Untitled Document

nefroblastom

Nefroblastom (Wilmsov tumorja) yavlyaetsyaodnim najpogostejših malignih tumorjev v otroštvu.

Wilmsov tumor (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% vseh rakov pri otrocih. RH obnaruzhivayutu otroke vseh starosti, vendar je bolj pogosto - od 2 do 5 let. Stopnja odkrivanje ovna je odvisna od spola otroka. Prav tako ni bilo razlike v pojavnosti lezij pravoyi levo ledvico. V 4-5% primerov OM je dvostransko. Pri 1-2% otrok s OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu dednost bolezni. Če enostranski OB roditeleybyla, tveganje OM pri otrocih je približno 2%. LookLikeThis verjetnost, da od svojih bratov in sester.

Zelo redko OM se pojavlja pri odraslih: 0,9% vseh bolnikov z ledvičnimi tumorji.

etiologija

V zadnjih letih dosegla znachitelnyeuspehi pri preučevanju vzrokov RH. Ugotovljeno je bilo, da je RH povezana z narusheniemembriogeneza ledvice. Ključna vloga in patogeneza OB dodeljena genetskih motenj.

Za razvoj OB odgovoren narusheniyav več genov - WT1, WT2 in WT3. Prvi od teh je bila ugotovljena v 1989, WT1 gena. To se nahaja na kromosomu 11p13, in je odgovoren za nastanek spetsificheskihbelkov vključenih v regulacijo primarnega nefron. Običajno produktygena akt WT1 kot regulator razvoja ledvic in supresor opuholevogorosta.

Poleg WT1 gena na kromosomu označene 11r13byl WT2 gena na kromosomu 16q - WT3 gena. Predlagaj narusheniya1r, 7P, 17p, 19q.

Poleg ugotovljenih kršitev v opredelennyhgenah, v zadnjih letih pomembno vlogo pri razvoju OB namenskih disregulacijo fetalnyhmitogenov, zlasti povečano izražanje gena insulina faktorarosta 2. Nenormalna aktiviranje tega dejavnika je bila odkrita v pol issledovannyhobraztsov agentov.

Vloga genetskih dejavnikov v razvitiiOV potrjuje tudi njegovo pogosto v kombinaciji z drugimi malformacij Organova sistemov. Ugotovljeno je bilo, da so mutacije v genu WT1 ne samo RH, vendar takzheproyavlyayutsya različne anomalije urogenitalnih organov, aniridia (vrozhdennymotsutstviem šarenice), prirojene hemihypertrophy, sindrom Bekvitta-Videmanna.Pri teh anomalij je priporočljivo opraviti pregled z ultrazvokom issledovaniepochek vsake 3 mesece. do 7 let starosti.

razvrstitev

Največji klinični Razvrstitev znachenieimeyut OB na odru bolezni in histološko strukturo.

Razvrstitev OB na odru bolezni.

Faza I - Tumor rasprostranyaetsyaza ne preko ledvic. Ledvice kapsula nedotaknjena. Bolezni sinusov plovila intaktny.Metastazov ne.

Faza II - tumor rasprostranyaetsyaza preko ledvic, vendar je še vedno mobilni, sposobnost, da popolnoma odstraniti opuholisohranena. Lahko:

1. kalitev tumor na ledvicah skvozkapsulu perirenalne maščobe ali majhno tumorska invazija ledvic sinus.

2. infiltracije opuholevyetromby ali ledvic plovila.

Faza III - dodajanje stadiiII atributov lahko:

1. metastaze v limfnih ledvice uzlahvorota, parakavalnyh ali para-aortno bezgavk.

2. Difuzijski peritonealno disseminatsiyaopuholi.

Korak IV - Določeno nalichiemotdalennyh metastaze na pljučih, jetrih, kosti, možgane.

Korak V - tumorja prizadene ledvic (dvostransko tumorja).

Histološka klasifikacija OVpo množico histološki znaki loči OB na blagopriyatnyyi imajo slabo prognozo. Zato izoliramo OB z ugodnim histologijo (BG) in ekstrahiramo z neugodnim histologijo (NBG). Ta delitev temelji na chuvstvitelnostiopuholevyh celic na terapijo.

Dva značilna konfiguratsiiNBG poudarjena.

Anaplastični, harakterizuyuschayasyakrayne izrazit polimorfizem in celično atipičnosti ali kontaktno diffuznogoharaktera.

Sarcomatous na katerega otnosyatsyasvetlokletochnaya sarkom in maligne ledvic rhabdoid ledvični tumor. Inogdasarkomatoznye tumorji izločajo kot je RD izvedbah, in kot samostojno formynovoobrazovany.

Natančno diagnozo OB mora vklyuchatkak stopnjo tumorja in histološke karakterizacijo novoobrazovaniya.Naprimer, diagnozo lahko naslednji: OM, stopnja II ugodno gistologiyaili stopnja II, neugodno histologije.

simptomatike

Klinična slika je odvisna otstadii RH bolezni, prisotnost metastaz in bolnikovo starost.

V zgodnjih fazah bolezni klinicheskieproyavleniya tumorja redkih in pogosto izraženo v slabost, slabo počutje, izguba telesne teže, zmanjšan apetit, redno nizko zvišano telesno temperaturo, blago anemijo, povišana ESR.

V kasnejših fazah najbolj spetsificheskimpriznakom OB je otipljiv trebuhu masa lezije. Včasih vyyavlyaetsyamateryu ali zdravnikom pri običajnih pregledih otrok, ki nimajo morebitne pritožbe počutijo dobro. Na palpacijo tumor pogosto gosta in gladka, manj luknjasta. Tumor se lahko pritrdi na okoliške objekte in ne smeschatsyapri palpacijo.

Bolečina ni tipična za RH, otmechayutsyaobychno pri otrocih z velikim tumorjem. Vzrok bolečina ali tlaka so okruzhayuschieorgany ali tumorska invazija v membrani, jeter ali retroperitonealne maščobe.

Hematurija ni pogosta simptomomOV. Bruto hematurija pojavi pri približno 10-12% otrok z OM. Mikrogematuriyanablyudaetsya bolj pogosto.

Blaga povečanega krvnega tlaka otmechaliu 60% bolnikov. Tako sistolični tlak običajno v območje 110-140mm Hg v in diastolični - 90-100 mm Hg.

OM hematogene metastaze poteka z lymphogenous. Najpogostejša lokacija metastaz - pljuč, zatempechen, možgani, kosti, nasproti ledvic.

diagnostika

Če sumite, da RH neobhodimoprovesti celovit pregled s pomočjo rentgenskih, radionuklid, ultrazvok in druge metode.

Yavlyaetsyaspetsifichnym izločanja urografijom da se ugotovi način RH, vendar ni vedno dovolj informativno diagnoza vesoljskih zasedajo poškodb pridifferentsialnoy izvirajo iz ledvic, zunajledvičnega, na primer, nadledvične nevroblastoma s majhnost.

Ledvice ultrazvok razkriva obemnoetkanevoe formaciji v ledvicah, da diferencialne diagnostike kistoznymiobrazovanyami.

Računalniška tomografija bryushnoypolosti in retroperitonealno prostor je eden izmed najbolj natančnih metod vyyavleniyaOV, ocenjevanje statusa regionalnih bezgavk in okoliških organov itkaney.

Ledvična arteriography ispolzuetsyapri nezmožnost za potrditev druge metode OM.

Chest radiographs icherepa delujejo za odkrivanje pljučnih metastaz in kosti lobanje.

Venokavagrafiya uporablja dlyavyyavleniya kalilno tumor v spodnje vena cava in pozicijsko določanje nizhneypoloy veno tumorja.

Skeletaprimenyaetsya radioaktivnih izotopov skeniranje za odkrivanje metastaze v kosti RH.

Za odkrivanje metastaze pecheniispolzuyut ultrazvok jeter in radioizotopov skeniranja.

Eden od načinov za povečanje effektivnostiranney diagnostične OB je najti specifične označevalce tumorja. Naiboleeperspektivnym zastopnika HD tkiva polipeptid spetsificheskogoantigena (TPSA) za marker aktivnost serum tumorja. Ubolnyh z OB bila njena raven znatno povečal v primerjavi z bolniki z ledvično dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami in zdravo. Vsebina podjetje TPSA v serumu pacientov z OVsnizhaetsya med zdravljenjem.

Zelo obetaven in predstavlyayuschimne le teoretično interes je uporaba genetsko prognosticheskihmarkerov RH - 1P, 16q, p53.

OVneobhodimo razlika diagnoza preživeti s preprostim ledvičnih žil cista, hidronefroza, policističnih, trombozompochechnoy. Največje težave pri predoperativnega obdobja je differentsialnayadiagnostika RH z drugimi tumorji ledvice, kot dobrokachestvennyefetalnaya mesodermal hamartomov angiomyolipoma in malignim adenokarcinom.

zdravljenje

Izbor RH zdravljenja, ki temelji na stopnji ocenjevanja bolezni, histološke značilnosti strukture tumorja, molekularnih markerjev in otrokove starosti.

Osnovni principi zdravljenja z integrirano obdelavo OVyavlyayutsya (operacija, kemoterapija in radioterapija), uporaba v RBN bolj agresivnem zdravljenju, intensivnostiterapii odvisnosti od starosti otroka.

Kirurško zdravljenje je zdravljenje osnovnymmetodom bolnikov z OB. V enostranski operaciji tumorja izbire sluzhittransperitonealnaya nefrektomiji, ko dvostranski - dvostranska resekcija zdrave vpredelah tkiva nadzorovano histološke študije. Nalichieotdalennyh metastaze ni kontraindikacija za resekcijo primarnega ochagaOV.

Radioterapija se uporablja kot dopolneniek kirurškem posegu na predoperativnimi in posleoperatsionnomperiodah. RH razmeroma radiosensitive tumorja.

Pooperativna radioterapija provoditsyav postoperativno obdobje, pri vseh bolnikih z OM v fazi II, III in IV, dobro takzhedetyam s stopnjo I starejše od 2 let. Odmerek obsevanjem močno zavisitot starost otroka.

Kemoterapija je pomemben komponentomkombinirovannogo zdravljenje bolnikov z OM in se uporablja v vseh fazah bolezni.

Glavna težava pri provedeniihimioterapii v zvezi s spoštovanjem ravnotežje med doseganjem visoke effektivnostilecheniya in prenašanje otrok, zlasti majhnih otrok ali novorozhdennym.Dozy kemoterapije za otroke, mlajše od 12 mesecev, je treba zmanjšati na50% v primerjavi s konvencionalno.

Terapevtski ukrepi v RH zavisimostiot stopnji in starosti bolnika.

stopnja

ugodna histologijo

neugodna histologija

korak sem

1. starost manj kot 24 mesecev. massaopuholi ali manj kot 550g le nefrektomija. Potem pa v 2 letih vsake 3 mesece. Pregled: rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvočna preiskava trebušne votline in retroperitonealne prostora.

2. Starost več kot 24 mesecev. massaopuholi ali več kot 550 g: nefrektomija, nato kemoterapijo za 18 tednov - vinkristin, daktinomicina terapijo impulza.

Goriščna ali difuzni anaplaziya.Nefrektomiya kemoterapijo za 18 tednov - vinkristin in pulzno zdravljenje z daktinomicin.

celic sarkom jasno. Nefrektomija, nato obsevanje, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne.

Rhabdoid ledvičnega tumorja. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija v 24 tednih - karboplatin, etopozidom, mesne, ciklofosfamid.

korak II

Nefrektomija, kemoterapija techenie18 tednov - vinkristin in pulzno zdravljenje z daktinomicin.

Goriščna anaplasia. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija 24 tednov - vinkristin. Difuzna anaplaziyaNefrektomiya nato obsevanje, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne. sarkom jasno celic pochki.Nefrektomiya nato obsevanje, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne. Rhabdoid ledvičnega tumorja. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija 24 tednov - karboplatin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne.

korak III

Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, daktinomicina pulzno zdravljenje.

Goriščna anaplasia. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, daktinomicina pulzno zdravljenje. Difuzna anaplasia. Nefrektomija, nato obsevanje, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne. celic sarkom jasno. Nefrektomijo, nato radioterapija himioterapiyav 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, mesna.Rabdoidnaya ledvični tumor. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija techenie24 tednov - karboplatin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne.

korak IV

Nefrektomijo, nato radioterapija (W h lokalno obsevanje v prisotnosti oddaljenih metastaz ..) 24 tednov himioterapiyav - vinkristin, doksorubicin, daktinomicina terapijo impulza.

Goriščna anaplasia. Nefrektomija, nato radioterapija (vključno z lokalno radioterapijo v prisotnosti oddaljenih zasevkov), kemoterapijo za 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, pulzno terapijo daktinomitsinom.Diffuznaya anaplasia. Nefrektomija, nato radioterapija (vključno z lokalno prisotnost radioterapiyapri oddaljenih zasevkov), kemoterapijo za 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, mesne. sarkom jasno celic pochki.Nefrektomiya nato radioterapija (vključno sevanje v prisotnosti lokalnega otdalennyhmetastazov), kemoterapijo za 24 tednov - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, mesne. Rhabdoid ledvičnega tumorja. Nefrektomija, ki ji sledi radioterapija, kemoterapija 24 tednov - vinkristin, karboplatin, etopozidom, ciklofosfamid, mesne.

Za velike količine tumorja ilipri bistveno njegova kalivost v slabše vena cava na stopnjah III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya kemoterapije z vinkristinom in daktinomicin, in če ne techenii2 tednov je bilo zmanjšanje velikosti tumorja, nato pa je potekala radioterapiya.Nefrektomiyu priporoča, da najkasneje v 6 tednih od začetka predoperatsionnoyterapii. Pooperativno zdravljenje ne razlikuje od sootvetstvuyuscheystadii bolezni.

Še 10 - Pred 12 leti, zdravljenje deteys dvostranski OB (korak V) nefrektomija začela na strani največja porazheniyas naknadno resekcijo nasprotno ledvic. Vendar pa je zaradi velike politike veroyatnostirazvitiya zdravljenja ledvične odpovedi je bil spremenjen. Sovremennayastrategiya dvostranski zdravljenje RH je namenjen najvišji možni sohranenietkaney ledvic. V zvezi s tem priporoča naslednje bolniki taktike sdvustoronnimi RH: izdelan dvostransko biopsija tumorja in parakavalnyhlimfaticheskih vozlišča za določitev stopnje tumorja in gistologicheskogostroeniya nato izvedemo preoperativno kemoterapijo tri drog (vinkristin, daktinomicina in doksorubicin), nakar se proizvaja enostopenjski ledvic dvustoronnyayarezektsiya odstranitvijo tumorja največja možna pochechnoytkani ohranjanje. Intenzivnost postoperativni kemoterapija in radioterapija učinkovitost je odvisna otstepeni začetno kemoterapijo bolj agresivnih rezhimterapii predpisanih bolnikom z neugodnim histologijo tumorja, ki obnaruzhivaetsyaprimerno 10% bolnikov z dvostranskim RH.

Bolniki s ponavljajočo OM provodyatagressivnuyu kemoterapijo, operacijo in obsevanjem.

Eden od možnih pristopov k lecheniyubolnyh s ponavljajočimi OM je uporaba visokih odmerkov kemoterapije iprimenenie kombinacije novih zdravil. Učinkovitost kombinatsiiifosfamida, mesna in etopozid, cisplatina in etopozid. Imenovanje zelo agressivnoyhimioterapii vodi do hematoloških neželenih učinkov, in zato takimbolnym opravlja avtologno transplantacijo kostnega mozga.

Prognoza za bolnike z OB odvisna otmnogih dejavnikov, vendar najpomembnejši sta jakost obdelave, fazi bolezni in histološko karakterizacijo tumorja.

V ugodnem histologijo JVI izvede ustrezne obravnave 4-letno preživetje brez bolezni in dostatochnovysoka je približno 90%.

OVposle nevarnost ponovitve zdravljenja - 14 - 20%. Stopnja preživetja dveh let pri bolnikih z retsidivamiOV ne presega 43%.