Terapija, pljučnica v vojaških kolektivih

Na podlagi patogenetske mehanizmov pljučnico, eeetiologiya, kot pravilo, je podobna v vseh primerih in katero koli ekipo.

Glavni pogoji, ki spodbujajo ustrezno izbiro antibakterialnoyhimioterapii pljučnico, so:

a) dostopnost informacij o epidemiološkem stanju v regiji, ki se doseže z izvajanjem rednih raziskav kollektivovna nosilne sevov Streptococcus pneumoniae opredeleniemih in občutljivost. Prav tako je nujna sestavina opredelenieroli "atipične" agentov v bolezni etiološki strukture;

b) občutljivost identifikacije in respiratornyhpatogenov med incidenco odjemniki pljučnice [4].

Dinamična študija dihal občutljivost patogenovyavlyaetsya nujno nalogo, tudi zato, ker je verjetnost vydeleniyavozbuditelya v vsakem primeru, tudi s skrbnim soblyudeniipravil ograjo materiala in metode bakterioloških preiskav, še vedno nizka. To se kaže v eni od študij mnogochislennyhprospektivnyh, vključno z 154 bolniki z vnebolnichnoypnevmoniey. Mikrobiološka preiskava izpljunka, zhidkostibronhoalveolyarnogo izpiranje v kombinaciji z serološke preiskave je bilo mogoče prepoznati patogen le v 51% primerov [6]. Zdi Bezizgledan kot etiološki usmerjenosti, ki temelji na analizi klinične, radiološke in laboratornyhdannyh.

V zvezi s tem je zdravljenje pljučnice, pridobljene v bolshinstvesluchaev empirični.

etiologija

Glavni povzročitelj pljučnice, ne glede na resnost in starosti S. pneumoniae,predstavljajo 35-55% vseh ugotovljenih patogenov. Boleechem polovica (67,6%) S. pneumoniae vydelyaetsyav zveze z drugimi mikroorganizmi, predvsem intracelularni [14]. Izbruhov pnevmokokne infekcije v vojaških enotah pojav ni neobičajno, [11].

Eden od dejavnikov, ki vplivajo na izbiro zdravljenja z antibiotiki, je razširjenost sevi so odporne proti antibiotikomS. pneumoniae. Trenutno pnevmokokkak odpornost proti penicilinu v ruskih povprečji 7,5%, vendar je predmet velikega nihanja dannyypokazatel [4]. V bistvu vydelyayutsyaumerenno odpornih sevov, za katere najnižja podavlyayuschayakontsentratsiya penicilina 0,1-1 ug / mL. Pljučnica, pnevmokoki vyzvannyetakimi ne predstavlja težave za zdravljenje penitsillinomv odmerek 150000-200000 IU / kg telesne teže na dan. Izkazalo se je, da vseshtammy S. pneumoniae ostanejo občutljivi za amoksicilin / klavulanatu.Rezistentnost na makrolide (eritromicin in klaritromicin) sostavlyaetot 1.1 do 17,1%. Označeno z izredno visoko stabilnost vozbuditelyak kotrimoksazola (od 43,8 do 70,9%). Večkratno odporne shtammypnevmokokkov v Rusiji in srednjeevropsko regijo vstrechayutsyaredko trenutno nima vpliva na izbiro terapije empiricheskoyantibakterialnoy o za zunajbolnišnične pljučnice.

Pomemben v etiologiji pljučnice v organizovannyhkollektivah so znotrajcelične patogeni. Njihova pogostnost je obnaruzheniyavariabelna in 3,4-26,0% za Chlamydophila pneumoniae(Prej imenovane klamidija pneumoniae) In do 56%Mycoplasma pneumoniae [11, 13]. Po podatkih, poluchennymv Rusijo, rotavirus in M.pneumoniae s "atipičnih" pljučnica v heterogeni populaciji pacientov Zaznali B11% in 29,3%, soodvetno [3].

Če je visoka pojavnost pljučnice, ki jo povzroča M.pneumoniae,v zaprtih kolektivih ni dvoma, da je vloga enotnega predstavleniyao rotavirus št. Predpostavlja se, da okazyvayastatichesky učinki na bičkov ciliarni epitel vozbuditelsposobstvuet microaspiration in razvoju, na primer, pnevmokokkovoypnevmonii [9]. To stališče podpira tudi dejstvo, da na 55,2-69,0% primerov pljučnice, skupaj z rotavirus vtoroyvozbuditel izstopa predvsem S. pneumoniae (55,0%) in stopnja zdravilo takzheodinakovaya na neznačilno pojavljajo pnevmoniyahv primera peniciline ali makrolidi.

Etiologija pljučnice pri majhnih organizirane skupine udelnyyves Haemophilus influenzae. Ta patogen pogosto vydelyaetsyapri kroničnega bronhitisa / kronične obstruktivne pljučne bolezni pri kadilcih legkihi dosegla v teh primerih 12%. Višje stopnje zadnjih letih se vprašaj.

Ti patogeni so Legionella pneumophila, enterobakterije, ki niso fermentacije Gram-negativne bakterije, Staphylococcus aureus So redki in so odgovorni za, kot pravilo, hude pljučnice pri bolnikih z zmanjšano immunologicheskoyreaktivnostyu telesa.

To je splošno prepričanje, da je stafilokokne pljučnice uchaschaetsyav med epidemijami gripe A. Vendar pa je med nedavnim godyissledovaniya ni potrdil to navaden predstavitev [13]. Izbor mikroorganizma Boleechastoe verjetno simbiotično obuslovlenonarusheniem mikroorganizma in njegove autoflora da kolonizacija vedetk S.aureus, E.coli in drugi. Možno je, daS.aureus To zagotavlja ugodne pogoje za vnedreniyai obstoj drugih patogenov, vendar ne vedno zelo vyzyvaetinfektsiyu. Na primer, kombinacija S.aureus in H. influenzaeTo je mogoče pripisati prvi od teh izdelkov nikotinamid dinukleotida (NAD), ki povzroča rast H. influenzae.

zdravljenje

Trenutno je znachitelnoechislo mednarodne in nacionalne smernice za zdravljenje pljučnice ratsionalnoyantimikrobnoy, pridobljene. Večina jih izvestnyeih - Manual of American Society of Infectious Diseases (AOIB) v letu 1998 in upravljanje evropskega odbora izucheniyuvnebolnichnyh pljučnice pri odraslih (EKIVP), 1998. ruski takzhebyli razvit "standardi (protokoli), diagnoza in lecheniyabolnyh z nespecifičnimi bolezni pljuč", utverzhdennyeprikazom Ministrstvo za zdravje v letu 1998, in poučevanje posobiepo antibiotično zdravljenje pljučnice pri odraslih odobrennoeMinzdravom rusko federacijo in Komisijo na antibiotike politik na MinzdraveRF v 1998 [1, 5, 6, 12].

Glede na podatke zgoraj menimo smernice možnost primeneniyaukazannyh za zdravljenje pljučnice v organiziranih skupinah.

Glavni pogoj za protimikrobne kemoterapije pljučnice ta populacija je njegova aktivnost proti S. pneumoniaein M.pneumoniae.

Priporočila AOIB osnovna zdravila so zdravljenje ambulatornyhbolnyh doksiciklina, makrolide in "dihal" fluorokinolonov (levofloksacin, gatifloksacin, gemifloksacin, moksifloksacin) .V priporočil evropskih in ruskih yavlyayutsyaaminopenitsilliny zdravil izbire. Ne izključuje uporabe drugihgrupp antibiotikov (npr makrolide), vendar le, če vysokoychastote atipičnih povzročiteljev bolezni v regiji ali na neperenosimostipenitsillinov.

Če taktike zdravljenje "ambulantno" pljučnico drugačen, potem je bolj huda bolezen terapevtski podhodyprakticheski podobno. Bolniki hospitalizacije pri splošni oddelek, priporoča B-laktamov (penicilini ingibitorozaschischennye - IZP, cefalosporini III generacije - cefotaksim, ceftriakson) v kombinaciji (za sum L.pneumophila) Rifampicina in makrolidi, monoterapiji fluorokinolonov ali III-IV generacije (levofloksacin, gatifloksacin, gemifloksacin, moksifloksacin).

Pri bolnikih s hudo pljučnico, ki zahteva zdravljenje otdeleniiintensivnoy terapiji je obvezna uporaba antibiotikov, ki so učinkovite proti obema Gram-pozitivne (S. pneumoniae,S.aureus) In gram (H. influenzae,L.pneumophila, enterobakterije) patogenov. Zato empiricheskayaterapiya za določanje povzročitelja pljučnice vključuje naznacheniekombinatsii zdravila z različnimi spektri antimikrobne aktivnosti, vključno z vsemi možnimi patogenov.

Taktike AOIB strokovnjaki predlaga, da je naznacheniikombinatsy IZP (ampicilin / sulbaktam, piperacilinu / tazobaktamu, tikarcilinom / klavulanska kislina) ali "antipnevmokokkovyh" generacije tsefalosporinovIII (cefotaksim, ceftriakson), makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin), ali parenteralno monoterapija formamiftorhinolonov III- generacija IV (levofloksacin et al.).

V skladu z EKIVP vodenje s hudimi pljučnica sleduetnaznachat cefalosporinov zaporedju III generacije (tsefotaksim2 g 3-krat na dan, 1 g ceftriaksona 2-krat na dan) z makrolida, in v primeru suma L.pneumophila dobavlyayutrifampitsin za to kombinacijo.

Ruski priporočila so podobni: droge izbire so tsefalosporinyII (750 mg cefuroksima 3-krat dnevno) ali ustvarjanja III (tsefotaksim2 g 4-6-krat na dan ali 1 g ceftriaksona 2-krat dnevno) parenteralno kombinatsiis makrolide (eritromicin, klaritromicin, spiramicin).

Opozoriti je treba, premalo obrazložena zavrnitev primeneniyadoksitsiklina šteje v klinični situaciji. Rossiyskierekomendatsii trdijo rezerviran odnos do zdravljenje pljučnice doksitsiklinuv relativno visoke frekvence rezistentnostipnevmokokkov antibiotik. Vendar pravilni značilnosti Razporeditev uchityvayuscheefarmakokineticheskie (visoke lipofilnosti) in neobhodimostprimeneniya visoki začetni odmerek (prve tri dni na 200 mg 2-krat na dan in 200 mg na dan, enkrat) sposoben razvoj preodoletdalneyshee odpornosti in, po nekaterih študijah, je mogoče pripisati doksiciklina do izbiranje droge [7].

Trajanje zdravljenja je način dajanja zdravil

Zdravljenje z antibiotiki za pljučnico tselesoobraznonachinat takoj po diagnozi ali jo podozreniina v hudo bolnikovega stanja. Menjava vybrannogopreparata najprej na svoji neučinkovitosti ali slabega prenašanja prakticheskivsegda izvedli empirično. Indikacije za prehod alternativnyypreparat služi pomanjkanje klinični učinkovati na 48-72chasov nonsevere 36-48 ur in hude pljučnice in takzherazvitie resnih neželenih učinkov.

Trajanje protibakterijsko terapijo mora biti dostatochnoydlya supresijo življenjsko aktivnost patogena, je kotorogozavershaet odprave sistem imunskega. Na enostaven pljučnica je, kakpravilo 5-7 dni, vendar ne manj kot 72 ur po normalizaciji temperaturytela. V primeru pljučnice, ki jo vnutrikletochnymivozbuditelyami domnevno povzročil, je treba zdravljenje nadaljevati 14 do 21 dni, včasih tudi več, odvisno od kliničnih podatkov. In tolkodlitelnost azitromicin terapija je 3-5 dni.

Ko je pljučnica blagi do zmerni pri mladih oblikah patsientovprimenyayut tabličnih zdravil. Tendentsieyv sodobno zdravljenje hude pljučnice je zgodnji prehod iz parenteralnogovvedeniya vnosa (tako imenovani korak terapija). Levofloksatsin- samo moderno fluorokinolonov, imeyuschiyinektsionnuyu in tablete oblika "dihal". Daylight pristabilizatsii nosil bolezni, povezane z zmanjšano temperaturytela pod 38 ° C, stopnja respiratorni manj kot 24 ppm in Pao₂і95% (pri dihanju zunanji zrak), in tudi na uluchsheniikliniko-radiografskih indeksov. Ponavadi proiskhoditna 2-4 dni zdravljenja.

Preprečevanje izbruhov pljučnica

Ukrepi za preprečevanje skupine vspyshekzabolevany povzroča Streptococcus pyogenes, vpervyebyli s strani ameriške vojske izvaja v 50-ih letih. Masa dajanje benzatin penitsillinapozvolilo učinkovito zmanjša pogostost okužb s podatki, ki povzročajo vozbuditelem.V 1989-1990 gg. izbruh pnevmokokne pljučnice v Kaliforniyskomvoenno Naval odreda, ki zajema 128 ljudi, so zahtevali uporabo massovogoprofilakticheskogo o pnevmokoknih konjugiranih cepiv in antibiotične profilakse z penicilina benzatinom da pozvoliloogranichit širijo bolezni. Vendar pa je povečanje stabilnostiS. pneumoniae penicilin, dokazi pomembno vlogo "netipičnih" patogeni v etiologiji pljučnice zahteval izucheniyaeffektivnosti droge drugih skupin. Leta 1999 je v Rusiji VooruzhennyhSilah prvi fazi raziskav o učinkovitosti dlitelnogoprofilakticheskogo azitromicin. Kljub ogranichennyyperiod študiji, so avtorji pokazali značilno snizheniekolichestva okužbe spodnjih dihal [2]. Takšne issledovaniyabyli že razsodilo v ameriški vojski. Daljši profilakticheskiykurs azitromicin (500 mg na teden) prispevala snizheniyuzabolevaemosti pljučnice in tudi imeli effektomv ščiti pred okužbami, povzročenih M.pneumoniae (Prodemonstrirovana64% izkoristek po serološke diagnostike) [10].

zaključek

Serviserji so eden izkategory, najbolj dovzetni za okužbe dihal, vključno z izbruhi pljučnica epidemije. Največja težava je povezana z relativno dolgotrajno invalidnost pra- est umrljivosti, je pnevmokokno pljučnico. Merypo nadzor širjenja okužb in njihovega zdravljenja dostatochnoeffektivnye v preteklosti, zdaj je treba revidirati. Etosvyazano s spremembami v območju in virulenci patogenov, ihchuvstvitelnosti na antibiotike, zmanjšana kollektivnogoimmuniteta. V tem primeru postane potrebne vypolnenieissledovatelskih programe, usmerjene v pravočasno vyyavlenieizmeneny v etiološke profilu nalezljivih bolezni. Konechnayatsel teh programov je opredeliti načine za preprečevanje in zdravljenje okužb dihal. Nedvomno je osnova profilaktikidolzhna postalo cepljenje in sanitarij prevoznikov v obdobjih massovogopostupleniya zaposlenih mladih.

Taktika zdravljenje pljučnice prišlo v organizovannyhkollektivov - drugo, nič manj pomembno vprašanje. Na podlagi analizasovremennyh priporočila, bi morala temeljiti na naslednjih načelih:

• Nujnost in ekonomska izvedljivost monitoringaepidemiologicheskoy razmere v regijah.

• Uporaba peroralnega zdravljenja z antibiotiki za zmernih oblik legkihi, zaporedno zdravila za zdravljenje hude pljučnice.

• Dodelitev peniciline kot izbor zdravil in njihovo neučinkovitost vsluchae za 3 dni - makrolidi ali doksiciklin.

• Popolna oprostitev aminoglikozid monoterapiji in skoraj polnoe- kotrimoksazol in linkozamidi.

1. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al. Antibakterialnayaterapiya pljučnice pri odraslih (poučujejo dlyavrachey pomoči). M.:Meditsina, 1998.

2. Sinopalnikov AI, prvi Yu Bogdanov MB, rak. L. Pilotna študija dolgih preprečevanje azitromitsinomostryh bakterijskih okužb dihal v voennosluzhaschih.Klinicheskaya mikrobiologijo in protimikrobne kemoterapije. 2000-2 (1): 31-36.

3. Sinopalnikov AI, Dmitriev YK, Duganov VK Printsipyetiologicheskoy diagnosticiranje in zdravljenje z antibiotiki atipichnyhpnevmony. Mil. Med. J. 1999- 320 (9): 51 (55.

Video: Passlablyayuschaya glasba saksofon saksofon 🎷 Najbolj Romantična Relax učenje in delo

4. Strachunsky LS Krechikova OI Reshedko GK in dr.Chuvstvitelnost antibiotik pnevmokoki izoliramo iz zdorovyhdetey organiziranih skupin. Klinični mikrobiologiyai protimikrobne kemoterapije 1999- 1 (1): 31 (39.

5. Ruska federacija Ministrstvo za zdravje. Na utverzhdeniistandartov (protokolov) diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov s pljučnim nespetsificheskimizabolevaniyami. Vrstni red № 300 od 09.10.98. M., 1998.

6. Bartlett J. B., Breiman R.F., Mandell L.A. in sod. -Acquiredpneumonia Skupnosti pri odraslih: smernice za upravljanje. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. doksiciklin ponovno ponovno-. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., vrh F. H. zimska P. E., et al. Akutna respiratorydisease v vojaških pripravnikov: program nadzora adenovirus, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. Leta 1973 97: 187 (198.

9. datotek T. M., Bartlett J. G., Cassel G. H., et al. Importanceof Chlamydia pneumoniae kot patogena: 1996 konsenz conferenceon okužbe z bakterijo Chlamydia pneumoniae. Okužijo. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. siva G. C., McPhate D., Leinonen M., et al. Tedensko oralazithromycin kot profilaktično terapijo proti bakterijski causesof akutne respiratorne bolezni. Clin. Okužijo. Dis. 1998-1926: 103-110.

11. siva G. C. akutne respiratorne bolezni pri vojski. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead W. smernice za upravljanje okužbe spodnjih dihal-adultcommunity pridobili. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Pogostnost in klinični pomen themost skupnih patogenov v zunajbolnišnične pljučnice. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997- 6 (2): 32-42.

Video: Smrt otroka iz pljučnice

14. Porath A., Schlaeffer F., pick N., et al. Pnevmokokom skupnost-acquiredpneumonia na 148 hospitaliziranih odraslih bolnikih. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

cefotaksim -

klaforan (Trgovsko ime)

(AventisPharma)