Pljučna embolija: zdravljenje, simptomi, vzroki, simptomi, diagnostika

Pritožbe so nespecifične in vključujejo dispnejo, znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine, kašelj. Simptomi bolezni so tudi nespecifična in vključujejo tahipneja, tahikardija, hipotenzija in poudarka 2. rutting v pljučni arteriji. Diagnoza temelji na podatkih CT angiografijo, prezračevalne-perfuzijsko scintigrafijo in angiolulmonografii. Zdravljenje poteka antikoagulante, trombolitiki včasih uporablja trombus ali kirurško odstraniti. Preventivni ukrepi so imenovati proti strjevanju krvi in ​​v nekaterih primerih - za namestitev Cava filter.

Pojavnost PE je približno 117 primerov na 100 000 prebivalcev na leto, kar povzroča razvoj približno 350 000 primerov in 85 000 smrti na leto. PE razvija predvsem pri odraslih.

Pljučna embolija brez trombogeni geneza

Zdravljenje sipmtomaticheskoe. Zračna embolija povzroča prejema velike količine zraka v desni strani srca, iz katere kasneje preselili v pljučni arteriji. To je lahko obstrukcija izhodnega trakta, ki lahko hitro privede do smrti. Razlogi so lahko operacija, topi travma, poškodovano ali nezaprt venski katetri napake pri vstavljanju ali odstranjevanju centralnih venskih katetrov. Zdravljenje je prehod bolnika v ležečem položaju na levi strani, najbolj prednostno v položaju trendelenburg (glave manjši od nog). To omogoča, da zrak, da se premaknete pravi vrhunec prekata in preprečuje možgansko embolijo. Prav tako pa simptomatsko zdravljenje. Hitro dekompresijo po potapljanju lahko povzroči nastanek mikro mehurčkov v pljučnih žilah, ki vodi na endotelijske poškodbe, hipoksemija in razpršeno infiltrati nastanek. Fat embolija, ki ga maščobe vnosa ali krvni obtok in nato povzročil - v pljučni arteriji. Zgodnje uvedbi pnevmatike zlomov dolgih kosti in operativne, ne pa zunanji posnetka, očitno, lahko pomaga pri preprečevanju maščobe embolije.

Amnijske embolija tekočine - redek sindrom s prihodom amnijske tekočine povzroča v venski sistem matere, in nato v arterijskem sistemu pljuč. Sindrom pojavi med porodom, vsaj - v maternični manipulacijo poporodna.

Septičnega embolija nastane, ko okuženi materialno embolično pljuč. Razlogi so lahko intravenozne droge. Septičnega embolija vodi do razvoja sepse ali pljučnice. Na začetku radiografijo pojavijo nodularna zatemnitev nato prodre da se tvori obodno vdolbino (zlasti embolija s Staphylococcus aureus).

Zunanja telo embolija s prodiranje trdnih delcev v arterijskem sistemu pljuč povzročil. Rezultat je lahko nastane pljučni infiltrati. Tumor embolija je redek zaplet raka, v kateri maligne celice vstopita v venski krvni obtok in arterijskem sistemu pljuč, kjer ostajal, delijo in blokira pretok krvi. Diagnozo, za katere domnevajo, ki temelji na prisotnosti ali mikrouzelkov difuzni pljučne infiltrate na rentgenskem slikanju prsnega koša lahko potrdimo z biopsijo, ali v redkih primerih, biologije histološko preiskavo pljuč kapilarne krvi.

Vzroki za pljučne embolije

Vzrok za skoraj vse PE so strdki. Krvne strdke v venah spodnjih okončin, in v venah medeničnega organov ne morejo izraziti. Tveganje za embolizacijo poveča, če so krvni strdki nahaja proksimalno na venah goleni. Pri tem so pomembni dejavniki, ki pogosto služi kot počitek v postelji, in državo, v kateri še za nekaj ur, ne obstaja način, da hodi.

Patofiziologija pljučne embolije

Mala embolija nimajo takojšnje vozdeystviya- mnogi od njih začnejo takoj lizira in po nekaj ur ali dni, da se raztopi. Velik embolija lahko povzroči refleksno povečanje ventilljatsiej pljuč (tahipneja) hipoksemije posledico prezračevalne-perfuzijskem neusklajenost, odvajanje krvi in ​​nizko vsebnost kisika v venski krvi z zmanjšanjem minutnega volumna, atelektaza zaradi alveolarne hiperkapnijo in patološke spremembe površinsko aktivnega sredstva, kot tudi za povečanje odpornosti pljučni plovila z mehansko zaporo in vazokonstrikcijo povzroča. Večina krvne strdke, celo srednje velikosti, raztopimo zaradi notranjega lizo brez dodatne obdelave.

PE je lahko tudi brez trombogeni in geneza.

Simptomi in znaki pljučne embolije

V večini primerov, PE je nonmassive, brez simptomov.

Velike embolija vodi do nenadnega videz dispneja in / ali znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine. Dispneja se lahko pojavi občasno ali samo na naporom. Manj pogosti simptomi so kašelj in hemoptiza. Prvi simptom pri starejših bolnikih je lahko kršitev duševnega stanja. Masivni pljučna embolija kaže hipotenzija, tahikardija, sinkopa ali srčni zastoj.

Najpogostejši simptomi pljučne embolije - s tahikardijo in tahipnejo. Tam lahko povišana telesna temperatura, čeprav so mnogi zdravniki pozabiti, da je lahko vzrok za povišano telesno temperaturo je DVT in PE.

Ko pride srčni napad pljuč bolečino v prsih (večinoma znacima zapaljenja pljučne robčki), povišana telesna temperatura, in včasih - hemoptiza. Kronična trombembolična pljučna hipertenzija pripelje do odpovedi desnega prekata.

Diagnoza pljučne embolije

• Visoka stopnja verjetnosti.
• Ocena predpreskus verjetnosti.
• Nadaljnja preiskava, ki temelji na oceni verjetnosti.

Diagnoza je težko določiti, t. Da. Pritožbe in nespecifičnih simptomov, izpitne metode niso dovolj natančne diagnoze ali so invazivne. PE je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi, če obstajajo nespecifični simptomi, kot so kratka sapa, znacima zapaljenja pljučne robčki bolečina, povišana telesna temperatura, hemoptiza in kašelj. Tako mora PE vključiti v diferencialno diagnozo suma miokardno ishemijo, KOPB poslabšanja, pnevmotoraksu, pljučnica, sepsa, sindrom akutne prsih ter akutna tesnoba s hiperventilacijo. PTE je treba sum v vsakem starejše osebe z tahipneja in motnjami v duševnem stanju.

Kot začetne diagnostičnih tehnikah, ki uporabljajo rentgensko in pulznim oksimetrom. Nekateri strokovnjaki priporočajo dodatno EKG. Radiografija običajno ne daje posebnih informacij, ampak lahko razkrijejo atelectasis, lokalno infiltracijo, plezanje pol kupolo prepone ali plevralni izliv.

Pulse oksimetrija je priročen in hiter način za določanje oksigenatsii- hipoksemije s PE pogosto odkriti. plinska analiza krvi je treba opraviti pri bolnikih z dispneja in tahipneja, v kateri je, ko impulz oksimetrija ni bila odkrita hipoksemije.

EKG je pogosto odkrijejo tahikardijo.

Klinični verjetnost. Predpostavka, da je PE pogosteje kot druge bolezni, precej subjektivna. PE se lahko vzpostavi z večjo verjetnostjo, če je vsaj en simptom ali pritožba, zlasti dispneja, hemoptiza, tahikardijo ali hipoksemijo, nimajo očitnega vzroka za klinične ali radiografskih podatkov. Bolniki z nizkim klinične verjetnosti TEQ / 1A lahko zahteva le minimalno dodatne preiskave. Bolniki z veliko verjetnostjo, da začne zdravljenje za potrditev diagnoze s pomočjo dodatnih diagnostičnih metod. Bolniki, ki ne zahteva dodatno preskušanje, če je klinična verjetnost pljučne embolije zelo nizka ali obstajajo objektivni dokazi, motnje srca in pljuč.

neinvazivno diagnozo. Neinvaziven diagnoza se večinoma izvaja hitreje, in je povezana z manj zapleti, kot invazivna. Najbolj uporabna za diagnozo ali izključitev PE se določanje ravni D-dimera, prezračevalne-perfuzijsko scintigrafijo, duplex skeniranje spodnjih udov, CT angiografijo (spiralni CT z intravenskim kontrast) in ehokardiografijo.

Univerzalni algoritem za prednostne zaporedja in diagnostičnih orodij bil razvit, vendar na splošno upoštevati naslednje:

• Določitev D-dimera.
• Ultrazvočna preiskava spodnjih okončin (brez ionizirajočega sevanja), če je D-dimera povišane.
• Če študiji neaktiven dupleks patologijo, je lahko CT izvedena (ali prezračevanje perfuzija stsintitrafiyu).

Bolniki, pri katerih je verjetnost, da imajo bolezen, ki jo kliničnih podatkov - zmerne do visoke, in po katerem prezračevalne-perfuzijski scintigrafijo - nizka ali intermediat, ki se opravi angiopulmonography ali CT angiografijo, za potrditev ali izključitev diagnoze. Ultrazvočni pregled spodnjih okončin ne zazna pljučno embolijo, vendar pa je mogoče zaznati krvnih strdkov, ki zahteva imenovanje antikoagulanti in zahteva nadaljnje dodatne preiskave. Odsotnost poškodb na ultrazvoku ne ustavi nadaljnje diagnostične iskanja.

D-dimer je nastala z fibrinoliza- poveča svojo raven pojavi na nedavnem tromboze. Vendar pa povečanje D-dimer ni specifičen za vensko trombozo, lahko t. K. mogoče zaznati tudi v mnogih bolnikih brez DVT in PE. Bolj pomembna je v D-dimer ravni povečanega, kar kaže na odsotnost nedavno tromboze. Več kot 95% bolnikov s globoke venske tromboze ali pljučne embolije so dvig D-dimer. Tako je negativna napovedna vrednost nizke stopnje D-dimera >95%, kar ima za posledico visoko zanesljivost rezultata za preprečevanje PE rutinsko pri bolnikih z nizko ali zmerno verjetnostjo.

Prezračevanje perfuzija scintigrafija razkriva prezračen regije pljuč pomanjkanja krvnega obtoka v njih, kot je to primer s PE. Rezultati so razlagati tako nizko, vmesni ali visoko verjetnostjo ob PE na osnovi prezračevalne perfuzija neusklajenost s. Pomanjkanje patalogii PE odpravlja skoraj 100% natančnost, vendar majhna verjetnost, da imajo BODY scintigrafije kaže na 15% verjetnost, da ima telo. Kršenje perfuzije lahko pojavijo in druge pljučne bolezni, vključno plevralni izliv, masno lezije v prsih. Scintigrafija intermediat verjetnost PE - 30-40%, in velika verjetnost -80-90%.

Obojestransko skeniranje spodnjih okončin je dogajanje neinvazivna metoda pregleda za odkrivanje trombusov v venah spodnjih ekstremitet (predvsem v femoralno veno). Strdka lahko detektiramo s vizualizacijo stene vene, vene v prisotnosti nekompressiruemogo odseka ali zmanjšanje pretoka krvi v Dopplerjev ultrazvočni.

CT angiografijo je alternativa za prezračevanje-perfuzijsko scintigrafijo in angiografijo v večini institucij, zaradi dejstva, da je študija hitro izvedljivo, cenovno ugoden in neinvazivno, zagotavlja več informacij o drugih pljučnih bolezni. Vendar pa morajo biti bolniki lahko zadržite dih za nekaj sekund. Občutljivost CT angiografijo z višjo lokalizacijo PE v lastniške in segmentnih plovil in spodaj za subgementarnyh embolija v manjših plovil (približno 30% PE). Tako je ta metoda je manj občutljiva kot scintigrafijo. V raziskavah, ki uporabljajo starejše skenerji, skupna občutljivost spreminjalo med 53 in 100% - vrednost zmanjša približuje subsegmental plovila. Specifičnost v razponu od 81 do 100%. Najnovejši skenerji so bolj občutljive (okoli 83%) in specifične (90%). Magnetno resonanco angiografijo (MRA) je alternativa za CT angiografijo pri bolnikih, ki ne morejo prenašati kontrastnega sredstva, in nosečnicah.

Uporaba ehokardiografijo kot diagnostični test za odkrivanje pljučne embolije vprašljiva.

Določitev srčnih markerjev se kaže kot zelo uporabna metoda za stratifikacijo tveganja smrti pri bolnikih z akutno PE. Povečane ravni troponin lahko kažejo na prisotnost seva desnega prekata.

Bolniki s pljučno embolijo brez dejavnikov znana tveganja, ki so potrebni za določitev koagulacije, še posebej, če je starost bolnika <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

invazivne diagnostike. Angiografijo oddaje:

• če je pred preskusom verjetnost PE zmerna do visoka, in neinvazivni testi niso informativne,
• v nujnem primeru ugotoviti ali izključitev diagnoze, na primer akutna razvoj bolezni,
• v primeru kontraindikacij za antikoagulantov,
• v primeru suma kronične tromboembolične pljučne hipertenzije.

Angiografija ostaja najbolj natančna diagnostična metoda za odkrivanje pljučne embolije, ki pa potreba po njej pojavi ne toliko zaradi prisotnosti občutljivih tehnik, kot so ultrazvok in CT angiografijo. Za PE znakov polnjenje pomanjkljivosti ali nenadna prekinitev plovila. Znaki, od katerih detekcija vključuje, vendar ne diagnozo PE vključujejo: delna zamašitev plovila s povečanjem in zmanjšanjem proksimalnem distalni kalibra gipovolemichnye coni in ohraniti kontrast v proksimalni smeri v pozni (venske) fazo.

Napovedovanje pljučne embolije

Le 30% bolnikov, ki so doživeli pljučno embolijo, diagnozo in ravnanje imenuje >95% teh bolnikov preživi.

Zdravljenje pljučne embolije

• Antikoagulanti.
• Namestitev Cava filtra, ko so antikoagulanti kontraindicirana ali neučinkovita.
• Po odstranitvi tromba (npr trombolitično terapijo, embolektomija) z masivno embolija.

Začetno zdravljenje PE II je odpraviti kisika hipoksemije, intravensko injekcijo fiziološke raztopine in vazopresorje popraviti hipotenzijo dodelitvi antikoagulanti. Odprava tromba je treba pri bolnikih z masivno PE takoj ob diagnozi.

Odprava tromba. Izločanje trombus preko embolektomija ali intravensko trombolizo, je treba pri bolnikih s hipotenzijo, pa tudi bolniki s kliničnimi, elektrokardiografske ali ehokardiogramskim znakov desnega prekata preobremenitve ali okvare. Vendar pa se podatki v zvezi z uporabo te metode pri teh bolnikih skromnih in uninformative in ravnanje nadzorovane, prihodnje študije o tej temi, je malo verjetno.

Embolektomija za bolnike s pljučno embolijo, pri katerih kljub simptomatsko terapijo, hipotenzija nadaljuje ali obstaja nevarnost srčnega popuščanja ali dihanja. Kirurški embolektomija verjetno poveča preživetje pri bolnikih z masivno PE, vendar to ni zelo razširjena. Embolektomija kateter skozi vaskularnih delujejo endovaskularni kirurgiji.

Trombolitično terapijo je neinvaziven način za ponovno vzpostavitev pljučne pretok krvi. Vendar pa je metoda vprašljiva, saj ni nobenega zagotovila, da je za dolgoročno ugoden učinek zdravljenja prevladajo nad tveganjem za krvavitve.

Relativne kontraindikacije vključujejo nedavno operacijo, hemoragični diateza, nosečnost, ob antikogulyantov in MHO >2, puncturing nekompressiruemyh veliko veno (npr subklaviji ali Interno jugularno), nedavno kateterizacijo femoralno arterijo (npr < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Zdravila, ki se uporabljajo za trombolizo. Standardna intravensko režim obsega dajanje streptokinazo, urokinazo, alteplazo, če klinični podatki in angiografija ni pokazala raztapljanje strdka in začetni odmerek ne povzroči krvavitev. Medtem ko je v koristi glede drog na drugi dokazana.

Vzporedno heparina je treba dajati v začetnem odmerku nalaganja, ampak sprejemljivo zmanjšanje APTT 1,5-2,5-krat manjša od normalne predhodno neprekinjeno infuzijo heparina.

antikoagulanti. Ker venska trombus je redko popolnoma emboliliziruetsya, je treba antikoagulantni terapiji se izvaja v nujno, da se prepreči nadaljnje širjenje embolizacijo in preostalo tromba. Bolniki, ki so kontraindicirana za antikoagulanti ali vzponu, kljub antikoagulantno zdravljenje, trombembolija, uporabite odstranljivo vena cava filter.

Heparin je ključnega pomena pri zdravljenju akutnega DVT in PE. To je treba začeti takoj začne po diagnozi, ali še prej, če obstaja visoko klinično verjetnostjo ali hude bolezni srca in pljuč. Nezadostno antikoagulantno v prvih 24 urah je povezan z velikim tveganjem periodičnega pljučne embolije v prvih 3 mesecih. Zaradi dolge razpolovne dobe NMH primeren za ambulantno zdravljenje bolnikov (običajno ne dajemo bolnikom z DVT brez PE) in omogočiti starejše bolnike praznjenje, ki niso tarče koagulacije na varfarina so bili doseženi.

Stranski učinki vključujejo:

• krvavitev,
• grombotsitopeniyu,
• koprivnica,
• gromboz ali anafilaksija (redko).

Dolgotrajna terapija heparin lahko povzroči:

• hipokaliemija,
• povečanje vrednosti jetrnih encimov,
• osteoporoza.

Pred imenovanjem bolnikov heparin morali opraviti iztrebkov preizkus okultna kri kot projekcijo za krvavitev iz prebavil. Krvavitvijo pri prevelikega odmerka heparina se lahko ustavimo z infuzijo protamin, nefrakcioniranega heparina za 15-50 minut povzročil.

Varfarin je zdravilo izbire za ohranitev dolgoročne antikoagulantov pri vseh bolnikih, razen za nosečnice in bolniki z na novo nastalega ali ponovno PE v ozadju njegovega sprejema. Začetni odmerek 5,10 mg 1-krat na dan dodeljena pri stalni APTT >1,5-2,0 krat kontrolne vrednosti. MHO ciljna stopnja 2.0-5.0.

Zdravniki predpisujejo varfarin bi morala biti pozorna na svoje interakcije z drugimi zdravili, vključno interakcij z zdravili brez recepta in zelišč.

Krvavitev - to je najbolj pogost zaplet zdravljenja varfarinom- največjim tveganjem za krvavitve pri bolnikih, starejših od 65 let in so drugih bolezni, s hematokrit nižji od 30%. Krvavitev lahko ustavi s subkutano injekcijo ali oralno dajanje vitamina K, in v ekstremnih primerih - uvajanje svežega zamrznjene plazme. Vitamin K lahko privede do zastojev, lokalnega bolečine, in le redko -k anafilaksije.

Preprečevanje pljučne embolije

Preprečevanje pljučne embolije - je preprečevanje TGV- potreba je odvisna od tveganja. Največja korist profilakso prinaša bolnikov na bedrest. Večina teh bolnikov je mogoče pomagati, preden nastane krvni strdek. Izbira zdravila ali naprave je odvisna od tega, ali so bili bolniki izpostavljeni operacijo, trajanje zdravljenja, kontraindikacij, relativni stroški in enostavnost uporabe.

Zdravila. Imobiliziran bolniki ne doživlja kirurgija smejo prejemati vsakih 12 ur odmerka frakcioniranega heparina do odpusta iz bolnišnice.

LMWH odmerek je odvisen od drog in namene, za katere se uporabljajo. Za preprečevanje DVT in PE enoksaparinom, dalteparina in tinzaparin so tako učinkoviti kot majhnih odmerkih frakcionirano heparin.

Odmerek fondaparinuksa, enako učinkovitost LMWH v ortopedski kirurgiji in v nekaterih drugih primerih.

Nove antikoagulanti, vključno hirudin, neposredni zaviralec trombina za podkožno injiciranje in lepirudinom, rekombinantni hirudina, so dokazali učinkovitost pri preprečevanju DVT in PE.

Aspirin je boljša od placeba, vendar ima manjši izkoristek od vseh drugih zdravil za preprečevanje DVT in PE.

medicinski pripomočki. Za preprečevanje pljučne embolije v kombinaciji s terapijo z zdravili, se lahko uporabijo cava filtre intermitentno pnevmatsko stiskanja in posebej izbrani elastične kompresijske nogavice.

Cava Filter lahko pomaga preprečiti pljučno embolijo pri bolnikih z globoko vensko trombozo spodnjih okončin, vendar je njegova nastavitev je povezana s tveganjem dolgoročnih zapletov. Koristi odtehtajo tveganja v primeru, da se pričakuje, da bo smrtno nevarna naknadno PE. Vendar pa je pri večini bolnikov je tveganje za zaplete, večja od morebitnih pozitivnih učinkov. Cava-filter pogosto postavljajo paciente z kontraindikacije za sprejem antikogulyantov, ponavljajoče se globoko vensko trombozo (ali PE), kljub ustreznemu antikoagulantov po embolektomija. Glede na to, da se lahko razvijejo venski zavarovanj, ki omogočajo embolij za bypass cava filtrom, je treba pri bolnikih s ponavljajočim se pljučno embolijo ali brez spremenljivih dejavnikov tveganja ostajajo na antikoagulantni terapiji. Nekateri cava filtri so odstranljive. V redkih primerih se lahko cava filtra premikajo, selijo gor venski posteljo, do srca, potem je treba odstraniti ali namestiti znova. Thrombosing Cava filter zahteva skrbno presojo tveganja zapletov in posegov.

Postopek PKI je bolj učinkovit pri preprečevanju DVT golenice, zato njegova uporaba po operacijah v sklepih kolena ali kolka nepraktično. PKI je kontraindicirana pri bolnikih z debelostjo, in lahko teoretično spodbuja Pate v imobiliziranih bolnikih z latentno DVT ne prejema profilaktično zdravljenje.

Elastične kompresijske nogavice pogosto ne uporabljajo v zvezi s prednostmi pnevmatskih kompresijskih golenico.