Zlomi acetabula in perelomovyvihi

Video: medenice zlom v psa (Fred 6 let), 2. del

Zlomi acetabula in perelomovyvihi predstavljajo približno 20% vseh medeničnega zlomov in v večini primerov značilnih poškodb vnutriavtomobilnyh.

Neuspeh za odpravo zamik fragmentov ustvarja napake v sklepne površine kolka in, kot rezultat, predpogoji za razvoj deformiranje artrozo, medtem ko je za velike pomanjkljivosti - do motenj in subluxation kolka v nasprotju z podporna funkcija in skrajšanjem okončin. Konzervativno zdravljenje se izvaja v zlomov brez premik ali nekoliko izravna, pa je v mnogih primerih le operativni zmanjšanje in notranja fiksacija lahko obnovi sklepnega površine acetabula.

škoda kirurgija acetabula je bil razvit v 50-ih letih XX stoletja z deli R. Judet in E. Letournel. Trenutno te operacije se uspešno izvajajo v večini ortopedskih klinik v Evropi in Ameriki.

Mehanizem poškodbe je lahko tako neposredno - udarec z večjo trohantra in posredno, ko je travmatska sila deluje posredno na osi kolka. Prva značilnost napadov na strani avtomobila, drugi - za padci z velike višine. Lokalizacija lezij acetabulum odvisen od položaja, v katerem so bili stegno trenutku trčenja: če položaj zunanjega vrtenja je poškodovana sprednja stolpec acetabular če notranje vrtenja, - zadnjo ko je v nevtralnem položaju, - da osrednji odsek.

Če močan vpliv na sprednji kolena sedi pri zlomih v acetabular voznika vozila ali potnik zadnji rob pojavi z zadnjo subluxation ali izpah kolka. Ta mehanizem je najpogostejša poškodba.

Skozi delo R. Judet (1996) je potrdila delitev anatomsko acetabular v dveh delih - sprednji steber in zadnji steber. Sprednji je oblikovana v sprednji polovici ilium in sramno kostjo, nazaj - zadnje polovice ilium ischium (slika 7-12.). tanjši spredaj steber, zadaj, nasprotno, močnejši, vendar bolj pogosto pokvari glede na najpogostejši mehanizem poškodbe. Oba stolpca sta povezana, da tvorita obok ali streho acetabulum.

Acetabulum je usmerjen pod kotom 40-45 ° navzdol in 30 ° 40 anteriorno. Globina jame se poveča zaradi prisotnosti FIBRO-hrustančnih plošč (lymbus acetabuli) (sl. 7-13). Odrede Limbus z debelo kapsulo skupnih in majhnih fragmentov kosti lahko oblikuje vmesno z ireduktibilni dislokacije stegna. Velikega pomena pri oskrbi s krvjo stegnenice glavi ima Lig. capitis femoris, ki poteka dovajanje arterijo glave. Ko je končano izpah kolka vedno poškodovan. 2-3 cm poznejši spoja prehodih ishiadičnega živca. Pri 10-15% zlomov in hrbtne kolonsko odseka perelomovyvihov svojem fibular deloma poškodovane, ki se kaže odsotnost dorsiflexion in anestezijo prvega pokrivata vrzeli.

Sl. 7-12. "Double stolpec" struktura acetabula. Sprednji Kolono senci, in - pogled z zunanje strani taza- znamke - notranji pogled.

Sl. 7-13. Čelni prerez skozi kolka.

Acetabular zlomi Razvrstitev predlagal R. Judet (1964), in je nespremenjen vstopil razvrstitev AO / Asif. Po tej klasifikaciji so zlomi delimo na enostavne in kompleks. Za enostavnih zlomov vključujejo zlom zadnjo zlomov kraya- varnostno kolonny- zlomi kraya- prednje zlomov prečnih. Z istočasnim kompliciranih zlomov vključuje zlom hrbtno steno in zadnjo steno iz zadnje kolonny- zlomov v kombinaciji s prečno perelomom- v obliki črke T zlom obračanja drugi koloni s prečnim Lomna pomik kolonny- zlomov obeh stolpcih. Treba je povedati, da so kompleksni zlomi običajno zdrobljen.

Klinična slika poškodbe acetabulum, odvisno od tega, ali gre za izpah glavice stegnenice ali ne. V prvem primeru je slika podobna preprosto posterior izpah kolka: a ud se skrajša, upognjena v kolenu, zavrtite navznoter gibanja strogo omejena in boleča. Ko se osrednja izpah kolka je umik večjega trohantra. Hitro rastoča hematom. V prisotnosti kliničnih znakov zlomov kolka acetabular zlom prikriti simptome svetlejšo prvi zlom. Glavno mesto v primarno diagnozo pripada Pregled medeničnega rentgenske žarke, ki se izvajajo na obvezno na vseh vpisanih bolnikov s številnimi poškodbami. Groba premik in izpah glavice stegnenice, tudi nestrokovnjak lahko vidimo v primerjavi z zdravo strani, vendar brez škode za premik težko prepoznati, saj so rentgenske slike, sprejetih od medenice v eni projekciji in poševno projekcijo ni prepričljiva.

Zlomi brez premik lahko diagnosticiramo s skrbno analizo kolka rentgenskih posnetkov, katerih glavni smernice (Slika 7-14).

• zadnji rob (stena) acetabular vpadiny-
• rezalni rob (stena) acetabular vpadiny-
• nabor acetabular vpadiny-
• "raztrga Keller." Izginotje ali premik "solze Kohler" kaže na prečni acetabular zloma vpadiny-
• ileosedalischnaya linija odraža stanje na zadnji kolonny-
• ileopubichnaya (ileum) črta odraža stanje pred kolonny-
• zapornega foramen.

Sl. 7-14. Osnovni X-ray smernice acetabula:

1) nazaj stenka-
2) Sprednji stenka-
3) REDD
4) "raztrga Keller" -
5) Ilio-ischial line-
6) Ilio-sramne line-
7) zapornega foramen.

Na žalost, rentgenskimi žarki, sprejeti v enoto za intenzivno nego, niso vedno dobre kakovosti in so le grobe premik.

Natančno topično diagnoza je mogoče s prečnim CT, ki se izvaja po stabilizaciji poškodovani in se pretvori v OMCT. Natančneje je mogoče uvesti hip poškodbe tridimenzionalni CT, ki je podobna fotografijo anatomske pripravka.

Zdravljenje poškodb acetabulum je zahtevna naloga, zlasti kadar perelomovyvihah in zlomi tipa B in C (pri AO / asif). Classic medenici kirurgija ploščice M. (1984) predlagala preprost algoritem, ki na ta dan ostane vodnik po poškodbi (sl. 7-15).

Splošna načela zdravljenja algoritma M. Tile jih, ampak v vsakem primeru, rešiti vprašanje o načinu zdravljenja, je treba oceniti številne funkcije.

• Stopnja dovoljenega premik delcev kosti, ki sestavljajo sklepnega površino od acetabula, je 2-3 mm, in 60 let in starejši - 5 mm.
• Stopnja poškodbe lok acetabulum, ki igra ključno vlogo pri podpiranju sposobnosti kolka in spodnjih okončin.

Sl. 7-15. zdravljenje algoritem acetabular zlomov z M. ploščic (1984).

Za ta indeks Matta z merjenjem kota med navpičnico se razteza od središča stegnenice glave in črto, ki se razteza do notranjega roba zloma streho acetabular določi. Če je 45 ° ali več, je glavni del loka ni poškodovan in zlom lahko zdravimo konzervativno. Indeks manj kot 45 ° pomeni, da je stegnenice glave in podpora razdeljena, da je treba spodbuditi okrevanje.

Zmleti zlomi - slab prognostični znak, od njegovega izida v večini primerov so zgodaj aseptične nekroze glave in deformira artroza v kolčnega sklepa. Osteosintezo z acetabula v etihsluchayah bolje vzdržati, da je potrebno za proizvodnjo skeletne oprijem, in po 6-8 mesecih izvesti popolno zamenjavo kolka na nosilni obroč.

• kolčnega stabilnost, tudi študiral v zlomov acetabula zadnje stene. M. Calkins (1988) in L. Keith (1988) s CT eksperimentalno preučila stopnjo škode na zadnjo steno acetabulum, potrebne za preprečevanje posterior subluxation in izpah glavice stegnenice. Po študiju, če je poškodovana 25% zadnje stene motenj se ne bo poškodoval, ko je potrebno 25-50%, in mogoče izpah dolgem obdobju skeletne vleke, če uničijo več kot 50%, je treba kirurgija (sl. 7-16).

• usklajenost z sklepnega površine acetabula, ki je zelo pomemben v prečni obliki črke T in njegovih spodnjih zlomov.

• Razpoložljivost kostnih fragmentov v skupnem votlini - kot kazalec kirurškem posegu. Loose delci kosti, ki se nahajajo v zgornjem delu kolčnega sklepa, ki povzroča bolečine in hitri eroziji s sklepnega hrustanca s tvorbo avaskularnega nekroze glavice stegnenice.

Konzervativno zdravljenje zlomov acetabula je prikazan v več kot polovici žrtev:

• zlome brez smescheniya-

• zlomi, vendar ne več kot 25% zadnje kraya-

Sl. 7-16. Verjetnost subluxation in izpah kolka v odvisnosti od stopnje poškodbe acetabulum hrbtne stene (na podatkovnem g CT):

1) stabilne zlomov (<25%)-
2) zlomi relativno stabilne (25-50%) -
3) Nestabilne zlomov (>50%).

• nizka križ perelomah-
• nizka zlom sprednje kolonny-

• zlomi dveh stolpcih, v katerih ostaja nedotaknjen obok (strešno) za acetabula.

Zdravljenje vključuje uporabo skeletni oprijem za femoralnega kondila.

Stopalo na gosto blazino in vlečnega vozila se izvaja v postelji z obremenitvijo 6-8 kg. Oprijem na avtobusu Beleren neučinkovite, saj polna recidivno subluxation od glavice stegnenice.

Raztegovanje traja 6-8 tednov. Ves ta čas, žrtev mora biti vključen v medicinske gimnastike in prejemanje fraxiparine izogniti flebotromboza in pljučno embolijo.

Zdravljenje zlomov dna acetabulum s centralno izpah kolka je težko. Ko zmleti zlomi ne morejo vedno zadovoljivo primerjajo in zanesljivo določi svoje tablice in vijake. Alternativna metoda je stranska skeletna oprijem. To je indicirano za starejše, v prisotnosti splošnih kontraindikacij za operacijo in kadar travma ni lastnik metod poslovanja na kolčnem sklepu.

Stransko vodilo je najbolj učinkovita pri deluje na stegnenice osi vratu s hkratnim vlečenjem na os glave (chressheechnoe vlečne). Izvajamo ta postopek pod nadzorom za ojačanje slike, podobno osteosinteze od stegnenice vijakov vratu. Pacient je na ortopedski mizo in ustvariti oprijem na osi prijemala noge kraka. Obdelan s kirurško polje.

Napere nadzorovano CNP predvidena usmeritev vrtalnega kanala v vratu in stegnenice glavo - enega loka Adamovega, drugi več proksimalno cervikalni center. S-prebode kosih skozi cev-viri naslona Ris v vratu in glavi, prenese ji pipo 6,5 mm in se daje dva vijaka palico Steinmann iz naprave ANF ki povezujejo s kratkimi rokavi. Pod nadzorom za ojačanje slike preveri učinkovitost lateralna širitev, ki ustvarja željo po njej z rokami. Na zaslonu si lahko ogledate, kako stegnenice glava pride iz medeničnega dna in fragmenti so primerjali. Nato je bolnik prenese v komoro in montiran na osi podaljšek kraka z obremenitvijo 10-12 kg in lateralnega podaljška z obremenitvijo 4-6 kg.

Žrtev je v vleki 8-10 tednov z fluoroskopsko vodilo skozi vsak mesec. Videz kalusa na dnu acetabulum in odsotnosti osrednje premik glave po 8 tednov pri odstranjenem stran potisnega govori o utrjevanju kostnih fragmentov dno acetabulum. Podaljšanje se odstrani, in je bolnik še 2 tedna je na bedrest, aktivno počne fizioterapijo in učenje obrniti na trebuhu skozi nedotaknjeno strani. Po 10 tednih od datuma uvedbe vlečnega poučevanja pacientov, in sicer stoji trebuh na zdravo nogo, in ko se je obvladal, potem hoja na berglah, brez zanašanja na prizadeti strani. Bolnik tako gre do 4 mesecev od dneva poškodbe.

Potem, da X-ray in dober znak za konsolidacijo (koruzni tesnilom) omogočajo postopno obremenitev na noge. Z ugodno seveda po 5-6 mesecih od časa poškodbe bolnik začne hoja z eno berglo, nato palico. Skoraj 30% prizadetega kolka funkcijo po to je povsem zadovoljivo. Čeprav ne zelo dobro rentgenske slike, bolniki hoditi brez bolečin in se vrniti na delo.

Tu se spremlja

Pacient A., star 35 let. Iz zgodovine vemo, da je bila škoda 03/01/05 v prometni nesreči - je na sprednjem sedežu avtomobila. Prva pomoč na voljo na okrožnem bolnišnici Sv. Po 3 dneh od dneva poškodbe bolnik prenese na Inštitutu za nujne zdravstvene oskrbe. NV Sklifosofskiy, kjer je prišlo do 06.01.05 24.03.05 po (77 ležišče dni). Diagnoza: sočasna poškodba, zaprt zdrobljeno zlom desni ilium, napačno acetabulumom - Zlom desnega ishiadičnega kosti- tope poškodbe zhivota- minimalno hemoperitoneum (lomno acetabulum tipa C po klasifikaciji AO) (slika 7-17, kot tudi.). Ko prejmete Klinične in instrumentalne izpit. Bolnikovo stanje zmerni. V mislih, kontakt, ustrezna. Resnost glasgowska lestvica kome dosegel 15, BP 120/80 mm Hg, pulz stopnja 78 na minuto, frekvenca dihanja od 18 na minuto, 138 g Hb / l, Ht 41%.

Torej je kirurg - poškodba trebuha, prsni koš ne vyyavleno- nevrokirurg - SCT ni zaznana. Bolnik si je opomogel skeletni oprijem za stegnenice kondilama na desni strani, po katerem je bila v bolnišnici na oddelku za profil. OMCT prejela simptomov, antitrombotični terapiji (trental 1 tableto 3-krat dnevno, ksantinola nikotinata zrazy 1 tableta na dan, 1/2 aspirin tableta 1-krat dnevno) CT medenice 11.01.05: zdrobimo zlom ilium telesa pravica do razširil na streho in perednetsentralnye oddelkih s hudo acetabular drobcev kosti premika navznoter in navzgor, linearno zloma ischial

Sl. 7-17. Incongruent telo acetabula. a, b, c - rentgenska in CT-gramov acetabular zlomov A. bolnika (razlaga v besedilu).

16.03.05: delna recanalization izmed glavnih žil na desni strani z znaki neokklyuzionnogo tromboze. 17.03.05 bolnik se aktivira s pomočjo bergel v elastični povoji brez podpore desni spodnji okončini. Gibanje v desnem kolka (upogibanje 80 °, podaljšek 0 °), v desnem kolenu (ukrivi 100 °, podaljšek 5 °) omejen. Bolnik je začel fizično terapijo - razvoj gibanja v pravih kolkov in kolenskih sklepov.

operativna terapija

Kaj se je pred približno 20 leti v našem poslovanju držav v acetabulum je redkost in se rešiti le individualne travme ortopedskimi. Hkrati v tujini, zahvaljujoč delu Judet, Letournel in Tile so ti postopki postali vsakdanja in njihovo število stalno narašča.

Za razliko zlomov medenice sklepov, zlomi acetabulum v večini primerov ni mogoče povezati z zaprto metodi z uporabo naprave ali temeljne naprave Ilizarov. Zato je vedno več publikacij se pojavljajo v zadnjih letih, kar kaže, čeprav majhen, operativnih izkušenj pri zdravljenju acetabular zlomov.

Začeli smo razvijati dejavnosti v acetabulum od leta 1996 in ima trenutno podatke o približno 150 operacij, ki omogočajo, da bi jim svoje, ne pa tudi pogled na knjigo. Kirurški posegi na področju acetabula, je pogosto dovolj, obseg, trajanje in travmatično, tako da boste morali pretehtati vse "prednosti" na in "slabosti" za odločanje o njih.

Po drugi strani pa, kot poškodbe acetabulum, in več postopkov v mnogih prizadetih prispevajo k razvoju avaskularnega nekroze glavice stegnenice, ki je nato zahtevala kirurški zamenjavi kolka. Zato pričakujemo dobre rezultate kirurško zdravljenje ne more biti več kot polovica bolnikov operirali, in s povečanjem časa, saj rezultati delovanja bo slabše, saj napredek deformiranje artroze kolčnega sklepa. Če se po 2 letih aseptične nekroze in deformira artrozi opazili v vsaki od 2. žrtve, nato pa 10 let - 70% bolnikov, in v 20 letih - z nekaj izjemami, vsi.

zastavlja legitimno vprašanje: zakaj, potem deluje, ne lažje omejiti konzervativno zdravljenje? lahko odgovoril na to na naslednji način.

• Na voljo je nekaj škode na acetabulum, katerega izid je odsotnost repozicioniranja bo resno sev v spodnjih okončinah, ki vodi do invalidnosti. Ti vključujejo perelomovyvihi s skrajšanjem, začarani položaj udov, omejitev gibanja v kolčnem sklepu in omejena oporosposobnosti tako zaradi stalne bolečine, in zaradi pomanjkanja dlan glavice stegnenice.

• Večina bolnikov s poškodbami acetabula - oseba, od mladih in srednjih let, in tudi če bo v prihodnosti razvijejo deformiranje artrozo, da lahko živijo normalno življenje, 5-10 let in več z zmanjšano acetabula. Kasneje pa bo potekalo artroplastika, boljši bo rezultat, ker na zelo aktivno motorja mladosti in endoprotezo je pod hudim pritiskom.

• Težava artroplastiko z acetabular zlomov so napake in tanjšanje dnu acetabulum, ki je odvzela Skodelica ležaja proteze za. Zato je nameščena na nosilni obroč, polnjenje kostnih defektov avtolognega presadka. Obnovljena v prvi operaciji in najbolj anatomsko blizu zdravo acetabula artroplastika olajša in skodelico z nosilnim obročem so močnejši.

• To je treba upoštevati tudi psihološko odtenek. Get ranjenih ljudi, večina od njih, preden karkoli resnega brez zgodovine, ki upam, da za popolno okrevanje. Če jih ponujajo pravo zamenjavo kolka, večina od njih zavrnil. Nekaj let pozneje, ko deformacije artroza končno razvijajo z vsemi simptomi, bodo vprašati sami tako ne artroplastiko. Vendar pa ni neposredne korespondence med slika rentgenskega ter kliničnih simptomov osteoartritisa. Velik delež bolnikov v deformacijo acetabulum, skupnega prostora zožitev in drugih simptomov sindroma bolečine je šibka, da ne mehak in popolnoma sposobni za delo.

• Učinkovitost acetabular posnetka je odvisna od lokacije in narave zloma. Ko odnofragmentarnyh ali krupnooskolchatyh acetabular zlomi zadnji rezultati stenske veliko bolje kot pod dnom zdrobljenih zlomov acetabula. Ta dejavnik takzhenuzhno upoštevati pri izbiri med konzervativno in operativno zdravljenje.

zamenjava kolka je neke vrste "akrobacij" v ortopediji, in ga naredi visoke zahteve ortopedsko travmo. On mora biti tekoče govori osteosintezo tehniko in tehniko operacije na kolčnem sklepu, je dobro poznati anatomijo medenice.

Visoke zahteve so narejeni na anesteziologa. Kompleksne zlomi acetabula zahtevajo velike reze in spremlja z veliko izgubo krvi, tako da preden je treba postopek premišljena načine za nadomestilo. Mi smo v takih primerih uporabiti «celica varčevanja" sistem, kar pomeni, sistem zbiranja aspiracija pretakajo kri, njen denar v stroj in se vrniti opranih rdečih krvnih celic za bolnika. Operacija se izvaja v skladu s spinalno ali epiduralno anestezijo.

Vse navedeno kaže, da je delovanje na acetabula lahko izvaja le v velikih specializiranih enot z usposobljeno osebje in ustrezno opremo.

Optimalno trajanje delovanja je 10-14-ti dan po poškodbi, veljavno - od 14. do 21. th dan. Dlje, težje prestaviti in slabši izid. Vendar pa v hudo odškodnine polytrauma pride precej pozno in večina bolnikov je delovala od 14. do 21. dan, in pred - le nekaj.

Spletni dostop je bil izbran glede na lokacijo in načrtovano operacijo. Kolka je obdan z močnimi mišic, žil in živcev, tako da je kirurški pristop - velika operacija sama.

Zadnji dostop Kocher-Langenbeck (sl. 7-18, c) uporabna pri operacijah na zadnji steni acetabulum in zadnji koloni. To vam omogoča, da jasno videti zadnje strukturo, vendar neprimerna za operacije na dnu acetabula in sprednjem delu kolone. Struktura tveganje s tem pristopom je ishiadičnega živca, ki poteka v bližini spoja. Z nadaljevanjem zmanjšati zgornji rob velike luknje se lahko poškoduje ishiatićno zgornji glutealni arterije ligacija je možno samo z medenico. Poškodbe zgornjega zaklepa živca povzroča ugrabitelja paralizo.

Sl. 7-18. Kožne zareze v hip arthrotomy:

in - sprednji dostop Smith Petersena-
b - sprednji strani dostopni
da - zadnji dostop Kocher-Langebeka.

Uporabili smo večino zadnjega dostopa Kocher-Langenbeck.

V klasični različici E. Letourael (1996), za izvedbo operacije nagnjeni, vendar žrtev s poškodbami politravmoi zaradi vnetazovyh take priložnosti ne vedno. Poleg tega je toga posnetka okončine ortopedske mizo izključuje možnost nad njegovim gibanjem. Tako smo naredili to na voljo na žrtve, ki leži na zdravi strani.

Rez kože je bila izvedena s pomočjo veznega lowback črevničnega hrbtenice z sredi velikega trohantra in navzdol po stegnenico. 2 / h mora biti reši zgoraj velikega trohantra in 1/3 - spodaj. Po razrezom kožo in tkivo je razkosanih stegenske fascije, m. Tenzor stegenske fascije in glutealni fascia skupaj.

Gluteus maximus razredčili vzdolž vlaken, povprečno glutealni leži pod njim, delno prehajajo v bližini velikega trohantra. Po tem postali vidni zunanji rotatorji stegnenice (od zgoraj navzdol): (. Slika 7-19) majhne zadnjega roba glutealni mišice, hruške, twin zgornji, spodnji in zaporno gemellus. So se sekata v točki pritrditve na zadnjem robu velikega trohantra. Ponavadi na tej točki se sprosti iz hematom lom mestu, zdrobljene kapsula postane vidna in fragmenti acetabulum zadnjo steno. V ozadju je lahko nežno palpate ishiadični živec, ampak za dodelitev ne sme biti po nepotrebnem. Kapsula se zareže vzdolžno in nato postane viden stegnenice glave in vratu.

Preko vratu roditi na sprednji in zadnji ščitnike topim Hohmann, ki vzrejajo in dletom otpreparovyvayut subperiosteal mišice od zgornjega roba acetabula. Nad in za njo glasno 2 akutno gol Hohmann, potiska otpreparovannye mišic. Dostop zagotavlja dober pregled vrhu in zadnji acetabula. Če potrebujete dostop do telesa ilium na strehi acetabula majhne glutealno in piriformis ne križa, in prekinil velikega trohantra, ki vrže s temi mišice.

Sl. 7-19. Topografija zadnjo skupino mišic in ishiadičnega živca v kolku.

Ileofemoralny dostop Smith-Peterson (ris.7-20) omogoča prosto manipulira sprednjo steno, sprednji steber in streho acetabula. Glej tudi zadnji del acetabula. Uporablja se za operacije na sprednji strani

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný