteziolog, saj obstaja nevarnost, bodo morda potrebna aspiracija z encefalopatijo ali masivne krvavitve in endoskopijo na sapnika intubacijo.

Prenos bolnika na enoti za intenzivno nego pod stalnim nadzorom izkušenih kadrov.

Ob ohranjanju hipovolemijo po začetnem dovajanju tekočine pri pripravljen Pretočiti krvi ali koloidne raztopine [npr želatina (gelofusin)]. Pazite, da ne uvede prevelike količine tekočine, saj to lahko poveča tveganje za ponovno krvavitev (zaradi povečanega portala venski tlak), ampak zagotoviti zadostno perfuzijo ledvic in urina oblikovanja. Cilj za CPV 4-8 cm vodnega stolpca in vsebnost hemoglobina 90-100 g / l.

Z zmanjšanjem števila trombocitov manj kot 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Pokazala menadion natrijev bisulfit (vitamin C) 10 mg intravensko 1-krat dnevno 3 dni.

Kadar je vsebnost fibrinogena vsaj 0,75 g / l - 10 enot koagulacijski faktor VIII (krioprecipitata).

Zagotoviti dostop do osrednje žile po začetnem dajanju tekočine in prednostno (toda ne nujno) po dajanju faktorji strjevanja. Ampak ne poskušajte catheterize osrednjo žilo, če je bolnik nasilje (na primer, PE), če je gospodarstvo te manipulacije zamude sili endoskopijo, in če še naprej veliko krvavitev in obstaja nevarnost aspiracije v leže bolnikov.

bakterijsko sepso pogosto razvije visoko tveganje za aspiracijo in sepse je lahko povezana z začetnim / ponavljajočega krvavitve.

Vbrizgamo terlipressin, sprva 2 mg (bolus nad 3-5 minut), nato pa 2,1 mg vsakih 4-6 ur, tri dni ali še ustavi krvavitev. Zdravilo lahko povzroči ishemija, vendar kontraindicirana pri bolnikih z miokardno ishemijo po EKG ali vaskularnih bolezni v preteklosti. Vazoaktivna zdravila lahko prispeva k ustavi krvavitev (skupaj terlipressin® dajali v 79% primerov) in s tem zmanjšati smrtnost, vendar njihova uporaba ne nadomešča endoskopijo.

endoskopija

Endoskopija je potrebno za končno obdelavo in pregled. Delujejo 6 ur, v najboljšem primeru - po stabilizaciji hemodinamskih.

Call anesteziolog. Obstaja majhna možnost, da boste morali endoskopsko intubacijo.

Zaščiti sama gaze +/- dvojna tesnila na najmanjšo možno tveganje za prenos virusnih okužb s parenteralnim.

Ko je endoskopija temeljito pregled zgornjega dela gastrointestinalnega trakta, od 26-56% bolnikov z portalne hipertenzije in krvavitve iz zgornje GI krčne žile ne bo povzročilo krvavitev (npr peptični ulkusi).

Požiralnika, želodca krčne žile

Treba je izvesti linearnega pospeševalnika je obroč, nanese okrog svoje baze. Krvavitev se ustavi naknadno Tamponada esophagogastric spoj ali trombozo, krčne žile. Ko se neučinkovitost linac (ali pomanjkanja izkušenj endoscopist) lahko uporabimo sklerozacijo, da sestoji iz vbrizganja krčne žile ali okolno tkivo sklerozirajoči sredstva (npr 5 ml 5% etanolamina oleat). Toda če ligacija plovil doseže 50% zmanjšanje tveganja za ponovno krvavitev v primerjavi s skleroterapijo. Krčne želodca posode pri približno 10% primerov so vzrok za krvavitev, so značilni uncontrollability in recidivov, zmanjšano preživetje v primerjavi z krvavitev iz varic esophagogastric. Ligacija Sclerotherapy krvnih žil in običajnimi zdravili neučinkoviti. Je lahko učinkovito Sclerotherapy z cianoakrilat ( "superglue") (90% zaustavitev krvavitve, v primerjavi z 67% pri uporabi etanolamina oleat * 3), vendar pa lahko zaplete - embolije v možganskih žil med migracijo drog. To je lahko učinkovito in varno uporabo trombina, vendar še vedno obstaja velika nevarnost rebleeding. Z nezadostnega hemostazo endoskopsko ali formulacija sondo Sengstakena-Blackmore (še posebej, če ne krvavijo krčne žile ocesno ozadje) čimprej separacijskih kontakt Hepatology strokovnjaki za določanje nadaljnjih igri.

Nenadzorovana krvavitev / krvavitve zgodnje recidivov

• Pri 10-15% bolnikov s krvavitvijo nadaljuje kljub medicinski in endoskopsko hemostazo. Zgodnje ponovitev (Nadaljevanje krvavitev v 5 dneh po endoskopije) pojavi v 30-50% primerov, to je neugoden prognostični simptom ravnina. Izvedba ima majhno prednost pred dvema endoscopies bolnika z nadaljnjo krvavitev.
• Ko je ogromen krvavitev, ki se ne ustavi na endoskopske hemostaze potrebno postaviti sondo Blackmore. Ta metoda omogoča 90% primerov za nadzor akutno krvavitev iz varic, ko pa deflacijo balonskega 50% krvavitvam nadaljuje. Pred določitvijo sondo je treba intubacije bolnika. Sonda ni treba odstraniti najpozneje 24 ur, nato pa ponovite endoskopijo.
• Če se krvavitev nadaljuje po ponavljajočem endoskopijo ali ne more ustaviti krvavitev s sondo Blackmore službe za stik hepatologijo, da odloča o nastavitvi transyaremnogo intrahepatično porto-sistemsko spoju.

nadaljnje taktike

Prepove uživanje v 4 urah po vezavo plovil.

Izogibajte nazogastrično formulacijo v 48 urah po vezavo plovil (po možnosti izravna ligature).

Nelagodje v prsih pogosto izpolnjujejo po endoskopijo, navadno z uporabo preprostih analgetik.

Po ligacija in Sclerotherapy se lahko pojavijo razjede plovila predpisane sukralfat 1 g štirikrat dnevno in IPP. Razjede lahko povzroči tudi rebleeding.

Za zaključek upoštevajte naslednje točke:

• Razlog za pojav krčne žile, resnosti in etiologijo osnovna bolezen jeter. Ponavljajoče se krvavitve je manj značilen in manj huda pri bolnikih s portalno hipertenzijo netsirroticheskogo izvora (npr portala vensko trombozo), stopnja ponovitve je tesno povezana z rezultati na Child-Pugh.
• Predispozicije dejavnike za krvavitev (npr nedavne okužbe, uživanje alkohola, uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil).
• Zdravljenje bolezni in jetrne dekompenzacije simptomov osnovnih (npr PE).
• Potreba za sekundarno preprečevanje ponavljajočih se krvavitev. Ne pozabi.