Krčne žile iz želodca in spodnji del požiralnika, zdravljenje, simptomi, vzroki, simptomi

Neposredna posledica portalne hipertenzije so obsežni mesto sistemsko venske sorodnike. Oblikujejo z razširitvijo obstoječe žile, da se zmanjša tlak v sistemu portala jeter portalne hipertenzije pri shranjevanju po nastanku zavarovanja pripišemo dejstvu, da se zaradi poveča pretok krvi v vranici.

Zavarovanja se oblikujejo predvsem na naslednjih področjih.

Dunaj zapustil želodca vene in kratke želodca povezan z medrebrni, preponska, požiralnika žilah in azygos sistema žil portala.

Ostanki popkovine plodu žilni sistem v jetrih falciform vezi vodijo k razširitvi umbilikalne vene.

Drugo: retroperitonealno prostor, ledveno vene vene žleze.

Glavno zaplet portalne hipertenzije - krvavitev iz tenkostenske varic v želodcu in nižjega požiralnika. Krvavitev iz varic začne brez očitnega razloga in ponavadi kaže obilno neboleče bruhanje krvi ali melena.

Krvavitev iz varic kaže predvsem na portalne hipertenzije. Vloga gastroezofagealni refluks krvavitev nejasno razvoj. Čeprav obstajajo različna mnenja o tem, ali obstaja neposredna povezava med resnosti krvavitve in portalne hipertenzije, se vsi strinjamo, da se pojavi krvavitev pri tlaku v veni porte nad 12 mm Hg. Art. in bolj verjetno, ko velike krčne vozlišč.

Krčne žile je distalni del požiralnika s povečanim tlakom v veni, ponavadi v cirozo jeter, povzročene. Varice lahko zaplete veliko krvavitve pri nobenih drugih simptomov. Diagnoza je z endoskopijo zgornjem predelu gastrointestinalnega trakta. Zdravljenje se izvaja predvsem z endoskopsko ligacijo in intravenskim dajanjem oktreotidom.

Portal hipertenzija razvija zaradi različnih razlogov, predvsem v cirozo jeter. Če je tlak v veni porte za dalj časa presega tlak v slabše vena cava je venska razvil varščine. Zavarovanja nosijo največje tveganje se nahaja v distalnem delu požiralnika in želodca fundusa nabrekla in izgledal posode zavihanimi Submukozno sloj, označen kot varikozni. Te krčne žile zagotovi delno zmanjšanje portala tlaka, vendar čim pretrganje razvoja masivne gastrointestinalne krvavitve. Factor izzivalen varic vrzel še ni znan, vendar smo ugotovili, da je skoraj ni krvavitev opazili, dokler gradient portala / sistem tlaka doseže > 12 mbar Koagulopatija v bolezni jeter zaostruje tveganje za krvavitve.

Simptomi in znaki krčnih žil na želodcu in nižje požiralnika

Značilno je, da vzorec krvavitve zgornjega dela gastrointestinalnega trakta, pogosto masiven, razvija nenadoma, ne da bi ga spremlja bolečina. Lahko se določi z znaki šoka. izguba krvi je običajno zaradi spodnjem delu požiralnika, vsaj - iz dna želodca. izguba krvi iz želodca varic lahko tudi značaj akutne, vendar bolj pogosto - v subakutne ali kronično.

Video: osteohondroza od ledvenokrižnične hrbtenice. Kako za zdravljenje osteohondroza v ledvenem?

Krvavitve v lumnu gastrointestinalnega trakta v človeškem jetrih pospešuje vzpon porto-sistemske encefalopatije.

Diagnozo krčne žile v želodcu in nižjega požiralnika

• Endoskopijo.
• Študije za identifikacijo koagulacije.

Krčne žile je mogoče zaznati z rentgenskim pregledom zgornjem predelu gastrointestinalnega trakta s kontrastom barijevega suspenzijo (občutljivost 40%), angiografijo in endoskopije. Najprimernejša metoda - endoskopski pregled zgornjega dela prebavil, saj omogoča ne le prepoznati krčne žile in ugotoviti njihovo velikost, ampak tudi, naj pojasni, ali so vir krvavitve. Pri bolnikih s cirozo jeter in krčne žile v požiralniku in želodcu v 40% primerov, vir krvavitve ne bodo. V teh primerih je krvavitev zaradi erozije in krvavitve iz želodčne sluznice povzročil.

Varice požiralnika in želodca je najbolje določena z endoskopijo, pa lahko tudi ugotavlja območja z visokim tveganjem za krvavitve (z rdečimi pikami vaskulopatije). Endoskopski pregled je zelo pomembno, da se izključi druge vzroke za akutne krvavitve (npr, peptični ulkus), tudi z že vzpostavljeno prisotnost varic.

Ker varice razvije v prisotnosti hude poškodbe jeter, je pomembno, da oceni morebitne kršitve strjevanje krvi. Laboratorijske študije vključujejo popolno krvno sliko s številom trombocitov, oceno delovanja jeter.

Napovedovanje krčne žile v želodcu in nižjega požiralnika

Ob odkritju velikih požiralnika enot tveganja krvavitve varic v 1 letu po diagnozi je 25-35%. Krvavitev dejavniki tveganja so velikost vozlišč, resnost jetrne ciroze in zlorabe alkohola. Prognoza je odvisna od stopnje izčrpavanje, prisotnost ravni ascites, encefalopatije, albumina in bilirubina v čas serum protrombinskega.

Približno 40% krvavitev ustavi spontano. V preteklih letih je bila stopnja umrljivosti > 50%, vendar tudi s trenutne možnosti zdravljenja umrljivost za 6. teden - vsaj 20%. Smrtnost v veliki meri odvisna od resnosti ozadju bolezni jeter kot na večini izgube krvi. Hude poškodbe jeter (npr, v hudo cirozo) pogosto usodne krvavitve, vendar z dobrim jeter na splošno Pridržujemo možnosti ugoden izid.

Bolniki doživel krvavitev epizoda povtoreniya- veliko tveganje ponovitve tečaja v naslednjem 1-2 d je 50-75%. Vodenje endoskopska ali zdraviti bistveno zmanjša tveganje za ponovitev bolezni, vendar se zdi, da vpliv teh zdravil na celotno preživetje omejena zaradi ozadja resnosti bolezni jeter.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Krčne žile iz želodca in nižjega požiralnika

• Uvedba plazemskih nadomestkov.
• Endoskopsko ligacija varic (backup metoda - Sclerotherapy).
• Intravensko dajanje oktreotidom.

Ukrepi za boj proti hipovolemija in hemoragični šok. Pri motnje strjevanja krvi (npr povečanje MHO) 1-2 doze, potrebne za pour sveže zamrznjene plazme in uvesti 2,5-10 mg vitamina K intramuskularno. V navzočnosti ciroze s povečanjem tveganja gastrointestinalne krvavitve bakterilnoy prikazano infektsii antibiotično profilakso - norfloksacina ali ceftriakson.

ker endoskopsko vedno mogoče zaznati krčne žile, so glavni načini zdravljenja predstavili endoskopske posege. Endoskopsko podvezovanje raje injiciranje skleroterapijo. Hkrati intravensko oktreotid.Oktreotid povečuje splanhični vaskularni upor z odpravo sproščanje vazodilatator notranjih organov hormonov (predvsem glukagon, vazoaktivni intestinalni polipeptid). Standardni odmerek 50 mcg intravenozna, čemur sledi uvajanje s hitrostjo 50 g / h. Predstavitev bolj prednostno oktreotid, vazopresin, kot je bilo uporabljenega terlipressin in - zaradi nižjo incidenco neželenih učinkov.

Če se kljub sprejetim ukrepom, krvavitev nadaljuje ali ponovi, se obrnite na nujne posege, ki jih ranžirnih kri iz vene v slabše vena sistemov, ki spodbujajo zmanjšanje pritiska na vene in zmanjša intenzivnost krvavitev. Med nujnem postopku, je metoda izbire NASVETI. Ta poseg pod nadzorom rentgenskem, pri čemer iz spodnje vena cava v veje vene skozi jetrno parenhima opravi vodilo žice. V okviru širitve vodnika se je balon kateter in uvedli kovinski stent - umetna jetra portosystemic venska mešalni ventil. Velikost stenta je ključnega pomena. Če je prevelika, da je tveganje za porto-sistemsko encefalopatije zaradi velikega pretoka portala krvi v sistemski krvni obtok. Če stent premajhen, obstaja nevarnost okluzije. Kirurško tvorjen portosystemic spojev kavalna tak K, W distalni splenorenal shunt, "dela" na podoben način, vendar te intervencije bolj travmatična in imajo večje tveganje za smrt.

Mehansko stiskanje krvavitve varic s sondo Zengshtakena -Blekmora ali podobne snovi nosi veliko tveganje za zaplete in se ne sme uporabljati kot sredstvo prve izbire. Vendar sonda tamponada deluje kot sredstvo za pobeg v primeru zamude pri izvajanju NASVETI. Po vstavitvi sonde napihovanje želodca balona določeno količino zraka, ter nato vleče valj sila trdno vezana na gastroezofagealnem prehodu. Pogosto dovolj za zaustavitev krvavitve uporabljati to tank.

Intervencija povzroči dovolj veliko nelagodje in lahko privede do predrtja požiralnika in aspiracije.

presaditev jeter prispeva tudi k dekompresijo portala ven, pa je primerna le za bolnike, ki so že vključeni v čakalni listi za presaditev jeter.

Dolgotrajno zdravljenje portalne hipertenzije (z | 3-blokatorji in nitrati), obravnavanih v ustreznem oddelku. Morda je potrebno zdravljenje porto-sistemske encefalopatije.

Zgodnje zdravljenje z obilno bruhanje krvi ali Melun, zahteva timsko delo zdravnikov in kirurgov.

Transfuzijo komponent krvi. Najprej morate izpolniti izgubo krvi skozi transfuzije polne krvi, sveže zamrznjene plazme, in, če je potrebno, trombocitov. Kot cirozo jeter, kot pravilo, je pomanjkanje strjevanja dejavniki, je zelo pomembno, da Pretočiti svežo celokupno kri ali sveže zamrznjene plazme.

Endoskopijo ali angiografijo.

možnosti zdravljenja. Obstaja več možnosti za zdravljenje aktivnega krvavitev iz krčnih žil.

Če so te metode niso na voljo, opraviti zdravniški terapijo ali balonom tamponada ali perkutano transhepatic embolizacija za krčne žile. Kirurško zdravljenje (portocaval bypass surgery) je povezana z zelo visoko stopnjo umrljivosti, vendar pa lahko shranite na bolnikovo življenje. Transyugulyarnoe portocaval intrahepatska shunt (vnos v jetra dostop transyugulyarnym samo ekspandirna stentom) povezan z veliko manjšo smrtnosti in obolevnosti.

endoskopske Sclerotherapy, ki sestoji iz direktnim injiciranjem sklerozirajoči snovi v varic požiralnika, primeren za zaustavitev krvavitve. Z skleroterapijo se običajno začenja pred imenovanjem vazopresina ali opravljanje balon tamponada. Kot sklerozirajoči sredstva najpogosteje uporabljajo natrijev tetradecil sulfat, natrijev oleat morrhuat in monoetanolamin. Sklerozirajoči snov injiciramo direktno v steno varix ali mukozno med vozlišči. Kot rezultat, varikozne thrombosing vozlišče in pojavi huda nekrotizirajoči vnetje požiralnika stene in nato s hudo fibroznih reakcij.

Po prenehanju sklerozacijo krvavitve se ponavlja tedensko ali mesečno z brazgotinami oblikovane požiralnik. Učinkovitost skleroterapijo od varic želodca ni izkazalo, poleg tega pa nastajanje razjed. Zapleti endoskopski skleroterapijo iz varic vključujejo razjede, krvavitve, perforacija in strikturo požiralnika, plevralni izliv. Sclerotherapy se uporablja za zaustavitev krvavitve v 80-90% primerov.

Endoskopsko ligacija krčne žile celo nekoliko višje od skleroterapijo učinkovitosti kot sredstvo za zaustavitev krvavitve varic. Izvajanje postopka zahteva izkušnje in pomiriti stanja bolnika. Lahko zahteva intubacijo in imenovanje pomirjeval.

terapija z zdravili. Čeprav endoskopskih ligacijske in Sclerotherapy krčne žile povsod so metoda izbire pri zdravljenju krvavitve, lahko terapijo z zdravili koristen dodatek, še posebej v hudo krvavitev v primerih, ko je vir krvavitve ni na voljo za skleroterapijo. Pri akutnih krvavitev iz varic naslednjih zdravil se uporabljajo: vazopresina in njegovih analogov v kombinaciji z nitrati ali kot monoterapija, somatostatin in njenega analognega oktreotidom.

• vazopresin. Parenteralno dajanje vazopresina vodi k zmanjšanju krvnih žilah, ki oskrbujejo s krvjo notranjih organov in zmanjševanje tlaka v sistemu portala jeter. Obstajajo jasni dokazi, da je uporaba drog v vrhunski mezenterične arterije, ali bolj učinkovito varna kot na / v uvodu. Sprva se zdravilo prednostno dajemo v /. Zapleti zdravljenje vazopresina generaliziran vazospazem, ki vodi do miokardni ishemiji in perifernih tkivih, laktacidoze, aritmije in hiponatriemijo (ukrep ADH).
• nitrati. Namen nitroglicerin (sublingvalno, A nitroglicerin obliž na kožo ali v / v) zmanjšuje ukrepe vazopresin na perifernih žilah, in nadalje zmanjša tlak v portalni veni z neposrednim vazodilatacijskim učinkom na mesto-sistemskih zavarovanja. Zdravilo dajemo v naslednjih dozah: v obliki obliža, - sublingvalno.
• somatostatina, očitno selektivno zmanjšuje krvni pretok v notranjih organov, in s tem, tlaka v portalni veni. Na učinkovitost njega ni slabša od vazopresina, s svojimi škodljivimi vplivi na hemodinamskih veliko manj. Somatostatina lahko dajemo za dolgo časa. Možni neželeni učinki so slabost, bolečine v trebuhu in, z dolgotrajno uporabo, enostavno moteno toleranco za glukozo. Enako učinkovita oktreotid, sintetični analog somatostatina.

balon tamponada. Sonda Sengsteykena-Blakemore in m-nesotsky sonda ima dva jeklenke - podolgovatega požiralnika in želodca ter okrogle odprtine za odstranjevanje vsebine želodca in zgornji požiralnika. Tamponada sonda Sengsteykena-Blakemore ustavi krvavitev, vsaj začasno, pri 90% bolnikov. Veliko težav, povezanih s tem postopkom se je mogoče izogniti, če je bolnik v enoti za intenzivno nego. Sonda je uveden skozi usta ali nos, v želodcu balon napihne do 250-300 ml zraka in ga postavite v gastroezofagealne križišča. zapleti balonski tamponada so ishemije obloga požiralnika ali želodca, da počijo in aspiracija vsebine želodca. Dlje napihnjeni balon, večja je verjetnost zapletov, tako da bi 24 ur deflacijo balon. Če se krvavitev ustavi, po nadaljnjih 24 urah sonda mogoče odstraniti.

Perkutana transhepatic embolizacija ali Sclerotherapy za krčne žile v 70% primerov bo zaustavitev krvavitve. Kasneje pa se ponavadi nadaljuje. Ta metoda se lahko uporablja le, če zdravljenje.

portocaval bypass. Recidivno ali neprekinjeno krvavitve lahko pokazatelj za portacaval premik v kateri je tlak v portalni veni kirurško zmanjša. Ta pomembna operacija, pri opravljanju svojega sili podlage, vključujejo umrljivost približno 40%. Če obstaja možnost, da se izognejo portocaval rutinsko smrtnost je bila bistveno nižja. Portocaval bypass operacijo ne podaljša življenje, ampak da bi preprečili nove krvavitve. Ker veliko krvi zaobide jetra na vena cava, zmanjša dotok krvi v jetrih pri večini bolnikov vodi do odpovedi jeter in encefalopatija odporen. Nanosu distalnem splenorenal anastomozo sorte portoka nasip-bypass operaciji, prekrvavitev hkrati zmanjšati požiralnika in želodca tlak selektivno zniža na požiralniku krčne žile, medtem ko ohranja pretok krvi skozi jetra. Številne študije distapnoe splenorenal bypass operacijo zmanjša pojavnost hudo encefalopatije v primerjavi z drugimi možnostmi portocaval bypass. Ta postopek pa je težko izvesti in je kontraindicirana pri bolnikih s hudimi obstojnih ascites kot ascitesa po navadi raste. portocaval v sili bypass primerjavi z endoskopsko skleroterapijo v hudo dekompenzirano alkoholno cirozo z krvavitev iz krčnih žil. Po bypass operacijo manj krvavitev se je nadaljevala, vendar pa so odpoved jeter in encefalopatija pogostejše. Preživetje v obeh skupinah je bila primerljiva.

Transyugulyarnoe intrahepatska ranžiranja portokavalyyue. Delno se zmanjša tlak v sistemu portala jeter z ustvarjanjem shunt med portala in jetrne vene subkutani dostop transyugulyarnogo. Uporaba samozaposlenih širi kovinskih opornic preprečuje zamašitev shunt zaradi elastičnosti parenhima jeter. Po transyugulyarnogo portocaval intrahepatska shunt mesto krvni tlak znižal od 34 do 22 mm Hg. st., ki je privedla do aretacije krvavitev iz krčnih žil. V 90% prehodnosti shonta je shranjena do 6 mesecev in jih je mogoče obnoviti s svojo dilatapii ali ponovni namestitvi stenta. Do poznih zapletov tehnike vključujejo encefalopatijo in ascites, ki se pojavljajo pri 10-20% bolnikov.

Drugi kirurški posegi. Ko so obstojna akutnih krvavitev iz varic tudi razrezom požiralnika, devascularization svojem distalnem in proksimalni del želodca in splenektomijo oddelkov. Smrtnost v teh posegov je zelo visok, in se le redko zatečejo.

presaditev jeter. Z zmerno cirozo presaditve jeter ni neobhodimosti- je treba narediti le v hude trajne poškodbe jeter.

Primarno in sekundarno preprečevanje krvavitev krčne žile jetrne ciroze. Izkazalo se je, da neselektivnih (3-adrenergičnih receptorjev zmanjša tlak v sistemu portala jeter, zmanjša tveganje prvega krvavitve iz velikih krčne žile, in pogostosti rebleeding. Ta zdravila lahko izboljša preživetje jetrne ciroze. V skladu s sposobnostjo za zmanjšanje tveganja za prvo krvavitev pri ciroza propranolol jetrih ne slabše dolgodelujoči nitrati (npr izosorbid mononitrat). Neželeni učinki manj kot propranolola- jih lahko uporabimo kot alternativni -adre noblokatoram.

Beta blokatorji nekaj učinkovitost tudi z dekompenzirano cirozo. Propranolol zmanjšuje tudi tveganje za krvavitev iz krčnih žil na želodcu. Ta zdravila ne sme nadomestiti sklerozacijo ali vezavo za krčne žile, ko se ustavi krvavitev. Jih je treba obravnavati kot dodatno orodje pri dolgotrajnem zdravljenju portalne hipertenzije.