Terapija-miokardnega infarkta

URL

sir 2000

Infarktmiokarda (Običajno) razvija posledic trombozaodnoy ali več koronarnih arterij, kar povzroči akutno ishemiimiokarda in kasnejše nekroze. izraz "akutni miokardni infarkt" zastarele t.k.hronicheskogo jih preprosto ne obstaja.


1. koronarna tromboza arterij;
2. koronarnih arterij spazem;
3. atreoskleroticheskuyu plak krvavitev;
4. sitemnaya hipotenzijo

<> Glede na globino porazu:

Miokardni z Q (tipično transmuralnim) - arterije tromboza proksimalnoykoronarnoy

Miokarda brez Q (subendokardialnega) - visoko tveganje ponavljajočim infarkta.
lokalizacija:
spredaj:

stranico (I AVL, V4-V6);

Apical (V3-V4);

septum (V1-V3);
zadaj:

nižji (II, III, AVF);

Spodnja zadaj (II, III, AVF, ogledalo vzorec V1-V3)

zadaj (ogledalo vzorec V1-V3)

Za njih razlikovati več obdobij:
1) Akutni - do 2 dni;
2) Akutni
3) subakutni
4) rehabilitacijo
Glavni simptom je bolečina v prsih. Veliko opisyvayuteo kot najbolj hude bolečine, ki so jih kdaj prihodilosperenosit. Bolečina je huda, stiskanje, solzenje značaj, podobno anginal bolečine, ampak bolj izrazita. Primernou 30% bolečine širijo v zgornjih okončin, vsaj v epigastralnuyuoblast, je opazil, spodnjo čeljust. Nikoli ne izžareva pod pupka.Boli, ki ga spremlja slabost, potenje, slabost, bruhanje, omotica. Nelagodje je ponavadi zjutraj. Eslibol pojavi na obremenitev, vendar za razliko od angine ne ischezaetposle prenehanju obremenitve. Približno 15-20% bolnikov IMprotekaet neboleče. Najbolj pogosto neboleč srčni napad voznikaetu diabetiki in starejših. Ljudska starshegovozrasta MI kaže nenadoma pojavila zasoplost, ki mozhetpereyti pljučnega edema. Lahko se pojavi v obliki nenadnega potereysoznaniya, hude šibkosti, aritmije in nenadno, neobyasnimymsnizheniem AD.

1. Zgodovina:
simptomi zgoraj (trajanje bolečine dlje kot 30 min), opisano;

Ocena bolečino v srcu: extracardiac:

radiculitis

Skodle (herpes zoster)

Tietze sindrom (vnetje rebra hrustanca v mestu prikrepleniyak prsnice

ezofagitis (mimo ob antacidi)

preponska kila (vezan na vnos hrane in telesno držo)

želodčne razjede

plevritis

PE

pnevmotoraks

nevroza

srčne:

perikarditis

miokarditis

2. CILJ:
Pulsus alternans, spremembe krvnega tlaka
avskultacija:

Heart zvoki so pridušen, sistolični (ali holografska pozdnesistolichesky) hrupa zaradi akutne mitralno insuficienco (disfunkcija sosochkovyhmyshts)

Hrup iz levega roba prsnice - zaradi pretrganja mezhzheludochkovoyperegorodki

Perikardnem trenja (z transmuralnim MI)

Vratne žile (z desnega prekata infarktom.

3. EKG znaki:
Znaki miokardnega poškodbe:
1.Nekroz - patološko Q (začne se tvori končni 1sutok);
2.Ishemiya - depresija ST, T negativna;
3.Povrezhdenie - ST elevation

Dvigom spojnice STV akutni fazi (ko subendokardialnega infarkt - vysokiyT) zakoni gibanja (stopnja subakutnega) do priblizhenieST konture (na 6-48 ur) za počasnejše dinamike (več kot 2 dni) - sum akutne srčne anevrizma.
T val - postopoma postane negativen parallelnos ST (perekardite prvi pride, ko depresivni ST, Azat nastane negativen T) približa izolinije postane spet pozitiven. nastanek patološko (0,04) valov Q.

Težave pri EKG diagnostike:- popolna blokada leve noge kračnim blokom (LBBB), popolnoma nezaznavno;
- prisotnost preje obstoječe zob Q (npr kardio)
Nadmorska višina segmenta ST:
- sindrom zgodaj Repolarizacija
- Prinzmetalove angine
- LVH
- kaliopenia

Spremembe MI brez Q:
depresija ST, inverzija T. žalost enake spremembe na mogutvstrechatsya: - subendokardialnega ishemija
- povečanje srčnega utripa
- motnje elektrolitov
- glikozidi uporabe
T sprememb valov lahko pojavijo pri intrakranialne hemoragije.

4. Encimi
Kreatininfofokinaza (CPK) - pervyechasy pojavi v (2-4), in doseže največ 12 do 24 ur. Še posebej spetsifichenMV - CK izoencima. Izmerjena vsakih 6 ur in odziva le 3 kratnayaotritsatelnaya lahko kažejo odsotnost miokardnega infarkta. Cmotretposle 48 urah je neuporabna;
Serum glutamatoksaloatsetattransaminaza (SGOT, AST)- kot tudi povečanje ravni CPK prvega uro, vendar ima nižjo specifičnosti dannyyferment ker je soderzhitsyav celic, skeletnih mišicah, jetrih in eritrocite. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. To je še vedno aktiven do 4 dni.
Laktat-dehidrogenaze (LDG1) - raven tega fermentavozrastaet kasneje od začetka MI (največ 48 ur) in se shrani za dalj časa (7-12 dni).

5. scintigrafija:
To se uporablja za diagnozo, določitev obsega in lokalizatsiiporazheniya. Uporabi tehnecijem (_99m Tc - pirofosfat) .Skanogramma daje rezultate od 2 do 5 dni pred začetkom MI. Radionuklidnayaventrikulografiya odkriva kršitve kontraktilnosti in fraktsiivybrosa.

6. Ultrazvočni kardiologije:
Razkriva območja hipo- in akinezija (sistolični regionarnayadisfunktsiya).

7. pozitronske emisijske tomografije (PET) - Novi metodpozvolyayuschy oceni notranjega presnovna spremeni miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat kot stanje miokard stanirovanieili mirovanja je.

Stanirovanie (omamljene) - Začasni mehanska disfunkcija kotorayasohranyaetsya po reperfuziji. Gibernirovanie (zimsko spanje) - obstojne funkcija uhudsheniesokratitelnoy NN povezana s pretokom podaljšano snizheniemkoronarnogo krvi v odsotnosti škode.

1) Akutni obdobje:

aritmij (ventrikularna tahikardija, tachysystolic MA, pogosto prezgodnje bije, bradiaritmijami);

nenadna srčna smrt (ventrikularna fibrilacija, asistolo blokada, EMD);

pljučni edem,

šok (aritmiji, reflexogenous - bolečina, kardiogeni true);

erozijo in akutne razjede,

dinamično ileus;

2) Akutni obdobje:

aritmija,

CH

peri- in endokarditis,

epistenokardichesky perikarditis,

diskontinuitete infarkt, srčna tamponada,

za ločevanje akordov

trombembolija,

EMD,

akutna anevrizme;
3) subakutni obdobje:

enako kot pri akutnem obdobju

kronična levo anevrizma prekata,

Dressler sindrom.

Od prvih urah bolnika je treba namestiti v intensivnoyterapii oddelku, kjer bi moral biti nadzor opravi vse vazhneyshihgemodinamicheskih parametrov (srčni utrip, ritem). Z določitvijo plavayuschegokatetera Swan Hansa v pljučni arteriji se lahko določi davleniezaklinivaniya ki odraža končni diastolični napolnenieLZh.
Glavni cilji pri zdravljenju miokardnega infarkta:

1. lajšanje bolečine;
2. trombolizo in preprečevanje tromboze;
3. preprečevanje smrtno nevarnih aritmij;
4. hemodinamičnih in nevrohormonske razbremenitev srca;
5. Preprečevanje razgradnje celičnih membran;
6. Zdravljenje zapletov.
Ključ do učinkovitega zdravljenja, je tako mogoče bystroevosstanovlenie prehodnost v zamašeno arterijo. STLT tj PTCA.
trombolizo
Glede na to, da je glavni pri nastanku tromboze koronarnyhartery nato zahteva MI za izvedbo prvega 2-4 chasatromboliticheskoy terapijo (zniža na 18-27% smrtnost). Prisochetanii tromboliza z aspirinom snizhaetsyana 42% smrtnost. Zdravila lahko dajemo skozi kateter tromboze neposredstvennok zanimivi, toda v tem trenutku se šteje predpochtitelnoysistemnaya trombolitično terapijo (STLT). Indikacija kSTLT anginal bolečine dlje kot 30 minut, na sprejemnem sohranyayuschayasyanesmotrya nitrata v kombinaciji z STbolee dvigom od 0,1 mV najmanj 2 sosednjih vodi ilivdrug pojavile LBBB.
Absolutne kontraindikacije:
- krvavitev v času raziskave;
- preneslo v zadnjih 6 mesecih kapi;
- diagnosticirali možganski tumor;
- večjo operacijo, porod ali hudo travmav zadnjih 10 dni;
- Gastrointestinalne krvavitve;
- hemoragični diatez- - seciranje aortne anevrizme
Relativne kontraindikacije:
- neodzivna na zdravljenje arterijske hipertenzije več kot 180 / 110mm Hg. Člen.
- travmatska oživljanju;
- huda travma v zadnjih 4 tednih;
- notranje krvavitve v zadnjih 4 tednih;
- Zdravljenje posredni antikoagulanti;
- nosečnost;
- alergijski p-vanje s streptokinazo.
Zdravila damo v periferno veno. Uporabi tak preparatykak: streptokinazo (streptaza) alteplaza (tkivo aktivatorplazminogena), APSAC.
Primerjalni x-ka trombolitiki: glede na študijo GUSTO:
TPA (tkivni aktivator plazminogena), skupaj z / v heparinom daetnaimenshuyu smrtnost podnevi 30, 6,3%;
Streptokinaza 7,2%
TAP:
- pri mlajših bolnikih
- Pri uporabi prvega 4 Chasa hitreje vosstanovlenieprohodimosti plovilo
- sistolični krvni tlak < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
Pri zdravljenju TPA 24 ur Odmerjanje heparin (votlichie s streptokinazo)
streptokinaza:
- starejše
- hipertenzijo manj kapi
- pri 4 urah po zdravljenju
- Majhen nižja MI
Vendar pa 30% bolnikov s retromboz za njihovo profilaktikinaznachayut Aspirin (325 g / dan) in heparina (prednostno z nizko molekulsko maso) dajemo intravenozna .Geparin 5000 U, in nato s skorostyu1000-1200 U / uro za 24-48 ur. Po zaprtju vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 ie subkutano dvakrat na dan 5-7days.
Uporablja se za preprečevanje retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya PTCA (Perkutana transluminalcoronary angioplastiko, PTCA) s proizvodnjo stenta. RTSAbez prejšnji STLT vodi tudi do pozitivnega učinka. je predstavil Vperifericheskuyu veno v skladu s kontrolnim RG posebnim katetrom, ki je prinesel na mesto tromboze, nato napolnjene balon na koncu vodnika, tako mehansko razdavlivaetsyatromb (aterom) in okreva prosvetsosuda. Da bi se izognili retrombosis dessektsii in žilne stene z mehansko akcijskim boljše balon angioplastikuzakonchit stent (stent) - meptallicheskoy mreže, da vystrelivaya v lumen plovila pride v igro egokarkasa.
operacija Koronarna premostitev presaditev (CABG) vypolnyaetsyav akutne faze miokardnega infarkta z neveljavnosti STLT in PTCA, sindrom sohranyayuschemsyabolevom, hemodinamičnega nestabilnosti, ter v primerih kogdaanatomicheskoe struktura koronarnih arterij preprečuje vypolnitRTSA.

lajšanje bolečin
Analgezija je treba opraviti, ne le z namenom odstranitve bolevogosindroma, ampak tudi zato, da bi zmanjšali območje nekroze, ne dopustitrazvitiya DOS in kardiogeni šok. Zdravila proti bolečinam prvi ryada- nitrate. B / obvladovanje nitratov v prvih 12 urah bistveno umenshaetochag napetosti stene nekroza prekata. Večina ochevidnoih učinek na miokardni infarkt anterior lokalizacijo. Nitrati so standartnoyterapiey sveh bolnikov s sprednjo MI in sistoličnega krvnega tlaka > 100 mm Hg Trajanje sprejema glede na prodolzhitelnostiboley.
Vendar pa glavno sredstvo za anestezijo so narkotičnih analgetikov (ki sestoji iz neposrednega učinka analgezije, sedacija effektai venodilyatatsii). Uporaba intravensko morfin omnopona (10-20 mg) ali promedol (20-40 mg), ponovljeno dajanje vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya uvlek škodljivih učinkov (hipotenzija, bradikardija, zaviranje respiratornega in vzburjenja bljuvalo centrom parazit GIT) uporablja nalokson (0,4 mg / v) airopin. Za profilaktikirvoty - ciklizina 50 mg / v Metokloprmid ali 10-20 mg.

Preprečevanje nevarne aritmije
Predhodno prejeli profilaktično lidokaina na segodnyashniyden teku. Lidokain se uporablja pri bolnikih s tahikardijo neustoychivoyzheludochkovoy: intravenski bolus 1,0-1,5 mg / kg, zatemkapelnaya infuzija 1-4 mg / min. Če bolnik pochechnoyili odmerek zmanjšati za polovico odpovedi jeter. Pri uporabi retsidiviruyuscheytahikardii bretilijev tonzilat (ornid) - bolus 5 mg / kg, kordaron 5 mg / kg, čemur sledi infuzija 300 ml 2 uri do profilaktikizheludochkovyh aritmij pri akutnem MI preparatyK uporablja. Ob koncu obdobja za preprečevanje akutnih motenj srčnega ritma primenyayutbeta blokatorji in Cordarone.

Hemodinamskih in nevrohormonske srce razkladanje
nitroglicerin zaradi veno- in arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet pred in afterload, zmanjšuje miokardno porabo kisika (2-3 podjezične tablete, in nato / med 1% raztopina soskorostyu 5 jug / min, je potrebno krvnega tlaka). Beta blokatorji
V prvih 48 urah po MI povečala simpatična aktivnostvsledstvie MI in bolečino. Zgodnja uvedba-blokatorovumenshaet miokardni poraba kisika, zmanjšuje napryazheniestenok prekata preprečevanje aritmijo dostavo.
Beta blokatorji brez STLT
V prvih 12 urah / v atenolol, ter nato prehod za sprejem r.o.Letalnost znatno zmanjša za 15%.
Beta blokatorji STLT
Glede na študijo v / v pristojnosti metoprolola poleg kSTLT zmanjša pogostnost ponavljajočega miokardnega infarkta.
kontraindikacije:
- HR < 50 в мин
- blokada
- Pljučni edem (nadzor Rg)
- bronhospazem
- zdravljenje verapamil
Stranski učinki:
- pljučni edem
- Bradikardija (atropin 0,6-2,4 mg / into- v skrajnih primerih dobutamin)
- Hipotenzija (glukagon 50 mg / kg in dobutamin)
- Bronhospazem (salbutamol)
To ni potrebno uporabiti zaviralcev beta z notranjim simpatomimeticheskoyaktivnostyu. Prednostne formulacije kardioselektivnih prinimaemye1 enkrat dnevno (atenolol, metoprolol).
inhibitorji ACE
Širitev LV v veliki meri določa prognozo. Bolj zheludochektem slabšo prognozo. Inhibicija ACE zmanjša LV disfunkcije in prikazano priinfarkte. Uporaba zaviralcev ACE znatno izboljša podatki vyzhivaemosti.Ochen zgodnja uporaba zaviralcev poveča tveganje za hipotenzijo, še posebej po STLT. Zato je smiselno, da odloži imenovanje ingibitorovna 24-48 pogosto. Obstajata dva pristopa k imenovanju zaviralcev ACE:
1. Imenovanje ljudi s srčnim popuščanjem in ehokardiografski znaki, pomembno narusheniyafunktsii LV.
2. Določitev zaviralcev ACE za vse bolnike.
Oba pristopa sta stroškovno učinkovita, če nadzor sostoyaniyaLZh po 4-6 tednih, in izbor bolnikov ne potrebujejo terapiiiAPF.
Glavna sredstva skupine antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil in diltiazem. Študije so pokazale, da ti preparatynaibolee učinkovita za zdravljenje miokardnega infarkta brez Q, vendar ni priporočljivo za bolnike s svojo snizheniemsokratitelnoy dejavnosti miokarda.
zdravila za znižanje lipidov
Študije so pokazale, da simvastatina pri bolnikih s stopnjo holesterina5,5 - 8 mmol / l zmanjša smrtnost zaradi kardiovaskularne zabolevaniyna 42%. Ko MI zmanjšanje ravni holesterola in vrne kiskhodnomu po 3 mesecih. Če lahko MI raven prevyshaet5,5 holesterola domnevati, da jim je bil previsok. Statinyhoroshi na ravni trigliceridov manj kot 3,0 mmol / l. Prigipertriglitseridemii učinkovitejše fibrati (bezafibrat, fenofibrat).
Pred izpustom, je treba opraviti test obremenitve za vyyasneniyaprognoza. V 6. tednu, vsi bolniki morali porabiti ehokardiografijo.
Kazalniki slabo prognozo v vzorcu s telesno aktivnostjo:

- veliko depressiyaST> 1 mm, navadno spremlja bolečina. - Počasno vračanje ST obris (5 minut ali več) - Spuščanje DSA 20 mm Hg (pada CB) - Izboljšanje dodati več kot 15 mm Hg - Angina v ozadju ali brez ST elevation negona ozadju nizki obremenitvi. - nevarne aritmije - ST depresija > 3mm