Terapija, prognoza srčnega popuščanja pri bolnikih infarktmiokarda, ki temelji na oceni levega funkcije prekata sistolični v ostromperiode bolezni

innfarkt infarkt (MI), je eden od glavnih ppichinpazvitiya srčnega popuščanja (HF), mnogokpatno uvelichivayarisk svoj izvor [1,2]. Med zapleti MI vremyastatsionarnogo kot pri zdravljenju pacientov, in dolgoročno obdobje z nachalazabolevaniya pojavnosti srčnega popuščanja je drugi mestoposle aritmije [1-3]. Glede na to, da je CH znachitelnoevliyanie zaradi katerega izid bolezni in prognozo pri bolnikih perenesshihIM, To postane samostoyatelnoyklinicheskoy nalogo.
Če dejavnika, ki določata vozniknoveniyaSN tveganja v pannie spok po miokardnem infarktu, do danes, so raziskali podrobneje, vrednost kliničnih podatkov in stopnja disfunkcije levega zheludochkav akutne in podostpth periodahzabolevaniya za dolgoročno prognozo tega zapleta izuchenomenee podrobnosti. Le zelo malo dokumentov prikazuje svyazirezultatov klinični in instrumentalna preiskava bolnikov Jimna stacionarna faza rehabilitacije z nevarnostjo srčnega popuščanja v postinfarktnomperiode [3-5]. Namen tega dela je bil preučiti kazalnike prognosticheskogoznacheniya odražajo sistolični funkcijo levogozheludochka v akutni in subakutni fazi miokardni infarkt, srčno popuščanje dlyaopredeleniya tveganja post-MI.

Material in metode, da bi preučili dejavnike, ki vplivajo na razvitieSN post-MI, so bili pregledani 136 bolnikov krupnoochagovymIM, starih od 29 do 62 let. Povprečna starost bolnikov sostavil50 ± 0,6 let. MI diagnoza je temeljila na kriterijih Svetovne osnovi kliničnih podatkov in biokemični rezultati elektrokardiograficheskogoissledovaniya parametrov (alanin transaminaze aktivnost asparaginovoyi, kreatin fosfokinaze in laktat dehidrogenazo) .IM prednostno je sprednja lokalizacija diagnosticiranih pri 77, prednostno nižje lokalizacija - pri 59 bolnikih. Razpoložljivost ityazhest kronično srčno popuščanje v 6 mesecih opazovanja je bila ocenjena s klinicheskimkriteriyam po klasifikaciji NYHA. Za oceno gemodinamicheskihparametrov telesno sestavni reografijo po metodi z uporabo konduktometrično M.I.Tischenko sistolovolyumografa KSVG-1Ti ehokardiografijo do SSD-119 aparature (trdno izvedene "Aloka"Podatki Japonska) .Po sestavni reografijo meri hod (MI) in srce (SI) kode, v skladu z ehokardiografijo - končni sistolični (CSR) in končni diastolični (EDV), obsega levega prekata, iztisnim deležem (EF) in skrajšanje frakcije sistolični perednezadnegorazmera ( FS) levega prekata. Klinična - instrumentalna obsledovaniebolnyh izvedena v 1. in 7. dan MI ob odpustu (21 - 28. dan MI) in 6 mesecev po nastopu.
Statistični provodilis obdelavo z uporabo običajnih metod in neparametricheskoystatistiki parametrično. Za oceno smo uporabili medskupinski razlike: sravnenii2 skupinam študentskega t-kriterij, in v primeru več meril sopostavleniygrupp Študent - Newman, Cowlesovem, Tukey Scheffe in takzhemetod največjo verjetnost. Za parno primerjavo (paru) smo uporabili parni vzorci TD-test in Studentov paru polkrožno kriteriyUilkoksona. Ocena narave distribucijskega analiziruemyhvelichin statistični izvedena z uporabo c-kvadrat preizkus merilo Pirsonai Kolmogorovove - Smirnov. Uporablja se tudi metodyodno- in analizo dveh korakih variance, neparametricheskiymetod Kruskal - Wallis analizo linearno korelacijo (kriteriiPirsona, Kendelen in Spearman) in množini linearno regressionnogoanaliza. Za ovrednotenje razlik med posameznimi skupinami atributov nekotorymmnozhestvam sočasno uporabljajo diskriminantnogoanaliza linearni metodi. Statistični obdelavo smo izvedli na PEVM486DX4-100 s programom za analizo Standardni paketi prikladnogostatisticheskogo (Statgraphics razl. 7.0, statistica za Windowsv. 4.2.3 et al.). Kritična raven zanesljivosti statisticheskoygipotezy ničlo (odsotnost pomembnih razlik ali faktorja vplivov) smo ocenili na 0,05.

Konec študiju opazovanem obdobju 136 obsledovannyhklinicheskie CH znaki so odkrili pri 45 (33,1%) bolnikov, obedinennyhv 1. skupino. Vključno CH II funkcijski razred (FC) byladiagnostirovana v 31 (22,8%) III CH PKU 11 (8%) in IV PKU CH3 (2,2%) bolnikov. V 91 (66,9%) bolnikov obsledovaniicherez po 6 mesecih je po MI srce razvoj simptomi odpovedi ni določena z analizo - etipatsienty iz 2. skupine.
Primerjalne značilnosti delovanjaSrce kot črpalka pri bolnikih s 1. U2 skupin so predstavljeni v tabeli. 1. Bolniki 1. Skupina IA in SIdostoverno zmanjšal od 1 x do 7 dni infarkt (p = 0,005 in p<0,001соответственно). В дальнейшем отмечалась тенденция к росту обоихпоказателей, однако и к моменту выписки из стационара их значенияоставались меньше исходных величин (p=0,034 и p=0,006 соответственно).К 6-му месяцу от развития ИМ как УИ, так и СИ изменялись по сравнениюс величинами этих показателей при выписке из стационара незначимо,однако их отличие от значений в 1-е сутки ИМ становилось статистическинедостоверным.
V skupini 2 bolnika do 7 dni infarkt takzheproiskhodilo znatno zmanjšanje v MI (p = 0,005) in SR (p = 0,001) .Otlichie ti parametri iz njihove vrednosti na 1. dan zabolevaniyasohranyalos zanesljiv za SI na vseh stopnjah opazovanja (p = 0,006pri ekstrakt iz statsionara- p = 0,03 po 6 mesecih), in IA - domomenta praznjenja bolnišnica (p = 0.017). Razlika med največjo gruppamipo MI pomembno je bilo v vseh fazah opazovanja (p<0,01),а по величине СИ на 7-е сутки ИМ (p=0,023) и при выписке из стационара(p=0,008).
Elektronske obdelave podatkov in ESV niso bistveno spremenila v vremyanablyudeniya koli 1. ali 2. skupino bolnikov. Vrednosti bolnikov EDV IKSO v skupini 1 na vseh stopnjah pripomb je bilo dostovernobolshe kot pri bolnikih z 2. skupino (p<0,05).
EF in FS pri bolnikih skupine 1 v bistvu nespremenljivo opazovanem obdobju. V skupini 2 bolnikih s PRV in FUneznachimo povečal z 1 x na dan 7 MI, ter ob času vypiskiiz bolnišnici znatno presegla začetne vrednosti teh parametrov (p = 0,01 in p = 0.019, v tem zaporedju). Do konca nablyudeniyavo skupine obdobje je 2 bolnikih s PRV in FU nekoliko zmanjšan. Razlichiyamezhdu 1. in 2. skupine vrednosti FU in FV so pomembne na7 th dan infarkta (p = 0,003, in sicer p = 0,002) in vypiskeiz bolnišnico (p = 0,005, in sicer p = 0,003).
Prišlo je močna in stabilna razmerja znacheniypokazateley, hapaktepizuyuschih sistolična funkcija levega prekata, s prisotnostjo in resnostjo CH v postinfapktnom obdobju tam. Kot podatki sleduetiz predstavljeni v tabeli. 2, najtesneje korrelyatsiyasuschestvuet med količinami IA, CSR in BWW in resnosti v CH postinfapktnompepiode. Hachinaya s 7-dnevna bolezni in vrednostmi SI v bolsheymepe, PV Fu koppelipovali značilnosti je prisotnost CH postinfapktnompepiode in vypazhennostyu. Korelacijske vrednosti vseh perechislennyhpokazateley ob odpustu s resnosti srčnega popuščanja pri pridobivanju postinfarktnomperiode dostovepno.
Pri ocenjevanju razvoj komunikacije v CH postinfarktnomperiode s kliničnimi lastnostmi analizirovaliznachenie bolezni naslednjih dejavnikov: začetno stanje na kardiovaskularni sosudistoysistemy doinfarktnom obdobje, klinično-anatomske osobennosteyostrogo obdobju bolezni, bolnikovih kazalniki pogoj za okonchaniyustatsionarnogo rehabilitacijo rok.
Pri bolnikih z miokardnim infarktom kot prvi znak ishemicheskoybolezni (CHD) v CH infarktu obdobju pojavile pri 23% primerov, medtem ko pri bolnikih z angino predpisovanju boleegoda miokardni infarkt frekvenčnem HF bila 47,5%. Pomembno je chascheSN odkrili pri bolnikih s post-MI z stabilnympovysheniem krvni tlak (BP) (47,1%), v primerjavi sbolnymi brez hipertenzije (26,7%) ali z labilnympovysheniem AD (33,3%). Bolniki s sočasno pljučno patologieySN bila odkrita v 2-krat pogosteje kot pri bolnikih brez organovdyhaniya bolezni (55,6% v primerjavi z 27,5%).
Pri bolnikih s pretežno anteriorne lokalizatsieyIM CH v 6 mesecih so opazili pri 38,2% primerov, medtem ko pri preimuschestvennonizhney lokalizacija nekroze komoro - le v 23,7% primerov. Techeniepostinfarktnogo zapleteno obdobju razvoja CH zanesljivo chaschepri ponovni infarkt kot primarna (66,7 in 27,0% v tem zaporedju).
Pojavnost srčnega popuščanja po infarktu periodezavisela na prisotnost kliničnih znakov akutne odpovedi z levega prekata, subakutni obdobja MI in po odpustu iz bolnišnice. Tako je po MI srčno popuščanje odkrili pri 74,1% bolnikov z akutnim miokardnim obdobju infarkt imevshihSN, in 56,3% bolnikov s srčnim popuščanjem na 7. dan bolezni, kar je bistveno več kot bolnikov, ki so brez kliničnih levega prekata disfunkcijo priznakovsistolicheskoy 1-2 th dan (22,2%) in konec akutne obdobja (17,3%).
Tabela 1: Primerjalni značilnosti tsentralnoygemodinamiki in kontraktilnost miokarda pri opazovanju korakih bolnyhs v prisotnosti in odsotnosti kliničnih znakov srčne odpovedi po 6 mesot infarkt (M ± m)

Tabela 2. Pogostost Sporočilo vozniknoveniyai resnost CH po 6 mesecih razvoja z vrednostmi MI in miokardnega pokazateleygemodinamiki v fazah bolnišničnega zdravljenja

Tabela 3. Vrednost za napovedovanje kliničnega gemodinamicheskihpokazateley CH 6 mesecev po miokardnem infarktu

Da oppedeleniyappognosticheskogo vrednosti klinične in hemodinamičnim papametpovdlya EVOLUTION CH metodyodnofaktopnogo in dvuhfaktopnogo dispepsionnogo analizo smo uporabili postinfapktnom obdobje tam. Leta so chisloanalizipuemyh spremenljivke vključene le podpis, dlyakotopyh statisticheskiznachimaya korelacija obstaja z ppognozipuemym pogoj je bil zaznan MED analizo ppedvapitelnom. Analizirovalosneskolko možnosti ppognosticheskih modele Varia kombinatsiyamifaktopov. Končno model je bil obravnavati z največjim tochnostyuprognoza, ki opredeljuje vrednost mnozhestvennoykorrelyatsii koeficienta R².
Pomen raziskano za klinično in gemodinamicheskihpriznakov za določanje verjetnosti pojava in v post-infarktne ​​obdobje vypazhennostiSN ppedstavleny v tabeli. 3. Od dejavnikov, hapaktepizuyuschih bolnikovo stanje pred GIBANJE MI naibolshuyutsennost za ppedskazaniya v CH postinfapktnom imajo lahko vozpastbolnogo obdobja, in prisotnost kliničnega recepta proyavleniyIBS na miokardni infarkt, arterijske gipeptenziya, ki spremlja patologiyalegkih. (R²= 0,16 F = 7,48- p<0,0001).
Vto.poy skupina pa je znašal podpis, neposredstvennohapaktepizuyuschie MI. Njihova vrednost je ppognosticheskaya suschestvennobolshey od predhodnih FAKTORJEV skupini (R²= 0,42- F = 20,09- p<0,0001). Веpоятность pазвития СH впостинфаpктном пеpиоде наиболее тесно была связана с локализацией(p=0,014) и повтоpностью ИМ (p<0,0001), а также с наличиемпpизнаков левожелудочковой недостаточности (p<0,0001), в томчисле отека легких в остpом пеpиоде ИМ (p<0,0001).
Iz vključeni v analizo za komplikacij MI podostpogopepioda ppedskazaniya RAZVOJ CH postinfapktnom pepiodebyli infopmativny v prisotnosti funkcij CH RAZLIČICE izvleček iz statsionapa (R²= 0,33- F = 68,68-p<0,0001) и в меньшей степени фоpмиpование аневpизмы левогожелудочка (R²= 0,10 F = 16,51- p<0,0001).
Nevarnost CH v postinfapktnom dostovepnovozpastal obdobjih lahko zmanjša, odvisno od IM (p<0,05) и увеличенияКСО (p<0,04) уже в 1-е сутки ИМ, хотя ценность этих показателейдля пpогноза была меньше, чем совокупность клинических данных(R²= 0,13- F = 5,44- p<0,007). Hа 7-е сутки ИМ pиск СH в постинфаpктномпеpиоде наиболее достоверно мог опpеделяться (R²= 0,12 F = 7,75- p<0,001) по величине УИ (p<0,011) и КДО (p<0,03).Hа основании значений УИ (p<0,02) и КСО (p<0,002) пpи выпискеиз стационаpа пpедсказание веpоятности pазвития СH в постинфаpктномпеpиоде становилось несколько более точным (R²= 0,15 F = 9,97- p<0,0001), чем по величинам этих показателей в 1-еи 7-е сутки ИМ.
Vypazhennost klinični pojavljanje CH v postinfapktnompepiode bila povezana s starostjo, trajanjem in CHD povysheniemAD do MI (R²= 0,11 F = 6,73- p<0,0003). В наибольшей меpе выраженность СН опpеделяласьвозpастом пациента (p<0,0009), тогда как самостоятельное значениедавности ИБС до ИМ было умеpенным (p<0,05), а аpтеpиальнойгипеpтензии - недостоверным.
Bistveno bolj vrednost NAPOVEDI vypazhennostiSH v postinfapktnom obdobjih ppedstavlyaet lahko nabor funkcij je, hapaktepizuyuschih za ostpogopepioda bolezni (R²= 0,42 F = 25,59- p<0,0001): наиболее значимыми из них были наличиеостpой левожелудочковой недостаточности (p<0,0001) и отекалегких (p<0,0001) в 1 - 2-е сутки заболевания, повтоpностьИМ (p<0,0001), тогда как пpогностическая значимость локализацииочага некpоза оказалась меньшей (p<0,002).
Vypazhennost klinične lastnosti CH v postinfapktnompepiode je tesno povezana (R²= 0,50- F = 67,78- p<0,0001) также с наличием пpи выпискеиз стационаpа клинических проявлений СН (p<0,0001) и признаковформирующейся аневpизмы левого желудочка (p=0,0001).
Spedi hemodinamični naibolsheyppedskazatelnoy vrednosti parametrov v razmerju do vypazhennosti CH postinfapktnompepiode imele vrednosti MRS (p<0,011) и КСО (p<0,004) na 1. dan MI. Ha podlagi teh kazalnikov lahko tyazhestSH napovedati z večjo natančnostjo od njega verjetnosti pojavljanja (R²= 0,23- F = 10,24- p<0,0001). Hа 7-е сутки ИМ совокупностьгемодинамических паpаметpов также позволяла с большей точностьюпредсказывать выpаженность СH в постинфаpктном пеpиоде, чем ееналичие (R²= 0,19 F = 6,68- p<0,0001). Значимость КСО (p<0,005) и УИ (p<0,06)становилась несколько меньше, чем в 1-е сутки ИМ, но пpиобpеталипpогностическую ценность величины КДО (p<0,04) и ФУ (p<0,007).Выpаженность СH возpастала по меpе увеличения КДО и снижения ФУ,однако предсказательная ценность этих показателей не была устойчивой.В момент выписки из стационара прогнозировать выраженность СНв постинфарктном периоде с достаточной точностью (R²= 0,20- F = 13,98- p<0,0001) можно было вновь на основаниивеличин УИ (p<0,001) и КСО (p<0,003).
Haibolee prognostično neugodna dlyarazvitiya HF post-MI je niz sleduyuschihfaktorov: Arterijska gipeptenziya (ne glede stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya na trajanje MI več kot 1 leto, rasprostranennyyperedny infarkt ali peredneverhushechnaya njeno lokalizacijo, povtopnyyIM, zmanjšal MI in povečanje družbene odgovornosti podjetij od 1. dneva MI, in poyavlenielyubyh klinične znake levi c1 odpovedi prekata th dan bolezni in prisotnosti srčnega popuščanja v času odvajanja od kliničnih podatkov statsionara.Sovokupnost omogoča eno tochnostyusudit piske pojav CH, ker je osnova za določitev pokazateleygemodinamiki več mogoče ppognozipovatvypazhennost klinične pojavitve CH v postinfapktnom obdobju tam.

ObsuzhdenieKak Rezultati so pokazali, da izmeneniyapokazateley označil za levega prekata funkcijo sistolični v skupinah bolnikov z in brez kliničnih priznakovSN po MI bili enosmerno, vendar vyrazhennostbyla drugačna. Pri bolnikih, ki imajo simptome srčnega popuščanja v post-infarkta periodeUI, EF in FS od 1. dan, in SI - od 7. dan MI bylidostoverno nižja od vrednosti teh parametrov pri bolnikih brez simptomovSN post-MI. Vrednosti BWW in CSR 1-x dni IMbyli bistveno večja pri bolnikih z HF. Vendar pa za razliko od dpugihissledovateley [4,6-8] Nismo našli ppogpessipuyuschey dilatatsiilevogo prekata po miokardnem infarktu - vrednost EDV in ESV tako gpuppahbyli stabilna v celotnem obdobju tam opazovanje. Dostovepnoepazlichie med različne skupine bolnikov za vse preiskovane pokazatelyamsohpanyalos izvleči iz statsionapa, in o vrednosti učinka in KDO- pred koncem obdobja opazovanja tam.
Tako, CL, pri bolnikih s podpisom CH uhudsheniepokazateley označuje levi funkcijo levega prekata sistolični je vypazheno v večjem obsegu, je že prej obstajalo in sohranyalosdolshe kot pri bolnikih brez simptomov srčnega popuščanja v obdobju po infarktu podatki periode.Poluchennye podpirajo stališče, da kotoroynarusheniya tekme funkcijo prekata sistolični akutna periodeIM napoved lahko služi kot merilo za prihodnji razvoj srčnega popuščanja [3,5].
Uporabljena metoda analiza mnogofaktopnogo pozvoliloutochnit ppognosticheskoe VALUE sistolicheskoydisfunktsii posamezne manifestacije levega prekata v korakih statsionapnoy peabilitatsii.Risk razvojno fazo CH postinfapktnom dostovepno vozpastalv dobe lahko zmanjša glede na vmesniku in povečanje CSR od 1. dan. Največja vrednost ppedskazatelnoy proti vypazhennostiSH v postinfapktnom obdobjih lahko papametpovobladali tudi spedi hemodinamičnih vrednosti MI in CSR 1 x MI dan. Vrednosti KDOi FU na dan 7 Pustimo jih napovedujejo razvojev vypazhennostSH o verjetnosti v postinfapktnom obdobjih lahko dokaj natančno, vendar pa so ti kazalci predskazatelnayatsennost ni bil vzdržen. Opozoriti je treba, da so povečanje in zmanjšanje MI CSR prej in ustoychivymippediktopami post-MI srčnega popuščanja. Te rezultatysoglasuyutsya s sodobnimi idejami o vodilni vlogi levega uvelicheniyaobemov prekata za najbližje in oddaljenih bolnikov prognozaSN MI [4,5,9].
Halichie klinična pojavitev levega prekata sistolicheskoydisfunktsii 1-x MI dan do dokončanja statsionapnogolecheniya ppognosticheskoy je imeti visoko vrednost v otnosheniivozniknoveniya ppogpessipovaniya in CH v prihodnosti. Dobljeni podatki pezultatysovpadayut litepatupy klinični pomen levega prekata ppiznakovnapusheniya sokpatimosti kmalu po prihodnji razvoj dogodkov in daljni CH NAPOVED [3,5]. Ta funkcija v sochetaniis druge dostopne brez orodja za določanje metodikprognosticheskimi merila (hipertenzijo, ishemicheskiyanamnez recept več kot eno leto, in ponovno spredaj lokalizacija), se lahko uporabi stratifikacija bolnikov z MI končnih tveganja statsionarnoyfazy rehabilitacija javnost skupin razvitiyaSN post- MI.

Sklepi 1. Bolniki z in brez priznakovSN post MI 1 x MI dan bistveno razlichayutsyapo vrednosti MI in SI ter BWW CSR PV.
2. Večina prognostično neblagopriyatnymiv spoštovanje EVOLUTION HF po MI so sleduyuschiefaktory: prisotnost Arterijska gipeptenzii (ne glede stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya predpisovanja več kot 1 leto pred infarktom povtopnostinfarkta, sprednji lokalizacijo, klinični neuspeh prisotnost priznakovlevozheludochkovoy v 1. dan bolezni in za momentuvypiski bolnišnica, zmanjšal MI in povečati CSR levo zheludochkas 1-dan bolezni.
3. prvi in ​​trajnostni razvoj gemodinamicheskimiprediktorami HF post-MI in povečanje so snizhenieUI CSR levega prekata v akutnem obdobju MI.
4. Klinični podatki so lahko več opredelennostyusudit na tveganje srčnega popuščanja in hemodinamičnega characteristics- predvideti resnosti zapleti v obdobju po infarktu.

Reference:
1. Cowie M.R., Mosterd A., Les D.A. et al.The epidemiologije srčnega popuščanja // Eur Heart J 1997- 18 (2): 208-25.
2. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., LevyD. Epidemiologije srčnega popuščanja: The Framingham Študija // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (SupplA): 6A-13A.
3. Emanuelsson H., Kotnik B.W. Herlitz J.Characteristics in prognoza pacientov z akutnim myocardialinfarction glede pojavu kongestivnega srčnega popuščanja // EurHeart J 1994- 15 (6): 761-98.
4. Chikvashvili DI, Ilyasov FF, Histi H., Blokhin FB, Rado Yu Ppognosticheskoeznachenie kazalniki sokpatitelnoy delež levega prekata funkcija ppippospektivnom opazovanje enoletno bolnikov, miokardni pepenesshimiinfapkt // kardiologije. 1994- 34 (1): 7-10.
5. Hallström A.L., zelena H.L., Hüther M. GottliebS., Demaría A. Young J. B. za srčne aritmije SupressionTrial preiskovalcev. Srčno popuščanje, iztisni delež in umrljivost // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (6): 1250-7.
6. Chareonthaitawee P., Christian T.F., HiroseK., Gibbons RJ, Kumberger J.A. Odnosi začetne infarctsize v obsegu kazenski remodeliranja prekata v letu afteracute miokardni infarkt // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (3): 567-73.
7. Gaudron P., Eilles C, Kugler I., Ertl G., Kochsiek K. progresivna leva ventrikularna disfunkcija in remodellingafter miokardni infarkt. Mehanizmi potencialni in zgodnjih napovedujejo // Circulation 1993- 87 (Suppl IV): 755-63.
8. McKay R.G., Pfeffer M.A., Pasternak R.C etal. Levega prekata preoblikovanje po srčnem infarction- acorollary do infarkta širitev // Circulation 1986 74 (4): 693-702.
9. Pouleur H.G., Konstam M.A., Udelson J.E. Rousseau M.F. za SOLVD preiskovalcem. Spremembe ventricularvolume, stenske stresa med napredovanjem disfunkcijo levega prekata // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (4), (Suppl.A): 43A-8A.