Sodobne možnosti parenteralno prehrano

Problem umetnega parenteralno prehrano (PIP) v tselomne izgubila svojo vrednost tudi kot ozadje umetnih tekalnega enteralnogozondovogo oskrbe, ki trenutno doživlja klinicheskayameditsina kot celote in kirurgije zlasti (AL Kostyuchenko et al., 1996). Nasprotujejo teh dveh načinov ohranjanja energeticheskogoi plastična oskrbujejo telo pacienta ali ranjenih byloby narobe: Zdravniki morajo imeti enako znanje polzovatsyakak teh in drugih metod.

Parenteralna prehrana kot podlaga za zagotavljanje nutrientamiv bolnikov lahko trenutno ne uporabljajo le v travme kirurgiji, kjer je predmet stalnega pozornosti anesteziolog, in ne le pri upravljanju pooperacijskih bolnikih. Na primer, lahko mešani adekvatnoekatabolizmu umetno hranilne vrednosti reshayuschimfaktorom odstranitev iz bolnika s hudo stanje bystroprogressiruyuschimsepsisom. Njegove start internisti široko sprejeta tako nazyvaemoydistroficheskoy obliki kongestivnega srčnega popuščanja, globoko bolniki troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh v kliniko meja infektsionnyhbolezney katabolizma je, imajo nevroloških bolnyhs skupne poškodbe živčnega sistema - od insultovdo demielinizacijsko bolezni.

Načeloma lahko indikacija za PDP v klinični medicini bytsvedeny štiri položaje, ki so bili nekoč sformulirovanyA. Wretlind in A. Shenkin (1980). Trije od njih se uporabljajo v praktikeraboty kirurških bolnišnicah zelo pogosto. Prepričani smo, chtodanny vrsta umetne prehrane je treba dati ranjenega (bolne) v naslednjih primerih:

• ko bolnik ne more jesti skozi usta - ko nevozmozhnostiobychnogo moč na običajen način (po poškodbah in operaciji voblasti lobanjo obraza, v prebavnem traktu);
• če pacient ni treba speljati skozi usta - na netselesoobraznostienteralnogo moči zaradi nevarnosti ali razvojne tramatichsskogopankreatita in črevesni popuščanja v povezavi s tako nazyvaemymsindromom "Skratka črevesja" (Po obsežni tankega črevesa resekcija), pri visokih enterocutaneous fistule;
• ko je pacient hranjen skozi usta primerneje potreb telesa - s neuspeh enteralne prehrane dlyapokrytiya pretirane zahteve telesa, ki je v kriticheskoysituatsii- lobanje in možganov poškodbe, hude opekline, državni stoykogokatabolizma po večjih kirurških posegov in poškodb, gnojni destruktivnyeprotsessy posploševanje zelo invazivne okužbe, in drugi.

Video: primarni rak jeter. Kirurško zdravljenje. Sodobne možnosti. video film

Temeljna rešitev je uporaba sredstva z parametri, doslej blizu izhodišče, na primer, na 1 liter pripravka, ki vsebuje fruktozo, glukozo, ksilitol, določa polovica sutochnoypotrebnosti odraslo osebo ("sekundarni") Bolniki v energijo. Proizvodstvopodobnyh droge komajda na razpolago domače industrije na polyionic rešitev hkrati energije (PIL), razrabotannyyi odobrila dolgoročno prakso v ambulante MMA mozhetproizvoditsya tako v smislu klinične farmacije in zavodskihusloviyah (YN Shanin, 1978). Predstavlja 25% raztopino glukoze, kateremu dodamo 1 l 3 g KCI, 0,8 g CaCl₂ in 0,4g MgSl₂. Zmogljivost energija raztopine (glukoze asimilacije pripolnom) je 1 kcal / ml, kar omogoča raschetadekvatnogo oskrbo z energijo.

Rešitev uporabnost energetska komponenta PIL priotsutstvii mediji, kot polyionic energije rastvoru- uporabe maščobne emulzije (PVC) na. Ustanovitev leta 1957 v laboratoriju A. Wretlind visokih PVCs soevogomasla temelji kot vir trigliceridov dolge verige in sprostitev eefirmoy Vitrumu omogočiti, da razvijejo in dajo v praksi taknazyvaemy "evropska načela" polna API. Ker te emulzije (Intralipid), ki ga proizvaja švedskih proizvajalcev (po Upjohn v posledneevremya & Pharmacia) in z enakim uspehom ispolzuetsyav kliniki. Ponavadi se že uporablja v dolgoročno podporo programmahnutritivnoy, še posebej v primerih, kjer je polno PIPprodolzhaetsya več kot 5 dni, in da je treba v pokrytiidefitsita esencialnimi maščobnimi kislinami (A. Vretlind A. Sudzhyan, 1984).

Poleg neposrednih hranilni učinek VE je krayneymere na treh pomembnih vidikih uporabe teh zdravil kot lekarstvennyhsredstv. Prvo lahko pripišemo uporabi obeh PVCs sredstvpodavleniya presežne lipazemii s akutni pankreatitis fazno endogenega zastrupitve. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) so pokazali, da je emulzija vlivaniizhirovoy (celo v 500 ml na dan), prednostno v serumu lipaza slednji stanovitsyadlya "ciljno"In encim raskhoduetsyana prejete v krvi trigliceridov, ki ne povzroča le khoroshemu učinka parenteralne prehrane, ampak tudi hitro razresheniyupankreaticheskoy endogenega toksičnost pri akutni pankreatite.K enak zaključek NP Bychihin in DA Smirnova (1987) menijo, da popolne nasičenosti fosfolipaze kot substrat trebušno slinavko reguliruetsekretornuyu aktivnosti.

Drugi vidik se nanaša na klinično situacijo, ko počasi vvodimayas heparina PVCs stroje za vrnitev pljučne surfaktantovpri akutne poškodbe pljuč z njihovim postopnim razvojem uplotneniemi pljučne okvare.

Končno, obstaja še tretja vidik. Raziskave provedennymina Oddelek za anesteziologijo, University of California V. Serikovs (1996) dokazali interakcijo s krvjo lipoproteinov mikrobnymendotoksinom in ugotovljeno je mogoče uporabiti ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii telo pacienta na bakterialnomsepsise. Odkritje proti strupenih in imunomodulatorji funktsiilipoproteidov odpira nove možnosti za njihovo uporabo v meditsinekriticheskih državah.

Poskusi, da bi reprodukcijo priprave kot Intralipid v drugihstranah, žal, za dolgo časa izkazalo, da je onkraj moči nizarubezhnym ali domačih raziskovalcev. Visoka frekvenca pirogennyhreaktsy, pogosto "akumulacija lipemia" v povezavi z majhno skorostyueliminatsii maščobe iz krvnega obtoka (zaradi pomanjkanja karnitinai redukcijskim aktivnosti karnitina palmitoyltransferase) vzaimodeystvies imunski sistem (posredovane depresije), prepoznavna klinicheskieproyavleniya zamaščena jetra - vse privedla do "zavrnitev"zdravniki poskusi široko vnosu klinični praktikuZhE druge družbe (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza et al.).

Preboj je bil dosežen s B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, maščobe komponento, ki predstavlenkak dolgo verigo (LCT) in srednjo verigo (MCT) triglitseridami.Eto pomagal doseči tako hitro izločanje maščob krovenosnogorusla in polno vključevanje v presnovnih procesih ker srednetsepochechnyetriglitseridy zapustijo krvni obtok hitreje in oksidirane boleepolno. Poleg tega je v tem primeru njihovi offline vzaimodeystvies sistem rezidenčne makrofagov znatno manj jetra vozmozhnostdisfunktsii za dolgotrajno uporabo. Zaželeno infuzirovatZhE infuzijo prek ločenega sredino, prednostno preko infuzionnogonasosa (DLW-1 VNIIMP, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter et al.), Ki omogoča jasno prenesejo svojo stopnjo Uvod (0,5-1ml / kg na uro). Bodite prepričani, da je skupni infuzijo tega vira pitatelnyhsubstratov z rešitvami monosaharidi: delež PVCs v bazenu energeticheskogoobespecheniya zaradi umetnem hranjenju ne prevyshat30-35 smeli%.

Izkušnje pri uporabi lipofundina MCT / LCT v najhujši patsientovsvidetelstvuet o resničnosti teh mnenj. Lipofundin primeniliv programov prehranske podpore pri 51 odraslih bolnikih. Stselyu aktivira lipaze v serumu maščobe emulzijo dobavlyaligeparin (2500 enot / 500 ml). Za PDP tsentralnyeveny smo dajali nepretrgoma 24 ur z uporabo infuzijske črpalke. PIPnachinali z 2-3 dni po sprejemu v ICU in tehpor izvaja, dokler pacient ne more seveda zagotovi sebyaneobhodimym količine energije in plastičnega substratov.U Lipofundin uporablja 19 bolnikov 3-5 dni, pri 21 bolnikih - 5-10, 11 - povprečno 24 dni (variira od 12 do 53 dni).

Bolniki, zdravljeni s tem maščob emulziji v dinamiki issledovaliuroven trigliceridov v plazmi (tabela 1)..

Tabela 1
Koncentracija Dinamični TG plazmi (v mmol / l), pri etapahPIP vključitev Lipofuidina MCT / LCT.

Video: Terapevtski potencial sodobnega endoskopijo: polipektomija. Nasveti za starše - Zveza pediatri Rusije

Nekateri bolniki z diagnozo sindroma akutnega povrezhdeniyalegkih ni pokazala poglabljanje kršitev izmenjave plinov v pljučih irasstroystv pljučna hemodinamskih, in pri bolnikih s sepso ni dokazanootritsatelnogo PVCs vpliv na srcno parametre.

Tako je dolgotrajna uporaba strukturiranih lipidovMST / LST (40-50 dni ali več) ne spremlja izrazito pobochnymieffektami. Prepričani smo, da je / LCT je pod lepljivega infuzije LipofundinMST ne samo učinkovito, ampak tudi varne istochnikomenergii primerjavi z LST-emulzije (na podlagi analize opytaproshlyh let v različnih zdravstvenih ustanovah).

Čeprav etaperazvitiya delne hidrolizate krvi beljakovin ali mleka do prvega problema PDP zagotavlja optimalno Zanimiv zadnjič (70S) v prehransko podporo programa hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J, et al., 1972), medtem ko njihovi široko ispolzovaniyaproshlo. Relativno pogost intoleranca tudi dobro ochischennyhgidrolizatov posamezne značilnosti zaradi bolnikih, preobčutljivost na tuje proteine, subjektivni dejavniki neredkozatrudnyali njihovo uporabo, tudi v primerih, ko je dajanje ispolzovalimedlennoe, dodajanjem puferske raztopine gidrokarbonatanatriya, infuzijo zdravila podpora antigistaminnymipreparatami hidrolizati.

Prednost imajo koncentriranim izvorom aminnogoazota - mešanica aminokisline (AC) za intravensko vvedeniya.Trebovaniya idealna AC: 5-10% raztopina L-aminokisline z sootnosheniyusootvetstvuyuschy sestavek beljak ali standardna "jajce, krompir"Če vsebujejo najmanj 1,3 imetsootnoshenie esencialne aminokisline in levcin / izolevcin (LEU / ILE) približno 1,60.

Video: Samsung A7 pregled. Samsung A710 igralna izkušnja

Trenutno je na voljo domače resuscitator okolo10 trgovskega aminokislinsko smesey- zgoraj kriteriiyavlyayutsya pri izbiri določenega zdravila prednosten.

Če kratki tečaji PDP Te razlike so nepomembne (z bolj ali manj enako dobro lahko uporabijo ali otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) z vsebnostjo 25% in razmerje nezamenimyhaminokislot LEU / ILE 1,50, nato dalj parenteralnogopitaniya prednostno Vamin 14 ali Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia), z vsebnostjo 45% levosučni esencialnih aminokislin vendar otnosheniemLEU / ILE 1,40 ali Aminosteril (Fresenius), z razmerjem LEU / ILE1,51.

Video: Za superseksi in moške priložnosti v postelji)

Kot je blizu "Zmes popolna aminokislinska" podhoditAminoplazmal 10% CE (B. Braun Melsungen AG), v kotoroyvhodit 20 aminokislin (41% esencialnih aminokislin) pri razmerju LEU / ILE naiboleevysokom - 1,7.

Na žalost, smo videli, kako ta zdravila inogdaochen kakovosti in drage, se vlije z običajnim infuzionnoysistemy. Ponovno je treba poudariti, da je polno PDP aminokislotnyesmesi zlijemo le vzporedno s P-rami ogljikovi hidrati ali zhirovymiemulsiyami z vrsto naprave KP-11-01 ali dva soedinennyhustroystva F-11-01, ki ustvarja infuzionnoysistemy punkcijo igle vbrizgavanje drugo vozlišče. V tem primeru je razmerje mezhduenergodayuschimi substrati hranil in virov dušika dolzhnosootvetstvovat algoritma Scifart: ne manj kot 30 neproteinske kalorij 1 g aminokislin. Včasih lahko uporabite načelo "vse v enem"in mešanje zmesi z energosubstratami aminokislinskim, naprimers koncentriramo ogljikovih hidratov rešitve. Vendar neobhodimostmedlennogo infuzijo take zmesi je shranjena in neblagopriyatnyhreaktsy izognili zapletov pri tej izvedbi prehransko podporo.

To bi moralo rešiti problem žilnega dostopa. Tako eslidlya parcialnih PDP dovolj cannulation perifericheskoyveny (prednostno iz plastike kanile - fleksyuley), pri čemer kateterizacijo zahteva za polnogoPIP eno od venae cavae. Ko smeshannomPIP, glede na njeno trajanje in potrebo po kontsentrirovannyhi hiperosmolarna rešitev, je treba prednost tudi otdanokateterizatsii vena cava. To pomeni, da mora biti zdravnik, ki izvaja PDP dovolj dobro, da se strokovnjakom na tem področju vgradnje in vzdrževanju Zakawie-kateter, zaveda resnosti delovanja zaradi zapletov vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee učinek ustrezna energije obespecheniyas uporabo PVCs ali energetske polyionic r-R 'lahko pomnožimo zlasti klinične situacije. Poleg optimalna doza podboromprogrammy in učinkom hranil močno vozrastaetpri izbiro ustreznih odmerkov insulina, uporaba vitamini skupine (kobalamin, folna kislina), anabolics (metiluracil) in anabolicheskihsteroidov (methandriol, Nerobolum, retabolil, deka-Durabolin).

Včasih izboljšati izkoristek aminokislin in hitrejše vklyucheniyaih v proteinu sintezne postopke uporabo posebne rešitve. Knim lahko pripišemo prepovedanih odmerke oksibutiratanatriya uporabiti s infuzijsko medij ali uporabo HBO v terapevticheskihbarokamerah po vsakem PDP seje.

Vedno je pomembno, da se oceni dejansko učinkovitost PDP. V usloviyahpovsednevnoy delovnih kirurški bolnišnicah mora opredelyatsyapo rasti vsebnost sirotkinega proteina (nad 60 g / l seruma), stabilizacija koncentracije hemoglobina nad kritične vrednosti (90 g / l), ob odsotnosti znatnega hiperglikemije (ni večja od 6 mmol / l krovicherez 2 uri po zaključku zdravljenja PIP), zmanjšanje produktivnoyazotemii (proti krvi sečnina / kreatinina). AdekvatnostPIP tudi potrjeno syvorotochnoyholinesterazy nivo aktivnosti zmanjšanje in holesterola v krvi, če je bila spuščena (uvzroslogo bolniku - pod 4,5 mmol / l). Za kliničnih otsenkieffektivnosti PDP ključni lastnosti aktivizatsiireparativnyh procese v rani, postopno povečanje telesne teže telabolnogo izgubil zaradi bolezni ali travmatične istoschayuschegozabolevaniya.

VIRI

1. KI Batvinikov, LV Garelik. Encim možnost aktivnost lipolizai inhibicije v ostrogopankreatita zdravljenja .// Vestn. Surgery 1983 - t.130, №4. - s. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. Maščobne emulzije in heparina lecheniiostrogo .// pankreatitisu kirurgije, 1987. - №2. - s. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Napolnjena. Pooperativna pankreatitis .// Surgery, 1983. - №9. - s. 34-39.
4. A. Vretlind A. Sudzhyan. Intravensko prehrana. Moskva Stokgolm.1984. - s. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. Enteralna iskusstvennoepitanie v intenzivni medicini. - SPb. Posebna literatura.- s. 330.
6. VB Serikov. Antitoxic funkcija lipoproteinov plazmykrovi .// Efferent terapijo. - v.2. - №2. - s. 3-12.
7. YN Shanin, YN Volkov, AL Kostyuchenko. terapija Posleoperatsionnayaintensivnaya. L:. Medicine. - 1976. - str. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B. V., Van Buren C.T. et. al. Parenteralhyperalimentation. Presnovne težave in solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernährung der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975 - str. 72.
10. Wretlind A Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Akademija medicinskih znanosti ZSSR. - 1980. - №2. - s. 9-13.