Terapija infekcijsko endokarditis. Značilnosti seveda, diagnostični kriteriji, diferencialna diagnoza

Sodobna infektivni endokarditis (IE) označena s polyetiology povzroča shirokimspektrom mikroorganizmov. Svetovni izkušnje omogoča dodelitev opredelennyeosobennosti klinično sliko glede na vidavozbuditelya.
streptokokni IE, povzroča S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno pri osebah, ki imajo prirojeno ali pridobljeno serdechnuyupatologiyu, subakutni pogosto pojavlja z incidenco relativno majhne in velike manifestacije vyrazhennostyusepticheskih od immunokompleksnyhsindromov (nefritis, vaskulitis, artritisa, miokarditis) v svyazis od stopnje napak pri diagnozi te oblike prevyshaet50 bolezen% primerov. IE zaradi b-gemoliticheskimistreptokokkami, nasprotno, je veliko redkejši, nootlichaetsya večjo ostrino in chastymiembolicheskimi zapletov agresivnost toka in visoko stopnjo umrljivosti, dostigayuschey40% [1, 2].
enterokoknega IE pri ljudeh, pogosto razvije starejši vozrastnyhgrupp po medicinskih postopkov urogenitalnega (>70% primerov) in gastrointestinalni trakt (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patologija pojavi pri približno 50% bolnikov. Dannoyforme bolj nagnjeni Subakutna s procesom preimuschestvennymvovlecheniem v levem srcu (vključno s bolnyhnarkomaniey) in precej nizka (10%) incidenca embolij[3].
pnevmokoknim IE chaschevstrechaetsya pri bolnikih s alkoholizem, kronično zabolevaniyamibronholegochnoy sistema, kot tudi starejših. Tokovi, kakpravilo, akutna (subakutne in možnega razvoja bolezni), hitro rastoči uničenje ventilov (običajno aortne) formirovaniemobshirnyh združb, abscesov in sistemsko embolijo. Harakternyotsutstvie "obrobnih" simptomi IE in visoko stopnjo umrljivosti (pri zakasnitve kirurškem posegu) [4].
stafilokokne IE, z S.aureus povzroča, da udari kakintaktnye in filtrirali srčnih zaklopk (vključno klapannyeprotezy). Najbolj značilno akutno seveda z izrazitim yavleniyamiintoksikatsii, hitro uničenje ventilov, multiple lokalizacije abstsessamirazlichnoy (vranice, ledvic, srčni mišici), pogoste porazheniemTsNS kot gnojni meningitis ali hemoragične kapi. IE s koagulaza negativni stafilokoki (S.epidermidis) je povzročil, so bili precej bolj verjetno, da razvijejo zaklopke proteze in bolj značilno nesmotryana je subakutni, frekvenca ne razlikuje od oslozhneniysuschestvenno IE, ki ga S.aureus povzročajo. V posledniegody se več pozornosti nameni drugi reprezentativni koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE s tem povzroča patogen, kljub visoki chuvstvitelnostposlednego za večino antibiotikov, in se razlikuje znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo extracardiac rasprostraneniyainfektsii [5].
Tabela 1. Diagnostični kriteriji IE [18]

   IE, ki ga povzroča bakterija gruppyNASEK¹, označen s subakutni seveda z dovolj chastymrazvitiem obrobnih simptomov, formirovaniemobshirnyh združb ventilov, pogosto v obliki zapleti emboliykrupnyh arterije in progresivno kongestivno odpoved krovoobrascheniya.Otlichitelnaya funkcija hemofilusu-IE - prednostne porazheniezhenschin mladosti (20-40 let) s prevladujočo lokalizatsieyprotsessa na mitralne ventil [6 ].
Pseudomonas IE V večini primerov je to povezano s P.aeruginosa, pogostejša pri odvisnikih od drog, upotreblyayuschihnarkotiki intravenozno, nadaljuje s subakutni simptomi porazheniyapravyh srca in ponavadi odziva tudi na antibakterialnoyterapii. Posamezniki, ki ne uporabljajo drog, Pseudomonas IEobychno razvija v ozadju pridobljene bolezni srca ali klapannyhprotezov- glavnega "vhodna vrata" okužbe - urogenitalnyytrakt in okuženo rany- za - predvsem akutna, v večini primerov zaradi medikamentoznoyterapii nizke učinkovitosti zahtevajo kirurško zdravljenje [7, 8] .
klinična slika rikecijska IE, povzročila Coxielaburnetii (Povzročitelj vročice Q) lahko razvijejo v techeniedostatochno dolgo časa - od nekaj mesecev do 1 goda.Kak ponavadi pojavijo bolniki s pridobljenimi napak mitralnogoi / ali aortne ventila in ventila protezov.Znachitelno več prejemnikov v primerjavi z drugimi oblikami IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , clubbing od tipa s prstom "bedra", spremembe laboratorijskih parametrov funktsiipecheni in ledvic. Ventil vegetacija imajo majhne velikosti in vizualiziruyutsyapri ehokardiografijo le v 50% primerov [9].
Tabela 2. Diagnostična merila subakutnega IE [19].

Tabela 3. Bolezni z kotorymineobhodimo razlikovati IE

• Akutna revmatična mrzlica
• Sistemski lupus eritematozus
• Primarni antifosfolipidni sindrom
• Nespecifične aorto-arteritis
• poliarteritis nodosa
• limfoproliferativne bolezni
• tumorji
• kronični pielonefritis

   bruceloze IE obychnorazvivaetsya na spremenjeno mitralno in / ali aorte klapanahi / ali ventila protezo. Običajno se pojavi subakutni, povprečna dolžina v razponu od nastopa simptomov domomenta diagnoza je 2,6 meseca. Pogosto vstrechaetsyasustavnoy sindrom. Značilne velike ventila vegetacije in vysokayachastota venske trombembolije (>65%) [10].
Najpomembnejši dejavniki tveganja glivična IEso srčna kirurgija, intravensko zlorabo drog, dolgotrajno osrednji venski kateter, imunosupresijo. Vpodavlyayuschem večini primerov vplivala levi bok vegetacije serdtsa.Harakterny veliki dosegla premer 2 cm in bolee.Chastota z embolija (predvsem v možganskih žil mozgai ledvice) večji od 70%. Perivalvulyarnoe porazdelitev infektsiis miokardni abscesov formaciji opažen pri več kot 60% bolnikov, zlasti Aspergillus IE [11].
V zadnjih letih veliko pozornosti raziskovalcev privlekaetproblema IE pri bolnikih vbrizgavanjem oblika drog poleg tega vnutrivenno.Dannaya posebnega vzročne strukture (glej del I), ima več kliničnih znakov. V veliki bolshinstvesluchaev prizadela trikuspidalne ventil (desno srčni IE) .V bolezni nastop v kliničnem kartinadvustoronney ospredje (pogosto abscesom), pljučnica, slabo poddayuscheysyalecheniyu. Glede na kratkoročno terapijo uluchsheniesmenyaetsya novih izbruhih septičnega procesa, ki obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism iz okuženega trehstvorchatogoklapana za. Avskultatorni simptomi trikuspidalne klapannogoporoka pojavi kasneje. Še več, tudi če chastichnomrazrushenii trikuspidalne ventil regurgitacija pojavili potokakrovi relativno majhna in pacientov schetvklyucheniya kompenzacijskih mehanizmov in majhnim volumnom krvi lahko prenašajo vozvraschayuschegosyav desni atrij [12].
Pravica srce IE v odvisnikov otnositelnoblagopriyatno tokov in v večini primerov lahko uspešno antibakterialnoyterapii. Z poraz levega srca v tem kategoriipatsientov bolj vpleteni v proces aortne ventila (>80%), so opazili "obrobnih" simptomi v 25% primerov, septični artritis, osteomielitis - 20%, embolija velikih arterij - 25%, kongestivno srčno popuščanje - 50% [13]. Indikatorji smertnostipri levoserdechnom IE v odvisnih od drog na prevyshayuttakovye zaporedno z poraz desnega srca (29,4 in 2,9%, v tem zaporedju). [14] Kot smo že omenili, obstaja jasen trend narastaniyuchastoty IE pri starejših osebah. V dannoyvozrastnoy skupini prevladujejo takšno nagnjenost k nastanku razvitiyuIE dejavnikov, kot so diabetes mellitus, okuženih kožnih razjed meditsinskiemanipulyatsii v trakta in debelega črevesa dlitelnostoyaschie katetrov urinskih, centralnih venskih protez ventilov in drugih. V 23% primerov IE pri starejših nozokomialno (bolnišnično) genezo. precej bolj verjetno, da se zdi, kot etiološki in faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Prepozna številne klinične situacije, v katerih so osebe pozhilogovozrasta naj bi sum na prisotnost IE: vročina z ledvično ali neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- z zvišano telesno temperaturo ali bolečine v tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anemije neznanega izvora in poteryamassy tela- ponovno pojavila v srce hrupa gospitalnayainfektsiya na površino s povišano telesno temperaturo pri bolnikih z intravensko kateterami- hipotenzija, zmedenost [17].   

DiagnostikaV moderni svet klinična praksa diagnostikiIE uporabljena merila znanstveni issledovatelskoygruppoy vojvodo endokarditis službo Durham University (ZDA) pod nadzorom D.Durack [18]. Ta sistem predusmatrivaetdiagnosticheskie stopnjevanje določenih meril in morebitno otvergnutogoIE (tabela 1)..
Dokončno diagnozo IE ima pravico do prisotnosti dveh ali odnogoiz patoloških meril, ali issledovaniioperatsionnogo zazna obdukcije ali sovokupnostiklinicheskih določenih meril. Zadnji po njihovem diagnosticheskoyznachimostyu razdeljena na velike in majhne, ​​podobno kriteriyamDzhonsa za diagnozo akutne revmatične vročine.
Diagnozo morebitne IE je dal v trenutku, ko imeyuschayasyaklinicheskaya sliko podatkov in dodatnih študij tselomsootvetstvuyut bolezni, ki ne spadajo v kategorijo otvergnutogoIE, vendar hkrati niso dosegle zadostno število kriterievdlya specifična IE. V takšnih primerih je končni razpoložljivost reshenievoprosa IE in primernost zdravljenja traja empiricheskoyantibakterialnoy zdravnika.
IE diagnoza šteje zavrnjena, če pacient bolezni liboinogo s podobnim klinično sliko z IE (npr oncopathology) ali s popolno regresijo simptomov boleznipri kratkoročno (manj kot 4 dni) antibiotično terapijo.
Ta merila so precej zapletene glede na specifičnost (do95%), so bolj občutljivi kot prej predlagavshimisyaskhemami in splošno sprejeta danes. Vendar pa je ta sistem kriterievstavit temelja paraclinical ugotovitve odstrani element, največ klinične znake, ki jih na progi. Dannyymoment ni povsem logično s stališča klinika, ki se imenuje nekatere dodatne preiskave, izračunano na podlagi razpoložljivih klinične slike. Poleg tega je uporaba upomyanutyhkriteriev pomeni dovolj visoko opreme ambulatornogoi nastavitev bolnišnično oskrbo, ki usloviyahrossiyskogo zdravja, žal, pogosto ostavlyaetzhelat bolje.
Glede na navedeno, raziskovalci domače merila bylirazrabotany subakutni -e tako pogosto vstrechayuscheysyaformy, kjer je največja dodeljena informativne narave in paraklinicheskiepriznaki kliničnih znakov bolezni (tabela. 2) [19].
Glavni klinični znaki so zvišana telesna temperatura brez ogranicheniyaurovnya telesne temperature, hrupa regurgitacija, vključno z novo shumili dinamike hrupa pri bolnikih z obstoječo boleznijo srca, splenomegalija, ne razložiti z drugimi vzroki, in vaskulitisa, vklyuchayapetehialnuyu izpuščaj, Osler vozlišč, itd dodatno. klinicheskimpriznakam dodeljena glomerulonefritis in trombembolijo. Paraklinicheskieproyavleniya razdeljena na dve lastnosti: a) ehokardiografske - potrditev, vključno vegetacije na ventilih in struktur ventilov, proteze, spramamb ventila, izpuščajev, kot tudi rastejo v prisotnosti suma ventila regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: pozitivne krvne kulture in / ali anemije in / ali uskorenieSOE>30 mm / h. IE zanesljiv Diagnose mogoče na sochetaniidvuh večjih kliničnih znakov, od katerih je eden obyazatelnoyavlyaetsya hrupa refluks in paraclinical dve značilnosti. Dlyaustanovleniya IE dovolj verjetno, ki imajo več kot dva osnovnyhklinicheskih znake ali dve osnovni in eno izbirno ali dve veliki in eno paraclinical, kjer vsehsluchayah nujno v prisotnosti hrupa regurgitacije.
Po mnenju avtorjev, ti kriteriji so primerljivi z kriteriyamiDuke občutljivost za klinična diagnoza IE boleeradikalny zanesljiv v diagnostiki IE manj odvisen od tehnicheskogourovnya ultrazvokom in bakteriološko diagnostiko, ki vesmavazhno za zgodnje odkrivanje IE vsaj v verjetni kategoriji.
Treba je opozoriti, da je, tako kot vse druge bolezni, je zapleten in večplasten proces diagnostikiIE nemogoče postaviti v ramkikakoy kateri koli program. Vsak sistem meril zahteva zadostno vysokoyvrachebnoy kvalifikacije in pravilno interpretacijo podatkov klinicheskoysimptomatiki in dodatne raziskave. Zherol odločilna pri diagnozi pripada spretnosti in sodbo zdravnika.   

Razlika diagnozChrezvychaynoe različnih oblik in možnosti pretoka neredkayastertost klinične in laboratorijske simptomi so istochnikomkak hipo- in overdiagnosis IE. Spekter kliničnih subjektov, ki morajo razlikovati IE, še posebej v rannihstadiyah bolezni je zelo širok. Torej, v tem članku smo se odločili, da se omeji perechnemtolko tiste bolezni, pri katerih so diagnostični problemi najbolje voznikayutdifferentsialno (tabela. 3).
ob akutna revmatična vročica (ARF) Za razliko otpervichnogo IE zasledimo kronološkem odnos z A-streptokokkovoyinfektsiey žrela (kar potrjuje mikrobiološke in serologicheskimiissledovaniyami), artritis simetrična in migracijski v naravi, je prevladujoča vključenost mitralne klapanaserdtsa s počasnejšo tvorba hibe vysokayapodvizhnost in hitro regresijo klinične in laboratornyhsimptomov o ozadju protivnetni terapiji . Več slozhenprotsess razlika diagnoza ponavljajočih se napadov revmatične mrzlice in vtorichnogoIE na podlagi pridobljenih okvar srca. Prisotnost v bližnji anamnezemeditsinskih manipulacij bakteriemija (zobni, uroginekološko et al.), Mrzlica četudi subfebrile temperaturetela, hitro nastajanje novih bolezni srca (ali usugublenieuzhe voljo) s prevlado valvularne regurgitacije in razvitiemzastoynoy obtočil odpovedjo pojav petehije nakozhe in sluznice, povečano vranico visoke parametryvospalitelnoy laboratorijska dejavnost, pomanjkanje učinka protivovospalitelnoyterapii - vse to naredi sum na prisotnost sekundarnega IEesche za pridobivanje podatkov in študij ehokardiografijo o kulturi v krvi.
za diagnozo sistemski lupus eritematozusso pomembni mladosti, ženski spol, usilennoevypadenie las, rdečina na licih in nad zygomatic loka, svetlobo, ustne razjede ali nosu. Najpogostejši simptom porazheniyaserdtsa te bolezni je perikardit- patologiya- ventil endokarditis Libman - Sachs - razvije veliko Pozdneev razvrščena kot značilnosti visoko aktivnih bolezni.Sleduet opozoriti, da se faktor in protijedrna protitelesa nativnoyDNK lahko zazna in IE, vendar ponovne pridobitve v dannyhpokazateley visoke titre bolj značilen sistem krasnoyvolchanki.
V procesu pregleda pacienta pogosto zahteva provedeniedifferentsialnoy diagnozo IE s srčnih hib v antifosfolipidnogosindroma - nekakšen simptoma, harakterizuyuschegosyanalichiem arterijskih in / ali vensko trombozo na katerem koli mestu, različnih oblik porodniške bolezni (predvsem privychnoenevynashivanie nosečnosti), trombocitopenija in drugimiraznoobraznymi nevrološko (horea, krči, cerebralne ishemije), srčna (zaklopk, miokardni infarkt), kožne (neto livedo, noge ulkusov), ledvic (ledvične insuficience, ledvične arterijska hipertenzija), hematološke (gemoliticheskayaanemiya) motenj. Nekateri pacienti se lahko hitro razvitietyazheloy bolezen ventila zaradi trombotičnih združb, razlikuje od IE [20]. V takih situacijah, bistvena razlika, diagnosticheskuyurol igra prerazporeditev krvi kulture.
Lahko se pojavijo določeni problemi, ko differentsialnoydiagnostike IE in nespecifično aorto - arteritis (bolezniTakayasu), nadaljuje z oblikovanjem aortne insuficience zaradi dilatacija aorte. Slednji pogosto označen prehodyaschieparestezii, intermitentna klavdikacija pri mladih ženskah, sosudistyeshumy, asimetrije ali odsotnost pulza (običajno v koleno območje, radialno in karotidne arterije), razlike krvnega tlaka v udih. Vazhnoeznachenie za preverjanje aorto-arteritisa diagnozo imajo dannyeultrazvukovogo skeniranja plovila in kontrast angiografijo.
Intenzivnost in trajnost vročinski sindrom, predvsem primarni vdebyute IE zahteva diferencialne diagnostikis nodozni poliarteritis, in limfoproliferativne bolezni.Ko so ti obrazci niso označeni novologicheskih nastanek porokovserdtsa in pozitiven krvni kulture, vendar v nekaterih primerih mozhetpotrebovatsya morfološko potrditev (oziroma priznakivaskulita biopsijo kože in mišic zakrilc in razpoložljivosti kletokBerezovskogo-Sternberg celic bezgavk biopsija).
Namesto kompleks diferencialno diagnozo IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, zlasti pri starejših. Vysokayalihoradka pogosto označena z jasno karcinomom, tumorji tolstogokishechnika, trebušne slinavke in drugih. Ob istem času, pozhilyhlyudey občasni grobe sistolični šum mitralnoyregurgitatsii kot posledica kronične koronarne serdtsaili bolezen protodiastolic hrupa ateroskleroticheskogogeneza aortno regurgitacijo. Pri takšnih bolnikih, če gre za tumor ugotovili anemijo, pospešeno ESR. V takih situacijah, pred poravnavo nadiagnoze IE, morate agresivno iskati tumor z uporabo vsesovremennye diagnostičnih metod. Treba je opozoriti chtou bolnikih starejših možna kombinacija IEI tumorji [20].
Predstavlja znatne težave in diferencialni diagnostikaIE kronični pielonefritis V akutni fazi, osobennou starejših bolnikov. Tako je razvoj pielonefritisa z značilnim klinicheskoykartinoy (vročina, mrzlica, anemije, pospešeno določanje sedimentacije eritrocitov, včasih -bakteriemiya) lahko kažejo na prisotnost IE s postopkom vovlecheniemv ledvic. Po drugi strani pa je pri bolnikih z dolgim ​​stradayuschihpielonefritom lahko razvijejo IE povzročil mikroflore naiboleechasto naleteli na okužbe sečil (kishechnayapalochka, Proteus, enterokokov in drugi.) [21].
Na koncu je treba poudariti, da je IE dolzhenbyt nujno vključena v diagnostični algoritem iskanja v vseh bolnyhs vročine neznanega izvora.   

Reference:
1. Roberts R. streptokokov endokarditis: v viridans andbeta hemolitic streptokoki. V: Kaye D., ed. Kužen endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. kužen endocarditis z B-hemolitic streptokoki povzročil. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterokoknega endokarditis. Clin Infect Dis 1992-1915: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee S.K., West J.C., Cooney E.L. Reviewof pnevmokokom endokarditis pri odraslih v penicilina era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue Staphylococcus lugdunensis: poročilo o 11 primerih in review.Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gramu negativnih bakterij endocarditis.In: Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D.P., Žerjav L.R., Zerrios M.J. Bakteriemija v narcoticaddicts na Detroit Medical Center. II. Nalezljive endokarditis: prospektivna študija. Rev Infect Dis 1986 8: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes m.p. Characteristicof levo; enostransko endokarditis zaradi Pseudomonas aeruginosa v theDetroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - povišana telesna temperatura. Clin Infect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucellaendocarditis: vloga kombinirani medicinski in kirurški treatment.Rev okužijo Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Glivična endokarditis. V: Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko il, Shihverdiev NN, Matveev SA s sod. Infektsionnyyendokardit pravih srčnih votlinah. Klin. med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M.A. Lee B.L., Mills J. Chambers H.F. Endocarditisin intravenskih uživalcih drog. V: Kaye D., ed. kužen endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M. Frimodt-Moller N., Espersen F. et al. Staphylococcus aureus endokarditis v danskih uporabnike intravenoznih drog: visoka proportionof levo, stransko endokarditis. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditis pri starejših. V: Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C, Hoen B., Grentzinger A. s sod. Clinicaland bakteriološke značilnosti okuženega endocarditisin starejših. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Ambulantna endokarditis: izogibanje towardmismanagement trend. Geriatrija 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. s sod. Nova criteriafor diagnoza infektivnega endokarditisa: uporaba specificechocardiographic ugotovitev. Amer J. Med 1994- 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Subakutni infektivni endokarditis - voprosydiagnostiki. Ter. arhiv. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA, Wilczynski MY s sod. Osobennostiporazheniya srčnih zaklopk v antifosfolipidni sindrom. klin. med. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .l. Nalezljiva endokardit.M., Star`Ko 1997.