Terapija prerez 7. Pomožno sredstvo za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja

Video: Blood Rak imunoterapija premagala

7.1.5. Pochemupryamye vazodilatatorji ustavi ispolzovatsyav kot osnovna sredstva zdravljenja CHF?
Če povzamemo, zakaj klasične PVDv 90. ne bo več med sredstvi lecheniyaHSN, je mogoče razlikovati štiri glavne, ki je v veliki meri svyazanymezhdu.
Najprej je spoznanje, da zračna dilatacija perifericheskihsosudov aktivira zaščitna reakcija telesa usmerjeni navosstanovlenie vazokonstrikcijo, ki je zaznano v kachestvenormalnogo homeostaze. Z drugimi besedami, smo zmanjšali perifericheskihsosudov ton, in telo se bori s posledicami naših poskuša sohranitimeyuschuyusya vazokonstrikcijo. In glavni "igralci" v tem poleyavlyayutsya nevrohormona, ki smo razpravljali podrobno neodnokratno.Eta situaciji je prikazano na sliki. 72. Na desni strani odgovor risunkapokazan hemodinamičnega na PVD. To je učinek, ki se izračuna z določitvijo vseh vazodilatatorji sredstva.Prezhde je snizhenieposlenagruzki, izboljšanje srce praznjenje, ki vodi do rostuSV in izboljšanje klinični potek dekompenzacije. Odnovremennos to je zmanjšanje miokardni kisika procesov povpraševanje blokada remodeling manifestacijo mensheygibelyu CMC. Vendar, v odgovor na prednostno navidezno vazodilatatsiyuproiskhodit znižanje krvnega tlaka, nakar aktivirano nevrohormona imajo ukrepe vazokonstriktor (CAC RAAS, endotelinskih tromboksana, vazopresin in drugi.). Ti hormoni, kot je podrobno obsuzhdalosv oddelku 2.2, privede do srčnega preoblikovanja da soprovozhdaetsyarazvitiem neprilagojeno hipertrofija, preoblikovanje, povyshennoygibelyu CMC in napredovanje srčnega popuščanja. Z drugimi besedami, kompensatornayaaktivatsiya nevrohormona bloki pozitiven gemodinamicheskieeffekty neposredne vazodilatatorji. Kakvidno na sliki, da se ukvarjajo s temi negativnimi učinki se lahko dodeljevanje zdravila, ki zavirajo delovanje nevrohormona. Poetomusegodnya, v "dobi" iz nevrohormonske modulatorjev pri zdravljenju srčnega popuščanja, po možnosti dopolnjevanja neposrednih vazodilatatorji ACE inhibitorji in blokatorji aldactone, ker lahko ta zdravila blokira negativnyeposledstviya kompenzacijskega nevrohormonskega aktivacijo.Omejeni takoykombinatsii v večini primerov nizek krvni tlak, osobennou bolnikih s simptomatsko srčno popuščanje. V takšnih primerih, ne udaetsyadostignut terapevtske odmerke katero od zdravil. V itogeprihoditsya žrtvovati manjša - vazodilatatorji.
Po drugi strani pa postane bolj znan predpis mehanizem sosudistogotonusa. Na novo raven našega razumevanja novayaklassifikatsiya periferni vazodilatatorji, ki temeljijo na mehanizmeih delovanja je bila ustvarjena. To klassifikatsiyapozvolila izberite vazodilatatorji brez pravega zdravljenja perspektivv z dekompenzacije in obratno, da bi našli nova zdravila z ukrepom ratsionalnymmehanizmom. tj Ideja, da se zmanjša pred- in poslenagruzkudlya shujšan srca (infarkt) pri bolnikih s srčno nedostatochnostyune umrl, ampak samo, da se bolj racionalno obliko.
. Tretjič, kot je prikazano na sliki 11 na strani 46, v CHF perifericheskiesosudy podvržemo ne le vazokonstrikcijo ampak tudi remodelirovaniyu.Eti procese spremlja povečanje UTS in zaradi sredneygdadkomyshechnoy lupine - mediji. Zato je, tako kot pri vozdeystviina srce od idealnega vazodilatator danes zahtevajo notonly sposobnost zmanjšanja žilnega tonusa, ampak tudi za blokiranje in luchshepovernut povratne preoblikuje žilne stene.tj To zahteva vazodilatatorji sposobnyeumenshat hipertrofijo mišično plast obodne arteriolar iokazyvat vasoprotective delovanja, kar je spet droge moduliruyuschieaktivnost nevrohormona.
In četrtič, da je pomanjkljivosti vazodilatatorji samih ispolzovavshihsyav kliniki v 60-70 letih, v razcveta hemodinamičnega teoriiHSN. Za to nitrati glavobole in razvoja tolerance do natrijevega nitroprusida samo intravenozno poti dajanja in toksičnosti, alfa - blokatorji hipotenzija in tahikardija antagonistovkaltsiya za zadrževanje tekočine in tahikardijo. Poleg tega je z vidika medicinske dokazov ni odločilen svidetelstvpolozhitelnogo vpliv na perifernih vazodilatatorjev prognozbolnyh s CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo tone v CHF in PVD mehanizmu razvrščanja delovanja
Načelo trajnostnega uporabo pri zdravljenju CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov predpostavlja znanja vliyaniyaetih droge na žilnih mehanizmov ton. ureditev Shema vaskularnega tonusa gladkomyshechnyhkletok periferni prikazani na sl. 73. tsentrerisunka shematsko celic gladkega mišičja (SMC). Mehanizmi Osnovnyevazokonstriktornye prikazane v zgornjem delu slike, in vazodilatorni - spodaj. Običajno so to nasprotovanje drugusily uravnotežena. V CHF, pomembne superiornost poluchayutvazokonstriktornye dejavniki in MMC plovila so sostoyaniigiperkonstriktsii, plovila v stanju krč, in pre- in poslenagruzkapovysheny. Da bi dosegli trajnostne effektalekarstvennye vazodilatacijo enote morajo bodisi prekine vazokonstriktornyeimpulsy ali poveča učinke spodbud, tone obespechivayuschihsnizhenie MMC, ali hkrati imajo obe učinke.
Vsi učinki so lahko razdelenyna dve bistveno različni skupini: dostigayuschieGMK neposredno (z aktivacijo receptorjev, ki je prikazan kot površinsko kruzhochkovna MMC ali odpiranje elektrolitske membrane kanalov križec) in posredovana preko endotelijskih celicah (prikazano kot siva ovalih).
Kot lahko vidimo, odziv vazokonstriktor, neposredno vpliva na MMC, da je v prvi vrsti stimulacija alfa receptorjev (alfa₁in alfa₂)kateholamini - ATin v manjši meri adrenalinom.Cherez aktivacija FLC in inozitoltrifosfatnogo način gredo mobilizatsiyakaltsiya iz sarkoplazemskega retikulum in celic krčenje (gl. 5.3.3.4 podrobnosti in Fig.34.). Ko pripadajoča blokadealfa - receptorji (. Sliki 1 in 2 na sliki 73) bo vnaprej blokirovatsyaeti impulze in vazodilatacijo. Eden izmed najmočnejših in unikalnyhvazodilatatorov pripravi je flozekvinan, intracelularni ureditev kalcijev gibanje kaskadni modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. Vendar primenenieetogo preparati z tako pozitivno inotropnymdeystviem bil zaključen v povezavi s sposobnostjo, da razgradijo prognozbolnyh s CHF. Mnogi strokovnjaki še vedno verjamejo, da etobyl obetaven način za zdravljenje dekompenzacije in le preveč neudachnyypodbor Visoko dozirovokpreparata za nadzorovano študije PROFIL uporabe diskreditirovalideyu flozekvinana v kliniki.
Drugi mehanizem lahko vazokonstrikcijo povyshennoeproniknovenie kalcijevih ionov v MMC prek membranskega kaltsievyekanaly (QC). Zato naprotjazhenii več kot 20 let, kot vazodilatatorji preparatovprimenyalis blokatorji počasno QC (številka 3 na sl. 73). Naibolsheypopulyarnostyu uporablja dihydropiridine: nifedipinkorotkogo prve korake, nato pa amlodipin.
 Odziv vazokonstriktor, odvisno od aktiviranja II A, realizuyutsyaneskolkimi načine. V - prvič, II vpliva tako AP1, nahodyaschiesyana MMC membrano, pri čemer aktiviranje vseh zhefosfoinozitolnogo mehanizem intracelularno ureditve kalcija, ki jo spremljajo vazokonstrikcijo. Drugič, aktivatsiyavnutrikletochnyh (tkivo, lokalno) RAAS (prikazano na sl. 73znachkom A II v MMC). Postopek aktivacije lokalno RAAS mozhetimet več stopenj, pri kateri pride aktivacija vnutrikletochnogosinteza A II: endokrinih (a kroži skozi ii) parakrin (celice iz enega organa na drugega), avtokrin (kletkik drug od drugega) in intracrine (v celici).
Poleg tega II stimulira endotelijske AP1 celice, s čimer se aktivira proizvodnjo rastnih faktorjev, rastnega faktorja beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie endotelijske receptorjev (AP1) A II in rastni faktorji (rec) stimulira močno endotelijske konstriktornogofaktora ET, ki je vazokonstriktor ukrep cherezstimulyatsiyu dva podtipa receptorja endotelina - ERA in ERV.Takim način opravi kompleksne učinke kaskada vazokonstrikcijskih povezanih z aktivacijo II .
Vendar pa je je pomembno, da razumete, da je ista faktorji (II A, Et in rastnih faktorjev) otvetstvennyne Samo vazokonstrikcijo, ampak tudi širjenje MMC da zavershaetsyagipertrofiey gladkih mišic remodeling perifericheskihsosudov, vazhnuyurol in igrajo v napredovanje dekompenzacije.
tako Zdravila, ki delujejo specifično na A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu ne le zmanjšati tona, ampak tudi blokirovatprotsessy periferno vaskularno remodeliranje. Ketim droge so predvsem zaviralci ACE, ki smo podrobnogovorili v posebnem poglavju. Točka delovanja njihovih dejanj pokazanatsifroy 4 na sl. 73. Kot je razvidno, ta zdravila blok obrazovanieA II, ne samo v obtoku (ekstracelularno), ampak tudi tkivo (intracelularno). Če pogledamo naprej, lahko rečemo, da so zaviralci ACE, narushayadegradatsiyu pred našim štetjem, ki igra pomembno vlogo pri razvoju endotelialnyhfaktorov sprostitev MMC, in hkrati povečati stopnjo rasslableniyaperifericheskih plovil s.
Lahko opozoriti, da kadar so bili uporabljeni zaviralci ACE pri lecheniidekompensatsii (prva polovica 80.), so bili iz imennok vazodilatatorji skupino. le poglobila naše predstavleniyo vlogo nevrohormona v patogenezo različnimi motnjami v bolnyhs je CHF dovoljeno "videti" veliko širši vozmozhnostiIAPF pri zdravljenju dekompenzacije. Vendar pa naj bo kakor koli že, mozhnokonstatirovat da inhibitorji ACE trenutno najbolj upotrebimymii učinkovita zdravila z vazodilatorski učinki dlyalecheniya CHF.
Druge droge sposobnymiblokirovat A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu so antagonisti celične receptorje tipa I (AP I) do tega hormona. Akcijski ARA II prikazano na ris.73 tsifroy5. Na posebnosti uporabe to skupino zdravil smo podrobnogovorili v ustreznih poglavjih. To bi morali zapomniti le, da ARA so z zaviralci ACE, vazodilatatorji, ki zmanjšujejo pre- iposlenagruzku.
zanimivo možnosti so videti uporabljati blokatorovretseptorov ET (Prikazano na sliki 6 ris.73). Kot smo že omenili, je ta faktor moschnyyendotelialny konstrikcijo perifernih krvnih žil, aktivira, zlasti A II, faktorja trombocitov (trombin, TGF beta₁), Vazopresin in drugi. Obstajata dva podtipa endotelinovyhretseptorov na membran MMC (ERA in EEV), katerih vloga utochnyaetsya.Odnako nedvomno stimulacija podtipaERA ET receptorja aktivira procese vazokonstrikcijo in proliferacijo GMK.Rol ERV receptorjev še huje znano, saj ti iste receptorji, ki se nahajajo v endoteliju, lahko stimulira sintezo dušikovega oksida, ki je vazodilatator in vaskuloprotektorom.
Na kliniki za zdravljenje srčnega popuščanja so raziskovali neselektivnimi blokatorretseptorov ET bosentan, odnakoitogi njegova uporaba je dvoumno, kljub dobri gemodinamicheskoedeystvie. Trenutno smo raziskati številne nove droge etoygruppy imajo sposobnost, da selektivno blokira endotelinovyeretseptory tipa A.
Zadnji pomembni vazokonstrikcijskih dejavniki, omeniti kotoromneobhodimo - tromboksan (TX). Vendotelialnyh celice po stimulaciji acetilholin (ACh) skozi učinkov na muskarinskih receptorjev (MR) in serotonin (CT) skozi vpliv na serotoninske receptorje (CEP) zapuskaetsyakaskad pretvorbe arahidonske kisline. Pod vplivom klyuchevogofermenta ciklooksigenaze (COX) je metabolizes s končnim obrazovaniemvazokonstriktornyh in protrombotičnega sredstvi (TCS) ali vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, vključno prostaglandinov (PGE₂)in prostaciklin (ZGO₂)kot je razvidno na sl. 73. Glede na to, da je ta faza določa nastanek različnih smeri deystvuyuschihsubstantsy, sicer je razmerje TCS / ZGO₂je definirano v tem primeru stanje vaskularnega tonusa.Vazodilatatorska droge, z blokado tromboksanska spetsificheskisvyazannyh poti na kliniki ni nastoyaschegomomenta.
Kot je razvidno iz sl. 73 vazodilatacijska učinki, oslablennyepri CHF, predvsem povezane z endotelijskih faktorjev,od katerih so tri: NE, identichnyyendotelialnomu sproščujoč faktor (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy faktor (EDGF) in PG I₂. Kot je razvidno s pomočjo stimulacije bradikinina BK retseptorovaktiviruet vse tri endotelnih ACE inhibitor vazodilatacijski substantsii.Poetomu blokirajo uničenje BR (prikazano na sliki 4 in plyusomna sl. 73), poveča stopnjo endotelijsko odvisne sprostitev MMC. NO generacija sodelujejo in ET (preko stimulacije ERV) in O, in dejavniki, izpeljan iz ploščice (trombina ADP). Končni rezultat ukrepov NO je aktivacija cGMP chtoopredelyaet odpornega MMC sprostitev in vazodilatacije. K PNZ podlagi katere akcije je povečati sintezo vnutrikletochnogotsGMF vključuje klasične droge, ki so pogosto iz nitrovazodilatorji.Nitroglicerin in nitroprusid natriyaizvestny in se uporabljajo v kliniki za več kot 100 let, vendar se je družina tudi etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) in mol-sidomin. Akcijski točke prijemališča nitrovazodilatatorovpredstavlena na sl. 73 v obliki diamanta s sliko 7.
Vloga v vazodilatacijo lahko igrajo aktivatsiyaobrazovaniya cAMP MMC, simulirane vazodilatacijski prostanoidov. Na žalost, zdravila, ki lahko povečanje učinka, ni vajen klinicheskoypraktike (prikazano na sliki 8). Okazalosdlitelnoe neuspešni uporabi prostaciklina kot lechebnogosredstva, kot tudi inhibitorji encima fosfodiesteraze narushayuschihdegradatsiyu cAMP v. Za več informacij o teh zdravil, obladayuschihodnovremenno izrazito sposobnost za povečanje kontraktilnost CMC, smo govorili v poglavju 5.3.3.3.
Nazadnje je zadnji dejavnik, ki prispeva vazodilatiruyuscheedeystvie morda beta stimulacija₂-retseptorovkateholaminami. Mehanizem (s številko 9 je prikazano na sl. 73) priHSN izhaja iz hypercatecholaminemia že pomnožili. Primeneniebeta stimulator v tem primeru ne zelo učinkovit, saj iaritmogeneza budetmodulirovat neželeni učinki, kot je tahikardija povečala. Uporaba BAB paradoksalno za schetvosstanovleniya občutljivosti adrenoceptorjev da kateholaminampri dekompenzacijo lahko spremljajo dilatacijo perifericheskogososudistogo postelji.
Končno, slika 10 prikazuje učinek podplata kot schitaetsyasegodnya, direktno ali direktno vazodilatator hidralazina (apressina). Mehanizem delovanja te droge, rasslablyayuschegogladkuyu žilne mišičje, ni povsem jasno. Danes apressinprimenyaetsya pri zdravljenju srčnega popuščanja je zelo redka in večinoma v kombinatsiis nitratov.
Seveda, nekateri drugi dejavniki prav tako igrajo vlogo pri izmeneniisosudistogo ton v CHF. Navaja se, na primer, okoli sklepa izvrascheniibaroretseptornoy kjer lahko vazokonstrikcijo paradoksalnovoznikat medtem ko se zmanjša stimulacijo refleksnih ali roligipoksii periferno mišic krepitev vazokonstriktorja vliyaniyna žilnih mišic, vendar običajno vse etireaktsii sčasoma doseže z aktivacijo ali blokaduteh in kroži endotelnih dejavnike, ki govorilosv ta odsek. Na koncu bomo predstavili glavne dejavnike opredelyayuschiesostoyanie žilnega tonusa v CHF in poti izpostavljenosti do njih (tab. 16).
Kot je razvidno iz tabele, danes kot aktivnyhvazodilatatorov razen ACE inhibitorje, podrobnosti in značilnosti zdravljenja prijave kotoryhv kongestivnega srčnega popuščanja so bile podrobno obravnavane v posebnem oddelku v klinični praksi se uporabljajo predvsem alfa blokatorji, blokatorji počasno QC in nitrovazodilatorji (poudarjeno v tabeli. 16 v krepkem tisku).
 7.1.7. Alfa-blokator zdravljenje srčnega popuščanja
Zgodovinsko in konceptualno najprej sosudorasshiryayuschimipreparatami bili in so alfa blokatorji (Sl. 73 diamantov s slikama 1 in 2). Suschestvuetdva tipa alfa-adrenoceptorski pervogotipa katerih so receptorji nahajajo na površini MMC, ki določa svoj vazokonstriktornoedeystvie (alfa₁ - podtip) in v gladke mišice prostate, mehurja vratu in prostate sečnice (alfa₁ - podtip). Receptorji drugega tipa so razdeljeni v pre- in postsinaptičnem alfa postsinapticheskie.Cherez₂-Receptorji izvedemo vazokonstriktorsko učinek kateholaminov in skozi presinaptične receptorje na povratne mehanizma svyazireguliruetsya Sintezo.
Prvo klinično uporablja neselektivna- blokatorji(To je prikazano na sl. 73 rombikoms Slika 1). blokatorjev Neselektivni alfa receptorjev okazyvayutmoschnoe akcijske arteriolodilatiruyuschee, ki jih spremlja povečanje VP in snizheniemposlenagruzki. Vendar pa je označen s slabo kontroliruemayagipotoniya in tahikardijo zaradi nekontroliranega povečanja na ravni. Še en stranski učinek alfa blokatorji mozhetbyt zastajanja tekočine v telesu. To je posledica kompensatornoyaktivatsii nevrohormona, kot ALD.
fentolamin na voljo v obliki tablet po 25 mg. Neselektivnimi alfa blokators dodatno neposredno lastnosti vazodilatacijske in stimulyatorabeta₂-receptorji. Zmogljivo arteriolar vazodilatator. Zaradi bolshogochisla neželenih učinkov, ki so značilne za to skupino zdravil, in kratko razpolovno dobo, ki zahteva najmanj chetyrehkratnogonaznacheniya dan, zdaj skoraj ne uporablja. Priprava Vnutrivennayaforma uporabimo v 60 - 70 letih, ker ni na zdravljenje ostroyserdechnoy, vključno kardiogeni dajanje shoke.Vnutrivennoe 2 - 5 mgfentolamina se lahko uporablja za lajšanje gipertonicheskihkrizov v feokromocitom.
Namesto neselektivnega prišel selektivno blokirajo postsinaptičnem-adrenoblokatorovpervogo tip (pokazanorombikom s številko 2 na sl. 73). ta zdravila, blokiruyavazokonstriktornoe delovanje kateholaminov na postsinapticheskiealfa₁-receptorji ostanejo prosto presinaptične alfa₂-receptorje, preko katerih mehanizem povratne blokiruetsyasintez ON na sinapse. Tako je mogoče izogniti veliko pobochnyheffektov značilne neselektivnega a blokatorjev pred vsegoupornoy tahikardije. Poleg tega postsinaptični alfa₁-blokatorjev v nasprotju z fentolamina dilatatsiyuarteriol povzroči ne samo, ampak tudi povečanje vensko distensibility, približuje kponyatiyu mešane vazodilatatorji.
prazosin - derivat kvinazolina, prva postsinaptičnem alfa₁-blokatorji, pogosto uporablja kot zdravljenje sistemskega vazodilatatorv kroničnega srčnega popuščanja v zgodnjih 80. letih. Na voljo v tablete PA1 mg. Razpolovna doba 4 ure, vendar zaradi kratkega periodadeystviya mora trojno nalogo drog. mozhetbyt odmerek postopoma povečuje na 10 mg trikrat na dan (30 mg / dan). Rezultatyprimeneniya prazosin pomeni odmerek 18,8 mg / dan pri 65 bolnikih, so povzeti v tabeli sHSN. 17.
Kot je razvidno, je zdravilo bistveno zmanjša venski ton za 25% in predobremenitve (Ppcw 31%), in hkrati arteriolyarnyytonus (37%), ki jo spremlja povečanje 32% SR.
Prazosin - močna zdravila, ki lahko povzročijo nevarno hipotenzijo, navadno v odgovor na pervuyudozu zdravil ojačani v ortostaza. Zato je priporočljivo izbezhaniyapodobnoy Reakcijsko dodeliti preskusni odmerek prazozina0,5 mg večer pred začetkom zdravljenja, po bolnoylyazhet ležiščem za 2 uri, da se prepreči ortostaza. V sluchaerazvitiya razpada pri uporabi prazosin vvedeniyapressornyh aminov je treba izogniti, saj je glavni cilj delovanja a receptorjev bo blokiran, vendar je zaradi beta₂-Tlak stimulirajoči dejanje lahko nadalje snizitsya.Poetomu za lajšanje hipotenzije treba dati prednost vvedeniesteroidnyh hormoni in kordiamina.
Po zaključku študija V-HeFT I in pridobiti dokaze, da prazosin ne vpliva na prognozo bolnikov z CHF se je zdravilo začelo uporabljati le kot komponentovkompleksnoy CHF terapijo, ki teče s hudo zaklopk regurgitacije.
Doksatsazin (cardura) - dolgodelujoči selektivni alfa₁-oken, primerna za uporabo v enem dnevu. Odmerek v CHF 1-2 mg. Posledosrochnogo prekinitev študije zdravila v issledovaniiALLHAT zaradi večje pogostosti CHF (v primerjavi sdiuretikami) praktično nima možnosti za zdravljenje serdechnoydekompensatsii.
Dodatni učinki postsinaptičnem alfa-adrenoretseptorovotnositsya sposobnost za izboljšanje uriniranje zaradi prostate rasslableniyagladkoy mišico vratu mehurja in sečnice prostaticheskoychasti. Zaradi teh učinkov, prazosin, ne samo, da ne poslabša, lahko pa celo nekoliko izboljša potenco pri bolnikih z soputstvuyuscheygiperplaziey prostate. Vendar pa so posebni alfa-blokatorji uporablja za zdravljenje benigne adenomyprostaty, selektivnost 20-krat močnejši blokiruyuschiealfa₁- receptorski podtip v primerjavi ssosudistym alfa₁ - Podvrsta (= zdravilo tamsulozin Omnic).
Na koncu je treba opozoriti, da je močna alfa₁-blokira delovanje ter učinek ima sootvetstvennodiureticheskim BAB karvedilol o značilnostih tega postopka pri zdravljenju CHF govorilosv poglavje o beta blokatorji.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC pri zdravljenju CHF
Ena izmed najbolj proučevanih zdravil z arteriolodilatiruyuschimdeystviem morala prepoznati blokatorji počasi QC vloga skupine njihova dejanja digidroperidinov.Tochka prikazuje številko 3 na sliki. 73. 80-egody kot arteriolar vazodilatatorji primenyalsyarodonachalnik tem razredu nifedipina. Previdno študije, ki jih naša skupina izvaja in (.. glej tabelo 17), je pokazala, sposobnostnifedipina skoraj nobenega vpliva na vensko ton (- 6%), dostovernosnizhat arteriolar (-25%), ki ga je spremljala rast NE (do29%). To zmanjšuje FC srčno popuščanje. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipin je njegova sposobnost, da zmanjša tona arteriolmalogo krog, kar je omogočilo, da se doseže zmanjšanje dispneja v patsientovs dodatne pljučne hipertenzije. V našem issledovaniyahsnizhenie PAOP na lecheniinifedipinom dosegla 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Vendar pa je kljub povečanju v SV, nifedipin in pobochnyereaktsii povzročila predvsem tahikardijo, zadrževanje vode, pokrasnenielitsa, hipotenzijo. Poleg tega je zdravilo ima zelo kratko periodpoluvyvedeniya, da je njena uporaba narekujejo 4 - 6 krat sutki.Bylo dodeljenih tri glavne vzroke teh neželenih učinkov priprimenenii nifedipina:
- hiperaktivnih nevrohormona (SAS in RAAS) V odgovor na periferno vazodilatacijo in znižanem tlaku;
- farmakokinetične lastnosti kratek nifedipina, ki zahtevek zaradi hitre absorpcije in kratko periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata skupaj z velikimi nihanji v plazmi in posledično pogostejši ponovni stimulyatsieyneyrogormonov;
- razvoj edema golenico lahko povežemo z lokalnim deystviemnifedipina in oslabljeno limfno drenažo.
Poleg tega je do sredine 90-ih objave neskolkihmetaanalizov za uporabo nifedipina pri zdravljenju hipertenzije in postinfarktnogokardioskleroza izpostavil resne neželene učinke nifedipinai njegovo sposobnost, da škodujejo prognozo srčnih bolnikov. Naris. 74 predstavlja retrospektivna analiza naše skupine dlitelnomuprimeneniyu nifedipina je pri bolnikih s CHF. Kot je razvidno iz pervyemesyatsy zdravljenje ima nonsignificant trend v smeri napovedi poslabšanja vsebujejo nifedipine skupino zdravljenja (p = 0,07). Vendar pa v absolutnem tsifrahraznitsa je precej velik in pomanjkanje zanesljivosti izmeneniymozhno pripisati le nezadostnega števila opazovanj. 6mth skozi krivulje sekajo in potem iti vzporedno. Zato narubezhe stoletja XXI Uporaba kratkega obrazca nifedipinau srčnih bolnikih ni priporočljiva.
Zdi se, da je 90 let podarilinam priložnost, da bi poskušali premagati slabosti nifedipina.
Prvič, v klinični praksi, pa je dolga deystvuyuschiedigidroperidiny amlodipina, lacidipina, felodipin, osmoadalat, kotoryeimeyut daljša razpolovna doba organizma in gorazdoslabee kot nifedipina, aktiviranih nevrohormona.
Drugič, v 90-ih dihydropiridine prevzetih primenyattolko dodajanje zaviralcev ACE, ki so namenjeni preprečevanju vozmozhnuyugiperproduktsiyu nevrohormona in stranske reakcije svoystvennyeblokatoram QC počasi, ob ohranitvi hemodinamičnih učinkov.
V študiji PRAISE1.153 so bili randomizirani bolniki s srčnim popuščanjem, je bilo uporabljeno dvojno slepa študija obdobju v povprečju 13,8 mesecevamlodipin (10 mg / dan) iliplatsebo ter stabilnim zdravljenje zaviralcev ACE, diuretikov in serdechnymiglikozidami. Rezultati te študije so bili mnogoobeschayuschimi.Amlodipin ni bistveno nižjo skupno umrljivost za 16%. Odnakopri podskupina analize po etiologiji srčnega popuščanja so vyyavlenyznachitelnye razlike. Pri bolnikih z boleznijo koronarnih arterij (732 bolnikov) amlodipinnikakogo vpliv na smrtnost ni. Pri bolnikih brez ishemicheskoyetiologiey CHF pokazala pomembno in bistveno zmanjšanje riskasmerti 45%. V tem primeru, amlodipin ni povzročil uhudsheniyatecheniya CHF. Neželeni učinki uporabe amlodipina bylaizbytochnaya tekočine v obliki edema (27% v primerjavi z 18%) ioteka pljuč (15% proti 10%). Torej, čeprav je možnost dopolnitelnogouluchsheniya prognozo bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem pri zaviralcev ACE kombinirane naznacheniiamlodipina in navdih, ostala je nedvomno posledica dejstva, da niso niti inhibitorji ACE mogli blokirati negativne lastnosti dihydropiridine.
V sorodni študiji oblikovanje V-HeFT III na 450 bolnyhs zmerno CHF raziskati druge dolgo delujoči digidroperidinfelodipin. Zdravilo ni pomembno vplivala na preživetje (dodeli le rahlo tendenco povečanja smrtnih vgruppe felodipin 8%). Tudi rahlo in nezanesljivih uvelichilischislo hospitalizacije in potreba po diuretiki, hotyachastota edem stranski terapijo učinek zdravljenja bistveno uvelichivalaspri felodipin c 12,8 do 21%.
Končna točka v tej dolgi zgodovini poskusov počasi primeneniyablokatorov QC pri zdravljenju CHF dolzhnobylo put zaključi v študiji iz leta 2000 PRAISEII, ki testirali hipotezo o uporabnosti kombinacije inhibitorja ACE amlodipinas pri bolnikih z ne-ishemično etiologijo srčnega popuščanja, gdev prejšnji protokol PRAISE To je dosegla največji napredek.
Tukaj so bile pregledane 1652 bolnikov s hudo srčno popuščanje (III - IVFK) na osnovi ne ishemične kardiomiopatije, povprečna starost 58y.o., s povprečno iztisni delež 21%. Kot osnovno terapijo patsientypoluchali zaviralcev ACE. Trajanje zdravljenja z amlodipinom (NORVASC) vdoze 10 mg / dan ali placebo je bil 36 mesecev. Kot zdravljeni skupini v rezultatih smertnostv bila 33,7%. 31,7% v placebo skupini. Inymislovami, amlodipin ni zmanjšalo tveganje za smrt pri bolnikih z nonischemic etiologiji srčnega popuščanja, tudi če se uporabljajo v kombinaciji z zaviralcem ACE.Povečanje smrtnost ozadja blokatoramedlennyh QC 9%, ki ni dosegla statistične dostovernyhrazlichy (p = 0.32).
Ko skupaj rezultate dveh študij amlodipinompri CHF (PRAISE + Hvalite II), pri čemer smrtnosti v skupinikombinirana terapija je bila 33,4% v primerjavi z 34% v skupini monoterapiiIAPF, zmanjšuje tveganje - 2%. Kot smo razpravljali v inotropnim agenta poglavju posvyaschennoypolozhitelnym, kot napoved minimalen vpliv pomaga srčne glikozide. Vendar glikozidovneytralnye vpliva na prognozo bila zmaga tako kakoni zmanjšati obolevnost (število sprejemov) in obladalisposobnostyu bistveno izboljša klinično stanje bolnyh.Dlya amlodipin in digidroperidinovyh blokatorji počasi QC itogiissledovany hvalo - poraz, saj kalcijevega antagonistyne zmanjšanje obolevnosti v CHF, in njihovo uporabo assotsiiruetsyas tveganje neželenih učinkov, vključno kot resna, kot je pljučni edem. Tako se na prelomu stoletja XXI je narejen okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov počasno QC pri zdravljenju srčnega popuščanja ni prikazan.To bistveno spremeni tonalnostrekomendatsy nameščen v Ruski Formulary za zdravljenje bolezni srca in ožilja v letu 1999, ki je prevzela vozmozhnostostorozhnogo uporabo amlodipina (NORVASC) pri bolnikih z ne-ishemično srčno popuščanje etiologije. Samo v primerih hipertonično serdtsakak saj lahko dekompenzacije in ni možno odpraviti z drugimi lekarstvennymisredstvami AG uporabo amlodipina (NORVASC).
Na žalost, ti sklepi so najbolj težko dojemajo uchastkovymikardiologami in terapevtov. Kalcijevih antagonistov, zlasti naiboleeneblagopriyatny predstavnik tega razreda nifedipin korotkogodeystviya jekla v Rusiji je resnično "ljudskih zdravil na vsesluchai življenja." Če pogledamo rezultate ruske chastiissledovaniya IZBOLJŠAV HF o dejanski praksi zdravljenja uchastkovymiterapevtami CHF v letu 1999, smo našli presenetljivo potrditev porochnoytaktike blokatorji iracionalne strasti medlennyhKK brez ustrezne dokaze. Ugotovljeno je bilo, da je 20,3% okrožja terapevtovv podeželska območja in 14,6% v urbanih območjih prakticheskivsem bolnikom je CHF pričakuje, da imenuje kaltsiya.Prichem antagoniste na 18,3 in 8,5% primerov, v tem zaporedju, in korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Kot pravijo, no comment. Ostaja lishpovtorit: blokatorji počasi QC digidroperidinovogoryada v CHF neutemeljene in nevarne.
Uporaba drugih razredov antagonistovkaltsiya pri zdravljenju srčnega popuščanja prav tako nima zadostne utemeljitve.diltiazem raziskovali sem v različnih protokolov, vključno provodimyhi naši skupini. Vsak od visoke podatkov effektivnostine je na voljo, in pri bolnikih z začetno preobremenitve pljučne krovoobrascheniyaon lahko poslabša dekompenzacije.
verapamil praktično ni bilo raziskano pri zdravljenju srčnega popuščanja, hotyaetot zdravilo ima veliko več teoretične predpostavke kispolzovaniyu v dekompenzirano bolnikih v primerjavi z digidroperidinamiili diltiazem. Vendar pa je po zmagoslavju BAB ob številnih skhozhegov njenih učinkov in verapamilom, so resno o uporabi ne govori poslednegopri CHF.