Diferencialna diagnoza infektivnega endokarditisa

Anamneza bolnika z infektivnih endokarditis pripisujejo velik pomen. Ugotoviti na dejstva, revmatizem diagnosticirana v otroštvu, intravenozne uporabe drog, prisotnost proteze ventila, bolnik nadzira onkologa o črevesja rak, diabetes mellitus (DM) tip 2, redno posodablja strel droge je bistvenega pomena v prvih dneh bolezni . Diagnostično pomembne okoliščine, ki razkrivajo med zasliševanjem.

Video: III. 8. znanstveni in praktični konferenca "gripe in druge okužbe v zraku"

Pomen pregled bolnikov v odprtino v kasnejših fazah bolezni

Pregled bolnika razkriva perifernih znake infektivnih endokarditis. V sodobnih kliničnih znakov infekcijskih endokarditis je veliko redkejša, so pomembne, vendar omejene diagnostične vrednosti. Po pregledu kože, nohtov postelj, roke, prsti, lahko beločnice zaznati znake infektivnih endokarditis.

• Petehije - rezultat microembolisms če se pojavijo pri bolniku z infektivnim endokarditisom. Vendar pa to ni pathognomonic in njen videz je pomemben samo v povezavi z patologije aparata ventila.
• Pika krvavitve v podnohtja včasih podolgovate oblike. To ni specifičen za infektivni endokarditis znak nima samostojnega pomena, vendar v kombinaciji s srčnim patologija postane diagnostični vlogo.
• Osler vozlišča - gosto boleče eritematozne vozlički na površini na dlani in prstov. Njihova narava ni jasno. Nekateri avtorji jih meni, da je posledica odlaganja imunskih kompleksov. Drugi avtorji menijo, da je osnova za njihov razvoj odziv na uvedbo flore, kot biopsije odkriti bakterije. Zelo redko nekrotične gomoljev. Osler vozlišča niso pathognomonic za infektivnim endokarditisom in tudi v drugih imunskih bolezni.
• Kraji Dzheynveya (Dzheynveya poškodbe), ponavadi se nahaja na istem mestu in Osler vozlišč. Histološko predstavljajo vaskulitis s nekroze sredini.
• Roth vložki - krvavitev v fundusa z neokrnjeno centra - ne pathognomonic.
• Bolniki infektivni endokarditis simptom utor (Hecht simptom) ali snop simptom (simptomov Konchalovsky ojnice-LEED) je navadno pozitiven, t.j. ko nanesemo na kožo pojavi krvavitev.

Vrednost srčnega avskultacijo pri bolnikih z infektivnim endokarditisom

Tudi v dobi dostop transezofagealna ehokardiografijo, ko je težko preceniti vloga srca avskultacijo. Srčno avskultacija je treba opraviti vsak dan, ocenjevanje zvočnosti I ton, nenormalen zvok, pojav novih hrupa. Za infektivnim endokarditisom, ki vodi do uničenja letakov ventilov, chordae prelom, značilni zvok simptomi ventil bolezni: mitralna, aortna in trikuspidalne.

Slabitev tona I v 1. točki srca avskultacijo kaže povečanje volumna levega prekata, ki temelji ne le hemodinamske problem, ampak tudi morebitno pristopu avtoimunskega miokarditisa. Posebno pomembno je vrednotenje dinamike sistolični šumenju v 1. točki avskultacijo (mitralna insuficienco) in diastolični hrupa v 2. in 5. avskultacija točk (aortno insuficienco). Za diagnozo je pomembno ne le ojačanje hrupa, kar kaže na nadaljnje uničenje ventila, ampak tudi nepričakovano zmanjšanje hrupa, ki omogoča, da razmišljajo o tem znatnemu povečanju obsega vegetacije na ventilu ali nastanek velikega obsega tromboze mas na ventili ventili, ki zmanjšujejo stopnjo regurgitacije.

Toda v praksi pogosto naletimo na situacijo, ko je intenzivnost sistolični in diastolični povečanja hrupa, ki napoveduje izrazito stagnacijo v pljučnem obtoku do pljučnega edema. Slabljenje intenzivnosti sistoličnega in diastoličnega hrupa je treba obravnavati predvsem kot sindrom predhodnik embolično. Tako je vsaka sprememba v intenzivnosti sistoličnega in diastoličnega hrupa - zgodnji znak poslabšanja. V tem primeru je treba posvetovati z kirurg za izredne kirurško zdravljenje infektivnih endokarditis.

Klinični razlaga številnih laboratorijskih parametrov

Laboratorijski parametri, specifični za infektivnim endokarditisom ne obstaja. Diagnosticirati celovito vrednost ocenjevanja vrednosti hemoglobina, število belih krvnih celic (prisotnost levi premik), sedimentacije eritrocitov, raven anbuminurii (ali proteinurija), hitrost glomerulne filtracije (GFR), raven imunoglobulinov, interlevkina, itd

Dinamika ravni hemoglobina. V tipičnih situacijah, recimo rast anemijo. Osnovna hemoliza in strupene poškodbe kostnega mozga. Normochromic anemija. Ko se koncentracija hemoglobina pod 90 g / l slabo prognozo bolezni. Delovanje Enota za transfuzijo, če je raven hemoglobina pod 70 g / l, je v sredini 70-ih XX c., Ni pokazal boljšo prognozo, nasprotno, v nekaterih primerih, bolnikovo zdravstveno stanje poslabšalo. Šteje se, da korekcija infektivnega endokarditisa (antibakterijsko ali operacija) povzroči stabilizacijo ravni hemoglobina.

Dinamika števila levkocitov. Slika infekcijskega endokarditisa je označen kot rast števila levkocitov v periferni krvi (tipičen primer), in ni bilo nobenih dinamike. Prognoza bolezni je vedno težko, ko opozoriti zmanjšanje skupnega števila belih krvnih celic, kar kaže stopnjo zastrupitve ali neučinkovitosti zdravljenja z antibiotiki. Shift tekme levkocitov razlagati nedvoumno kot ekvivalent teže bolnika. Zmanjšanje leve premik kaže v tipičnih situacijah o učinkovitosti zdravljenja.

Dinamika ESR. Višina ESR, ne pomeni nič posebnega - nespecifični odraz resnosti stanja bolnika. V tipičnih situacijah, govorec ponavlja ESR dinamiko levkocitoza z nekaj zamude.

Albuminuria. Med razvojem bolezni očitne poškodbe ledvic je zabeležena v vsakem tretjem bolniku. Za veliko večje število bolnikov je značilno subklinične škode.

Po mnenju avtorjev je mikroalbuminurija (mau) registrirana za 24 ur. Na osnovnem MAU manj kot 90 mg na 24 ur, ugodno bolezni. Na nivoju več kot 120 mg v 24 urah pokazala hitro povečanje ravni kreatinina in proteinurijo Mau prehoda pri 30% bolnikov. To nam omogoča, da preuči določitev izhodiščnega napovedni dejavnik kot UIA resnosti bolezni.

Približno 70% bolnikov je padec glomerularne filtracije pod 60 ml / min, kar jasno kaže resnost ledvične poškodbe. Vendar GFR pod 30 ml / h redke in situacijah hemodializo, so redka. V zadnjem desetletju je stopnja ledvične bolezni manj pogosti, kot v 80. letih v XX. Razlog za to je bolj učinkovito anti-bakterijsko zdravljenje, začela v zgodnjih fazah.

je potreben izračun GFR, se lahko upravičeno odločijo za zdravljenje razred antibiotikov, odmerek in pogostost dajanja. Za določanje GFR pri bolnikih z infektivnim endokarditisom, je priporočljivo, da uporabite MDRD formulo.

Stopnja beljakovinskih frakcij in interlevkina nima neodvisnega diagnostično vrednost in odraža resnost bolnikovega stanja.

Spremembe v stopnji možganskega natriuretičnega peptida - pomemben kazalec resnosti cirkulatorni odpovedi.

Če je visoka raven razlagati nedvoumno, so "vrednote sivo območje", vmesni med visoko in nizko - predmet razprave. Za zdravnika so pomembni, ne pa absolutne vrednosti tega indeksa in njeni dinamiki. Tako je stalno povečanje raven tega kazalnika kaže napredovanje uničenja ventila (mogoče pristop avtoimunska miokarditis), in je potrebno za razpravo o nujnem kirurškega zdravljenja.

Rentgenskem slikanju prsnega koša pri pacientu z infektivnim endokarditisom

V tej moderni kliniki je diagnostična metoda, izgubila svoj pomen. Že v 70. letih XX stoletja. z rentgensko slikanje prsnega koša, v konfiguracijah srčnih ocenjuje napredovanje bolezni. Če je echocardiographs je ta problem rešiti na drug način. Toda rentgensko slikanje prsnega koša daje zdravniku danes in zadostne informacije o obsegu pljučno hipertenzijo vpletenosti poprsnice in pljučne žarišč.

Načela in metode ehokardiografsko diagnozo infektivnih endokarditisa

Ehokardiografija pri diagnosticiranju sodobnih algoritmov infektivnim endokarditisom ima vodilni položaj. Celoten pregled z ultrazvokom je mogoče z uporabo transtorakalni in transezofagealna dostop. Trenutne smernice kažejo, da transtorakalni ehokardiografijo - vedno v prvo študijo. Pri prepoznavanju bolezni ali nezmožnosti, da dobimo želeno kakovost slike srčnih struktur zaradi slabe ultrazvoka okno in, če je pacient sedežem elektrofiziološko sistem (ECS) -elektrokardiostimulyatory, defibrilatorji, je potrebno uporabljati dostop transezofagealna ehokardiografija. Ko negativni rezultati študije ponavljanja priporočljivo šele po 7-10 dneh.

Klinična slika, ki dokazuje, da visoke strupenosti, zlasti starejših, izčrpani bolniki, bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami, zahteva izključitev abscesa in fistulo.

V teh primerih je uporaba transezofagealna dostopa ni alternativa, in resnost bolnikovega stanja ne bi smeli obravnavati kot kontraindikacija za študijo.

Vsaka sprememba v jakosti hrupa, pojav novega videza hrupa na EKG motnje prevajanja simptomi postali hujši žilni insuficienca, nadaljuje na ozadju protibakterijsko zdravljenje vročine - absolutne kontraindikacije za ponovno ehokardiografijo. se raje transezofagealna dostop. Med zdravljenjem infektivnih endokarditis, tudi v primerih, ko ni nobenih očitnih novih zapletov je potrebna dinamična kontrola ehokardiografija. To omogoča, da monitor-predstavljal vse združb velikosti, kar pomeni, oceni učinkovitost zdravljenja z antibiotiki. Na tej stopnji razvoja, ugotavljanje nalezljivih endokarditisov ultrazvočno metodo ima prednost pri diagnozi združb, absces, pseudoaneurysm, predrtja lopute, fistule, anevrizma lopute motenj umetno odprtino ventila, spremembe v naravi njihovih površin.

Občutljivost metode pri dostopu ehokardiografija transtorakalni je 40-63%, pri transezofagealne - 90-100%.

Če infektivne endokarditis vključujejo pacienta s spremenjeno ventilov na začetku, pri pacientu s sistemskim eritematoznim lupusom in sindromom primarne antifosfomielidnym, myxomatous degeneracija koristi dostopa zloženke transezofagealna so očitne. Ta tehnika je opisana v primerih le diagnostično pomembnih. To je res, če zdravnik predlaga, kot je patogen S. aureus že na prvem srečanju z bolnikom. Poleg tega transezofagealna dostop diagnostično smiselna le v zgodnjem pooperativnem obdobju po implantaciji proteze ventila in nastavitvijo spodbujevalnik ali drugo elektrofizioloških napravo.

Mikrobiološka diagnozo infekcijskega endokarditisa

Rast mikrofloro v venskih vzorcih krvi - potrditev etiološki prognozo infektivnih endokarditisa. Tehnika vzorčenja krvi za mikrobiološko analizo, je dobro znano. Strokovnjaki prišel do naslednjih sporazumov:

• Odvzem krvi iz dveh žil ima prednosti pred kri iz stene ven;
• prepovedana vzorec krvi skozi intravenski kateter;
• vzorcev krvi v luči chill ima prednosti pred odvzemom krvi ob vsakem drugem času;
• 1 prisotnost vzorca (previdno odvzemom krvi) iz zaznanih flore ne zahteva dodatno potrditev;
• identifikacija flore pred zdravljenjem z antibiotiki poveča učinkovitost antibakterijske lecheniya- a zavrnitve na tej osnovi empiričnega antibiotičnega zdravljenja ni upravičena. V klinični praksi, 1/3 kulture krvi je negativen. Pogosto negativne krvi kultura ni pomanjkanje flore v bolnika s sumom infektivnega endokarditisa in zelo nizke pregled kakovosti mikrobiološkega ali pred empirična antibiotik uporabo (do 50% vseh primerov), ali prisotnost patogenov, ki zahteva posebne pogoje za rast: Abiotrophia, Granulicatella, mikroorganizmi insektov, Brucella, gobe. Strokovnjaki menijo, da so dodatni mikrobioloških preskusov upravičena v primeru negativnih krvnih kultur v infektivna endokarditis protetične ventila med spodbujevalnika o ozadju imunsko pomanjkljivostjo držav, kot tudi za osebe, ki delajo z živalmi in imajo visoko tveganje za okužbo z Bartonella, brucelo in klamidijo.

V vseh primerih infektivnim endokarditisom z negativnimi krvnih kultur priporočajo dodatne raziskave.

PCR ni vključena v diagnostičnih meril za infektivnih endokarditis. Njegove diagnostične zmogljivosti se uporabljajo predvsem za študijo tkiv (leaf ventilov) ali embolija, pridobljenih na operacijo.

Načela diagnozo infektivnim endokarditisom, merili Duke

Klasična merila Duke (vojvoda) (1993) so bile ustvarjene pred uvedbo v ehokardiografijo in zelo specifičnih diagnostičnih metod mikrobiološke diagnostike. Glede na dejstvo, da je v zadnjem desetletju, je vloga okužbe Staph povečalo na svetu, je bil Q-mrzlice (zoonoza, ki jo Coxiella Burnetti povzroča). razširjena je uporaba ehokardiografijo, strokovnjak skupnost spremenil klasične kriterije Duke.

• Več merila.
• Tipični infekcijske endokarditis mikroorganizmi, pridobljeni v dveh različnih vzorcih (Streptococci viridians, Streptococcus bovis, bakterije skupin žuželk, Staphylococcus aureus, enterokoki) brez očitnega vira ali dva (najmanj) pozitivne krvne kulture, pridobljene v intervalih po 12 urah ali tremi pozitivno kri kulture ali večina (>4) pozitivne krvne kulture z ograjo opremljena z presledku 4 vzorcev med prvo in zadnjo ograjo vsaj 1 uro ali eno pozitivno krvi kulture ali prepoznajo coxiella burnetii protiteles titer IgG >1: 800.
• Ehokardiografski znaki infektivnim endokarditisom (vegetacijo, absces, protetične odpoved). Pojav novega ventila regurgitacija.
• Manjše merila.
• zloženke ventilnega prej omenjene spremembe, intravenozno dajanje zdravil.
• Povišana telesna temperatura. 1. >38 ° C
• Vaskularnih lezij: arterijska embolija, pljučna embolija, glivičnih anevrizmah, hemoragični šok, krvavitve v veznice, Dzheynveya poškodbe.
• Imunološki učinki: glomerulonefritis, Osler vozlišča, lise rotavirusom izboljšanje revmatoidni faktor.
• Mikrobiološka dokazi: pozitivno kri kultura v odsotnosti velikih meril ali potrditve serološki flore, ki jih povzročajo nalezljive endokarditis.

Zaradi velikih in manjših meril za infektivnih strokovnjakov endokarditis je dogovor o diagnozi infektivnih endokarditis.

Infektivni endokarditis je diagnosticirana pravilno, če:

• 2 veliki test, ali
• 1 velika in 3 manjše merila, ali
• 5 manjših meril. Infektivni endokarditis je možno, če obstaja:
• 1 velika in 1 mala ali merila
• 3 manjše merila.