Pljučna embolija: Simptomi, Zdravljenje

Dodatni simptomi vključujejo ortostatsko omotico in omedlevico.

Massive embolija lahko kaže srčni zastoj (predvsem z elektromehanske disociacije) ali šok.

Klinična slika je lahko netipično, tj opazujejo le nepojasnjeno dispnejo in hipotenzijo ali sinkopo.

Embolija je treba sum pri vseh bolnikih s pomembnimi dejavniki tveganja ali s klinično potrjeno diagnozo tromboze.

Periodično embolija je včasih najdemo pri bolnikih s kronično pljučno hipertenzijo ali napredujočim okvare pravih srčnih votlinah.

Simptomi in znaki pljučne embolije

• Inšpekcijski pregled pokaže, tahikardija in tahipneja Ugotovite ortostatsko hipotenzijo (v primeru povečanja venskega utrip).
• Opaženi znaki povečanega tlaka v pravih komorah in razvoj cor pulmonale (povečano venske impulz z valovno A, trikuspidalne regurgitacije, okologrudinnoy izbokline, tonom III desni ventrikel, glasen zapiranja lopute pljučno arterijsko cepitev II tona povratnega toka krvi v pljučni arteriji).
• Cianoza navaja precejšnjo embolijo.
• Na fizični pregled zaznal trenja hrup plevre (morda začasno) ali izliv.
• Na spodnjih okončinah so včasih očitno tromboflebitis.
• Pogoj lahko spremljajo zmerno povišano temperaturo a (več kot 37,5 ° C), sočasno znake kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Vzroki za pljučne embolije

Najpogosteje zaradi tromboze spodnjih udov veliko več zgornjih okončin.

Drugi razlogi:

• To je redka zaradi tromb nastane v desnem prekatu (post-MI).
• Septični embolija (npr trikuspidalne ventil endokarditis).
• Fat embolija (po zlomu).
• Zračna embolija (sistem za intravenozno infuzijo) in dekompresijske bolezni (potapljanje, potapljanje).
• Paraziti.
• Tumorske celice.
• Tuje snovi (npr venski katetri).

napovedni dejavniki

Prognoza bolnikov s pljučno embolijo se zelo razlikuje glede na začetno stanje. Na splošno velja, nadalje seveda slabše v primeru množičnega embolije, ki se imenuje neugodnih prognostičnih dejavnikov:

• hipotenzija;
• hipoksija;
• spremembe EKG (razen nespecifične spremembe vala T).

Pljučna embolija: Research Methods

Običajne metode preiskave

• Analiza arterijske krvi plinov.

Normalno rezultati testa ne izključuje pljučno embolijo. 4P, 0g vedno spremlja množično embolijo. Druge spremembe vključujejo svetlobo in respiratorna alkaloza OP C0, (zaradi tahipneja) in metabolične acidoze (ii korak šoka).

• EKG.

Tipična sinusna tahikardija z ali brez nespecifičnih sprememb ST segmenta in T val v sprednjem precordial vodi. Klasični znaki cor pulmonale, kot je S, GHir, os odklona ali navznoter BPNPG, nastanejo samo pri velikem embolije. Manj pogosto opazili AF.

• Radiografija.

X-ray je pogosto napačna ali skoraj nespremenjen tudi v hude okvare dihal, ki kažejo na embolije. Manj pogosti izčrpavanje žarišča pljučna vzorec postavljeno kupola odprtina na pripadajoči bočni majhno plevralni izliv, klin odtenek z bazo v poprsnice, subsegmental atelekgazy ali širi proksimalni pljučne arterije.

• Splošno in biokemijske analize krvi.

Rezultati so nespecifični. V razširjeni splošni analizi krvi pozdravi levkocitoza nekoliko povečano aktivnostjo KFK, ugot povečanje troponini, včasih povečana raven bilirubina.

• Ehokardiografija in ultrazvok chrezspischevodnaya.

Da bi občutljive diagnozo, vendar za izključitev drugih vzrokov za hipotenzijo in povečala pritisk na desno: dele srca (na primer, tamponada, desnega prekata infarkt). V primeru embolija odkriti prave dilatacija prekata in splošno hipokinezije (brez vrhov bolezni srca - McConnell znak). Redko trombusa pljučni arteriji zaznana.

Posebne metode preiskave

D-dimera:

• Visoko občutljiv vendar nespecifična metoda.
• Koristno je, da se izključi pljučno embolijo.
• O vplivu starostnih, nosečnosti, poškodbe, kirurškega posega, malignimi tumorji in vnetja.

Prezračevanje perfuzija pljuč scintigrafija:

Perfuzijo pljuč scintigrafija je indicirano pri vseh bolnikih, ki potrebujejo embolijo. Skupna izvedba prezračevanja scintigrafijo (vdihavanje He133 ksenon) poveča specifičnost področja skladnosti in neskladnosti ventilacijo in perfuzijo. Sočasne bolezni pljuč otežujejo interpretacijo rezultatov.

• Scintigram ustrezna stopnja izključuje masivni embolijo.
• Slike s spremembo razdeljen na nizko, zmerno in veliko verjetnostjo:

1. scintigram velika verjetnost, s embolija običajno povzročajo vendar lahko lažno pozitivnih rezultatov (manjšini);
2. slike nizka verjetnost, z majhno kliničnega suma embolije, usmerjeno k iskanju drugih vzrokov opazovanih simptomov;
3. če obstajajo resni razlogi za pljučno embolijo in prejela scintigram nizko ali zmerno verjetnost, prehod na alternativne metode raziskovanja.

Določanje vzrok za pljučno embolijo

• Ultrazvok globoke vene nog.
• ZDA trebušne in medenične organe (skrita nastajanje maligni proces / volumen v medenični votlini).
• CT trebuha in medenice.
• Presejanje za dedne bolezni s povečano koagulacijo krvi (npr proteina C in S, antitrombina III, Vimw ETC faktor).
• Določanje avtoimunskih protiteles (antikardiolipinska, protijedrna protitelesa).
• Biopsija sumljive bezgavke ali subjektov.

Izračunano tomografsko angiografijo

• Priporočljivo je, kot primarni pljučnega tehniko slikanja pri bolnikih s pljučno embolijo nonmassive.
• Metoda neposredno vizualizirati embolij, kot tudi morebitne bolezni parenhima, zaradi česar je mogoče predlagati alternativno razlago simptomov.
• Občutljivost in specifičnost sta dovolj visoka (>90%) ocenili za pljučno arterijo, in segmentnih pljučne arterije in subsegmental nekoliko nižja.
• Če prejeli pozitivne diagnostične rezultate s CT angiografijo, je spremljanje študija ni potrebna.
• Negativni rezultat na CT angiografija v primeru zmerno ali visoko verjetnostjo pljučne embolije povzroča dodatne diagnostične oglase.

ultrazvočni pregled

• To ne zagotavlja zanesljive rezultate.
• Upoštevani sekundarno študija služi kot pomožno metodo.
• Študije rezultati bolezni je pokazala, da se ne sme obravnavati varno opravljanje antikoagulacijsko zdravljenje pri bolnikih z negativnimi rezultati računalniško tomografsko angiografijo in ultrazvok, če ventilacija perfuzija stsintigraoii kazala znake zmerne ali nizke verjetnosti embolije.

angiografijo luč

Metoda se šteje kot zlatega standarda:

• Je indicirano za bolnike, pri katerih diagnoza embolija ne more biti nameščeni neinvazivno skozi. Fotografije prikazujejo a močno občasne plovil ali eksplicitne napake polnjenje.
• Smrtnost pri invazivni študiji je bila 0,5%.
• V vidnem polnjenja napak regiji, je mogoče povzeti kateter ali žico skozi kateter in poskusite uničiti strdek in obnovi prehodnosti plovila.
• Po angiografijo katetra se pogosto uporablja za nudenje takojšnje tromboliza v prizadetem arterije.
• Pri bolnikih s hipotenzijo rentgenske žarke snovi pripomore k sistemsko vazodilatacijo in kardiovaskularnih kolaps.

Magnetna resonanca angiografijo pljuč

• Po prvih rezultatih raziskave v primerjavi z angiografijo pljuč.
• To vam omogoča, da istočasno oceno delovanja srčnih prekatov

Pljučna embolija: taktike zdravljenja

Stabilizacija bolnikovega stanja:

• Zdravljenje pljučne embolije pri pacientu poteka, dokler nastavljena diagnoze.
• Posneti srčnega utripa, pulza, krvni tlak, frekvenca dihanja vsakih 15 minut, stalno izvaja impulz oksimetrija in spremljati srce. Vi bi morali preveriti razpoložljivost vse kritične opreme nego.

Dobljeni venski dostop in začeli intravenskih tekočin (kristaloidi ali koloidi).

Za korekcijo hipoksije dovajamo prek največjega maska ​​deleža kisika v navdih zmesi. Prezračevanje je lahko potrebno, če je bolnik močno slabost (se morajo zavarovati pred kardiovaskularni kolaps po dajanju pomirjevala za intubacijo).

Vsi bolniki z visokim ali zmerno tveganje za pljučno embolijo, da potrdi diagnozo predpisano LMWH ali UFH. Meta-analize številnih kliničnih preskušanj so pokazali, da je nizkomolekularni prekašajo UFH kot zmanjšanje umrljivosti in števila zapletov, povezanih s krvavitvijo. Odmerki se določijo po Formulary drog posebne zdravstvene ustanove.

Če obstajajo znaki hemodinamičnega nestabilnosti (sistemske hipotenzije, simptomov desni srčnega popuščanja) ali srčni zastoj pri bolnikih, ki lahko pozitivno vplivajo na tromboliza izvaja z uporabo rTAP ali streptokinazo (sheme IMPyT zdravljenje).

anestezija: Nekateri bolniki lahko analgezijo z dodelitvijo znotraj nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Opiatov analgezije, zdravila, uporabljena previdno v tej skupini povzročajo vazodilatacijo, kar povečuje hipotetično-zia. Omenjeno zdravilo dajemo počasi (1-2 mg diamorfina10 i.v.). BP zmanjšanje popravljanje infuzijo koloidov je priporočljivo, da se prepreči intramuskularne injekcije (antikoagulacijo in tromboliza verjeten).

Študije za določitev točnega diagnozo.

Antikoagulantna terapija.

Bolniki s potrjeno diagnozo predpisana varfarina. Obdobje zdravljenja s to drogo treba delno prekrivajo z korak za nanašanje LMWH / UFH na MHO vrednost ostane v terapevtskem območju. V večini primerov, podporo MHO 2-3.

Standardni Trajanje antikoagulacijskega zdravljenja:

• 4-6 tednov v prisotnosti začasnega dejavnik tveganja;
• 3 mesece za prvič v idiopatske primerih;
• najmanj 6 mesecev v drugih primerih;
• če opazili povratke bolezni ali predispozicije za tromboemboličnih zapletov (npr, antifosfolipidni sindrom), lahko zahteva vseživljenjsko antikoagulantni terapiji (z višjo ciljno raven MHO - 3 zgoraj).

srčni zastoj

• Masivna pljučna embolija lahko kaže kot srčni zastoj s elektromehanske disociacije. To je potrebno izključiti druge vzroke za elektromehanske disociacije.
• Chest kompresije včasih prispeva k uničenju strdka in njegovega napredovanja distalno Tako je srčna izhod znižanem do neke mere.
• Če obstajajo resni razlogi pljučna embolija in ni absolutnih kontraindikacij trombolizo daje rekombinantni tPA (v odmerkih, podobnih tistim, ki se uporablja MMI ~ LST, menijo največ 50 mg, nato z uporabo heparin).
• Če je srčna izhod obnovljena je bolnik usmerjen na pljučno angiografijo ali pljučni kateter arterije za mehansko embolijo uničenje.

hipotenzijo

• Akutna povečan pljučno vaskularno odpornost vodi do desnega prekata dilatacijskega in tlačne preobremenitve, ki omogoča mehansko polnjenje in levi funkcijo ventrikla pacientov, potrebnih za pripravo višji od normalnega polnilnega tlaka ob desni srca, vendar pa lahko poslabša tekočine preobremenitve stanje.
• Pred antikoagulacije kanilo Interno jugularno veno, ki se nato uporablja za dostop kadar je to potrebno.
• V je v primeru nizkega krvnega tlaka izvede infuzik koloidi (npr gematsel 500 ml dobro).
• Če hipotenzija nadaljuje, zahteva invazivni nadzor in / ali inotropne podpore sredstva. V takem primeru je dovolj slabo vensko impulz odraža polnilnega tlaka levega srca. Epinefrin - najbolj prednostno inotropski zdravilo.
• Femoralna-femoralna kardiopulmonalni obvoda se uporablja za vzdrževanje kardiovaskularno aktivnost pred trombolizo in kirurške embolektomija.
• Pri bolnikih s hipotenzijo angiopulmonography tvegano ravnanje, saj je nasprotno lahko povzročijo sistemsko vazodilatacijo, in kardiovaskularni kolaps.

pljučna embolektomija

• Z ustreznimi veščinami embolektomija igra posebno vlogo pri zdravljenju bolnikov v stanju šoka, ki imajo kontraindikacije za trombolizo, ampak je potrebna inotropne podpore.
• Nastopajo perkutano v angiografskem poslovanje z ustrezno opremo ali kirurški postopek s pomočjo stroja za srce-pljuča.
• Perkutano manipulacije je mogoče kombinirati s periferno ali centralno trombolizo.
• Potreba po pravočasnem posvetovanju s strokovnjakom. Najboljše rezultate dobimo, če se operacija izvede pred razvojem kardiogeni šok.
• Pred torakotomije je bolje, da dobimo rentgensko potrditev lokacije in velikosti embolijo.
• Umrljivost je 25-30%.

Filtriramo slabše vena cava (IVC filter)

• Uporablja se redko, saj je smrtnost v takojšnjo in dolgoročno obdobje zmanjšalo le za malenkost.
• Filtri nastavite transdermalni pot, če je le mogoče, bolniki še naprej prejemajo antikoagulantno zdravljenje, ki preprečuje nadaljnje nastajanje krvnih strdkov.
• V večini primerov nahaja infrarenapno (sito v obliki ptičjega gnezda), vendar z uporabo suprarenal in filtre (krovne Greenfield filter).
• Indikacije za implantacijo cava filtra:

1. antikoagulantna terapija kontraindicirana, kot so neprekinjeno krvavitve, heparinom izzvano trombocitopenijo, načrtovano intenzivna kemoterapija;
2. pomanjkanje učinek antikoagulantov, kljub zdravljenju;
3. profilakso pri bolnikih z visokim tveganjem, kot so naraščajoči venska tromboza, hudo pljučno hipertenzijo.