Pljučna embolija (PE): simptomi, zdravljenje, nujno oskrbo, diagnoza, vzroki, simptomi

Letno število primerov pljučne embolije (PE), od katerih je 60-70 100 000 pol pojavlja v bolnišničnem okolju. Odstotek celotne umrljivosti v bolnišnici - od 6 do 15%. Najpogostejši vzrok venske trombembolije (VTE), vendar z izjemo tromba okluziji žile lahko pride z zrakom, maščobe embolije, amnijske tekočine in delcev tumorja.

Diagnozo "pljučna embolija" mora temeljiti na fizičnem pregledu in rezultati tehnik.

Vzroki za pljučne embolije

Z razvojem pljučne embolije vodi:

• globoko vensko trombozo spodnjih okončin, predvsem kolčnih-femoralna (kirurški poseg v trebušni votlini in spodnjih okončin, srčne odpovedi, dolgotrajno imobilizacijo, uporaba oralnih kontracepcijskih sredstev, nosečnost in delovne sile, debelosti);
• bolezni srca in ožilja (in mitralno stenozo, atrijska fibrilacija, infektivna endokarditis, kardiomiopatija);
• generalizirana septični proces;
• maligne novotvorbe;
• primarni stanja hiperkoagulabilnosti (antitrombina pomanjkljivost III, proteina C in S, odpoved fibrinoliza, motnje trombocitov, antifosfolipidni sindrom in drugih bolezni);
• bolezni krvni sistem (policitemija, kronične levkemije).

Najbolj pogosto otežuje potek globoke venske tromboze (v večini primerov nižja namesto zgornjih okončin).

drugi vzroki

• Redko se zgodi v ozadju tromboze v desnem prekatu (po MI).
• Septični embolija (npr trikuspidalne ventil endokarditis).
• Fat embolija.
• Plin embolija (venski kateter, potapljanje).
• Plodovnica.
• Paraziti.
• Tumorske celice.
• Tuji telesa (npr venski kateter).

Simptomi in znaki pljučne embolije

• Večina bolnikov s pljučno embolijo ne more vdihavati sami (80%) in / ali poveča hitrost dihanje (dihanje > 20 vdihov / min, 60%).
• Lahko pojavijo bolečine v prsih (50%), kašelj, hemoptiza in sinkopo.
• Ponavadi so tahikardija in povišana telesna temperatura.
• Lahko simptomi in znaki malignosti.
• Lahko razvije veliko pljučno embolijo s simptomi in znaki postopnega pljučne hipertenzije in desni srčnega popuščanja.
• Lahko pride do otekline vratne vene, fokus drugega tona na pljučno arterijsko trikuspidalne regurgitacija, hipotenzija, galop, plevralni trenja rub, periferni edem in cianozo.

Na podlagi lahko nekateri klinični podatki kažejo na pojav PE.

Podlaga za predpostavk so:

1. nenaden pojav simptomov, kot so bolečine v prsih, težko dihanje ali dispneja, kašelj, tahikardija, padec krvnega tlaka, anksioznost, cianoza, vratne vensko distention;
2. prisotnost dejavnikov tveganja: kongestivno srčno popuščanje, venske bolezni, dolgotrajno imobilizacijo, debelost, poškodbe spodnjih okončin, medenica, nosečnost in porod, rak, starost, prejšnja embolija, itd;.
3. diferencialno diagnozo (miokardnega infarkta, perikarditis, srčne astme, pljučnica, plevritis, pnevmotoraks, bronhialne astme).

Klinični znaki pljučne embolije, ki jih povzročajo:

Video: Stroke. Vzroki za te bolezni

• kršitve pretoka krvi v pljučnem obtoku (tahikardija, hipotenzija, koronarno cirkulacijo poslabšanja);
• Razvoj akutne pljučne hipertenzije;
• bronhospazem (razpršene svetlobe skozi suhi obliki hropenja);
• akutne respiratorne odpovedi (dispneja prednostno inspiracijska tipa).

Bolezen se začne nenadno, pogosto zasoplost (orthopnea zato ponavadi ne). Kratek izguba zavesti, in hipotenzijo opažali le pri masivno pljučno embolijo. Pogosto je bolečina v prsih, občutek strahu, kašelj, znojenje. V primeru pljučne bolečine infarkt prsih postane "plevralni" naravo, označen s hemoptiza (z globokim dihanjem, kašelj, gibanju telesa poslabšalo). Ko nekoliko pljučna embolija izgovarja hemodinamični običajno ne zgodi, krvni tlak je normalen.

• Klasični znaki pljučne embolije vključujejo akuten pojav, znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine značaj, težko dihanje in izkašljevanje krvi.
• Včasih so ortostatska omotica in omedlevica.
• Masivni pljučna embolija lahko pride do odpovedi srca (pogosto z elektromehanskim disociacijo) in šok. Atipične manifestacije so lahko v obliki nepojasnjena dispneja ali hipotenzijo, kakor tudi samo za sinkopo. Morate prevzeti pljučno embolijo pri vseh bolnikih s zasoplost z dejavniki tveganja za globoko vensko trombozo ali DVT potrjen. Ponavljajoče pljučna embolija lahko pojavi s kronično pljučno hipertenzijo in postopno desni srčnega popuščanja.
• Na pregledu, lahko bolnik zazna samo tahikardijo in tahipneja. Prepoznavanje posturalne hipotenzije (z otekanjem vratne žile).
• Pozornost je treba posvetiti znake povišanega tlaka v desnem srcu (povečan tlak v vratne vene z izrazitim -wave, trikuspidapnaya odpoved paresternalnaya valovitost videza III tone glasen tona zaključku desno prekata pljučne ventila s cepitvijo drugega tona, regurgitacije ventilom pljučni arteriji ).
• Če se cianoza prevzeti tromboembolijo glavne veje pljučne arterije.
• Ugotoviti prisotnost trenja hrupa poprsnice ali plevralni izliv.
• Preglejte spodnje okončine za prisotnost izraženo tromboflebitisa.
• Možni blago zvišana telesna temperatura (večja od 37,5 ° C), ki je lahko tudi znak sočasno KOPB.

Diagnoza pljučne embolije

Ti fizikalni, rentgenske in EKG študije so pomembni predvsem za odpravo teh bolezni, vendar niso potrebne za diagnozo pljučne embolije. So upoštevane samo za potrditev diagnoze (npr EKG znaki akutne pljučne srca ali pljuč osrednja osvetlitve vzorca na X-ray), ne pa, da jo odpravijo.

Ključne diagnostični kriteriji

1. Nenadna zasoplost brez očitnega razloga.
2. Zgodnji simptomi pljučne embolije: težko dihanje, bolečine v prsih, kašelj, anksioznost, hemoptiza, tahikardijo, hipotenzijo, piskanje v pljučih, povišana telesna temperatura, plevralni rub.
3. Simptomi pljučnega infarkta (bolečine, plevralni trenja, hemoptiza, povišana telesna temperatura zaradi razvoja periferni infarkta pljučnice).
4. Prisotnost dejavnikov tveganja v zgodovini.

V zvezi z nespecifičnimi simptomi pljučne embolije imenovanih "super maskirovschitsey". Zato je še posebej pomembno pri diagnozi upravljanja s tveganji.

Diagnoza je potrjena s kliničnim pregledom. Od pomena so instrumentalne metode radiografija (patološke spremembe, ugotovljene pri 40% bolnikov), spiralna računalniška tomografija pljučne vaskularne Opacifikacija (100%), EKG (90% spremembe).

Med drugimi instrumentalnih diagnostičnih metod, ki se uporabljajo prezračevalne perfuzija stintigrafiyu z Tc99m (dve ali več napak neprimerno segmentni perfuzijska Potrdi diagnoza), multidetector računalniško tomografijo z visoko resolucijo ponazoritve pljučne žile (občutljivost 83%, specifičnost 96%), EhoKT oceniti prave velikosti prekata in trikuspidalne regurgitacije (občutljivost 60-70%, negativen rezultat ne more izključiti pljučno embolijo), pljučna angiografija (ni več " zlati standard "pri diagnozi). Če želite ugotoviti izvor pljučno tromboembolijo deluje ultrazvok spodnjih okončin z razčlenitvijo za stiskanje.

preučeni Laboratorijske metode krvnih plinov (normalna PO₂ naredi diagnozo verjetno pljučno embolijo) in vsebino d-dimera v plazmi (500 ng / ml potrjeno diagnozo).

Posebne metode raziskave

d-dimer:

• zelo občutljiv, vendar brez posebne metode preiskave.
• Ima vrednost v smislu odprave PE pri bolnikih z nizkim ali srednje verjetnosti.
• Natančnost rezultatov je manjši pri starejših bolnikih med nosečnostjo, poškodbe, po operaciji v tumor in vnetne procese.

Prezračevanje perfuzija pljuč scintigrafija:

Pljučni perfuzijska scintigrafija (intravensko albumina označeni s ⁹⁹tehnecij) je treba opraviti v vseh primerih suma pljučne embolije. Med izvajanjem prezračevanja scintigrafije (vdihavanje ¹³³Xe) poveča specifičnost študije zaradi možnosti določanja razmerja med prezračevanjem in perfuzijo pljuč. V navzočnosti prejšnjega PE pljuč patologijo interpretacijo rezultatov postane težko.

• Normalne vrednosti perfuzijskem scintigrafije izključiti tromboembolijo glavne veje pljučne arterije.
• Patoloških sprememb scintigrafija so opisane kot nizko, srednjo in visoko stopnjo verjetnosti:

1. Visoka stopnja verjetnosti - scintigrafija podatkov z visoko stopnjo verjetnosti kaže Pate, je verjetnost lažno pozitivnih rezultatov, je zelo nizka.
2. Nizka stopnja verjetnosti v povezavi z omejenimi klinične manifestacije pomeni, da bi bilo treba poiskati vzrok simptomov spominja PE.
3. Če je klinična slika je zelo podobna pljučne embolije, in podatki scintigrafija imajo nizko ali zmerno verjetnost zahtevajo alternativne preskusne metode.

Raziskave, usmerjene v iskanje vzrokov trombembolije

• Ultrazvok spodnjih okončin.
• Ultrazvok trebuha.
• CT.
• Presejanje za okvare ploda pri strjevanju dejavnikov, ki vodijo k hiperkoagulabilno stanje.
• Avtoimunske presejanje (antikardiolipinska protitelesa Protijedrna protitelo).

Izračunano Tomografski angiografija pljučnih arterij:

• Priporočena kot začetna diagnostična metoda pri bolnikih s pljučno embolijo manjših vej.
• Omogoča neposredno vizualizacijo embolija in diagnosticiranje bolezni parenhimske pljuč, klinične manifestacije, od katerih lahko spominjajo pljučno embolijo.
• Pri kapitala pljučne občutljivosti arterije in specifičnostjo študijah visoki (nad 90%) in nižje za segmentne subsegmental in pljučne arterije.
• Bolniki s pozitivnimi rezultati te študije ni treba izvesti dodatne študije za potrditev diagnoze.
• Bolniki z negativnimi rezultati pri visoki ali zmerno verjetnostjo PE je treba izvesti dodatne študije.

Ultrazvočni pregled spodnjih okončin:

• Premalo zanesljiva metoda. Skoraj polovica bolnikov s pljučno embolijo trombozo spodnjih okončin globoke venske tromboze ni potrjena, zato negativni rezultati ne izključujejo PE.
• Uporabna metoda diagnosticiranja druge serije v kombinaciji s CT angiografijo izmed pljučne arterije in prezračevalne-perfuzijskem scintigrafijo.
• Študija izid PE dokazali koristi od antikoagulantni neuspeh zdravljenja za negativni podatki CT angiografijo ultrazvokom pljučne arterije in spodnjih okončin, in nizko do zmerno verjetnostjo PE.

Angiografijo od pljučnih plovil:

• "Zlati standard".
• Indicirano pri bolnikih, ki imajo diagnozo PE lahko postavite noninvasive tehnik. Določite nenadno izginotje ali očitne plovila polnjenje napake.
• Invazivna metoda za preučevanje tveganje za smrt v višini 0,5%.
• Ko je treba jasno polnjenje napaka lahko izvede recanalization trombus seštevek kateter ali prilagodljiv vodnik, neposredno na tromba.
• Ko se angiografija lahko uporablja za trombolizi kateter neposredno v mestu okluzijo pljučni arteriji.
• Kontrast lahko povzroči sistemsko vazodilatacijo in padec bolnikih s arterijsko hipotenzijo.

Magnetno resonanco angiografijo izmed pljučnih arterij:

• V predhodnih študijah, je vpliv te študije je primerljiv s pljučno vaskularno angiografijo.
• To vam omogoča, da istočasno oceniti prekata funkcijo.

obeti

Prognoza za bolnike s PE zelo razlikuje in v določeni meri odvisna od stanja, ki povzroča embolijo. Ponavadi označen s slabo prognozo za tromboembolijo glavnih vej (veliki krvnih strdkov). Neželeni napovedni dejavniki so:

1. hipotenzija;
2. hipoksija;
3. Elektrokardiografske spremembe.

Praktična opomba

Povprečna vsebnost d-dimer z 95% natančnostjo zavrača diagnozo pljučne embolije, medtem ko je d-dimera povečana vsebnost opazili pri mnogih drugih bolezni.

nego in zdravljenje pljučne embolije v sili

Zahtevajo hospitalizacijo v enoti za intenzivno nego. Da bi obnovili pretok krvi v pljučni arteriji in preprečili potencialno usodne zgodnjih ponovitev pljučne embolije je dodeljena antikoagulantov: heparin. LMWH dajemo subkutano. Antikoagulacija z heparinov izvede vsaj 5 dni, nato pa je pacient prenaša na peroralnih antikoagulantov za vsaj 3 mesece (Ko izločimo dejavnik tveganja) in vsaj 6 mesecev ali življenje ter istočasno verjetnost ponovitve pljučne tromboembolizma.

Da trombolizo 48 ur otnachala bolezni, in pri trajajočih težavah - v skroki do 6-14 dni, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (alteplaza, tenekteplaze) ali streptokinazo (hemodinamične prednosti v primerjavi tromboliza s heparinom opazili samo v prvih nekaj dnevih). Po pričevanju lahko opravi kirurški embolektomija ali perkutano katetra embolektomija in razdrobljenost tromba, kot tudi namestitev venskih filtrov.

Če hipotenzija, nizek srčni indeks in pljučne hipertenzije prikazano dopamin in (ali) dobutamin. Za pljučna vazodilatacija in povečanje kontraktilnosti desnega prekata se uporabljajo levosimedan kadar bronhospazem - aminofilin. Atropin prispeva tudi k zmanjšanju tlaka pljučne arterije. Za preprečevanje in zdravljenje miokardnega-pljučnice predpisana širokega spektra antibiotikov (aminopenicillins, cefalosporini, makrolidi).

Pljučna embolija: Zdravljenje

Stabilizacija bolnikovega stanja

• Dokler ni mogoče izključiti, da diagnozo pljučne embolije, mora bolnik sumi, da so obolele, se obravnavajo v skladu z načeli zdravljenja PE s.
• Preveri srčni utrip, pulz, krvni tlak, praznino vsakih 15 minut s stalnim spremljanjem pulzno oksimetrijo in srčno aktivnost. Poskrbite, da imate vso potrebno opremo za mehansko prezračevanje.
• Zagotoviti venski dostop in začeli intravenozno infuzijo (kristaploidnye ali koloidnih raztopin).
• Zagotoviti najvišjo možno koncentracijo vdihanega kisika skozi masko za odpravo hipoksijo. Ventilator prikazuje izgled bolnikovega mišična utrujenost dihal (pozor pojava zloma, kadar ga dajemo sedacijo pred intubacijo sapnika).
• Določi LMWH ali UFH vseh bolnikih z visoko in zmerno tveganje za pljučno embolijo, preden potrditev diagnoze. Metaanapiz multicentričnih študije so pokazale prednosti LMWH nad UFH v zvezi z umrljivostjo in krvavitev frekvenco. Glede na odmerek heparina je treba, da protokola, sprejetega v določeni bolnišnici.
• Ko hemodinamični nestabilnost (hipotenzija, znaki popuščanja desno prekata) ali srčna izboljšanje [v enaki dozi kot pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta z zvišanjem segmenta ST] doseže tromboliza rekombinantni tkivni aktivator plazminogena ali streptokinaza.

anestezija

• NSAID lahko učinkovita.
• Narkotične analgetike je treba uporabljati previdno. krvnih žil, ki jih povzroča lahko poveča ali poslabša hipotenzijo. 1-2 mg dajemo počasi diamorphin. Če hipotenzijo intravensko učinkovito izvajanje koloidnih infuzijske raztopine.
• Preprečiti intramuskularno injekcijo (nevarno med antikoagulantov in trombolitično terapijo).

antikoagulantno

• Po potrditvi diagnoze bolnika je treba dodeliti varfarin. To je treba dajati sočasno z NMH (UFH) za nekaj dni, dokler MHO doseže terapevtski ravni. V večini primerov je ciljna vrednost MHO je 2-3.
• Standardni trajanje zdravljenja antikoagulacijsko dne je:

1. 4-6 tednov v prisotnosti začasnih dejavnikov tveganja;
2. 3 mesece v primeru novonastali idiopatski;
3. najmanj 6 mesecev v drugih primerih;
4. pri ponovljenih primerih ali prisotnost dejavnikov nagnjenost k nastanku tromboembolijo življenja lahko zahtevajo uporabo antikoagulantov.

srčni zastoj

• Masivna pljučna embolija lahko pride do srčnega zastoja na ozadju elektromehanske disociacije. To je potrebno izključiti druge vzroke za elektromehanske disociacije.
• Izvajanje prsnega bi lahko vodilo do delitvijo tromba in spodbujanje v bolj distalnih pljučnih vej arterij, ki do neke mere pomaga obnoviti srčno aktivnost.
• Z visoko verjetnostjo odsotnosti PE in absolutne kontraindikacije za trombolizi daje rekombinantni tkivni aktivator plazminogena [v enaki dozi kot pri AMI dviga spojnice ST, največ 50 mg, čemur sledi po heparina vrednosti].
• Pri obnavljanju srčni učinek odloča o angiografiji pljučne vaskularne ali pljučne arterije kateterizacijo z namenom mehansko uničenju strdka.

hipotenzijo

• Ostro povečanje nastala v pljučni žilni upor vodi v pravo prekata dilatacija in pritisk je preobremenitev, zaradi česar je težko zapolniti levega prekata in vodi v motnje njegove funkcije. Takšni bolniki potrebujejo ustvariti večjo tlačno polnjenje desnega srca, pa se njihovo stanje poslabša zaradi prevelike količine tekočine.
• Kadar dajemo hipotenzija raztopino koloidnega infundiranje (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Če hipotenzija ni odpravljena, lahko zahteva invazivno spremljanje in inotropski terapijo. V takšnih primerih se tlak v vratne vene - smola kazalec polnilnega tlaka desnega srca. Med najbolj želene inotropnim epinefrina drog.
• Lahko uporabite stegnenice-stegenskih kardiopulmonarni obvod, da se ohrani cirkulacijo trombolizo ali kirurški embolektomija.
• pljučno vaskularno angiografijo pri bolnikih s hipotenzijo nevarne kot rentgenske žarke snov lahko povzroči dilatacija velikih krvnih žil in obtočno propad.

embolektomija

• Ko je kontraindikacije trombolitično terapijo in v šoku zahteva inotropski namen terapije mogoče embolektomija če zadošča za manipulacijo poskusa.
• Embolektomija je mogoče storiti perkutana dostop v specializirani operacijski sobi ali med operacijo na ozadju umetnega obtoka.
• Perkutano intervencijo je mogoče kombinirati s periferno ali centralno trombolizo.
• To bi moralo biti v najkrajšem možnem času, se posvetujte s strokovnjakom. Učinkovitost zdravljenja je večja, če njeno izvajanje začelo pred razvojem kardiogeni šok. Pred izvedbo torakotomije je zaželeno, da se pridobi radiološko raven potrditev in obseg pljučno tromboembolijo okluziji žile.
• Umrljivost je 25-30%.

Cava Filter

• Določa redko, pa le malo vpliva na izboljšanje zgodnjega in poznega umrljivosti.
• Filtri nameščen perkutano dostop, kjer bi mogoče, bolniki še naprej ob antikoagulante za preprečevanje nadaljnje nastajanje strdkov.
• Večina filtri nameščeni v infrarenalne delu slabše vena cava (filtri, kot so "ptičje gnezdo"), ampak se lahko namesti v suprarenal del (Greenfield filtra) na.

Indikacije za inštalacije kavafiltra vključujejo:

1. neučinkovitost antikoagulantni terapiji z kljub uporabi ustreznih odmerkov zdravil;
2. profilakso pri bolnikih z visokim tveganjem: na primer, progresivna venska tromboza, huda pljučna hipertenzija.