Zdravljenje prodira trebušne rane

Priprava ranjence v želodcu za operacijo, v bistvu zmanjša na odstranitev njo od šoka (mir, toplino, transfuzije krvi) - če je to po vseh teh manipulacijah, uro in pol ranjen ne prihaja iz šoka, ker pa škoda ni bila dolga, bo napaka ga takoj vpisati v kategoriji neuporabno: nekatere poškodbe bo zagotovo predmet kirurško zdravljenje (po možnosti pod lokalno anestezijo), saj so nekateri od njih kar nekaj, v katerem je notranje krvavitve.

Zavrnitev delovanje teh poškodb, kirurgi bi težko napako usojeno, da skoraj gotovo smrt tistih, ki so, morda, bi lahko rešili operacijo. Diagnoza od teh primerov polnjenja se lahko olajša proizvodnje ponovno določanje hemoglobina krvi: raste padec hemoglobina je bolj objektivna in prepričljiva navedba prisotnosti tekoče krvavitve kot sama podatki impulza poslabšanje, ki je, mimogrede, lahko odvisna od številnih dejavnikov (šok, zastrupitev, odpoved srca in tako naprej. p.).

Ovira za delovanje služi le zelo hudo bolezen ranjenega z velikim časovnem obdobju od trenutka poškodbe (več kot 24 ur) se običajno ne prenese na ranjenega operaciji.&emsp-

Operacija ni na voljo, in v tistih primerih, ko se je s tem istem časovnem obdobju (več kot 24 ur po ranjenih) ranjenih v dokaj dobrem stanju, brez znakov večje peritonitis. V takem primeru najbolj primerna je "temporizing z nožem v roki," - .. Tj obstojna konzervativno zdravljenje (kot deluje), vendar s konstantno pripravljenost za posredovanje kirurga, tam so zapleti, ki zahtevajo kirurško zdravljenje.

Splošna pravila, ki zahtevajo kirurški poseg na rane trebuha, lepo predstavljena v učbenikih o vojaški operaciji, še posebej, MN Ahugina, in z njimi ne bomo prenehali.

Obrnem na tehniko operacije za vdor trebušne poškodbe.

Trebuh navadno pokaže velik rez v vzdolžne osi.

Prva, na kateri konvergirajo vse avtorje - je največja operacija konservatizem.

Vedno je bolje, da je šivanje bolj najdemo v majhnih ali velikih črevesne lukenj kot zateči k svoji resekcijo. Ne bo narobe, da se spomni, da so še velike vzdolžne pomanjkljivosti črevesa ali na nasprotni strani od stranske bryzhzheyki ne predstavljajo popolno resekcijo debelega črevesa. V takšnih primerih, morate poskusiti, da bi klinasto resekcijo črevesja, hkrati pa ohranja svoj bryzhzheechnuyu del z bryzhzheykoy in šivanje napako v prečni smeri kolona osi. Pooperativno seveda s takšnimi posegi veliko bolj gladko kot po popolni resekcijo. Vendar, če je slednji neizogibno, da je bolje, da en velik resekcijo kot dve majhni.

Ko rane parenhimskih organov - napaka v jetrih in omentum priklopom ushivaetsya- bistvenega motnje v vranici ki zahteva njegovo odstranitev, da bi se izognili podvajanju, običajno pravno, krvavitev.

Praviloma bi morali vse manipulacije z operacijah v trebušni votlini biti nežni in previdni hemostaza. Se nahaja v trebušni votlini krvi je treba popolnoma odstranimo z rahlim sušenje gazo. Odstranitev tekoče vsebine v trebušni votlini se najbolje doseže s pomočjo aspiratorju ki, mimogrede, ni v orodju določa MSP in BCP.

Zato pozdravljamo pobudo dr Kolodkina, da sam zasnovan tako napravo iz škatle za strelivo. Ampak se mi zdi, da je v vojaškem smislu bolje, da nimajo trenutno električno energijo, in od strani pogona. Pomen takega aspiratorja je ogromna.

Vprašanje uporabe sulfametoksazola zdravil v operacijah za vdor trebušne rane je bil naš predmet posebne študije (gl. Člen podpolkovnik m / s A. Gurevich et al. V "Proceedings of the prvem srečanju kirurgov Volkhov fronte").

Vtis, da so operacije v trebušni votlini spray 10-15 gramov streptotsida tik pred zaprtjem popolnoma sama upravičena v smislu takojšnjih rezultatov. Poudarjamo, da je treba spray streptocid tanko plast (za ta namen je mogoče uporabiti različne vrste insuflator), vendar pa ne more pour svojo veliko maso na enem mestu, saj ni tako ravnodušni do tkiv. se je zgodilo, da bomo videli na obdukciji, ki poleg kepe streptotsida črevesju resni pokrov včasih v stanju nekroze, in je bilo veliko število zarastline v krogu. V zvezi s tem smo hipotezo, da se veliko število primerov pooperacijske ovire lahko priložen v zvezi ne le z nepopolno odstranitev trebušne krvi votline in izhajajoče črevesne vsebine, ampak tudi s škodo resni cover črevesja, ki se pojavi pod vplivom uveden v sulfa drog peritonealno votlino.

Mi se pogosto sprašujejo, ali zapreti trebuha tesen ali izpraznite uporabo tamponov.

Ne more biti nobenega standarda.

Če je celotna operacija je potekala gladko, če je primer trebušne rane sveže, čreva vse zašite, hemostaza natančna in kri iz trebušne votline odstranimo, prosti trebušne votline je bilo veliko črevesnih vsebin, nato pa v tem primeru operacija je treba izpolniti v votlem šiv trebušne votline.

Če pa, ker je škoda, da operacijo že dolgo časa in če je velika škoda na debelem črevesu, zlasti na področju slepo črevo, dvižni ogenj navzdol njene službe, potem je to ranjen smo vajeni, da raje konča operacijo s tamponi.

Priporočamo, da ne izhodne blazinice preko odseka delovanja (središčne), ki je prek dodatnega na stranski površini trebuha (kot Mac-Burneevskogo) čim bližje na mesto največjega uničenja trebušni votlini. Včasih je primerno uporabiti za ta vhod namen ali izhod panevym luknjo.

dva ali tri tanke trakove iz gaze, ki se vstavi namesto enega velikega. Priporočamo dobro navlaženo-blazinice Vishnevsky mazilo in jih nato rahlo pritiskom. Takšne tamponi ne nabrekne in zato imajo odlične odvajanje lastnosti za dolgo časa ostala baktericidno (brez okužbe tujke) in ne povzroča preležanin na stene črevesja.

Zdi se nam, da je nestrinjanje z uporabo tamponov v teh okoliščinah in v sistemu, ki jih ponujajo, da jih uporabljajo - ni utemeljen. Ti ugovori omejijo na dveh točkah:

1. Ob koncu tesen trebuhu potrebušnice je lažje spopadanje z okužbo.

2. Okoli tampona tvorjen nalaganje fibrina, in ni več enaka odteče trebušno votlino.

Oba sta res.

Ampak, če sledimo naše ranjence s tamponi, je težko razumeti, kako je prvi dan po operaciji, vse povoj zmoči seropurulent, pogosto močno dišeče tekočine. To dokazuje, da je v prvih urah po operaciji, še posebej pomembna za ranjence, veliko toksinov, namesto sesanju in pridobivanje v kri, se prikaže v povojem.

Naslednji dan, v resnici, povoj je skoraj suha, ker so kot posledica tvorbe fibrinous prekrivni blazinice v trebušni votlini izolirani. V tem času se je celotna trebušne votline po razmejitev tampon je v bistvu pod enakimi pogoji kot je bilo prvotno tesno zapreti.

Tako je tampon možganov "aktivno delajo" samo nekaj ur, ampak enkrat v nekaj časa, kar je še posebej pomembno v življenju ranjenih: v hudih primerih, dokler je izcedek tekoče doslednost in omogoča drenažo, trebušne votline je še vedno precej manj od kjer infektsiey- je spopadanje z njo in možganov odveč, potem spremenite in narava izcedek, - postane fibrinous in izolatov drenažo. Če pogledamo krivulje smrti po operaciji, vidimo njene dva roglja: ena ustreza prvih dveh dneh po operaciji (šok, zastrupitev), in drugi - za obdobje 4-6 dni (smrt iz peritonitis). V teh primerih smo uporabili drenažni gaze impregniran z oljem, balzamičnim emulzija, menimo, da je primerno in koristno. Poudarjamo, da so impregnirani z mazila, ne suh, kot suho gazo, absorbira gnoj, sam postane vir toksičnosti in draženja peritonej.

Ko že govorimo o zapletih, želim tukaj povedati o pooperativnem eventeratsii.

Za njeno preprečevanje, je velikega pomena skrbi za zapiranje prvo plast trebušne stene - peritonej in fascie. Pogosto šivi je zelo enostaven, vendar včasih tudi v popolno sprostitev mišic zaradi močne otekline črevesja lahko težko, da to storijo. In potem bomo lahko videli, kako se kirurg šivi, trda vezava vsakega posebej, in kjer solza nit in tkiva.

Tu lahko določite, naenkrat, ki omogoča enostavno in preprosto za šivanje na steno v trebuhu.

Bodite na široko gaze krpo, zložena v dveh sloya- je zajeto vse, ki štrli iz notranjosti trebušne votline. Robovi gaze je dva do tri centimetre, spodaj okužila trebuhu rez rob, potem je prva vrsta šivov uporablja preko peritoneja in kapne skozi rano, ne da bi jih vozlanje. Kirurg nato začne pritrdite prvi top šiv. V tem času, pomočnik preči del druge niti, s čimer se zmanjša rano robove (glej. Sl. 1).

Kot je zapiranje gaza tkivo postopoma razteza kirurške rane. Vse to tehniko omogoča enostavno rokovanje najbolj zapletene primere.

Koža imamo, kot pravilo, šivala, ga vstavite po celotni dolžini rane tanek trak iz gaze, močno prepojena naša mazilo, ki se odstrani na 5-6 dni.

Mi osebno vedno delati in priporočajo enako drugim. Zdravnik Škłoŭ zbirali gradivo o pooperativni eventeratsiyam in pokazali, da v nezashitoy eventeratsiya kože sestal v 16% delujejo primerih, ko prišite kože - le v 3,4% primerov. Številke govorijo same zase.

Opozarjamo na dejstvo, da je ranjenih delovala za prodor rane na trebuhu, na prišit rez v nobenem primeru ne bi smeli narediti nalepko. Torej morate povoj ranjenih trebuh širok povoj - in ne le neposredno po operaciji, vendar pa je še posebej v času evakuacije. Včasih se sprašujem, če izkušen kirurg z odstranitvijo 8 th dan šive, nato evakuirali ranjence iz tako majhne nalepke MSP na 20-30 kilometrov na luknjasti cesti v naslednji fazi evakuacije. Rezultat je različnih zapletov.

To je še toliko bolj presenetljivo, če pomislimo, da je tudi v starih časih Ruski kočijaži vedel dobro vozlanja trebuhu široke pasove, ki so se zavarovali pred prekomernih vibracij.

Obrnem na pomembnem vprašanju izbiri metode za anestezijo in trajanja operacije. 

Obstaja absolutno pravično stališče, da je treba postopek pri prodoru trebušne rane, ki v najkrajšem srok- v povprečju približno uro in pol. Če je operacija odloži za dolgo časa, ranjenih, ponavadi umre. Brez izpodbijala dejstvo, da smo kot tako prepričani, da v večini teh primerov, ranjenih ne umre toliko na operacijo, ampak iz splošne anestezije. Tu se zdi primerno, da se spomni razmišljanja enega velikega francoskega kirurga, ki je zapisal: "Ko deluje v splošni anesteziji, je vedno na mizi imate dve bolnikov: tisti, ki je prišel, da vas z boleznijo, o kateri delate operatsiyu- in drugi, ki vas Naredil je sam bolan, ki mu daje anestezijo. " Po našem mnenju, "je drugi pacient" z ostrim poškodbe trebušne lahko prinese kirurg bolj pogosto kot "prvi". To je še toliko bolj verjetno, da so sposobni zagotoviti, da so postopki trajali celo za 2-2 gledanje, ki se izvajajo v lokalni anesteziji smo½- ur pogosto daje ugoden izid.

Tako je ena od najpomembnejših dejavnikov pri zmanjševanju odstotka pooperativne smrtnosti v ranjencev s prebojnimi trebušne poškodb, je prava izbira načina anestezije.

Najboljši način anestezije pri prodoru rane trebuha, verjamemo, lokalno infiltracijsko anestezijo na način plazeče infiltracijo.

Avtor je osebno naredil okoli 200 operacij pri prodoru trebušne rane le v lokalni anesteziji, ki je še nikoli ni bil prisiljen zateči k splošni anesteziji, ker je anestezija vedno polnoy- pooperativna smrtnost, ni višja od 38%.

Ugovori zoper uporabo lokalne anestezije pri vojaških operacij na območju, ko je želodec veliko. Mi smo na njih ne bo ustavil. Dovolj je reči, da je edina prava ovira za uporabo takih anestezije na sprednji nezmožnost zdravnikov, da to storite. Ne vemo, kirurg, ki smo že naučili proizvajati lokalno anestezijo za abdominalno kirurgijo, in ki bi nato poslovali s katero koli drugo vrsto anestezije. Seveda, če kirurg ni sposoben narediti lokalno anestezijo, je dolžan izvesti operacijo z uporabo splošno anestezijo, je najbolje, bistvenega pomena. Na ta način bo prinesla olajšanje na ranjenega človeka, in ne bodo ogrozili našo metodo. 

Ne bomo se zadrževala pri metodi lokalni anesteziji s procesom plazeče infiltracijo pri prodoru rane trebuha, kot je določeno v poglavju o lokalni anesteziji.

Zdi se nam, da je operacija pri prodoru rane trebuha za kirurga, ki je seznanjen z abdominalno kirurgijo miru, ne bi smelo povzročati težav. Izjema je lahko kombiniran poškodba prsnega koša in trebuha z rano na membrano, trebušne votline in retroperitonealne prostor (ledvic, sečnega mehurja, kolona extraperitoneal Department), kakor tudi v primeru poškodb eventeratsiey.

Si dovolimo, da bi nekaj pripomb na tem oddelku. Ljudje pogosto sprašujejo: "Kaj, če je kombinirana poškodba prsnega koša in trebuha? Kje začeti postopek: ali pri prsnem košu ali trebuhu pnevmotoraks.

Zdi se, da v primerih, ko je odprt pnevmotoraks, mora postopek začeti z zaprtjem. S tem se postavlja drugo vprašanje - kje bolje šivala zaslonko. Nedvomno Zanke na napake v membrani bolj enostavno iz trebušne votline, razen v primerih, ko se napaka nahaja blizu stransko površino prsnega koša in rež rana pnevmotoraksu.

To je še posebej treba upoštevati v zvezi z desno polovico prepone, kjer je dostop do nje na delu trebuha, ki jih jetra blokirana. Spomnimo se tukaj, da se leva polovica jeter lahko popolnoma sprostijo za dostop do prepone iz trebušne votline skozi rez leve koronarne vezi jetrih.

Šivi na membrani je treba uporabljati zelo previdno. Preostali del operacije poteka kot običajno, odvisno od uničenja trebušne dimenzij votline. Te poškodbe so ponavadi pooperativno obdobje je zelo težka in zahtevajo posebno dober pooperativno oskrbo.

Pogosto lahko srečate s kombiniranim poškodbe trebuha in uničenje ledvic. Tu se moramo zavedati, da ledvice zato se praviloma odstrani iz trebušne votline. Parietalni peritonej mora biti, kolikor je mogoče, zašite in ledvic postelja v retroperitonealno prostor je treba izsušiti s strani. Priporočamo, da odteče v gazo, namočeno v mazilo. Če želite to narediti, preden premreževalna potrebušnice pod ledvic counteropening tem posteljo in vanjo potopimo (iz želodca), z našim mazilo tampona, ki je izhod skozi luknjo, ki na spodnjem delu hrbta.

V času njegovega kirurški dejavnosti nimamo časa, da bi takšne dejavnosti, od katerih večina se je končalo srečno.

Nimamo jekla živijo na njem, če NE tako, priča, ki smo se je zgodilo, da je ne tako dolgo nazaj.

V operacijski sobi za MSP sem deloval na ostrim rano na trebuhu. Zraven mene na drugi mizi je potekalo drugo operacijo za Pucanj celjenje tanke črevesje in ledvice, ki ga spremlja veliko retroperitonealno hematom. Ledvice sam je bil razdeljen skoraj na pol, in deluje na kirurg me je prosil za nasvet o tem, kako to storiti. Proč od mene soglasje za odstranitev ledvice, ga je povabil, da pomaga urologu, izredni profesor za eno od bolnišnic v prestolnici. Ker je prepričan o usodi ranjeni, sem šla na z njegovim delovanjem. Po diplomi sem šel v bližnjo mizo, in na njegovo presenečenje je videl, da so bili "urolog" in "kirurg" zaseden s odstranitev ledvice od že tako proizvaja drugo, stransko, rez. Ko sem vprašal, zakaj se ni dalo ledvico odstranili iz trebušne votline, sem dobil ta odgovor: "Zato, profesor, je bolj priročno, da se odstranijo. In še vedno je treba, da odteče retroperitonealna prostor, zato smo se odločili, da ne, kot je običajno. " In da je namesto ene same operacije, ranjenih je bilo treba premakniti dve, očitno je, da nihče ni mislil!

Pogosto se je tudi v kombinaciji poškodbe trebuha in mehurja. Tu je treba, če je le mogoče, zaprite napako v steni sečnega puzyrya- natančno šivanje potrebušnice pokriva urina mehurček in nato, po diplomi iz operaciji v trebušni votlini, in jo tesno zapiranje, dal na mehurju suprapubic fistule.

Radi bi, da se priporoči v primerih poškodb posteriomega stene mehurja in površino trikotnika (ki predstavlja velike težave za zaprtje napako v smislu dostopa do nje), je omejena na vojaškem okrožju prekritje suprapubic fistulo, potem ko je naredil s prstom predorov v tkivo iz strani mehurja v savum Retzii in vstavljanje do gaze kanalizacijo, namočeno naše mazilo emulzijo.

V tem stanju ranjencev je prenosljiv in ga je mogoče spraviti tudi na odru, kjer bo opravljal kvalificirano urološki raziskave in operativno uporabo. Ta tehnika mene in moje tovariše večkrat rešili v primeru obsežnega uničenja dnu mehurja (enkrat tudi, če jih spremlja odstop sečevod, neodkrit nas na operatsii-, ko je bil tak poseg izogniti urina infiltracijo in ranjenih prišel v naslednji fazi v dobrem stanju, s poudarkom urin skozi odtočno cev in skozi tampona stvorijo okoli strani mehurja, urinske fistule).

To ne pomeni, da smo na kakršen koli način, zavzema za, da ne bo šivala rane mehurja. Kje narediti to mogoče, ne da bi veliko dodatne poškodbe, je treba narediti.

Sklicujoč se na debelem črevesu ran, je treba opozoriti, da so težave za kirurški poseg izpolnjeni, v glavnem, napake, ki se nahaja v departmaju retroperitonealno padajoče in vzpenjajoči debelega črevesa, kot tudi v spodnjem danke.

Ponavadi na tem mestu pa je vstopna ali izstopna odprtina projektila poškodbi. Treba je zelo prestregla rano, da bi se izpostavili površino poškodovanega retroperitonealno debelega črevesa za veliko dlje kot same napake. Potem bi morala sama napaka v črevesju zaprta dvakrat zapored šivanje (prvi - Žica, drugi - svila). Potem boste morali skrbno izrezu uničenega tkiva trebušne stene in zanesljiv proces hemostatično vse rane površine (vključno z retroperitonealno celotno golo del črevesne stene na področju šiva in v svoji periferiji) 96º- alkohol za dve ali tri minute zatamponirovav rano, prepojeno z alkoholom marley- in, končno, nekaj šivov na določeni razdalji od črevesju do mišic črevesja, da se določi, kot je prikazano na sliki (glej. Sl. 2).

Po tem, celotno rana votlina čepi gaza, močno prepojen z mazilo Vishnevsky. Od tretji dan, brisi navlaženo z alkoholom, in v obdobjih med brizgo vbrizga določeno količino naše mazila. To se naredi do takrat, dokler se na koncu, po 7-9 dni tamponov ne izginejo same po sebi brez napora. Celotna rane površine, ki jih ta čas pokriva s sočno granulacij, ki je v nekaterih primerih že zaprta kishku- naknadno brazgotinjenje mišice vodi v popolno okrevanje. Rano po odstranitvi prve tampona speremo z vodikovim peroksidom, temeljito posušimo in ponovno napolni z mazilo zamašitve oz gazo.

V nekaterih primerih, granulacija ni čas, da raste v črevesju, in šivi so cut. Obstaja lahko odpade fistula, ki se izvede na enak način, z oljem je tamponami-, praviloma pa je zaprt, ne da bi bila vsaka dodatna operacija.

Rane sigmasto in rektuma na zgornjih odsekih delujejo praviloma (šivanja napak ali resekcijo). 

Poškodbe spodnjega danke na meji z retroperitonealno delom vedno predstavljajo velike težave za kirurški poseg. Obstajajo najbolje takoj uporabljati odpade fistulo na sigma in po trebuhu zaprtje, pogosto izpostavljajo odprtino v črevesju s strani oddelka presredka, če je potrebno, s čimer odstranjevanje trtica. Luknja v črevesju zašite dvakrat zapored šiva, je rana obdelamo z alkoholom in ohlapno čepi z gazo, namočeno v našem mazilo. To je še posebej potrebno temeljito odcedimo medeničnega tkivo. Na strani nižje ležečih in ran danke včasih ni mogoče odstraniti trtica, ki imajo dostop s pomočjo vzporednih sten črevesja lokastih zareze.

Vishnevsky AA

Pojasnila o vojaški operaciji

Zdieľať na sociálnych sieťach: